INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Secretaría de Servicios Educativos

Dirección de Apoyos a Estudiantes

FORMATO DE REPORTE DE INGRESOS Y EGRESOS

FECHA: 05 SEPTIEMBRE 2022 PROGRAMA DE BECA:

JIMENEZ CAMPOS HORACIO RENATO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELÉCTRICA (ESIME), UNIDAD

AZCAPOTZALCO 55-53160134 55-49617108

UNIDAD TELÉFONO CON CLAVE LADA TELÉFONO CELULAR

ACADÉMICA

DATOS DE LAS PERSONAS QUE HABITAN CONTIGO, Y SU INGRESO BRUTO, INCLUYÉNDOTE

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL INGRESOS MENSUALES OCUPACIÓN
Jimenez Jimenez Adrián Padre 54 Casado 10,000 Docente
Campos Acevedo Yolanda Madre 54 Casada 0 Ama de casa
Jimenez Campos Gladys Celic Hermana 19 Soltera 0 Estudiante
Jimenez Campos Horacio Renato Hijo 22 Soltero 0 Estudiante
Campos Acevedo Ignacio Tío 45 Soltero 0 Desempleado

TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR

DATOS DEL EGRESO FAMILIAR

Bajo protesta de CONCEPTO
decir verdad, manifiesto que la informaciónMONTO
contenida en este formato es veraz, y CONCEPTO
que no cuento con algún beneficio económicoMONTO
para el mismo fin o algún otro cuyo objetivo sea diferente, pero bajo el principio de temporalidad no sea compatible, otorgado por
alguna dependencia de la Administración Pública Federal Centralizada al momento de solicitar esta beca.
RENTA
En caso Y/OelHIPOTECA
de ser necesario
3700
Instituto podrá solicitar la documentación comprobatoria que ampare lo que GAS
200
declaré en el presente documento; de comprobarse falsedad en los datos aqui presentados, se procederá de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Becas para
LUZ 100
Alumnos del Instituto Politécnico Nacional, en los Lineamientos para la Operación de Becas para el Nivel Medio
ALIMENTACIÓN Superior y Superior, en 1950
las Reglas de Operación del Programa de Becas Elisa Acuña para el Ejercicio Fiscal 2022 y/o en la Convocatoria General de Becas ciclo escolar
2022-2023.
AGUA 10 TRANSPORTACIÓN 3000
PREDIAL 0 CELULARES 0
TELÉFONO 0 OTRO TIPO DE EGRESOS 1000
TOTAL EGRESO MENSUAL FAMILIAR

JIMENEZ CAMPOS HORACIO RENATO NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR

Fecha y hora de impresión: 05/09/2022 05:52:32