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Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores

Article  in  Ortodoncia Española · October 2021

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Mario Greco
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 ARTÍCULO CLÍNICO

Tratamiento de clases II con

extracciones y alineadores.

Greco, Mario 1
Pedernera, Martín 2

CORRESPONDENCIA
Dr. Mario Greco
1. DDS PhD, Visiting Professor, Department of Pediatric Viale del Vignola 3
Dentistry University of L’Aquila, L’Aquila, Italy. 00196 Rome – Italy
2. DDS MsC, Private Practice Barcelona Spain. greco.orthodontics@icloud.com

Ortod. Esp. 2021; Especial Ortodoncia Invisible; 105-119 Página 105

 ARTÍCULO CLÍNICO Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores.

Resumen
El abordaje de extracción de Clase II por medio de los primeros
premolares superiores representa una estrategia de tratamiento
común para reducir el resalte y crear una relación canina de Clase I
estable y una relación molar de Clase II. El objetivo de este trabajo es
describir, a través de una serie de casos, el protocolo de planificación
digital y las fases clínicas del cierre del espacio de extracción en el
tratamiento de Clase II en un paciente adulto tratado con alineadores.
A través de la descripción de tres casos de maloclusión Clase II
tratados con extracción de primeros premolares superiores, este
artículo presentará la aplicación del protocolo específico para el
tratamiento de extracción de alineadores con el fin de gestionar
el anclaje y cierre adecuado de los espacios de extracción. Todos
los casos fueron abordados con alineadores y extracción de
primeros premolares superiores y tratados con dos o tres juegos
de alineadores cambiados cada 10 días y solo en uno de los casos
la fase de cierre del espacio ocurrió con auxiliares específicos
como brazos de potencia incrustados en el sistema de alineación.
El protocolo específico para el tratamiento de extracción del
alineador con la combinación de características de fuerza específicas
y auxiliares como elásticos y brazos de potencia demostró
representar una opción confiable en los casos de extracción. Este
enfoque proporcionó un control vertical adecuado durante la
retracción de los dientes anteriores con el movimiento corporal
de los caninos manteniendo el anclaje posterior, demostrando
representar una opción confiable en los casos de extracción.

Página 106 Ortod. Esp. 2021; Especial Ortodoncia Invisible; 105-119

 Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores. ARTÍCULO CLÍNICO

Abstract
Class II extraction approach by means of maxillary first premolars
represents a common treatment strategy in order to reduce
the overjet and create a stable Class I canine relationship
and a Class II molar relationship. The objective of this paper
is to describe, through a case series, the digital planning
protocol and the clinical phases of extraction space closure
in Class II treatment in adult patient treated with aligners.
Through the description of three cases of Class II malocclusion
treated with upper first premolars extraction this article will present
the application of the specific protocol for aligner extraction
treatment in order to manage anchorage and proper closure of
the extraction spaces. All cases were approached with aligners
and extraction of upper first premolars and treated with two
or three set of aligners changed every 10 days and only in one
of the case the space closure phase happened with specific
auxiliaries like power arms embedded in the aligner system.
The specific protocol for aligner extraction treatment with the
combination of specific force features and auxiliaries such
as elastics and power arms demonstrated to represent a
reliable option in extraction cases. This approach provided
proper vertical control during anterior teeth retraction with
bodily movement of canines maintaining posterior anchorage,
demonstrating to represent a reliable option in extraction cases.

Ortod. Esp. 2021; Especial Ortodoncia Invisible; 105-119 Página 107

 ARTÍCULO CLÍNICO
Introducción
Las maloclusiones de clase II en pacientes adultos
involucran diferentes estrategias de tratamiento, los
abordajes más frecuentes están representados por la
distalización molar y extracción de primeros premolares
superiores para compensar el resalte. La distalización de
molares superiores realizada con alineadores se considera
predecible cuando no supera los 2,5-3 mm, por lo que en
casos de apiñamiento severo, resalte excesivo o relación
Clase II completa (5 mm), la extracciónde los primeros
premolares representa la solución ideal para cumplir con los
objetivos del tratamiento con un OVJ y OVB adecuados.
Durante el manejo del tratamiento con alineadores de
estas condiciones específicas, algunos efectos colaterales
no deseados podrían convertirse en un evento común a
considerar durante el cierre del espacio, tales como: pérdida
de torque anterior, extrusión anterior con el consiguiente
aumento de sobremordida, inclinación distal de los caninos
y eventualmente inclinación mesial del sector posterior
debido a pérdida de anclaje. Por esta razón, los objetivos
del tratamiento en los casos de extracciones con técnica
de alineadores deben abordarse adecuadamente, parte
de la configuración digital y parte del manejo clínico, son:
control vertical, manejo cuidadoso del anclaje posterior,
planificación de movimientos predecibles, preservación
del paralelismo radicular durante la retracción del sector
anterior y sobrecorrección de los movimientos radiculares.
Protocolo G6
• La solución Invisalign G6 está ideada para
alcanzar los objetivos de tratamiento en casos de
extracciones. El protocolo G6 utiliza la tecnología
Smart Stage y las funciones Smart Force (Fig.1).
Las características de Smart Force incluyen:
FIGURA 1: Protocolo G6.
Página 108
Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores.
• Attachments optimizados de retracción diseñados
para facilitar una traslación en masa de los
caninos durante la retracción realizada con o
sin elásticos evitando la inclinación a distal;
• Attachments optimizados de anclaje diseñados para
maximizar el anclaje posterior en casos completos de
Clase II, mientras que en los casos de Clase II de media
cúspide, durante el ClinCheck se pueden programar
unos pocos milímetros de mesialización posterior (2 mm
máximo) para tratar el caso con máximo anclaje posterior.
• Estas características son necesarias para garantizar
movimientos dentales predecibles y están asociadas
a la tecnología Smart Stage diseñada para optimizar
la progresión de los movimientos dentales y se basa
en la activación de alineadores programada para
evitar movimientos de inclinación y extrusión no
deseados del grupo anterior durante su retracción,
gestionando así la verticalidad. El protocolo G6 se
puede integrar con características adicionales como:
• Póntico rediseñado, esta característica ha sido
creada con el objetivo de mejorar el aspecto
estético al cerrar el espacio de extracción;
• Característica específica para la colocación del
power arm. Para facilitar el uso de auxiliares como los
power arms, esta nueva característica acomoda la
colocación sin necesidad de recortar los alineadores.
• Compatibilidad ampliada de Precision Cuts. Los
attachments optimizados se han modificado
para adaptarse a los cortes de precisión en
el canino. Esta característica permite el uso
de elásticos para tratamientos de cierre de
espacios de extracción o cualquier tratamiento
que requiera elásticos. Sin embargo, fuera de las
características de G6 es posible combinar el uso
de auxiliares como power arms integrados en el
sistema de alineadores, esta nueva característica
permite la colocación sin la necesidad de
recortar alineadores, lo que ahorra tiempo.
Ortod. Esp. 2021; Especial Ortodoncia Invisible; 105-119
Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores. ARTÍCULO CLÍNICO

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 ARTÍCULO CLÍNICO
Caso 1
Mujer adolescente de 16 años que presenta Clase
II esquelética y dental, patrón vertical hipodivergente,
incompetencia labial, proinclinación superior e inferior,
aumento del OVJ, discrepancia moderada de Bolton (Figura 2).
El análisis facial reveló una cara asimétrica con plano bipupilar
y plano mandibular desequilibrado pero línea media dentaria
coincidente con el surco labial. Debido a la gravedad del
OVJ y al límite anterior inadecuado de la dentición, el plan de
tratamiento incluyó la extracción de los primeros premolares
superiores (1.4 y 2.4) y la aplicación del protocolo Invisalign G6.
Se ha planificado una reducción interproximal
inferior para compensar la discrepancia moderada de
Bolton. Además se han planificado elásticos de clase
II para gestionar el cierre del espacio de extracción
(figura 3). Los objetivos terapéuticos a alcanzar para este
paciente fueron: relación molar clase II; Relación canina
de clase I; corrección del torque de los incisivos.
En el Clincheck se ha planificado el siguiente plan
de tratamiento sobre-corrección de la inclinación de
caninos durante su distalización con el apoyo de elásticos
Clase II, para controlar la retracción de los incisivos
principalmente debido a la corrección del torque. Se ha
FIGURA 2: Registros Pre Tratamiento.
Página 110
Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores.
planifcado la mesialización posterior (Figura 3), mayor a
la derecha por la relación cúspide a cúspide a nivel molar
respecto al lado izquierdo, con el fin de obtener una Clase
II molar completa y cerrar completamente los espacios de
extracción. Se han planificado contactos oclusales fuertes
para mantener el anclaje. En la arcada inferior el IPR se
combinó con nivelación e intrusión de la Curva de Spee.
Durante la etapa de alineadores adicionales, fue necesario
el uso de power arms en caninos superiores y segundos
premolares para corregir la posición de los ápices de los
elementos adyacentes al espacio de extracción (1.3, 1.5, 2.3,
2.5) mediante una cadena elástica renovada mensualmente
y crear un paralelismo de raíz adecuado (figura 4).
Gracias a un adecuado plan de tratamiento digital,
personalizado para el individuo y a la aplicación del
protocolo Invisalign G6, se han logrado los objetivos de
tratamiento planificados en 15 meses de tratamiento
con un paralelismo radicular aceptable, OVJ y OVB
normales, inclinación equilibrada de incisivos superiores e
inferiores con un buen control vertical. La asimetría facial
todavía estaba presente, pero la línea media se mantuvo
estable con un arco de sonrisa y una línea de sonrisa
más consonantes (figura 4). Se le indicó al paciente que
usara la retención removible durante 12 horas al día.
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Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores. ARTÍCULO CLÍNICO

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ARTÍCULO CLÍNICO Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores.

FIGURA 3: Progresión del tratamiento.

FIGURA 4: Registros Post Tratamiento

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Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores. ARTÍCULO CLÍNICO

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 ARTÍCULO CLÍNICO
Caso 2
Mujer adolescente de 13 años al inicio del
tratamiento, presentaba Clase I esquelética y dentaria
con ligera tendencia a la Clase II. Apiñamiento severo
inferior y superior, patrón vertical combinado con perfil
convexo (Figura 5). Los arcos dentarios eran estrechos
con apiñamiento severo sumado a una condición de
protrusión de los incisivos superiores e inferiores y
proinclinación asociados a un ángulo plano mandibular
aumentado debido a un patrón hiperdivergente severo.
El análisis facial reveló una condición asimétrica con líneas
medias dentarias superior e inferior coincidentes entre sí
pero que estaban desviadas a la derecha con respecto al
surco labial y la línea media facial. Los objetivos previstos
para este tratamiento eran alcanzar una relación molar
Clase I y una relación canina Clase I, sin excesiva expansión
de las arcadas y creando un límite anterior adecuado de la
dentición. Por este motivo, la planificación del tratamiento
digital en Clincheck incluyó la extracción de los primeros
premolares superiores e inferiores, con un anclaje
posterior diferencial (moderado a la derecha y máximo a
la izquierda) debido al desplazamiento de la línea media.
El protocolo G6 se ha aplicado solo al lado del máximo
anclaje (izquierdo) debido a que en el momento de realizar
FIGURA 5: Registros Pre Tratamiento.
Página 114
Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores.
el tratamiento no era posible cerrar espacios con protocolo
G6 con anclaje moderado (mas de 2 mm de mesialización
posterior) sobre corrección de la inclinación de los caninos
y creando fuertes contactos posteriores (Figura 6).
Al llegar a la etapa de alineadores adicionales
se realizó una radiografía panorámica para verificar el
paralelismo de la raíz identificando no solo que el cierre
del espacio se realiza de manera predecible sino también
la comparación de ambos lados con el protocolo G6
(incluyendo sus attachments optimizados, lado izquierdo)
contra el protocolo no G6 (con attachments convencionales,
lado derecho) muestran cuán efectivos pueden ser los
attachments optimizados para el control de raíz durante
los movimientos de cierre de espacios (Fig. 6).
Durante la etapa de alineadores adicionales, solo en el lado
derecho, se han usado un par de power arms de adhesión
directa en 1.5 y 1.3 para mejorar la inclinación canina
mediante una cadena elástica renovada mensualmente
y lograr un paralelismo radicular adecuado (Figura 7).
Al final del tratamiento se ha logrado una relación
de clase I molar y canina con OVB y OVJ normales y una
inclinación de incisivos superior e inferior equilibrada con
buen paralelismo radicular. El análisis facial mantuvo su
asimetría pero con líneas medias coincidentes y sonrisa
consonante (Figura 7). Se le indicó al paciente que
usara la retención removible durante 12 horas al día.
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Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores. ARTÍCULO CLÍNICO

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ARTÍCULO CLÍNICO Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores.

FIGURA 6: Progresión del tratamiento.

FIGURA 7: Registros Post Tratamiento

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Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores. ARTÍCULO CLÍNICO

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 ARTÍCULO CLÍNICO
Discusión
El tratamiento de extracciones con técnica de
alineadores siempre se ha considerado una opción de
tratamiento compleja para tratar solo con alineadores,
debido a la falta de control de la fase de retracción tanto de
la inclinación canina como por la falta de control del torque
al retraer los incisivos. El nuevo protocolo G6 introducido
para el manejo de extracciones de primeros premolares con
todas las características descritas parece ser confiable para
lograr un buen control del movimiento de retracción canina
y control del torque de los incisivos. La fuerza activada en el
sistema es eficaz para controlar la extrusión de los incisivos
y el anclaje posterior mejorado por el uso de elásticos. Sin
embargo, se deben tener en cuenta algunas consideraciones
en el proceso de revisión de la configuración digital:
• Pre-evaluación de raíces. Esta diagnóstico clínico
es necesario para comprender la posición inicial
de las raíces de los caninos, segundos premolares
y primeros molares y la distancia entre los ápices
adyacentes al espacio de extracción;
• Condiciones de anclaje. Es fundamental evaluar
el anclaje posterior máximo o anclaje medio con
algunos mm de mesialización posterior para
considerar la cantidad total de movimiento apical
y la cantidad total de movimiento de la corona.
• Contactos oclusales durante el movimiento de cierre del
espacio. Normalmente en el Clincheck podemos evaluar
los contactos oclusales al principio y al final no hay
información disponible durante el cierre del espacio. Por
esta razón, es útil maximizar el anclaje posterior pidiendo
al técnico que mantenga contactos oclusales fuertes ​​
durante toda la etapa de cierre del espacio y combine
elásticos cortos con un componente más vertical.
Conclusiones
Por último, pero no menos importante, está la
recomendación de volver a diagnosticar el paralelismo
radicular después de cerrar espacios y antes de los
alineadores adicionales para poder corregir el tipping y
enderezar las raíces próximos al cierre del espacio.
Siguiendo estas indicaciones el tratamiento de
extracción con alineadores podría considerarse confiable
respetando el paralelismo radicular, la corrección de
torque y por lo tanto la estabilidad en el tiempo.
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Tratamiento de clases II con extracciones y alineadores.
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