Sistemas de Salud Comparados. Entre Reformas y Encrucijadas

SISTEMAS DE SALUD COMPARADOS.
ENTRE REFORMAS Y ENCRUCIJADAS

SISTEMAS DE SALUD COMPARADOS.
ENTRE REFORMAS Y ENCRUCIJADAS
Sergio HoriS del Prete

Primera edición 2016
ISBN
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Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social

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© Derechos reservados, 2016. ciess
ÍNDICE
Índice de SiglaS y acrónimoS 11
Prólogo. ante laS encrucijadaS de loS SiStemaS de Salud,

tener PreSenteS laS finalidadeS 17
Martín Gómez Silva
introducción. el avance en la inveStigación comParada de loS

SiStemaS de Salud 23
Leonel Flores Sosa
caPÍtulo i. Por qué eS neceSaria la inveStigación de loS

SiStemaS en forma comParada. de la PolÍtica Sanitaria al
análiSiS económico 33
Marco teórico y dimensiones de investigación en políticas y
sistemas comparados de salud 36
La visión integrada 40
caPÍtulo ii. PolÍtica Sanitaria. dimenSioneS eStratégicaS,

actoreS y gobierno de loS SiStemaS de Salud 43
El mercado y el sistema sanitario 51
Gobernanza de los sistemas de salud y marco conceptual 56
caPÍtulo iii. de la Protección Social en Salud a la cobertura

univerSal en Salud. ¿nuevaS PolÍticaS, nuevoS documentoS o
cambio de SloganS? 61
¿Por qué extender la protección social al campo de la salud? 61
Significado y finalidad de la protección social y su extensión a
la salud 65
Panorama de la protección social en América Latina 69
¿Por qué se plantea la protección social en salud? 79
8 Sistemas de salud comparados. Entre reformas y encrucijadas
¿Qué diferencias existen entre protección social en salud y

cobertura universal de salud? ¿Es solo una misma imagen de dos
tiempos políticos diferentes? 90
¿Es posible avanzar realmente hacia la extensión de la protección
social en salud o a la cobertura universal en salud? 97
caPÍtulo iv. eStado, Sociedad y Salud. PrinciPioS filoSóficoS

de loS modeloS de SiStemaS de Salud 103
El concepto de salud, la sociedad y el Estado 103
Los dos modelos conceptuales de sistemas de salud. De la
necesidad de cobertura a la cobertura de la necesidad 113
Modelos y problemas de los sistemas de salud desde la visión
macro. Cobertura universal y financiamiento como elementos
comparativos 121
Enfoque básico del mercado sanitario como escenario de las
cuestiones bajo análisis en los sistemas de salud, a nivel de
macro, meso y microgestión 131
caPÍtulo v. metodologÍa de análiSiS SiStematizado de modeloS

de Salud en PaÍSeS de américa latina. dimenSioneS Horizontal y
vertical. dinámicaS de interacción 133
Introducción al análisis comparado 133
Metodología de abordaje de la investigación en sistemas
comparados de salud 137
El desempeño de los sistemas de salud. Tipo de indicadores
para la comparación de resultados 140
A) Cuadrantes superiores 141
B) Cuadrantes inferiores 145
Tipo de indicadores para comparación de resultados 149
Sistematización del análisis de los marcos regulatorios.
Dimensiones y estructura de la organización de un sistema 157
Sistemas de salud comparados. Entre reformas y encrucijadas 9
caPÍtulo vi. PolÍticaS de Salud en euroPa. laS reformaS de loS

añoS noventa y Su rePercuSión en américa latina 163
El marco político de las reformas sanitarias en Europa 166
El sistema de salud del Reino Unido. Del modelo centralista
integrado a las transferencias descentralizadas y la compra de
servicios 171
La política, la economía y la reforma sanitaria 173
2012. El año de la desregulación total y reforma promercado 179
La reforma sanitaria en España y el paso desde el insalud
centralista a la descentralización total 180
La profundización de la reforma española 185
El modelo sanitario español actual. Las formas de la reforma 188
Repercusión de las reformas promercado en América Latina.
El modelo chileno de las isapre 193
El avance al mercado. Fortalezas y debilidades de la
desregulación y la incorporación de aseguradoras privadas 194
La repercusión de la reforma en el sistema sanitario chileno 198
La reforma de la reforma para resolver inequidades 201
El modelo de reforma de salud de Colombia. La Ley 100 y el
pluralismo estructurado en la protección social 204
caPÍtulo vii. SiStemaS de Salud en camino a la cobertura

univerSal. Hacia loS modeloS integradoS 217
Hacia los modelos integrados 225
Brasil y el Sistema Unificado de Salud (sus) 231
Desarrollo del sus 233
México y el Seguro Popular 242
El sistema único de Costa Rica. La universalización de
cobertura y aseguramiento, y la separación entre financiación
y provisión 253
Uruguay y el Sistema Nacional Integrado de Salud 258
caPÍtulo viii. loS SiStemaS de Salud SegmentadoS y

SuS dificultadeS 267
El caso del sistema de salud de Argentina 272
La consolidación de la multisegmentación. Estado, seguros
sociales de salud y privados 276
La heterogeneidad organizativa y funcional del sistema de
salud argentino y la reforma de los noventa. Un camino crítico
entre equidad y exclusión 284
Segmentación, fragmentación y equidad. La dificultad de
conciliar causas y acciones 287
caPÍtulo ix. inStrumentoS Para el avance Hacia la cobertura

univerSal en loS SiStemaS de Salud 291
Importancia de la aps renovada en los procesos de cobertura

universal. El Programa de Salud Familiar de Brasil:
del desafío al éxito 295
Cobertura universal y recursos humanos. El programa “Mais
Médicos” 306
aps en Costa Rica. La dinámica de los Equipos Básicos de
Salud (ebais) 311
La aps en Perú. El modelo de equipos de salud en el Estado y
la seguridad social 314
Redes integradas hacia la cobertura universal. Una nueva
dinámica entre equidad y eficiencia 316
concluSioneS. caminoS Para reSolver la encrucijada de la

deSigualdad en Salud 323
Rubén Torres
bibliografÍa 329
Índice de siglas y acrónimos
(acnur) Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados

(acs) Agentes Comunitarios de Salud
(alc) América Latina y el Caribe
(apd) Años Perdidos por discapacidad
(ape) Administración de Programas Especiales
(aps) Atención Primaria de la Salud
(arl) Administradoras de Riesgos Laborales
(ars) Administradoras de Régimen Subsidiado
(asn) Autoridad de Salud Nacional
(asse) Administración de Servicios de Salud del Estado
(as) Áreas de Salud
(auge) Acceso Universal con Garantías Explícitas
(avac) Años de Vida Ajustados por Calidad
(avad) Años de Vida Asociados a Discapacidad
(avpp) Años de Vida Potencialmente Perdidos
(avisa) Años de Vida Saludables
(avp) Años de Vida Perdidos
(bm) Banco Mundial

(bps) Banco de Previsión Social
(ca) Comunidad Autónoma

(causes) Canasta Única de Servicios de Salud
(ccss) Caja Costarricense de Seguro Social
(cenabast) Central de Abastecimientos
(cepal) Comisión Económica para América Latina y el Caribe
(cer) Compensación de las Especificidades Regionales
(ces) Consejos Estatales
(cisns) Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(cOsspra) Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la Re-

pública Argentina
(cms) Consejos Municipales de Salud
(cns) Consejo Nacional de Salud
(cOneval) Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo
de México
(cres) Comisión de Regulación en Salud
(cs) Cuota Social
(cus) Cobertura Universal de Salud
(dsei) Distritos Sanitarios Especiales Indígenas
(ea) Equipos de Apoyo

(ebais) Equipos Básicos de Atención Integral en Salud
(ebsFyc) Equipos Básicos de Salud Familiar y Comunitaria
(ecat) Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito
(eps) Entidades Promotoras de Salud
(ese) Empresas Sociales del Estado
(epss) Extensión de la Protección Social en Salud
(esF ) Estrategia Salud de la Familia
(ev5a) Esperanza de vida a cinco años
(evad) Esperanza de Vida Ajustada a Discapacidad
(evn) Expectativa de vida al nacer
(FOsyga) Fondo de Solidaridad y Garantía

(Fms) Fondos Municipales de Salud
(Fnr) Fondo Nacional de Recursos
(Fns) Fondo Nacional de Salud
(FOnasa) Fondo Nacional de Salud
(Fp) Frente Popular
(Fpgc) Fondo para Gastos Catastróficos
(Fpp) Fondo de Previsión Presupuestal
(Fsesp) Fundación de Servicios Especiales de Salud Pública
(Fsr) Fondo Solidario de Redistribución
(gap) Grupos de Atención Primaria

(ges) Garantías Explícitas
(gpFH) Médicos generalistas asistenciales a médicos administrado-
res de fondos (por sus siglas en inglés)
(gp) General Practitioner
(grd) Grupos Relacionados de Diagnóstico
(Hpa) Hospitales Públicos de Autogestión
(iamc) Instituciones de Asistencia Médica Colectiva

(imae) Institutos de Medicina Altamente Especializados
(imss) Instituto Mexicano del Seguro Social
(inamps) Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Seguridad
Social
(ingesa) Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
(inisa) Instituto de Investigaciones en Salud
(inps) Instituto Nacional de Seguridad Social
(insalud) Instituto Catalán de la Salud
(inssJyp) Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados
(ip) Índice económico de la pobreza
(ips) Instituciones Prestadoras de Salud
(isapre) Instituciones de Salud Previsional
(isFas) Instituto Social de las Fuerzas Armadas
(isp) Instituto de Salud Pública
(iss) Instituto de Seguros Sociales
(issste) Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabaja-
dores del Estado
(Junasa) Junta Nacional de Salud
(lgs) Ley General de Sanidad
(mais-bFc) Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y

Comunidad (por sus siglas en inglés y portugués)
(mir) Médicos Internos y Residentes

(mm5) Mortalidad en menores de cinco años
(ms) Ministerio de Salud
(msp) Ministerio de Salud Pública
(muFace) Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado
(nHs) Sistema Nacional de Salud
(Oaa) Organismos Autónomos de carácter Administrativo

(Oea) Organización de los Estados Americanos
(Oit) Organización Internacional del Trabajo (OSN) Obras So-
ciales Nacionales
(Oms) Organización Mundial de la Salud
(Ops) Organización Panamericana de la Salud
(pab) Plan de Atención Básica

(pacs) Programa Agentes Comunitarios de Salud
(pas) Planes Adicionales de Salud
(pbi) Producto Bruto Interno
(pcg) Primary Care Group
(pct) Primary Care Trusts (por sus siglas en inglés)
(pea) Población Económicamente Activa
(peas) Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(pemeX) Petróleos Mexicanos
(pFi) Private Financing Initiative (por sus siglas en inglés)
(pias) Programa Integral de Atención en Salud
(pmO) Programa Médico Obligatorio
(pOs) Plan Obligatorio de Salud
(ppna) Población Pobre No Asegurada
(psF ) Programa de Salud de la Familia
(pss) Protección social en salud
(ras) Redes de Atención de Salud

(raWp) Resource Allocation Working Party
(rHs) Recursos humanos para la salud
(rips) Red Interamericana de Protección Social
(riss) Redes Integradas de Servicios de Salud

(rs) Regulación Sanitaria
(sb) Salud bucal

(senesa) Secretaría de la Defensa
(sF ) Salud de la familia
(sams) Sistema de Atención Médica Suplementaria
(scs) Servicio Catalán de Salud
(sem) Seguro de Maternidad y Enfermedad
(sermena) Servicio Médico Nacional de Empleados
(sesa) Servicios Estatales de Salud
(sHa) Autoridades estratégicas de salud (por sus siglas en inglés)
(sivm) Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte
(stp) Salud en Todas las Políticas
(sOat) Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito
(sns) Servicio Nacional de Salud
(snis) Sistema Nacional Integrado de Salud
(snss) Sistema Nacional de Servicios de Salud
(spss) Sistema de Protección Social en Salud
(sus) Sistema Único de Salud
(tab) Techo de la Atención Básica

(tda) Trust Development Authority
(tmi) Tasa de mortalidad infantil
(ubap) Unidad Básica de Atención Primaria

(ubs) Unidades Básicas de Salud
(upa) Unidades de Pronto Atendimento (por sus siglas en portu-
gués)
(upc) Unidad de Pago por Capitación
(viH/sida) Virus de la Inmunodeficiencia Humana y Síndrome de In-

munodeficiencia Adquirido
PRÓLOGO
ante laS encrucijadaS de loS SiStemaS de Salud,

tener PreSenteS laS finalidadeS
Martín Gómez Silva
A lo largo de la historia de la seguridad social, el tema de la salud siempre

ha estado presente como uno de los principales ámbitos de acción en
los que el Estado puede intervenir para generar mejores condiciones
de vida. En ese camino, estrategas y analistas han enfrentado múltiples
encrucijadas respecto al diseño y ejecución de políticas públicas. Los
tiempos actuales no son ajenos a esta realidad. Por el contrario, vivimos
una época con grandes retos para los sistemas de salud, retos que requieren
de metodologías de investigación lo suficientemente abarcadoras para dar
cuenta de una realidad cambiante y compleja.
En ese sentido, en los inicios ya avanzados del siglo XXi, el crecimiento de
enfermedades no transmisibles, la transición demográfica (principalmente
marcada por el aumento de la población envejeciente y la disminución
de la natalidad) la influencia de una poderosa industria de tecnologías y
medicamentos, así como la alta presencia de la informalidad laboral y la
precarización del empleo, son variables relativamente recientes que, junto con
otras presentes de larga data, como la falta de universalidad efectiva en los
servicios de salud o las profundas inequidades socioeconómicas, configuran
un escenario multifactorial y desafiante para los sistemas de salud.
Tanto la Universidad Isalud, de Argentina, como el Centro
Interamericano de Estudios de Seguridad Social (ciess), han incluido
esta problemática dentro de su agenda de investigación, de modo que no
solo se conforman como ágoras para el análisis de estos temas, sino que
conjuntan esfuerzos para la generación de conocimiento. Un resultado
de dicha colaboración es el presente libro de Sergio Horis del Prete. Con

esta obra, el profesor investigador en ambas instituciones concreta una
nueva aportación al estudio de los sistemas de salud que se suma a un
vasto número de publicaciones; entre ellas, una investigación en torno a
la economía de la salud que el ciess tuvo el honor de publicar. Es por ello
que en este Centro se tiene en alta valía tanto su colaboración durante
20 años como profesor de cursos, diplomados y posgrados, como sus
aportaciones al estudio de la seguridad social.
En esa carrera como docente, Del Prete se ha preocupado por aportar
amplios elementos para el análisis de los sistemas de salud y para abordar
la macro, meso y microgestión. De ahí que esta publicación represente una
colaboración importante para que estudiantes de posgrado, investigadores
y responsables del diseño y ejecución de políticas públicas cuenten con
una obra que incluye tanto la descripción de sistemas latinoamericanos
y europeos, como conceptos, metodologías y análisis aplicados. Un
repaso por algunas temáticas incluidas dan muestra del porqué significa
una investigación valiosa para entender los sistemas de salud y, a su vez,
propiciar la generación de nuevos conocimientos.
Un aspecto a resaltar en primer término es que se ofrece un marco
teórico y se tratan las dimensiones de investigación de los sistemas bajo
una perspectiva interdisciplinaria, con lo cual se rebasan explicaciones
reduccionistas, no poco frecuentes, en las que la viabilidad de políticas
no se analiza de forma integral. El contraste con esta última posición
se muestra cuando el autor afirma que “los sistemas de salud no son
exclusivamente factores de producción regidos por normas y programas,
como tampoco son simples proveedores de servicios (…) su misión es
mucho más compleja”. Asimismo, en la diversidad de elementos de esta
obra se incluyen las bases de los modelos beveridgeano y bismarckiano, sus
supuestos y las consecuencias de su aplicación. Esto se mantiene presente
en la casi totalidad de los capítulos, explícita o implícitamente, de modo
que facilita el análisis comparado y desde diversos ángulos de las políticas
de seguridad social en salud.
Por lo que toca al andamiaje metodológico, se ofrecen elementos
suficientes para la formulación de investigaciones comparadas de los
sistemas de salud, al tiempo que se encontrarán las bases de su aplicación
y utilidad para estudiar diversas experiencias particulares.
Con ese fundamento, el autor analiza los principales factores que

determinan el acceso a la salud como un elemento indispensable para el
desarrollo. A este respecto, cabe destacar el acento puesto en la salud como
un derecho y en los principios rectores de un sistema, aspectos que no
dejan de estar presentes en otras partes de esta publicación, con lo que se
hace énfasis que las políticas de financiamiento y las formas de gestión, por
ejemplo, son medios y no fines en sí mismos. De este modo, se hace énfasis
que ante las encrucijadas es importante recordar adónde se quiere llegar.
Por lo que toca a la concepción de sistema que a lo largo del texto se puede
encontrar, y en la que se resalta como “una de las instituciones y funciones
sociales más constantes y de mayor complejidad en la sociedad”, también
se precisa que se refiere a aquellos “instrumentos operativos diseñados
por la autoridad política de los diferentes países (…) cuya función es la
transformación de recursos generalizados en productos especializados en
forma de servicios sanitarios de la sociedad”, con la principal misión de
“brindar una respuesta organizada frente a la problemática de la salud/
enfermedad (…)”.
A este respecto, Leonel Flores, Director del ciess, resalta en la primera
parte de este libro la problemática de los sistemas fragmentados, tan
presentes en América Latina. Es importante incorporar al análisis sus
reflexiones acerca de cómo esa fragmentación con frecuencia es fuente
de inequidades. Esta situación se acentúa ante retos como la cronificación
de múltiples enfermedades catastróficas, pues propicia que no todas las
personas puedan prevenir o enfrentar estos padecimientos de la misma
forma, además de que estas enfermedades se convierten en una amenaza
para la sustentabilidad económica de los sistemas de salud.
Otro reto para la seguridad social se relaciona con la informalidad
laboral. Del Prete lo analiza como una de las variables que han crecido
significativamente en la región y que afectan las posibilidades de
aseguramiento bajos los esquemas bismarckianos. En coincidencia con
esta perspectiva, se puede resaltar que esto se agrava cuando incluso dentro
del sector formal la informalidad se vuelve un cálculo contable más, ya sea
que se exprese mediante el outsourcing o el autoempleo sin seguridad
social. Acerca de este punto se puede resaltar que si ya Sennett (2012
p.21) estima que un joven que ingresó al mercado laboral en el año 2000
cambiará entre 12 y 15 veces de trabajo, se agrega que tendrá múltiples
entradas y salidas de la informalidad, con la consecuente inestabilidad

en el ingreso económico y en el acceso a la seguridad social. Asimismo
habría que considerar las dificultades para que adultos de más de 40 o
50 años regresen a la formalidad laboral si llegan a salir de ella (situación
que, por referir otro aspecto de la seguridad social, no se toma en cuenta
en reformas que plantean elevar la edad de jubilación y los periodos de
cotización como opción única para mejorar las pensiones).
Refiere el autor que “Son los más pobres quienes aparecen como más
desfavorablemente expuestos frente a la ausencia de cobertura de seguros
sociales en casi todos los países de América Latina…”. Ofrecer a estos
amplios sectores de la sociedad en la precariedad laboral y la pobreza
seguros de salud limitados a “paquetes básicos” con frecuencia los aleja de
la prevención, principio indiscutible de un sistema de salud, necesario para
una atención integral. A este respecto son muy ilustrativas las páginas que
el autor dedica a precisar la trascendencia de una atención primaria de la
salud (aps); en ellas comenta cómo la aps es parte fundamental de “una
atención integral, continua, intersectorial y coordinada”.
No menos importante es la inclusión del análisis de la gobernanza en
la implementación de políticas públicas con enfoque en salud. Con ello,
Del Prete aborda un tema de gran vigencia para las acciones que, por
parte del Estado, buscan mayor alcance de la cobertura en salud, frente
a los retos que representan las determinantes sociales que condicionan el
acceso a la salud y la calidad de vida. En este sentido, analiza las causas y
consecuencias de la falta de una gestión de gobernanza eficiente, frente
a la “contradicción y superación de intereses competitivos entre actores”
involucrados en el sistema de salud, como son la población, los prestadores
de servicios y los mediadores colectivos.
Frente a todo esto, y para la mejor comprensión y análisis de los
sistemas en salud, el autor refiere algunos de los principios filosóficos
de los modelos de sistemas de salud más relevantes. Con ello ofrece al
lector una exploración analítica alrededor del concepto de la salud y su
relación con la sociedad y el Estado. De esta manera, concreta una valiosa
perspectiva del conjunto y la interacción entre estos elementos.
También se podrá encontrar en esta publicación análisis acerca de varios
sistemas de salud europeos, sus reformas y cómo influyeron en las de otras
regiones. De igual forma, se ofrecen sucintas descripciones de diversos

sistemas en América Latina. Se incluyen también consideraciones acerca
de seis razones que el autor plantea como subyacentes en las reformas en
salud, de modo que da pie a que el lector pueda estudiar comparadamente
propuestas de cambio, pasadas o presentes, en su propio país.
Asimismo, ofrece un panorama, de mucha utilidad por compendioso,
de países en búsqueda de sistemas de salud integrales en América Latina
y que cuentan ya con un camino largo hacia la cobertura universal en
salud, ahondando principalmente en los casos de Brasil (con el Sistema
Unificado de Salud), de México (Sistema de Protección Social en Salud,
conocido como Seguro Popular), Costa Rica (con el Sistema Único) y
finalmente, Uruguay (con el Sistema Nacional Integrado de Salud).
Destaca, finalmente, cómo se analiza la importancia de la extensión
de la protección social al campo de la salud, así como sus diferencias con
la cobertura universal en salud. Con ello no solo se aportan elementos de
estudio a un tema en el que hacían falta estas precisiones conceptuales y
metodológicas, sino que se pone en el centro del debate sobre la cobertura
universalidad en la necesidad apremiante de que exista accesibilidad
efectiva y de calidad a los servicios de salud. Es decir, se recalca que, ante
las encrucijadas es importante recordar adónde se quiere llegar.
Continuando con la criba a fin de llegar a las partes medulares, Del
Prete recuerda que existen tres aspectos que no pueden faltar al hablar
de cobertura universal: “derecho a la salud, la equidad y la protección
financiera”. No en otro sentido obliga la realidad de cada sociedad y sus
condiciones, especialmente si se tiene presente la trascendencia de los
determinantes sociales, como él menciona: “Las enfermedades ‘no caen
del cielo’, ni se distribuyen por el azar. Y si bien hay un efecto estocástico,
están profundamente determinadas por la estructura social, política y
económica en la que se vive”.
De ahí la importancia de la protección social en salud “como parte
fundamental en el proceso de construcción de ciudadanía a partir de los
derechos sociales”. Este llamamiento del autor es totalmente pertinente
cuando imperan tiempos de individualismo galopante que, ante la
encrucijada, hacen tentador el camino para las políticas sociales que Robert
Castel (2013, p. 42) resumía como protección menos colectiva y cada vez
más dependiente de la iniciativa individual y de las empresas privadas de

seguros. Sin embargo, en contextos de hondas asimetrías socioeconómicas,
como las imperantes en América Latina, esos caminos son excluyentes
para las mayorías. En este sentido, son igualmente contundentes las líneas
conclusivas de esta publicación, en las que Rubén Torres, Rector de la
Universidad Isalud, hace énfasis en que la “la salud es un bien social que
no tiene la condición de consumo privado”.
A decir de Pierre Rosanvallon (1995) “la desintegración de los
principios organizadores de la solidaridad” es uno de los problemas
de las sociedades contemporáneas. Enfrentarlo no es un asunto de
quimeras propagandísticas ni de idealismos desprovistos de un sentido
instrumental; por el contrario, requiere de una “práctica argumentada y
públicamente discutida de la justicia social (que) debe sustituir a una visión
estrechamente jurídica de la igualdad de los derechos o a una concepción
puramente mecánica de la redistribución”.
Se trata, entonces, de una encrucijada con una doble exigencia.
Demanda, por una parte, metodologías de análisis y de investigaciones
prácticas para el diseño de políticas y para la gestión de sistemas de salud.
Asimismo, demanda distinguir claramente que el destino del camino es,
como plantea Del Prete, un nuevo universalismo de la política social que
se base en “la necesidad de obtener mejores resultados en la relación entre
‘la política’ y el concepto de ciudadanía, contribuyendo efectivamente a
una reducción objetiva de las desigualdades”. Tener presente, de nuevo,
que ante las encrucijadas es importante recordar adónde se quiere llegar.
En suma, las páginas que siguen detallan elementos que muestran la
viabilidad de la corresponsabilidad social, y también de la integración de
la rectoría e intervención efectivas del Estado con la participación social,
a fin de evitar una cadena de consecuencias negativas para la salud. Es por
ello y por las razones antes descritas, que el presente texto constituye una
invitación a reflexionar sobre las diversas propuestas para la construcción
de mejores sistemas para el campo de la salud y de la seguridad social del
siglo XXi. En esta obra se encontrarán muchos elementos para ese fin y
para profundizar cauces de investigación, por lo que es motivo de profunda
satisfacción publicarla y hacer que llegue a especialistas, funcionarios de
la seguridad social y a interesados en el análisis de los sistemas de salud.
INTRODUCCIÓN
el avance en la inveStigación comParada

de loS SiStemaS de Salud
Leonel Flores Sosa, Director del cieSS
El financiamiento, organización y estructura de la mayoría de los

sistemas de salud latinoamericanos desarrollaron transformaciones de
diferente intensidad, algunas estructurales y otras instrumentales, y
continúan requiriendo cambios. La amplia naturaleza de las reformas
aplicadas durante finales del siglo pasado sugiere que su génesis estuvo en
macrotendencias que dispusieron de la capacidad de cruzar rápidamente las
fronteras nacionales y convertirse en líneas estratégicas de transformación.
Dos de ellas, externas al sector salud, afectaron el marco básico en el cual
las políticas referidas a este campo particular de la protección social como
es la salud fueron formuladas. Primero: no surgieron como fenómenos
aislados. Resultaron parte de una profunda serie de transformaciones
dirigidas a modificar áreas estratégicas que daban soporte al Estado de
Bienestar europeo y a otros campos sociales vinculados a él. En América
Latina, su target fue el Estado de Compromiso, paradigmático de la
región.
En segundo término, los procesos de reforma se vieron influidos por
factores políticos, ideológicos, sociales, históricos, culturales y económicos,
los que deben ser tomados en consideración en su totalidad y profundidad
cuando se quiere entender el contexto de la presión por aplicar reformas al
Estado y a sus estructuras clave.
El acompañamiento, en el campo de la seguridad social tradicional,
del cambio del paradigma desde el reparto solidario a la capitalización
individual - como parte de la lógica del mercado y el capital privado - fue
en esa dirección, al igual que lo hizo en la salud. El mayor inconveniente

es que tuvo lugar en una América Latina que pasaba por profundos
cambios del mundo del trabajo, tras los llamados procesos de midsizing
y outsourcing de las empresas, que potenciaron la desocupación además
de provocar una feroz estampida de la informalidad laboral. Esta llegó a
promediar el 63% de la población económicamente activa de la región,
llevando a lo que el economista peruano Hernando de Soto definió
simbólicamente como “la economía negra”.
Si bien la informalidad laboral no resultaba fenómeno novedoso en
tierras de este continente, lo importante fue la centralidad que adquirió
a lo largo del periodo histórico de finales de siglo. Y más novedoso fue
también que el pensamiento neoliberal – porque de eso se trata cuando
hablamos de factores políticos, ideológicos y económicos del lado de los
grupos de poder – y que bien expresa el mismo De Soto, llegará a sostener
por su intermedio que “el problema de la informalidad – de trabajar al
margen del derecho – es un problema de la empresa, no solo del trabajador.
La informalidad es también el capital y la posibilidad de conseguir crédito
y capitales".
En este contexto social e ideológico combinado, la política económica
redefine el carácter estratégico de la seguridad social en cuanto a protección
de la persona, al reducirla a una política social contingente a los frecuentes
fenómenos de crisis a los que solo responde, en la mayoría de los casos, con
más de su propia crisis. Pero el problema real es que tal crisis se ubicó en el
espacio del mundo del trabajo, y que los trabajadores informales quedaron
aislados de sus posibilidades de participación en el sistema de seguridad
social, retornándolos así a condiciones primarias de protección basadas en
las posibilidades de autoahorro, ayuda familiar, comunitaria o mutual. No
queda muy distante señalar que una reforma de la protección social en el
campo previsional pujando entre sistema de reparto y de capitalización,
resultaba imposible que garantizara, en el corto y mediano plazo, una
incorporación eficiente de los trabajadores agrupados como informales a
los beneficios de la seguridad social tradicional. Y más aún, ponía en riesgo
los intereses de aquellos ya cubiertos, si se producía – como finalmente
resultó – el desplazamiento de los de mayor poder adquisitivo hacia el
modelo individualista, generando el correspondiente “cream skimming” o
descreme del sistema solidario.
La salud y sus sistemas organizativos no podían quedar fuera de

esa lógica. En la década de los noventa, el pensamiento neoliberal
hegemonizaba el paralelo desarrollo y extensión de la globalización – que
parecía ser un cambio político que preludiaba el final de una época – y se
introducía en el Caballo de Troya de los documentos sectoriales de los
organismos de crédito internacionales. El espejo donde estos documentos
se reflejaban eran los cambios introducidos en el mítico National Health
Service (nHs) inglés, un modelo basado en la condición beveridgeana de
derechos de ciudadanía y acceso universal a la salud. Enmarcado en la
crisis del Estado de Bienestar, bajo el impulso de las ideas englobadas en
el entonces llamado planning market y haciendo eje en las discordancias
entre demandas y recursos, listas de espera en grupos de pacientes de
alto riesgo, e insatisfacción y descontento de la gente con los servicios, la
reforma del sistema inglés no tardó en echar a andar.
Troya (América Latina) observó cómo de la barriga del Caballo
descendían las ideas promercado de separación entre financiamiento
y provisión, competencia, desburocratización y descentralización,
desregulaciones en el seno de los seguros sociales de salud y más apertura
al capital privado asegurador. La invasión conceptual había comenzado,
enmarcada en los términos de eficiencia, efectividad, eficacia, calidad y
equidad. Todos, términos aparentemente sencillos de poder conciliar, pero
con disímiles interpretaciones. Pronto hubo quienes se aliaron a ella y las
tomaron para sí, comenzando a propagarlas y defenderlas ardientemente.
La polémica entre Estado y Mercado parecía haber comenzado,
impulsada desbordadamente desde las élites políticas del momento. Así fue
como, gradual, pero drásticamente, los países latinoamericanos entraron
en su propio sendero de reformas, con algunos como abanderados.
Mientras tanto, y paradójicamente, en Europa la marcha atrás en la
radicalidad del carácter estratégico de la reforma inglesa aparecida en
1992 resultaba parte de un fenómeno de moderación progresiva de los
analistas gubernamentales para hacerla políticamente tolerable. De esta
manera, en lugar de querer transformar al nHs en otro sistema diferente
como un fin en sí mismo, se concibió a la reforma solo como el medio
para mejorarlo, fundamentalmente en términos económicos pero también
incluyendo dar oportunidad de elección al usuario. Así fue que cuando la
primera ola del tsunami promercado llegó a las playas latinoamericanas,

el embate conmovió al Estado. La segunda ola, más moderada o menos
radical, nunca llegó.
Pasaron los años y la reforma sanitaria concretó su avance. Sin embargo,
sus efectos han dado lugar a cierta insatisfacción, sea con sus resultados o
con las promesas incumplidas. En muchos países se mantuvo el sistema
de salud fragmentado que constituye un reflejo de las brechas de la
distribución de ingreso existentes entre los países. La realidad muestra que
los sistemas de salud necesitan ser mejorados permanentemente, al igual
que la seguridad social necesita nuevas ideas que vinculen lo histórico
contributivo con el cada vez más ingente financiamiento no contributivo.
Algo similar pasa en el mundo de la salud: se requiere más dinero, pero
con mayor eficiencia asignativa, y más cobertura con iguales posibilidades.
La salud y los servicios sanitarios son una responsabilidad pública y un
derecho social. La generalidad que poseen sus estructuras, y mucho de su
persistente anacronismo, requiere procurar nuevos diseños que las forta-
lezcan como instrumentos para mejorar la calidad de vida de las socie-
dades. En ese punto, el método comparado de análisis de los sistemas de
salud, ubicando el contexto general en el que se desarrollan, los principios
o valores que lo guían, su organización, rectoría, financiamiento y esque-
ma de prestación de servicios de salud resulta una herramienta estratégica
que permite acercarse al estudio de los problemas, las causas y sus posibles
soluciones. Además, genera información que puede alimentar el debate de
los actuales procesos en relación a su búsqueda de modelos más inclusivos
y equitativos.
En este proceso de investigación debe tenerse presente, que desde el
inicio del siglo XXi, los conceptos de seguridad social y protección social
comenzaron a utilizarse en forma indistinta. Paralelamente, los organismos
sanitarios (Ops-Oms) trazaron la lógica de las transformaciones necesarias
en los sistemas de salud desde puntos de vista más cercanos a ello. Esto
mucho tiene que ver con que las acciones de protección social tienden
a centrarse en una participación más activa y amplia del Estado, como
ente benefactor, interesado en el desarrollo social a partir del concepto
de garantías ciudadanas, planteando modelos asociativos entre lo
tradicionalmente vinculado al trabajo y el nuevo enfoque de los fondos
no contributivos.
A fin de asociarse a este desafío, la Organización Internacional del Trabajo

(Oit) y la Organización Panamericana de la Salud (Ops) formularon una
propuesta conjunta destinada a extender la protección social en salud a los
grupos excluidos en toda la región, como respuestas de la sociedad a los
niveles de riesgo o privación considerados inaceptables. Esta iniciativa ob-
tuvo la aprobación de todos los Estados miembros de Ops por resolución
CSP26/12 de la Conferencia Sanitaria Panamericana, en el año 2002.
El enfoque de la protección social en salud resulta congruente con el
objetivo de cobertura universal, entendiéndola como “la situación en la
cual todo ciudadano tiene acceso a los servicios de cuidado de la salud
que necesita sin incurrir en riesgo financiero individual, sino mediante la
mancomunación social solidaria de los esfuerzos de financiamiento”. De
esta forma, la protección social debe dirigirse a favorecerla.
Ahora bien, la Ops ha convertido a la cobertura universal de salud
en uno de sus objetivos prioritarios de agenda posterior a 2015. Sin
embargo, el Objetivo Estratégico 14 del Plan Estratégico 2008-2012 de
la Ops mencionaba a la protección social en salud como el desafío de la
región. ¿Hablamos de lo mismo o de temas diferentes? En un reciente
comentario, el economista del Banco Mundial, Adam Wagstaff, señaló
que la cobertura universal de salud (cus) era algo como “un viejo producto
en un nuevo envase”. Y a la vez se respondió a sí mismo, planteando “¿si
fuera así, es eso tan malo?”. Ciertamente no, pero en los tres años que
van de 2012 a 2015 se ha pasado de impulsar la protección social en salud
(PSS) a retomar el camino de la cus como si fueran dos cosas diferentes y
sin escalas, en el espacio temporal que duró un documento. En el sentido
que así sea, el esfuerzo vale la pena toda vez que los gobiernos tengan la
voluntad política de cumplir estos acuerdos.
El intento de una cobertura universal en América Latina se intensifica
a inicios del siglo XXi, de modo que la idea como novedosa, se relaciona
con metas no alcanzadas efectivamente. Cualquier persona en cualquier
país podía acudir a las redes de servicios de salud estatales administrados
por los ministerios correspondientes, ya fuera en consulta ambulatoria,
programada, o ante una emergencia. El problema era que a la vez existían
sectores cubiertos por el seguro social solidario o el de compra privada, y
la prestación de servicios privilegiaba a los sectores privados y no públicos.
Esto dio lugar a profundizar la fragmentación de los servicios de salud;

mientras tanto, muchos países promovieron reformas para expandirla a
quienes eventualmente carecieran de ella.
Pero el problema no estaba ahí. Si el observador ajustaba la lente y
mejoraba el foco, el problema era que la tan declamada extensión de
cobertura resultaba diferente y francamente desigual, según las personas
o los grupos sociales que se analizaran. Quienes no estaban bajo el
paraguas de la protección social tradicional bismarckiana (los pobres e
informales), en ocasiones debían asumir gastos directos de su bolsillo
(a veces suficientes para tornarse catastróficos) o recibían servicios de
regular calidad; al contario de quienes sí estaban cubiertos por ella (los
trabajadores). Es decir, que lo necesario, más que cobertura, es accesibilidad,
calidad y garantía de protección financiera. Lo que el mismo Wagstaff
describe como la necesidad de una cobertura amplia y profunda para cada
uno (wide and deep coverage for everyone). Es en este sentido que es
fundamental plantear la urgencia de la universalidad.
Cobertura amplia y profunda en el contexto de los sistemas de salud
latinoamericanos, remite a otro planteamiento: ¿es el problema acuciante
la dimensión económica del pago en forma aislada? ¿No se están
relativizando otros beneficios sanitarios de tipo no económico, como por
ejemplo obtener una atención de calidad y sin diferencias entre personas
de un mismo país? El acceso oportuno a los servicios sanitarios en forma
integral, sea para promoción, prevención, tratamiento o rehabilitación
de la salud requiere una organización más eficiente basada en conceptos
de accesibilidad, longitudinalidad, coordinación e intersectorialidad
sociosanitaria. ¿Acaso está fallando la atención primaria de la salud?
Renovada o reciclada, como se quiera, es el pilar a estar siempre presente
en cualquier reforma a los sistemas de salud.
Otro interrogante es: ¿acaso las iniciativas de expansión de cobertura
que centran la cuestión en lo financiero no se inclinan peligrosamente en
favor de prácticas o medicamentos de alto costo y eficacia relativa, en lugar
de poner el acento en servicios de bajo costo pero altamente efectivos en
el seguimiento de las patologías propias de la transición epidemiológica
que vienen cambiando el peso de la enfermedad? Envejecimiento y
enfermedades crónicas ponen en jaque la sustentabilidad futura de los
sistemas, que enfrentan el desafío de los costos crecientes sin un modelo

de atención eficaz para su seguimiento y prevención de complicaciones.
¿No deberían entonces ampliarse qué es lo que se cubre, y no solo cómo
se financia lo que se cubre, a quién y con qué amplitud?
Así sea con diversidad de niveles, pero no habrá país del continente
en el cual a sus políticas públicas no les toque enfrentar una población
envejecida, con enfermedades crónicas no transmisibles y con poco o
ningún recurso para atenderlas. La dosis de mecanismos de prevención se
vuelve crucial en cualquier reforma de los sistemas de salud, sin dejar de
tomar en cuenta que la resolución del 53 Consejo Directivo de la Ops-Oms
“reconoce que cada país tiene la capacidad de definir su plan de acción,
teniendo en cuenta su contexto social, económico, político, legal, histórico
y cultural, al igual que los retos actuales y futuros en materia de salud”.
La protección social en salud se garantiza mediante el avance progresivo
hacia la cus. Una no excluye a la otra, sino que son parte de la misma
dinámica. Todas las personas y comunidades, independientemente de su
trabajo, etnia, condición social o lugar de residencia deben tener acceso
equitativo a servicios integrales y de calidad, a lo largo de todo su ciclo de
vida y sin que ello implique barreras financieras o gastos empobrecedores.
Ahora, ¿es esta la dimensión que la Ops le ha dado al cubo de cobertura
universal de salud? El cubo integra tres dimensiones: la de la demanda, la
de la oferta y la del financiamiento. Pareciera que muchos países han puesto
más el foco en la segunda y la tercera. Si bien se han alcanzado metas en la
primera la dimensión, cabe preguntarse acerca de la necesidad de superar
rezagos en ese ámbito, con más acciones preventivas, por ejemplo. Por
supuesto, sin dejar de progresar en la formulación de políticas públicas
encaminadas a lograr el desarrollo sostenible.
Más preguntas para profundizar en el tema: primero ¿Cuando hablamos
de cobertura y sus dimensiones, de qué hablamos: de lo ideal teórico (igual
derecho a la salud) o de lo real práctico (quién accede y cómo)? ¿Qué pasa
si un país enuncia y anuncia en teoría la cobertura universal, pero no la
entrega en la práctica? ¿Qué ocurre con los prestadores, sean públicos o
privados, que no proveen los servicios adecuados? ¿Hacen realmente todo
lo que tienen que hacer, no solo en cantidad sino en calidad?
Esta es la otra dimensión del cubo: los servicios y la atención que
la gente necesita. Lo que el paciente obtiene (o no obtiene) ¿es lo que
necesita? Es difícil saberlo sin disponer de la información necesaria. Se

intuye, pero el problema es la certeza. Si solo nos concentramos en los
servicios a los que la gente tiene derecho, y no en si estos cumplen con los
derechos de la gente, estaríamos por mal camino. Es la tercera dimensión
del cubo.
Entonces, ¿qué es exactamente la tan promocionada cus? Es tratar que
en la práctica todos (independientemente de su condición social, tipo de
protección (pública, del seguro social de salud o del privado) o nivel de
ingresos (ricos o pobres) obtengan la atención que necesitan sin pasar por
dificultades económicas injustificadas o demoras y restricciones menos
justificadas aún.
Es un viejo producto, cierto. Los que investigan los sistemas de salud
y hacen comparaciones lo han estudiado durante años. Siempre se ha
hablado de cobertura universal, ya que era una necesidad y por ella se
trabajaba. Pero la pensábamos resuelta. ¿Entonces estaremos tan lejos
como para volver a ponerla como objetivo estratégico? O como dice
Wagstaff, ¿se trata de “un nuevo envase para el viejo producto”?
Sin embargo, como lo plantean Richard Horton y Pamela Das (2014)
en su comentario publicado en línea en The Lancet, el 16 de octubre,
2014, no se pueden negar los avances que incluso pueden servir de análisis
e implementación en otras latitudes.
“Las políticas dirigidas a lograr equidad, junto con el crecimiento
económico destinado a crear espacios fiscales para invertir en salud, han
sacado de la pobreza a 60 millones de personas. Pero a pesar de estos éxitos,
los sistemas de salud en América Latina enfrentan desafíos considerables:
grandes disparidades persisten en los resultados de salud, fragmentación
de los sistemas de salud, financiamiento desigual, servicios de salud mal
adaptados a las necesidades de la población y falta de sostenibilidad. Son
los mismos desafíos que enfrentan otros países que luchan por proteger
y fortalecer sus avances hacia la cobertura universal, como es el caso de
China, Tailandia e incluso Japón. ¿Puede la experiencia de las naciones
latinoamericanas proporcionar evidencia que ayude a otros países que
enfrentan problemas similares?”.
Lo único cierto es que un permanente análisis de los sistemas de salud
nos dirá si hemos podido resolver el problema. No de otorgar cobertura teó-
rica a todo el mundo, sino de garantizar que las personas, cualquiera sea su
condición social y lugar de atención, reciban idéntico cuidado con idéntica
calidad y con la protección suficiente para no pasar por riesgos financieros.
Hay que profundizar entonces la investigación, y hacerla aplicada.
Tiene que servir para comprender los caminos que otros han tomado, y en
un benchmarking permanente, reflexionar profundamente para reconocer
dónde están las fallas y cuáles pueden ser las soluciones. No tener miedo a
los juicios de valor, porque más allá de las etiquetas que tenga el envase, el
problema es cómo hacer que todos reciban el mismo producto.
CAPITULO I
Por qué es necesaria la investigación de los sistemas en forma

comParada. de la Política sanitaria al análisis económico
Las políticas sanitarias confieren el marco ideológico y los sistemas de

salud son los instrumentos operativos diseñados por la autoridad política
de los diferentes países para cumplir con sus modelos teóricos sanitarios.
Es común encontrar en la literatura especializada el concepto de modelo y
de sistema como sinónimo, pero importa remarcar que existen diferencias
entre ambos:
Lo que se denomina modelo, hace al espacio de la política. Se lo
puede definir como: el conjunto de criterios o fundamentos doctrinales
e ideológicos en los que están cimentados los sistemas sanitarios. En su
contexto se delimitan aspectos centrales al pensamiento doctrinario como:
población receptora, oferta y demanda, quién o quiénes y cómo financian
el funcionamiento del sistema, cuáles son las prestaciones o los servicios
que se van a otorgar y cuáles son las acciones y competencias de la salud
pública respecto de la autoridad regulatoria. En tanto, sistema define un
concepto de operatividad y ejecución del modelo, pero al definirlo surgen
diferentes formas de conceptualizarlo, propias de las características,
entramado y complejidades que le son propias.
La Organización Mundial de la Salud (oms) relaciona al sistema con
el concepto de salud en su aspecto más amplio, definiéndolo “como un
conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los
hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así
como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud
y otros sectores afines”. Asimismo, visualiza los distintos actores que lo
componen al señalar que:
“Sistema es el conjunto de todas las actividades, oficiales o no,
relacionadas con la prestación de servicios de salud a una población
determinada, que debe tener acceso adecuado a la utilización de dichos

servicios. Integrado por todo el personal de la salud disponible, los
procedimientos de formación de este tipo de personal, las instalaciones
sanitarias, las asociaciones profesionales, los recursos económicos que por
cualquier motivo u origen se pongan al servicio de la salud y el dispositivo
oficial y no oficial existente”. Sostiene además que “todo este conjunto
debe armonizarse en un sistema homogéneo que permita utilizar los
recursos habilitados para el logro de la máxima satisfacción de los objetivos
prefijados: garantizar el derecho a la salud no sólo como un derecho
universal, sino como un recurso para el desarrollo social, económico e
individual de una persona (oms, 2005)”.
Si bien todo sistema se encuentra englobado en uno superior, hay quie-
nes consideran que los sistemas de salud son una variante de los sistemas
sociales, y como tales se convierten en una de las instituciones y funciones
sociales más constantes y de mayor complejidad en la sociedad. Preci-
samente desde la sociología se ha definido al sistema de salud como “el
conjunto de mecanismos sociales cuya función es la transformación de
recursos generalizados en productos especializados en forma de servicios
sanitarios de la sociedad”.
La figura 1 señala la combinación de supuestos que deben formar parte
de un sistema de salud, en el cual se manifieste la forma de distribuir los
beneficios derivados de proveer salud y con que debe contar la organización
sanitaria que articula el sistema para cumplir sus funciones básicas. La
base de la organización debe establecer los principios de la misma, de tipo
ético-moral. La inclusión social, en sociedades heterogéneas, expresa la
necesidad de proveer a todos un trato semejante ante igual necesidad. Si
todos los individuos dan a sus vidas el mismo valor, no puede aceptarse
como moralmente válido ningún tipo de discriminación.
Figura 1
Fuente: adaptado de Frenk, J. & col. Economía y Salud; 1994.
La igualdad de oportunidades, en este contexto, debe asegurar a todos

los habitantes un piso mínimo de atención socialmente justo. Los otros
dos valores agregados son la autonomía como principio, para que cada
persona, sola o como parte de un grupo familiar, pueda decidir lo que más
le conviene para la atención de su salud. Finalmente, la corresponsabilidad
social implica que las personas deben asumir responsabilidad en el cuidado
de su salud y la de terceros, ya que su descuido puede generar externalidades
negativas, resultado de no manejar adecuadamente el riesgo hacia terceros
que debieran evitarse en función de su capacidad de enfermar.
Ambas se enlazan con los principios rectores de pluralismo y la solidaridad,
el primero desde la concepción que es importante que el sistema permita
libertad de elección a la persona como respuesta plural a quien lo usa
ejerciendo plenamente el derecho a elegir, y la segunda, vinculada a
compartir el financiamiento desde el modelo asegurador con criterio
solidario entre los más jóvenes y los más viejos, y entre sanos y enfermos,
procurando reducir el riesgo y la incertidumbre.
Por su parte, en cuanto al tercer principio rector, la condición de
ciudadano, propia del modelo universalista beveridgeano, representa un
paso más allá de la cobertura tradicional a los trabajadores del modelo
bismarckiano que se popularizó en América Latina en la segunda mitad

del siglo xx. Ciudadanía implica derecho social como derecho a la salud.
No hay justicia social sin derechos similares para todos en el campo social.
En cualquier sistema de salud, los valores, principios y propósitos
constituyen la esencia de la filosofía del mismo, y de su mayor o menor
integración tendrán lugar esquemas basados en principio de ciudadanía o
bien en modalidades de tipo seguro social, con mayor o menor participación
del sector privado y diferentes contextos regulatorios. En el seno de su
dinámica, muchas veces han coexistido enfoques médico-biologistas y
economicistas complejos de reconciliar, que parten de la discusión que
la salud no tiene precio (al decir de los sanitaristas) pero tiene costos (al
decir de los economistas), y alguien tiene que hacer frente a ellos con
recursos, que por naturaleza son escasos.
De ahí que los asuntos bajo estudio obliguen a disponer de fundamentos
teóricos filosóficos, económicos y de gestión suficientes para que desde
un análisis objetivo dentro del contexto de la economía y la gestión de
salud, se facilite la comprensión de las dinámicas legales, regulatorias,
funcionales y macroeconómicas que caracterizan cada sistema y dan
lugar a sus resultados finales.
marco teórico y dimensiones de investigación en Políticas y

sistemas comParados de salud
¿Cómo se identifican los problemas que enfrentan los sistemas de salud a la

luz de las dinámicas demográficas, epidemiológicas y tecnológicas de fines
del siglo xx? En primer lugar, corresponde considerar que todo proceso de
investigación en políticas y sistemas de salud ha venido formando parte de
un desarrollo histórico, que se profundiza en las últimas décadas a partir
de la complejidad que asume su gestión, crisis y diferencias de resultados,
de donde surge la necesidad de aplicar reformas de diferente tipo, algunas
estructurales y otras operativas. Además de permitir la adquisición de
información a punto de partida de la comparación entre diferentes
principios filosóficos e ideológicos, esquemas funcionales de organización,
modelos de organización, de gestión y atención, sumado a indicadores de

diversos tipos, simples y compuestos, la investigación posibilita delimitar
con mayor precisión los principales problemas o fallas que dan lugar a
diferentes resultados sanitarios.
Aplicando la comparación o benchmarking entre distintos esquemas
organizacionales propios a cada país, es posible delimitar las principales
fortalezas y debilidades y de esta forma llegar a disponer de conocimientos
precisos y adecuados para formular aportes racionales tanto al modelo
de macro gestión como al de gerenciamiento institucional. Dadas las
características de cada sistema y sus entornos, el método científico aplicado
engloba a la salud y la enfermedad en un contexto más amplio que el usual de
los servicios asistenciales, ya que toma en consideración factores políticos,
económicos y sociales a partir de los cuales se ha venido estructurando la
denominada respuesta social organizada en cada país, que configura a su
vez el modus operandi del sistema de salud.
Toda investigación debe quedar enmarcada no solo en el diagnóstico,
sino en la posibilidad de resolución de los factores y condicionantes que
impiden alcanzar eficiencia, efectividad, calidad y equidad. Muchos derivan
de la propia matriz organizacional histórica del sistema, el mayor o menor
rol asumido por Estado en cuanto al esquema rector, regulador y el tipo de
gestión bajo el cual se orienta, y finalmente de la función de producción
sanitaria que es la que da lugar a los macro resultados. Solucionarlos muchas
veces implica años de pruebas sin encontrar la visibilidad adecuada del
factor concurrente ni los instrumentos necesarios para corregir tales fallas.
La investigación sobre políticas públicas, como en el caso de la
sanitaria, es sistemática e instrumental. Respecto de la primera definición,
la sistematización en la búsqueda y procesamiento de datos a gran escala
más los análisis consecutivos resulta un proceso instrumentalmente
complejo. Más aún cuando se trata de trabajos asociados a la investigación
de uno o más problemas específicos. Sin la suficiente cantidad de datos,
indicadores, e información adecuados, se torna imposible desarrollar una
construcción teórica y metodológica que delimite la complejidad del
sistema bajo estudio. Esto es particularmente resaltable si se considera que
cualquier investigación de políticas y sistemas de salud exige profundizar
el estudio del contexto socioeconómico y la dinámica política bajo el
cual la organización sanitaria se desarrolló y reformuló. Más complejo

aún resulta analizarlo desde un encuadre compartido entre lo filosófico, lo
sanitario y lo social.
Insertos como están en las sociedades modernas, en una dinámica
que excede lo sectorial, los sistemas que tienen como fundamento
brindar una respuesta organizada frente a la problemática de la salud/
enfermedad deben considerarse objeto de investigación multidisciplinaria,
si lo que se propone es llegar a la comprensión de los varios factores que
influencian la provisión de servicios de salud. Especialmente si el objetivo
es mejorarlos y hacerlos más equitativos. La actividad interdisciplinaria
pasa a englobar de esta forma, en el contexto metodológico, un amplio
espectro de actividades que van desde la investigación básica al análisis de
planes y políticas e incluyen la recolección de material de tipo estadístico,
económico, social y específicamente sanitario. Por lo tanto, implica estudiar
desde los determinantes hasta el diseño, implantación y consecuencias de
las políticas de salud.
De ahí que en este marco se articulen dos procesos solo separables
desde el punto de vista analítico: uno teórico-metodológico y el otro
eminentemente político. La utilización del resultado de tales investigaciones
en la implementación de políticas y acciones orientadas a un cambio
debe reconocer que este trae consigo, más allá de instrumentos técnicos
(metodológicos e instrumentales) aplicables, factores políticos que pueden
no llegar a resolverse a pesar de la excelencia y relevancia de los trabajos o
de la voluntad de los actores involucrados.
Todo proceso queda sujeto así a la realidad que lo condiciona, situación que
obliga a orientar las políticas sobre la base de consensos sociales destinados
a superar aquellas cuestiones que determinan inequidades, ineficiencias e
inefectividades respecto del estado de salud de las comunidades.
Figura 2
Es importante tener presente también que la caracterización del proceso

de investigación volcado hacia la acción (investigación-acción) de tipo
participativa, y teniendo en cuenta otras visiones que exceden lo sanitario,
presupone la utilización de métodos y técnicas de carácter cuantitativo y
cualitativo. Al poseer características especiales, de estar ausentes puedan
comprometer totalmente los resultados finales de cualquier estudio
desarrollado.
Como sugiere Ramos (1997) cualquier empirismo latente, propio de
este tipo de investigaciones, puede comprometer la objetividad y distancia
necesarias del investigador que le permita evitar juicios de valor a priori.
Los estudios de salud comparados, realizados entre países de América
Latina, permiten extraer lecciones, a veces incompletas. Para evitarlo, es
necesario:
• Analizar patrones de organización intrasistemas en los niveles macro,
meso y micro en términos de regulación, financiamiento, aseguramiento
y provisión de servicios de salud, participación del sector público y nivel
de gasto de bolsillo en el financiamiento de la salud
• Identificar actores participantes en el sistema, sus intereses, alianzas y
conflictos
• Plantear un marco de referencia para el análisis comparado, considerando
la estructura de cada sistema de salud, sus implicancias en términos
de equidad, cohesión social y aseguramiento y los mecanismos de

transferencia y absorción de riesgo entre actores
la visión integrada
Consolidando los conceptos, la investigación en sistemas y servicios de

salud como campo específico de trabajo, multidisciplinario y compuesto
de varias dimensiones constituidas a lo largo del propio desarrollo de los
sistemas de salud, tiene el mérito de ampliar los debates y suscitar re-
flexiones respecto de la importancia que cada uno aporta y ha aportado en
el contexto regional.
No hay duda que todo esquema de organización de un sistema de salud
ha procurado proveer a la población de un esquema amplio de cobertura
y accesibilidad oportuna, equitativa y costo-efectiva, teniendo presente los
conflictos del complejo salud-enfermedad, sus dilemas operativos y una
fuerte orientación a los más pobres y desprotegidos, en el contexto de las
funciones esenciales de salud pública.
Cada sistema cuenta así con sus propias particularidades, requiriendo
en todos los casos de la participación del Estado no solo para resolverlas
sino para no dejarlas libradas al juego de las fuerzas del mercado y sus
exclusiones naturales, En todos los casos, las intervenciones han tenido
como espacios de decisión el nivel de los tres ámbitos que gestión que
Vicente Ortún (1995) designa bajo los nombres de marco, meso y
microgestión (ver esquema).
Estos niveles van desde la definición del marco regulatorio para
garantizar la calidad de la gestión institucional dentro de los componentes
del sector meso, hasta la prestación directa de servicios por parte de
los profesionales en la microgestón, pasando por la estandarización de
paquetes sanitarios y el financiamiento de acciones o insumos producidos
por terceros extrasistemas.
Figura 3
Fuente: adaptado de Ortún Rubio, V.
El rol desempeñado por el Estado se justifica así desde dos perspectivas

complementarias a la macrogestión. La primera es la perspectiva social,
persiguiendo el objetivo de proteger el estado de salud de las personas, sus
familias y la comunidad. La segunda es la perspectiva económica. Desde
la teoría económica, las asimetrías de información entre pacientes, médi-
cos y aseguradores y las externalidades generadas por el sector, requieren
de estructuras activas de intervención que regulen hacia un sistema eficaz.
Desde la economía de la salud se ha procurado estudiar porque el sector
público ha debido redimensionarse en la última década y avanzar más allá
de la definición y regulación de mecanismos y fuentes de financiamiento
hasta involucrarse en el análisis de la economía política del diseño y ges-
tión de los aspectos operativos del sistema. Para ello debe incrementar su
capacidad institucional, a fin que le permita identificar experiencias exito-
sas, establecer prioridades sectoriales, generar consensos sociales y liderar
el proceso de cambio.
CAPÍTULO II
Política sanitaria. dimensiones estratégicas, actores y

gobierno de los sistemas de salud
Las políticas sociales en general, y las de salud en particular, resultan

propias de procesos complejos que involucran una amplia trama de
actores, ideologías dominantes, valores socialmente aceptados, conflictos
de intereses y arreglos institucionales y organizacionales. La historia de
los países ha demostrado que la configuración final de cada sistema de
salud, aun siendo singular a cada caso, puede ser caracterizada de acuerdo
a los rasgos generales que conforman tipologías o modelos de protección
social, entre el particularista de los trabajadores que fuera definido a fines
del siglo xix por Bismarck, al universalista basado en la condición de
ciudadano sujeto de derechos que nace en la segunda postguerra como
modelo de Beveridge.
El diseño de las políticas sociales y sanitarias está, en consecuencia,
referido a estos modelos. En relación al desarrollo de los sistemas de
protección social, es necesario considerar las condiciones que posibilitaron
la emergencia de la “cuestión social”, reconociendo a la pobreza como el
problema central que creó las condiciones para avanzar en el desarrollo de
mecanismos institucionales de aseguramiento social que fueron conocidos
en Europa como las bases del Estado de Bienestar Social (Welfare State).
En ese contexto, la definición de la política sanitaria también surge a
partir de un proceso de construcción social y política de ciudadanía y de
consolidación de derechos. En otras palabras, la definición de los derechos
de salud se inscribe en el marco de estrategias políticas que reconocen la
conflictividad de la “economía política” – que supone la contradicción y
superación de intereses competitivos entre actores – involucrándolos en el
sistema de salud. En este sentido, pobreza, exclusión, inequidad y la amplia
dimensión de actores estratégicos representan componentes básicos
establecer los modelos, el alcance y la implementación de “políticas de

extensión de la protección social en salud”, adaptadas a las particularidades
de cada país y cada sociedad.
Las políticas para enfrentar la pobreza y la desigualdad se fueron
institucionalizando a lo largo del tiempo bajo la modalidad de complejos
entramados de aseguramiento social. Estos involucran aspectos tan
variados como disímiles, entre los que sobresalen la disponibilidad de
recursos financieros para su establecimiento, la magnitud de los derechos
sociales a garantizar y el propio esquema de organización del sistema
destinado a proveer tal aseguramiento, que terminan confluyendo en una
acción común. Las diferencias entre los modelos de protección social
serán discutidas más adelante a partir de algunas explicaciones teóricas
y del establecimiento de tipos ideales de sistemas. Pero la evolución que
han adquirido los sistemas de protección social en el Estado moderno
ha sido de tal característica que forma parte de un proceso de aceptación
del problema de la pobreza como una cuestión social condicionante del
desarrollo, que se inserta en la agenda de las políticas públicas, al decir de
Fleury y Molina (2000).
Analizar específicamente el concepto y significado de protección
social en salud y los aspectos de tipo sociodemográfico y epidemiológico
que enmarcan la dinámica de las políticas sanitarias y los sistemas de
salud, implica reconocer otras cuestiones vinculadas entre sí, como
la caracterización de su mercado y de los submercados sectoriales, la
demanda de servicios, la función de producción sanitaria y sus esquemas
de financiamiento. Esto permitirá enmarcar toda investigación comparada
en la cual la relación entre financiamiento, aseguramiento y provisión
de servicios, será un tema central para reconocer la problemática de los
resultados finales.
Toda política pública surge de la acción conjunta entre la iniciativa
privada y las actividades propias del Estado. En el caso particular de la
salud, se trata de un problema público, donde el Estado asume un rol activo
e implícito. Y el uso de los medios y recursos que este posee para resolver
los problemas existentes en el continuo conflicto salud/enfermedad
adquiere trascendencia como objeto central de dicha política.
Por su parte, los actores que conforman el sistema de salud representan

– además de sus intereses sectoriales – los de la sociedad en cada uno
de los espacios en que esta queda vinculada al mismo. Ninguno de ellos
actúa de forma aislada, ni tampoco constituyen una categoría homogénea
cuya cantidad y variedad determina la complejidad del sistema. Por el
contrario, sus intereses divergen tanto como los conflictos que a partir de
su heterogeneidad se van planteando a lo largo del tiempo.
Si la salud es parte de la construcción de ciudadanía a partir de
derechos sociales, tal condición solo será posible alcanzar si se articulan
en forma correcta varias cuestiones asociadas que pasan por la dinámica
natural entre Estado y mercado sanitario en la política y por lo público y
lo privado en la organización del sistema. Por una parte, la potenciación
del individuo como ciudadano de derechos exige la ampliación de sus
capacidades básicas, como lo sugiere Amartya Sen. Y esto implica, en el
marco de políticas dirigidas a la ampliación de oportunidades sociales,
posibilitar que ese sujeto esté dotado de los instrumentos mínimos para
lograr una plena inserción productiva en el mercado laboral y ser generador
de ingresos.
A partir del proceso de inclusión socioeconómica, es necesaria la
creación de instrumentos destinados a brindar oportunidades de ingreso
y sustentabilidad social a las personas dentro del mercado de consumo de
bienes y servicios. A partir del rol del Estado como garante social básico, es
como se establecen los mecanismos para extender, mediante sus políticas, los
derechos económicos y sociales que permiten ampliar la protección social
a grupos excluidos o bajo situación de alta vulnerabilidad social y sanitaria.
Figura 4
La política de salud, como parte de las políticas sociales, se basa en gran

medida en la economía y su dinámica. Analizarla desde este contexto
también pone bajo la lupa los aspectos macro y microeconómicos de la
misma y su interacción con otros factores externos llamados determinantes,
que por su diversidad potencian la inequidad dentro de las sociedades. En
un esquema social capitalista, la no resolución de la cuestión económica
de los individuos más vulnerables estrecha los márgenes del desarrollo
humano en los campos político, económico y social, desplazando a más
personas fuera del mercado de consumo de bienes y servicios. Sea por
insuficiencia de ingresos de los grupos sin calificación laboral o por
falta de inserción plena en el mercado de trabajo – como ocurre con los
trabajadores informales – la problemática social se complejiza al impedirle
a la persona mejorar sus niveles de bienestar.
A partir del deterioro de las identidades culturales y la ruptura o
fragmentación de las redes sociales destinadas a compensar los fenómenos
de desigualdad, la condición de pobreza se potencia, y con ella los peligros
de una mala salud. Analizar la escala de deprivación relativa (medida por
las diferencias de ingreso entre gente de una misma sociedad) es un buen
termómetro de medida del bienestar de la población, ya que esto demuestra
que las necesidades se extienden más allá de los limites convencionales de
la pobreza medida por ingreso. Tal el caso del derecho a la salud, y su

pérdida cuando no existen modalidades de protección social respecto del
riesgo de enfermar o morir, con lo cual es necesario afrontar directamente
su costo.
En definitiva, política sanitaria, determinantes sociales y economía,
delimitan cuatro puntos centrales a los sistemas sanitarios:
• La diferente percepción de necesidades en función de patrones cul-
turales, de etnia, lenguaje, género, costumbres o disponibilidad de re-
cursos económicos que implican desigualdades en la caracterización
de la demanda
• La cantidad efectiva de recursos, infraestructura y tecnología sanitaria
disponible por parte de una comunidad en relación a otras
• La existencia de barreras económicas en el acceso y utilización de la
oferta de recursos asistenciales o de aquellas cuestiones sanitarias que
generan externalidades como la provisión de agua potable y cloacas y
las vacunas
• La calidad con que se prestan los servicios, cuestión perceptible bajo
la forma de errores diagnóstico-terapéuticos, maltrato personal o pre-
sencia de establecimientos asistenciales en malas condiciones edilicias
o de higiene
Cualquier sistema de salud, aun el más paradigmático como modelo de

organización y resultados, plantea dos cuestiones centrales. En las so-
ciedades modernas, el Estado se erige como principal agente colectivo
y garante del bienestar social, asegurando – para el caso de la salud – la
eliminación de toda barrera que obstaculice el acceso a los servicios asis-
tenciales de cualquier nivel de complejidad. Independientemente de la
dinámica del mercado sanitario en cuanto a generar imperfecciones que
conspiran contra los derechos de las personas. De esta forma, el Estado
activo resulta un amortiguador de conflictos y un regulador de los dife-
rentes intereses sectoriales. Cualquier participación del mercado sin límites
– como lo sugirieron en los años noventa los teóricos neoliberales – es atri-
buirle virtudes en el campo de la salud de una manera demasiado simplista
y manifiestamente excluyente (Arredondo, 1999).
A fines del siglo xx, tras el paso de las ideas vinculadas al modelo
neoliberal económico, casi ningún país había logrado alcanzar una
cobertura universal ideal. La mayoría enfrentaba deficiencias estructurales,

desequilibrios fiscales, brechas y barreras de accesibilidad y problemas
de planificación y evaluación en la incorporación de tecnología y la
formación y distribución de los recursos humanos. Esto llevaba lenta pero
inexorablemente a una marcada reducción de la calidad de los servicios
ofrecidos. El pensamiento económico del momento llegó a ejercer gran
influencia sobre la política de salud, frente a la cual se proponían mejoras
de eficiencia a partir de ajustes del gasto, desregulaciones y privatizaciones
dentro del sector asegurador e introducción de instrumentos de
competencia en el interior del sector público de servicios asistenciales,
como instrumentos facilitadores.
Lo primero que quedó bajo la lupa de los economistas fue la expansión
continuada del gasto sanitario. Un estudio efectuado por el Banco Mundial
para los años noventa demostraba que el volumen de gastos en salud de
todos los países del mundo había llegado a 1.7 billones de dólares, cifra
equivalente en su magnitud al 8% del ingreso total mundial. El problema era
que de esa enorme masa de recursos, las economías desarrolladas gastaban
1.5 billones (87% del gasto total), en tanto los mercados emergentes más
los subdesarrollados apenas si llegaban a disponer del 13% restante. Primera
falacia del neoliberalismo sanitario. La realidad es que quien tiene mucho
gasta mucho, y quien tiene poco gasta poco, el problema es cómo lo gasta.
Segunda falacia: el problema está en la organización burocrática y cerrada
del sistema. Tanto financiadores como prestadores y la propia población
venían inmersos en una crisis cuya antigüedad databa de los años ochenta,
producto de la complejidad que asumía la puja distributiva entre los actores
del sector por los escasos recursos disponibles. El eje del desequilibrio está
así en lo anárquico del desarrollo de los subsistemas (público, del seguro
social y privado) a lo largo del tiempo, su fragmentación y segmentación
progresiva, el peso de la irrupción desenfrenada y no planificada de
tecnología médica y nuevos medicamentos, y un profundo deterioro de los
servicios estatales.
Tercera falacia: el problema se encuentra del lado de la oferta por
ineficiencias de la gestión asistencial. El problema real está en otra parte,
y es del lado de la demanda, expresado como exclusión social y demanda
oculta. Resulta de la multiplicidad de barreras económicas, instrumentales,
culturales, raciales y de género según cada país o cada región. En el campo

de la salud, la exclusión suma factores propios vinculados a la modalidad
de oferta de servicios, por ejemplo la disponibilidad de recursos humanos
y tecnológicos según cada subsector, más otros ajenos como transporte,
caminos, salarios, nivel de educación y modos de vida. Esto lleva a
desigualdad de oportunidades de atención, según si una persona es atendida
bajo cobertura del sector público, de la seguridad social o de los seguros
privados, su nivel sociocultural y su disponibilidad de recursos financieros.
Al igual que para la exclusión de carácter puramente social, la exclusión
en el campo de la salud puede llegar a ser total (para cualquier necesidad
de resolución de problemas de salud/enfermedad) o parcial (para ciertas
necesidades) y poseer cierta temporalidad o transformarse en permanente
a lo largo del tiempo. Por lo tanto, exclusión en salud resulta una condición
de desigualdad básica, donde determinados individuos o sus familias se en-
cuentran imposibilitados de acceder a cualquier procedimiento asistencial
que permita satisfacer sus necesidades básicas en materia de atención de la
enfermedad, circunstancia que otros sectores sociales llegan a resolver sin
restricciones. La exclusión en el campo sanitario resulta así de un escalo-
namiento de barreras frente a la demanda, que van desde la imposibilidad
de acceder a los servicios básicos hasta la ausencia de protección financiera
por incapacidad de recursos o de disponibilidad de pago. No tener meca-
nismos de protección financiera frente el riesgo de enfermar o morir insta-
la el principio de la incertidumbre frente al riesgo económico, que resulta
de la pérdida de ingresos familiares si la enfermedad intercurrente adquiere
la dimensión de catastrófica y compromete más del 30% de tal ingreso,
algo inaceptable para el concepto de universalidad clásica.
Figura 5
Fuente: elaboración propia
El fortalecimiento del papel del Estado como financiador, planificador,

proveedor y regulador de los servicios de salud, logro de muchos países
latinoamericanos en la segunda mitad del siglo xx tuvo un impacto
sustancial sobre la naturaleza de la organización sanitaria, desarrollo
y resultados iniciales. Posteriormente, sus alternancias políticas y la
introducción de ciertas lógicas del mercado durante los años noventa en
función de un cambio de visión ideológica dio lugar a la conformación de
sistemas más complejos, desregulados y menos estructurados, generando
la necesidad de obtener elementos de análisis más precisos basados en
protocolos de investigación que interpretaran la dimensión que adquirían
la eficiencia, la efectividad y la equidad en las políticas de salud. Hubo una
creciente necesidad de disponer de mayor información sobre características
de la demanda, perfil epidemiológico, magnitud de la oferta, producción de
servicios, costos, eficiencia, eficacia y calidad (principalmente de la atención
médica) para avanzar en transformaciones que mejoraran la dinámica de los
sistemas de salud.
A punto de partida de nuevas investigaciones, pueden sintetizarse tres
enfoques básicos para avanzar hacia la elaboración de nuevas políticas
sanitarias. El primero es el enfoque racional, que incluye cuestiones de
decisión, y representan el modo convencional respecto de cómo pensarlas:
todo proceso político es inherentemente racional y los tomadores de
decisión deben aplicar instrumentos cuando sea necesario. El segundo es

el enfoque estratégico, que agrupa a los denominados modelos político y
táctico. Concibe al sistema orientado mediante una serie de “marcadores”
que permiten apoyar o criticar determinadas cuestiones de gestión,
promoviendo o postergando la acción política. El tercero es el enfoque de
la difusión, vinculando el contenido de la política sanitaria a los aportes
de los actores sociales que se encuentran también envueltos en el proceso
de cambio, que deben tomar decisiones y para quienes es necesario crear
un contexto político basado en el consenso, a punto de partida de conocer,
discutir y compartir las ideas fuerza de dicha política.
el mercado y el sistema sanitario
Los sistemas de salud representan una fuente de diferenciación institucional

en la sociedad, que absorben funciones antes desempeñadas por el individuo
y la familia. Se trata de un mercado de oferta y demanda, donde confluye un
conjunto creciente de organizaciones complejas con estructuras de autoridad
sui generis, en un espacio virtual donde se movilizan, intercambian y redistri-
buyen recursos financieros, físicos y humanos, tanto públicos como privados.
Figura 6

También es el mercado sanitario un espacio clave para desarrollar y difundir

innovación tecnológica, transformándolo en un sitio específico donde el
ciudadano común, cuando su necesidad se transforma en demanda, entra
en contacto personal con la ciencia médica y otras disciplinas. Constituye
asimismo un vigoroso sector de la economía, que determina importantes
efectos sobre variables macroeconómicas, como la productividad y la
demanda agregada, al ser una fuente de empleo e ingresos para un conjunto
de profesionales, administradores y técnicos que funcionan dentro de una
complicada modalidad de división del trabajo.
Como sistema, en el campo de la salud coexisten enfoques médico-
biológicos, principios sanitaristas y análisis económicos a veces difíciles de
reconciliar. Si la política de salud se basa en gran parte en la economía,
el sistema es parte integrante de esta. Es sabido que a futuro, la creciente
expectativa de vida, más la cronificación de muchas enfermedades,
amenazan la futura sustentabilidad económica de los sistemas de salud.
Pero también la amenazan otros factores que van desmembrando ciertas
estructuras históricas de la organización de los sistemas, como es el principio
bismarckiano del aseguramiento en salud. Nadie duda que el envejecimiento
no será causa en lo inmediato de un aumento del gasto en la salud pública,
pero también lo será la perpetuación de las cifras de informalidad laboral,
resultado del cambio del mundo del trabajo, que obligará a más personas a
ser cubiertas financieramente por formas no contributivas.
En el contexto de la política sanitaria, la palabra sistema presenta dos
significados de enfoque predominantes. El primero puede denominarse
enfoque de inventario. Bajo este, sistema refiere a un conjunto de elementos
que se encuentran más o menos vinculados por una función común, sin que
se especifique la índole de sus interrelaciones. En tal marco, sistema de salud
se define como una simple lista de diversas organizaciones públicas, cuasi
públicas o privadas o de personas que participan en la producción de servicios,
sin que se requiera de estos componentes el estar coordinados o integrados.
El segundo enfoque se denomina de relación. Incluye no solo las
unidades componentes del mismo sino también las interrelaciones entre
ellas. Por lo tanto, no es un simple conjunto de elementos, sino un ámbito
complejo cuya fundamentación teórica es que el todo resulta mayor que
la suma de las partes. Es como un haz interconectado de relaciones entre
partes, con un fin común y un ordenamiento básico.
Además, todo sistema de salud, aun el más simple, comprende una

arquitectura y funciones. La arquitectura refiere al conjunto de elementos
componentes y la estructura de sus relaciones, tanto entre sí como
con su entorno. Respecto de las funciones, pueden ser vistas como un
instrumento de la respuesta social organizada a las condiciones de salud de
una población. Así, la organización comprende al conjunto de funciones
sociales (por ejemplo regulaciones legales, perfil de las organizaciones y
de tecnologías de gestión) que se encargan de transformar insumos en
productos en el marco de una función de producción sanitaria guiada por
políticas e información acerca de las necesidades de salud y del desempeño
operativo del propio sistema (resultados).
Esta serie de funciones, propias a los sistemas de salud, se entienden
mejor a partir de la descripción de los principales actores involucrados, sus
intercambios dinámicos y las bases de tal interrelación, como se presentan
en la figura 7.
Básicamente, todo sistema de salud implica una compleja interacción
entre diferentes prestadores de servicios, intereses del Estado y
componentes de la sociedad, organizados de manera diferente y con
acciones permanentes que van del consenso al disenso y de la alianza
táctica a la resistencia estratégica. Se trata de una interacción permanente,
cíclicamente caracterizada por diversas dimensiones de complejidad en
cuanto a la respuesta de cada sector.
Figura 7
Fuente: “Los actores del sistema de salud y sus interrelaciones”. Elaboración propia.
En el contexto de la organización sanitaria, ni los prestadores de servicios

ni los miembros de la comunidad actúan de manera aislada, sino que
pertenecen a diversas organizaciones que dan forma a sus modalidades
de interacción. Las organizaciones de los prestadores incluyen tanto sus
lugares de trabajo como las asociaciones que representan sus intereses. En
el caso de la comunidad, se dan diversos niveles de organización incluyendo
el hogar, los representantes legislativos y los administradores del gobierno.
En este espacio sanitario terminan vinculándose empresas, sindicatos,
partidos políticos, proveedores de insumos, grupos de interés, etc. Ni los
actores específicos del sector salud, los representantes de los niveles y áreas
del Estado ni la sociedad constituyen categorías homogéneas. Por ejemplo,
las organizaciones de atención a la salud abarcan una gran variedad de
grupos profesionales y ocupacionales, cada uno con diferente grado de
control dentro del esquema habitual de división del trabajo sanitario.
Incluso pueden darse divisiones dentro de un mismo grupo, como sucede
entre médicos y otras profesiones.
De allí que no todos los prestadores compartan obligadamente los mismos

intereses.A su vez,la sociedad se encuentra estratificada en diversos segmentos,
entre las cuales la ocupación, el ingreso, la educación, el género, la etnicidad
y la ubicación geográfica tienen importantes efectos en la distribución
de condiciones de salud y en el acceso a los prestadores. Finalmente, la
organización del sistema contribuye a que la relación entre prestadores de
servicios y población no sea directa, sino que esté mediada y regulada por un
actor colectivo, en este caso representado por el Estado.
Podemos coincidir que población, prestadores de servicios y mediador
colectivo constituyen los componentes centrales de cualquier sistema de
salud, cualquiera sea el país bajo análisis. Es cierto que esta interacción
se complica por la presencia de otros actores con intereses divergentes o
convergentes según la oportunidad. De esta forma, cualquiera de los tres
componentes básicos puede verse apoyado por otras organizaciones cuyos
intereses pueden ser convergentes o divergentes.
Entre estas organizaciones se cuentan las universidades para el caso
de la formación de recursos humanos y la investigación científica, las
compañías aseguradoras o las cajas de seguros sociales en el caso de
los recursos financieros y la multiplicidad de empresas proveedoras de
insumos o productoras de tecnologías y medicamentos. Al igual que ocurre
con los prestadores de servicios, el Estado garantiza el ejercicio, a partir
de las diferentes regulaciones, de determinados niveles de control sobre
estos actores, incluyendo las cuestiones de propiedad, respaldo jurídico,
financiamiento y calidad de productos.
La cuestión sanitaria no se agota en los márgenes de la organización
del sistema que tiene que ver estrictamente con la enfermedad. Existen
otros sectores que producen bienes y servicios con efectos significativos
sobre la salud como alimentos, saneamiento, protección ambiental, et-
cétera. donde el Estado como administrador del sistema también ejerce
regulaciones. Quizás lo más importante de la dinámica política del sistema
de salud tenga que ver precisamente con la definición de sus límites. Si bien
en general se le relaciona con la atención de la enfermedad o el control de
las externalidades positivas o negativas que su accionar produce o limita, el
campo de acción es mucho más amplio y abarcativo, ya que debe integrarse
naturalmente a otras acciones del propio Estado destinadas a interactuar
sobre los denominados determinantes sociales, factores de peso a la hora de

la emergencia, reemergencia o mantenimiento de circunstancias epidemio-
lógicas desfavorables para la comunidad.
gobernanza de los sistemas de salud y marco concePtual
El término gobernanza es cada vez más utilizado en la formulación,

implementación y evaluación de políticas públicas. Se la define como
“la suma de acciones de gobierno y de otros actores para dirigir a las
comunidades, países o grupos de ellos hacia la búsqueda de salud en forma
integrada” (Rodríguez, Lamothe y Haggerty, 2010). Es la comunidad en
su conjunto quien debe entender acerca de su responsabilidad en cuanto a
obtener mejor salud.
También se la considera como “un proceso mediante el cual las
organizaciones toman decisiones importantes y determinan a quienes
implican y de qué manera rendirán cuentas de ellas” (Rodríguez, Lamothe
y Haggerty, 2010). El aporte conceptual más reciente al debate sobre la
interpretación de gobernanza en salud en América Latina, se basa en el
contenido de las políticas de salud de atención primaria que buscan la
integración de servicios en un contexto sistémico que se caracteriza por
la elevada segmentación y fragmentación. Existe una multiplicidad de
actores responsables de financiar, asegurar y proveer servicios de salud para
diferentes segmentos de población (componente estructural), situación
que tiende a fomentar y perpetuar desigualdades sociales en salud. En
forma paralela, la provisión de cuidados en salud carece de continuidad y
de coordinación, como resultado de la propia segmentación del sistema.
Una cuestión clave resulta de separar conceptualmente gobernabilidad
de gobernanza; si bien ambas resultan interdependientes, gobernabilidad
refiere a la capacidad del Estado para conducir las políticas, así como
establecer consensos y conducir el accionar colectivo. Por su parte,
gobernanza refiere a los arreglos institucionales que tienen que ver entre
Estado y sociedad, y a las reglas de juego que posibilitan ordenar los
consensos y garantizar estabilidad. El término gobernabilidad remite
específicamente a “la capacidad de un sistema sociopolítico para gobernarse

a sí mismo en el contexto de otros sistemas más amplios de los que forma
parte”. En tanto, gobernanza se refiere a “los procesos de acción colectiva
que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos
y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad
determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones” (Mayorga, F. y
Córdova E., 2007).
Más allá de las definiciones, existe una amplia ambigüedad y variabili-
dad en el tratamiento de ambos significados, especialmente en el uso del
término gobernanza en el sector salud. Introducido de forma mucho más
reciente en América Latina en cuanto al sistema, se tiende a confundir
con rectoría. Precisamente para igual acepción pero desde su traducción
del inglés, el Banco Mundial utiliza el término gobernabilidad a partir de
governance, lo que aporta mayor confusión.
Todas las sociedades, en todas las épocas han tenido o han estado do-
tadas de gobernanza. Se puede decir que constituye una herramienta de
análisis para la comprensión de los procesos de acción colectiva que tienen
lugar en la interacción de actores, cómo ejercitan el poder, la dinámica de
los procesos y las reglas de juego que se instalan (informales y formales) a
través de las cuales una sociedad toma decisiones, implementa medidas y
determina sus conductas. Toda sociedad está dotada de una “gobernanza”,
cuyas características tienden a evolucionar en el tiempo. Han sido proce-
sos de acción colectiva temporales donde se organizaron las dinámicas entre
actores y normas sociales, a través de las cuales una sociedad determina su
conducta. Esta refiere a cómo se toman y ejecutan decisiones referidas al
conjunto social, y cuáles son los arreglos que se establecen entre los dis-
tintos actores, incluyendo el Estado. Estos procesos en forma permanen-
te comprenden la interacción entre actores, acciones colectivas y normas
tanto formales como informales.
La gobernanza involucra así tres elementos centrales:
o Los actores estratégicos y los recursos de poder que poseen
o Las reglas del juego
o Las asimetrías de poder entre los actores sociales
En toda América Latina y el Caribe, el Estado ha tendido a ampliar sus

funciones reguladoras y de coordinación, en desmedro de la participación
social, aunque con resultados diferentes entre países. En un análisis di-

námico referido a la gobernanza y sus características, donde las normas
orientan el comportamiento de los actores y son modificadas por la acción
colectiva, quedan ligadas a ellos y a sus conductas e intereses además de
fuertemente condicionadas por razones de naturaleza, poder, ideas e his-
toria. Existen dos categorías de actores: de interés/actores estratégicos, lo
que permite reconocer la complejidad y naturaleza de quienes aparecen
involucrados, sus expectativas y valores así como los factores que estable-
cen mecanismos (explícitos o implícitos) de interacción.
La construcción de las reglas de juego entre ellos constituye una
dimensión central de la gobernanza, así como las asimetrías de recursos de
poder que poseen los tomadores de decisiones en los gobiernos centrales
o los que poseen grandes empresarios que pueden influir tanto en los
partidos políticos como en la política pública en general. Precisamente los
procesos de toma de decisión se caracterizan por los diferentes niveles de
asimetría de poder entre los actores.
En el caso de los sistemas de salud, la gobernanza se refiere a los
procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o
indirecta al mismo. En estos procesos interactúan actores estratégicos
y organizaciones del sector que aplican las reglas de juego y otros
procedimientos formales e informales. Los actores estratégicos utilizan
recursos de poder para poder influir en la de toma de decisiones respecto
de la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que
promuevan sistemas de salud equitativos y sostenibles (oms, 1998).
La búsqueda de objetivos de política social más amplios en la región se
ha traducido en una mayor descentralización. Ha ocurrido una delegación
gradual y más integral de autoridad a protagonistas no estatales, mayor
participación de la sociedad civil en asuntos de salud y mejores sistemas
jurídicos y reguladores para los prestadores, los medicamentos y la
tecnología médica. No obstante, dada la naturaleza de interacción de
los actores, salud tiene un alto componente de poder en ciertos grupos
dominantes, en desmedro de aquellos con menor protagonismo natural
como es la comunidad.
En el sistema de salud, el análisis de las relaciones de poder resulta vital
para indagar por qué algunos países adoptaron modelos de reforma con
base en la privatización como en Chile o Colombia, en lugar de expandir

y fortalecer la red pública de servicios. Por el contrario, en otros países
se ha permitido a representantes de la ciudadanía llegar a ser auténticos
actores estratégicos en el ámbito del sistema de salud, como el caso de
Brasil y los consejos municipales de salud, o en el caso de Costa Rica.
Se habla mucho de la participación comunitaria, pero las decisiones si-
guen siendo dominadas por los actores tradicionales, sean las autoridades
centrales de los ministerios de salud, las entidades gremiales, la corpora-
ción médica, la industria tecnológica o los propios profesionales. Las de-
cisiones que se toman con base en esta centralidad entre Estado y grupos
de poder con intereses estratégicos que pueden no satisfacer a todos los
actores, al no extender beneficios a la mayoría o no estar alineados con
algún objetivo social de política pública como promover la equidad, soli-
daridad y eficiencia en el sistema de salud.
Dicho en otros términos, si bien es deseable que las decisiones sean lo
más satisfactorias posibles y con beneficio para todos los interesados, no
es siempre el caso. La atención primaria es tal vez la mayor paradoja de la
gobernanza. La participación está restringida o directamente digitada por
los grupos de poder, en este caso los representantes del sistema de salud,
sus autoridades o sus proveedores de servicios. Si bien en la mayoría de
los escenarios donde se toman decisiones hay ganadores y perdedores, en
la aps sin participación de la comunidad algunas decisiones específicas –
como la compra de tecnología e insumos médicos, o la reasignación de
presupuestos públicos a territorios geográficos – no llegará a generar ma-
yor oposición ni conflictividad, directamente por que las reglas de juego
dejan de lado a los grupos comunitarios.
Entender la forma en que el Estado, el “poder” y las relaciones de poder
afectan los procesos de toma de decisión resultan esenciales. El efecto dis-
tributivo de algunas políticas sociales o sanitarias se ha visto afectado por
esquemas teóricos de asignación de recursos y también por la mala distri-
bución de los derechos de los beneficiarios con base en su poca capacidad
de aprovecharlos.
La mayoría de los países de la región han probado diversas reformas
sobre el sector público en los últimos treinta años, pero solo unos pocos
han logrado fortalecer con cierto éxito la institucionalidad de sus políticas
sanitarias, al fortalecer la gobernanza y promover una readecuación del peso

relativo de los actores estratégicos a partir de empoderar a la comunidad.
Si bien una minoría logró coordinar eficazmente políticas sociosanitarias,
aplicar enfoques de derechos humanos y consolidar equipos técnicos y
profesionales abiertos a mecanismos eficaces de participación social
e interactiva con la comunidad, los resultados en calidad, estabilidad,
adaptabilidad y eficacia de las políticas han sido muy heterogéneos.
Esta incongruencia es debida a diversos factores: desde la calidad de
la democracia hasta el grado de apertura operativa de las instituciones,
terminando en las particulares reglas de juego que aplica el Estado y sus
funcionarios, así como el contexto bajo el cual se procesan las políticas.
A fin de establecer un marco de reflexión final, cabe mencionar que
la capacidad de formular, ejecutar y evaluar políticas de salud es variable
de un país a otro, lo que a su vez afecta la eficacia de las mismas. En
la planificación y el establecimiento de prioridades a nivel nacional
existe una integración insuficiente de los niveles subnacionales respecto
del consenso y la toma de decisiones, característica que interfiere en el
diseño y la ejecución eficaces de planes, políticas y estrategias de salud.
También la calidad de las políticas sanitarias depende de factores externos
al sector, sea función de la capacidad legislativa para formular políticas
encaminadas al bien común, de la presencia de tecnoburocracias idóneas,
de partidos políticos abiertos a la comunidad y de mecanismos eficaces de
participación social.
En definitiva, los sistemas de salud deben reunir u optimizar
determinadas condiciones para lograr una auténtica mejora en la calidad
de las políticas sanitarias, y por lo tanto en su eficacia. Y dado que la
mayoría de los planes y políticas no incluyen un marco práctico de
evaluación y seguimiento, también la construcción y el uso de indicadores
de desempeño resulta un flanco débil.
Quedan muchos retos por delante en cuanto a gobernanza de los
sistemas de salud. Pero implementarla significa mejorar la calidad de
las políticas, hacer de la salud un espacio de consenso para la toma de
decisiones en todos los sectores, lograr una mejor coordinación entre
políticas sociales y sanitarias y fortalecer la capacidad de los países para
realizar investigaciones y análisis oportunos y apropiados, y optimizar el
suministro de bienes y servicios.
CAPÍTULO III
de la Protección social en salud a la

cobertura universal en salud.
¿nuevas Políticas, nuevos documentos o cambio de slogans?
¿Por qué extender la Protección social al camPo de la salud?
Existen dos preguntas clave acerca de la cuestión social en salud: la pri-

mera es qué significa protección social, y cuáles son sus contextos, diná-
micas y características en América Latina respecto de la economía y su
proyección de futuro. La segunda, refiere a cómo es posible avanzar hacia
la extensión de la protección social al campo de la salud, una propuesta
sobre la que ya hay avances concretos a nivel de los sistemas de salud y que
muestra las primeras fortalezas pero también sus dificultades.
Comencemos por considerar cuál es el significado de la nueva cuestión
social en la etapa posterior a los años noventa, los avances de la primera
parte del siglo xxi y los déficits a compensar en materia de seguridad
social desde un análisis tradicional.
La protección social en el campo de la salud tiene como parte de
la política social el objetivo de mejorar las condiciones de vida, lograr
bienestar y generar igualdad de oportunidades en el acceso a la atención
de la enfermedad, evitando riesgos económicos. Según la oms (2012), es:
“la garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes

públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda
satisfacer sus demandas de salud a través del acceso a los
servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y
dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”.
En muchos países ya es un derecho establecido en la constitución, que

busca lograr la equidad, calidad y garantía de oportunidades, siendo res-
ponsabilidad del Estado mediante los programas sociales, la educación y el
sistema de salud y sus redes asistenciales, establecer los instrumentos para
garantizarlo. El principal requisito es que se beneficie toda la población, y
que cada persona tenga deberes y derechos y los conozca plenamente.
Como antecedentes, en el año 2002 durante la 130ª Sesión del Comité
Ejecutivo de la ops, se establecieron mediante la Resolución CE130.R9
los fundamentos de la “Ampliación de la protección social en materia de
salud: iniciativa conjunta de la Organización Panamericana de la Salud y
la Organización Internacional del Trabajo”. La misma, instó a los estados
miembros a ampliar la protección social al campo de la salud, a fomentar
procesos de diálogo social que permitan definir objetivos y estrategias
nacionales y a incluir la extensión de la protección social en materia de
salud como un elemento guía en sus procesos de reforma sectoriales.
Posteriormente, la ops y la oms aprobaron el Plan Estratégico 2008 - 2012
a través del Documento oficial No. 328, que en su objetivo 14 establece:
“Extender la protección social mediante una financiación equitativa,
suficiente y sostenible”. En 2009, la oit y la oms formalizaron la iniciativa
del “Piso de protección social para una globalización equitativa e inclusiva”.
En la mayoría de los países, durante las últimas dos décadas, la política
social y económica han estado tirando en sentidos opuestos el tiempo
suficiente como para provocar alteraciones tanto en la cobertura de las
necesidades de protección social a sectores vulnerables, como en las
pautas para procurar los recursos necesarios a fin de darles respuesta. En
ocasiones, los gobiernos han recurrido al sector privado (las menos) o
a las organizaciones sociales (las más), a fin de producir más servicios.
Paralelamente a todos estos enfoques, se ha hecho énfasis en la eficiencia
con que deben manejarse los recursos y la eficacia con que deben lograrse
los resultados esperados.
A partir de un creciente cuestionamiento a las debilidades y a los fracasos
relativos de las reformas aplicadas a la política social, se dio argumento a
que la concepción de “universalismo” de un cierto tipo y característica,
emergiera como la estrategia posible para reemplazar paulatinamente el
tradicional horizonte, acotado de los años ochenta a noventa, que otorgaba
prioridad al combate a la pobreza mediante estrategias de focalización,
fundadas en una concepción particular de equidad diferenciada. Este

“nuevo universalismo” de la política social se basa en la necesidad de
obtener mejores resultados en la relación entre “la política” y el concepto
de ciudadanía, contribuyendo efectivamente a una reducción objetiva de
las desigualdades y la construcción de ciudadanía.
Para alcanzar ambos objetivos, se habla en primer término de una
reforma de la institucionalidad política. Particularmente en lo que refiere
no solo al rol del Estado sino a su verdadera capacidad para sustentar
en el tiempo una política social que se acompañe de mejoras en materia
de efectividad del gasto social e impacto en la reducción de la pobreza
y promoción de capacidades en la población objetivo, a fin de achicar la
profunda brecha de ingresos latinoamericana.
Estas cuestiones refuerzan lo que ha sido moneda corriente en
la aplicación de políticas compensatorias. Es decir que la necesidad
ha rebasado la disponibilidad de provisión de bienes sociales, y como
respuesta se comienza a exigir por parte de la autoridad económica la
toma de decisiones drásticas y discutibles respecto no solo de elaborar las
políticas sino de cómo mejorar la distribución de los recursos disponibles.
Especialmente en contextos muchas veces teñidos de asistencialismo
improductivo que va en sentido contrario al beneficio social que se procura.
La escasez, como constante de la economía, implica elección. Pero tal
escasez y las elecciones que de ella derivan, no siempre resultan discutidas
en profundidad en relación a la magnitud de las necesidades a resolver y
las políticas a aplicar, si se busca mejorar la productividad social final de
las mismas. Es decir, determinar con cierta aproximación qué impacto
cualitativo se espera obtener con los recursos disponibles, más allá de los
resultados inmediatos que se puedan lograr en términos cuantitativos.
Quizás una de las principales fallas de la relación recursos-provisión-
resultados-impacto, resida en la escasez o directamente falta de
información adecuada, y aun de experiencia en gestión de riesgo en la
política social, respecto de su vinculación directa con la ciencia de la
escasez, es decir con la economía por definición. Mucho se ha discutido
y escrito extensamente respecto de la economía de la salud, promoviendo
saldar la brecha entre una ciencia de amplia variabilidad como la médica y
una con incertidumbre y conceptos positivistas como la económica. Más
aún en un espacio de políticas donde priman permanentemente juicios de
valor, así como cuestiones bioéticas y hasta legales. Finalmente, el logro

es haber conseguido un avance significativo en el ensamble entre gestión
técnica sanitaria y gestión económica.
Pero sigue siendo muy limitada la literatura respecto de la economía
de la política social, especialmente respecto de la formación, no solo de
cuadros técnicos, sino de opciones programáticas frente a una cuestión
central como la escasez de recursos.
Se trata, en esencia, de la permanente relativización de esquemas de
pensamiento vinculados a análisis de opciones y criterios para asignar
recursos frente a la cuestión común de la escasez en cualquier ámbito
de la gestión del Estado o del propio mercado, mayormente cuando el
pragmatismo supera la planificación. Y también se trata de objetivar
cómo y de qué forma el análisis económico puede contribuir a mejorar
tal proceso de planificación, así como el propio modelo de gestión de la
prestación. Básicamente a partir de un proceso de evaluación (ex-ante y
ex-post) de las políticas y programas destinados a las diversas formas y
campos de la protección social.
Hablar de política social es hacerlo sobre la política pública que tiene
por objeto de intervención común los “problemas sociales”. Se trata
de un conjunto articulado y temporalizado de acciones, mecanismos e
instrumentos conducidos por un agente público, explícitamente destinadas
a mejorar la distribución de oportunidades o corregir la distribución de
activos a favor de ciertos grupos o categorías sociales (Atria, R., 2005).
Las políticas públicas que suelen ser presentadas como sociales, en la
mayor parte del mundo capitalista contemporáneo, incluyen la intervención
pública que regula ciertas formas respecto de cómo la población se
reproduce, produce y socializa el bienestar (cómo sobrevive físicamente,
cómo se inserta en el mundo del trabajo y en los espacios socioculturales
y cómo se asocia para distribuir los eventuales excedentes). Paralelamente,
amplían su espacio a aquellas formas que brindan protección a la población
respecto de situaciones que ponen en alto riesgo tales procesos o neutralizan
efectos “no deseados” de los mismos. Incluyen así los ámbitos del trabajo
y el empleo, la educación, la salud, los sistemas de seguridad social y por
último la asistencia o ayuda social (considerada como el conjunto de
intervenciones enfocadas en problemáticas particulares y puntuales que
afectan a la población con mayor grado de vulnerabilidad).
significado y finalidad de la Protección social y

su extensión a la salud
La generalización del trabajo asalariado en los países capitalistas durante

la etapa industrial convirtió a las “relaciones salariales” en el modo pre-
dominante de vida de los sectores no poseedores de capital, pero con-
siderados ciudadanos. La protección social se transformó – a partir del
nivel de participación en el contexto de la división social del trabajo – en
un estatus garante de condiciones de vida, dando seguridad al asalariado
formal respecto de eventuales variaciones del ciclo productivo económico
(desempleo), así como de los riesgos individuales de la vida activa (enfer-
medad, vejez y muerte).
Hasta casi finales del siglo xx, el Estado capitalista reguló e intervino
históricamente de dos maneras respecto de los asalariados: por un lado
estableciendo los modelos y condiciones bajo las cuales pueden establecerse
las relaciones salariales (regulación jurídica de contratos de trabajo). Por
el otro, generalizando sistemas de seguros ampliados al trabajador y sus
familias, capaces de responder económicamente a los riesgos tanto del
ciclo económico como de la vida activa.
Tomando en cuenta estos procesos, corresponde revisar la reciente
economía política de las transformaciones sufridas en la política social
latinoamericana y en el modelo de protección social, enfatizando tanto
el vínculo de las élites estatales con los actores sindicales, como la propia
dinámica política de interacción entre los líderes de los diversos niveles
jurisdiccionales que posee el propio Estado.
La falta de equidad ha sido y es aún un problema sistémico en América
Latina, sea porque la estructura productiva resulta heterogénea en su nivel
de productividad, compleja en el acceso a mercados y dificultosa en cuanto
a la incorporación de progreso técnico dada la variabilidad de la inversión
del capital propio y extranjero. Pero básicamente, porque se ha roto la
base del contrato social que permitía la estabilidad laboral. Con ello se ha
fracturado la seguridad social.
Además, inequidad y desigualdad se refuerzan dada la merma o escasez
de logro educativo adecuado por parte de los quintiles más bajos de la
población, a problemas de inserción en el mercado laboral, generalmente
bajo condiciones “amorfas” y a las brechas territoriales en el acceso a las

diversas formas de protección social. Pese a que más allá del significativo
crecimiento económico de las últimas décadas, el déficit social y la enorme
brecha de ingresos no parecen haberse revertido por vía de la estructura
tributaria o por el aumento del gasto público social.
Existe especialmente, en el contexto de las intervenciones de política
social, lo que se define como “política de servicios universales”. Si bien la
educación básica, la atención de salud y la infraestructura social han sido
preocupaciones constantes de los niveles públicos, su transformación en
derechos para todos los ciudadanos ha tenido diferentes concepciones
estratégicas. Para el caso de los sistemas educativos, su objetivo ha sido
contribuir al proceso de socialización cultural e instrucción práctica, capaz
de dotar a los individuos y grupos de las capacidades básicas (como sugiere
Amartya Sen) que les permita integrarse activamente al espacio cultural del
Estado-nación y al mercado de trabajo generalizado.
Por su parte, en cuanto a la salud pública, el derecho a la misma
implica garantizar un mínimo universalmente accesible de prestaciones y
cuidados básicos a los individuos, incluyendo otras acciones generales de
higiene pública, epidemiología, etcétera), que por su variabilidad, riesgo,
externalidades y costos no pueden correr por cuenta de individuos y/o
grupos. Finalmente, mediante la acción del Estado, es necesario establecer
el desarrollo o regulación de conjunto de servicios de infraestructura social
estratégicos para la reproducción cultural y económica de los sujetos sociales,
al facilitarle el acceso a la mayor parte de la población.
Aunque políticas del trabajo y de provisión de bienes sociales o servicios
universales fueron durante la mayor parte del siglo xx garantía de condiciones
de vida mínimas y relativamente comunes para los ciudadanos, no fueron
suficientes para suprimir (aunque sí transformar) ciertas cuestiones
sociales de necesidad extrema y vulnerabilidad, entendidas genéricamente
como “pobreza”. Más allá que esta sea una definición de tipo económico,
caracterizada por la imposibilidad de acceder financieramente a una canasta
básica de bienes y servicios.
Para este segmento social, y su componente más profundo que es la
indigencia, la política asistencial se basó en un conjunto de programas de
transferencia de bienes y servicios, tendientes a reducir dificultades y riesgos
específicos y resolver cuestiones de reproducción por fuera del mercado

de trabajo. Se trató de garantizar acceder a condiciones de vida básicas,
garantizadas por un complejo de políticas universales.
Está reconocido que la organización político-territorial que tiene
efectos más determinantes para con la protección social es el Estado
Nación, lo cual es una poderosa razón para garantizar el concepto de
“ciudadanía”. Se entiende así dicho concepto, como la pertenencia de un
individuo al seno de la sociedad sin mayores diferencias que las propias de
su estatus económico. La “posesión” de tal condición tiene el significado
de la calidad de sujeto, respecto de un conjunto de derechos y deberes
(imaginarios y reales) que este comparte con todos los otros ciudadanos,
en un contexto de integración social dinámica y configuran un mínimo
común (teóricamente universal).
Es así como la política social – o en un concepto más amplio la
protección social – procura extender un conjunto de acciones sobre la
sociedad con el Estado como agente institucional responsable y mayor o
menor importancia relativa según los casos.
Mediante este se pautan los mecanismos y modalidades según las
cuales se avanza en el proceso de integración social. Dichas intervenciones
aseguran o coaseguran condiciones mínimas básicas comunes de
reproducción y socialización para individuos y grupos, configurando un
piso denominado umbral de ciudadanía. Por sobre tal piso, el sesgo que
adquiere la política social se expresa según como se garantizan igualdades
sociales mínimas, o se cristalizan desigualdades sociales máximas. Se
establecen así las “fronteras” esenciales, bajo las cuales registra su dinámica
social la ciudadanía moderna.
Hay que tener presente que las sociedades capitalistas han ido
configurando a lo largo del tiempo una dualidad incorrecta entre el
significado de la funciones económicas y la social del trabajo, instalando
como idea-fuerza que las actividades humanas (y por ende las personas),
adquieren valor en función del precio que el mercado paga por ocupar
laboralmente a la población económicamente activa. En consecuencia,
existiría una responsabilidad primaria de los individuos con su sociedad, de
tipo básicamente mecanicista, por la cual simplemente deberían disponer
de su capacidad de trabajo al servicio de la economía.
Por tal motivo, si sus esfuerzos no resultan suficientes para lograr una
ubicación laboral en el mercado – en función de ciertas capacidades que este
exige y que cada persona debe poseer – surgen una serie de “sanciones” de
tipo social, centradas básicamente en la exclusión. Y no solo del mercado,
sino de los mecanismos tradicionales definidos como propios al sistema
de protección social. Esta postura cuasidogmática se vincula con la idea de
una suerte de individualismo productivo, considerado el nexo articulador
entre el trabajo representado en la definición de empleo, la producción y la
creación de riqueza. De allí la diferenciación entre dos formas de trabajo:
el “productivo” y el “improductivo”.
Lejos de lo que propone Rosanvallon, no se tiene en cuenta lo que
la persona como individuo pueda hacer por su cuenta (sus capacidades
creativas). Lo que vale es el tipo de actividad específica en la cual aplica su
capacidad o aptitud para determinado trabajo por una parte, y el tipo de
capital que lo contrata por otra.
Figura 8
En la sociedad actual, el problema más crítico de la protección social se

vincula con la crisis del clásico esquema particularista bismarckiano ase-
gurador de América Latina, vinculado al mundo del trabajo y no a la con-
dición de ciudadanía, como en la mayoría de los países europeos. En un
contexto donde el trabajo formal ha pasado a ser una variable de ajuste del
mercado laboral, las formas alternativas de trabajo, al tiempo que ganan
espacio, pierden derechos y protecciones.
Por lo tanto, podemos establecer que a fin de reducir inequidades, la
protección social se fundamenta en tres elementos clave:
• Seguridad: consistente en ayudar a las familias a ahorrar para su edad
adulta, y asegurarse contra riesgos de corto plazo (salud, desempleo,
accidentes, etcétera)
• Equidad: ayudar a que las familias más pobres alcancen un nivel
mínimo de consumo y accedan a servicios básicos de salud y educación
• Creación de oportunidades: contribuir a que los individuos mejoren
sus habilidades y accedan a mejores empleos, posibilidad de ahorro,
independencia relativa de la asistencia social y mayor capacidad de
autoaseguramiento
Panorama de la Protección social en américa latina
La informalidad laboral es uno de los problemas más graves que afecta

hoy al mercado de trabajo en toda Latinoamérica. Analizando la estruc-
tura productiva y el mercado laboral de América Latina a inicios del siglo
xxi, resulta más heterogénea en niveles de productividad, acceso a merca-
dos laborales, disponibilidades de capital, velocidad de incorporación de
tecnología, estabilidad de contratos y régimen de protección social. En el
año 2002, la oit en su 90ª Conferencia, planteó que la informalidad en el
mercado de trabajo constituía un fenómeno estructural (no temporal ni
marginal), y que una de sus causas principales era el proceso de descen-
tralización productiva hacia países periféricos, que impulsan las grandes
corporaciones con el objetivo de disminuir costos laborales. De hecho,
este proceso no ha disminuido entre la década del noventa y el 2015, sino
que ha tendido a aumentar.
El nuevo esquema de división internacional del trabajo, con eje en
las empresas transnacionales, los mercados globales y la incorporación al
mercado mundial de países con abundantes recursos humanos de bajos
salarios, alienta las estrategias de reducción de costos laborales. El precio

es anular los derechos básicos de los trabajadores.
De tamaño grande en cuanto a su participación en el mercado
laboral total, dinámica creciente y cierta inelasticidad respecto del pib, la
informalidad se ha transformado en un fenómeno complejo, heterogéneo y
multidimensional. Dos tercios del empleo creado durante los últimos veinte
años ha sido informal, especialmente a partir de “microemprendimientos”,
cuyos modelos de contrato laboral son muy inestables, carentes de
coberturas de seguros sociales y con mayor cantidad de horas trabajadas.
La normativa laboral legal establece que los asalariados tienen derecho
a gozar de vacaciones pagas, aguinaldo, indemnización, cobertura médica,
de riesgo de trabajo y previsional; así como a percibir ingresos no inferio-
res al salario mínimo vigente. La informalidad los excluye de estos benefi-
cios. Es así que la gran mayoría de las relaciones laborales y de autoempleo
se desarrollan fuera del alcance de cualquier regulación, lo cual implica la
ausencia de mecanismos de seguridad social para proteger a este tipo de
trabajadores ante los distintos riesgos a los cuales están expuestos, princi-
palmente aquellos relacionados con la salud.
Por tal motivo, ser informal es estar dentro de un esquema de inserción la-
boral altamente precario, ya que realizar actividades por fuera del marco legal
determina que los trabajadores no tengan acceso a ningún beneficio propio
de la protección social tradicional. Además, los condiciona a percibir ingresos
con valores 40% promedio inferior a los de los trabajadores formales.
Debido a las características del sistema tradicional de la seguridad so-
cial, si bien es natural que los trabajadores independientes se afilien, resul-
ta muy costoso hacerlo por parte de los trabajadores informales, ya que en
su mayoría son pobres (Carbajal y Francke, 2000). Por ejemplo, dentro del
rubro de las microempresas informales, el número de trabajadores afilia-
dos a algún mecanismo de pss no supera el 10%.
La desigualdad en el trabajo se refuerza a nivel individual por la pro-
pia dinámica del nuevo mercado laboral formal, que se caracteriza por
la asimetría en el nivel educativo las de inserción laboral y las brechas
territoriales y regionales de productividad. Y su profundidad no parece re-
vertirse por el impacto del gasto social y/o la característica de la estructura
tributaria. En términos cuantitativos, según datos de la cepal de 2008, el
85% de la población del decil 1 (10% más pobre) se registra bajo empleo
informal, en relación al promedio latinoamericano de 52.6% de informa-
lidad global sobre la población económicamente activa (pea).
De este modo, la precariedad del empleo en los sectores más pobres ter-
mina siendo una extensión conceptual de la exclusión social. Naturalmen-
te la demanda de servicios públicos de salud y pensiones no contributivas
(más otras cuestiones propias de la protección social no contributiva) va
aumentando a un ritmo que tiende a superar las tasas de crecimiento efec-
tivo del pib y la capacidad de financiamiento futuro (Titelman y Uthoff,
2003). Esto obliga a ubicar en la agenda política y en el debate académico
no solo la búsqueda de alternativas novedosas respecto de la protección
social tradicional, sino los mecanismos anticíclicos de financiamiento que
permitan resguardar a las personas de un posible enfriamiento de la eco-
nomía regional y contracción del gasto público social.
En este contexto, un factor asociado a la oportunidad laboral y las
políticas sociales tiene que ver con el logro educativo que alcanzan los
países latinoamericanos. La relación causa-efecto entre demanda laboral
y nivel educativo de la oferta alcanza magnitudes alarmantes. Si no se
logran alcanzar en los próximos años niveles de educación adecuados
respecto de la futura población económicamente activa, la región tendrá
serias dificultades no solo en absorberla sino en competir dentro del
esquema de la globalización.
La multipolaridad exige una nueva economía basada en el conocimiento.
Los productos de alta tecnología y valor agregado asociado cotizan en
los mercados mundiales más que los commodities o los productos con
bajo valor agregado. Esto da lugar a crecimientos económicos mucho más
significativos y permanentes para los países asiáticos e India que para
los latinoamericanos, a excepción de Brasil. Peor aún, existen amplias
franjas de mano de obra en Latinoamérica que participan en unidades
productivas informales, cuya actividad es marginal caracterizada por una
escala de negocios reducida y una baja o nula vinculación con el nivel
productivo formal.
La falta de complexión del nivel secundario potencia la informalidad,
así como amplía o cristaliza las brechas de ingreso entre quintiles. Tanto
es así, que la cepal ha señalado que el nivel de informalización laboral es
del 74.2% para quienes solo poseen educación primaria, bajando a 55.4%
para quienes tienen secundario incompleto. Solo se logra una reducción
significativa al 32.4% en aquellos que completan el ciclo secundario. En
tanto, la tasa de ocupación de este grupo como asalariado formal es del
73.7%. El componente asociado de mayor gravitación es que solo el 0.8%
del quintil 1 (más pobre) concluye la educación secundaria, y apenas un
20.4% la terciaria, mientras que para el quintil 5 (más rico), las cifras de
compleción se elevan al 22% y 77% respectivamente. En cuanto al asunto
de mayor peso social, la desocupación, sus cifras no son tan alarmantes
en términos globales, pero si en términos relativos, ya que para un nivel
de desocupación promedio de 7.4% en toda América Latina, el decil más
pobre alcanza cifras cinco veces superiores respecto del más rico.
Un aspecto a resaltar es que, históricamente en América Latina, el
sistema de derechos y deberes así como la participación política, social y
cultural efectiva de sus ciudadanos, ha estado ligado al mundo del trabajo.
Y esto tiene consecuencias materiales de variable intensidad respecto de
las posibilidades de consolidar una “posición” por parte del individuo/
ciudadano dentro de la estructura social y política.
La ciudadanía ligada al trabajo estable, durante la mayor parte del siglo
xx, ha sido quien materializó una suerte de estatus jurídico, político y
socioeconómico. Quizás un aspecto muy importante de esta condición de
ciudadanía proviene de cómo el mercado de trabajo absorbe (o no) la oferta
de mano de obra. También bajo qué condiciones obtienen los individuos
sus ingresos monetarios, cuánta protección social obtienen frente a los
ciclos económicos o los riegos de la vida activa que se les presentan y a
cuánto y qué tipo de educación, atención de salud, e infraestructura social
básica, pueden efectivamente acceder los ciudadanos, así como bajo qué
condiciones. Finalmente, resta por definir quiénes son los grupos de riesgo
que quedan fuera de estas posibilidades, donde se ubican y qué tipo de
asistencia específica requieren obtener por parte del Estado.
Actualmente, los trabajadores formales no representan la “normalidad”
del mercado de empleo de la región. La cuestión ya no refiere al tradicional
desempleo, sino a la aparición de la figura de “empleados pobres”. Cada
vez se amplía más una “zona de vulnerabilidad social”, dentro de la cual
se produce un tránsito intermitente entre situaciones de desempleo total
y empleo precario. Es el denominado “efecto calesita” de quien entra por

una puerta y sale por otra y así sucesivamente, en diferentes momentos
y formas de ocupación. Muchas veces, la propia oferta de mano de obra
dispuesta a trabajar, cuando encuentra un empleo, lo adquiere en tareas
de mucha menor calificación que las que podría vincular a su nivel de
capacidades adquiridas y alcanzadas en el sistema educativo.
Todo esto trae como resultado la coexistencia de notables brechas en la
protección social, que comienza a expresarse en muchos países a través de
dos corrientes. Una más tradicional, procura una reingeniería que permita
reformularse para generar efectos sustantivos de alcance más universal.
La otra, se caracteriza por múltiples modelos “híbridos”, de acceso
diferenciado y que oscilan entre formas semi-universales de prestación
social, o bien más focalizadas.
Al observar la relación entre protección social, condición laboral
y ciudadanía, América Latina aparece conformada como una sociedad
partida en una lógica de “cuatro cuartos”. Un cuarto de la población, que
accede a coberturas y beneficios sociales de buena calidad posee, además
del financiamiento mediante sus propios ingresos, cierta protección
relativa e indirecta del Estado por la vía de mecanismos conocidos como
de free-rider. Tal el caso de la educación pública en cualquiera de sus
niveles, especialmente universitario, o de salud estatal.
Otro cuarto logra obtener, a veces de manera desigual a pesar de su
condición de trabajador asalariado formal, formas de protección social
provistas directamente o no por el Estado (el caso del seguro social de
salud por ejemplo) cuya calidad final es variable. El tercer cuarto, resulta
de un amplio abanico de asalariados informales, a los cuales les alcanza una
suerte de protección inestable entre consumo propio (variable según sus
ingresos) y prestaciones sociales directas que se vinculan con educación,
salud, discapacidad, vejez y provisión de infraestructura social, entre otras
provistas por el Estado. Por último, queda un cuarto residual de la sociedad,
conformado por aquellos cuya posibilidad concreta de acceder a un umbral
mínimo y básico de condiciones de vida no está garantizada, salvo por la
coincidencia – muchas veces compleja y volátil en su accesibilidad – de
mecanismos de protección básica focalizada, bajo la forma de políticas
asistenciales que por lo general son de carácter clientelar y pasivo.
Se trata en definitiva de un juego dinámico de inclusiones parciales, algunas

amorfas y estratificadas, más un nivel de exclusión “duro”, que refleja la elevada
desigualdad de ingresos de la región. Es lo que Filgueira (2006) también
identifica como “regímenes notoriamente asimétricos” y “universalistas
estratificados”, pero en tres tercios: un tercio relativamente bien protegido,
un tercio con acceso precario y variable a la protección social, y un tercio
con exclusión efectiva y definitiva. Este contexto altamente complejo ha sido
tanto causa como consecuencia de los modelos reformadores aplicados sobre
las políticas tradicionales de protección social.
Su basamento tuvo cinco instancias clave:
• El corrimiento del Estado de la política social o desestatización
• El avance privatizador sobre la seguridad social (regímenes de
capitalización)
• Las reformas instrumentales sobre los seguros sociales de salud
• La transferencia de funciones a la periferia del sistema de gobierno o
descentralización
• La delimitación de grupos altamente vulnerables y su asistencia puntual
o focalización
A partir de las reformas aplicadas al Estado durante los años noventa, de

carácter económico organizativo, las dos cuestiones centrales sin duda de
impacto sobre las políticas sociales fueron:
a. La descentralización, (una profunda reorganización de los servicios
públicos y sociales otorgando mayor responsabilidad relativa a los Es-
tados subnacionales como provincias y municipios), y
b. La focalización, que validó el objetivo de pasar del ciudadano como
receptor de la protección social universal por derecho hacia un “grupo
meta” por condición social de alto riesgo, previamente definido como
receptor estratégico de la asistencia básica
De las dos mencionadas, la última adquirió un significado especial en el

marco de las políticas económicas de saneamiento de las finanzas estata-
les, al ofrecer los recursos de manera selectiva poniendo el acento no solo
en la forma eficiente de utilización del gasto social sino en el impacto real
sobre los destinatarios de dicho gasto.
Al tiempo que la descentralización operaba como instrumento

administrativo para acercar la respuesta organizada a las necesidades de
grupos o individuos, la focalización fue una estrategia de microgestión
destinada a la mejora selectiva de grupos ultravulnerables, en el contexto
del combate a la pobreza. Dada la velocidad con que se realizaban los
cambios, se comenzó a introducir la necesidad de combinar la terminología
económica de eficiencia junto a la social de eficacia.
La economía de la política social resulta un instrumento de análisis
para el logro de mejores resultados de las políticas públicas tendientes
a alcanzar simultáneamente equidad, eficiencia y efectividad. Vale aquí
hacer referencia a las consideraciones de Joseph Stiglitz (premio nobel de
economía), quien sostenía que “para ser más equitativo” era necesario ser
“menos eficiente y viceversa”. En sistemas desordenados y fragmentados,
equidad y eficiencia no podrían ir de la mano y alcanzar logros en forma
asociada. Esto se refleja no solo en términos de la pregonada economía de
recursos, sino en el aporte específico conceptual que bien puede aportar la
economía normativa a la gestión de programas y procesos y a la medición
de resultados. Es necesario reformular las cuestiones de protección social,
pero con la finalidad de lograr una nueva dinámica del Estado que incluya
una “razonable racionalidad”.
El inconveniente económico principal vienen siendo los escenarios
económicos y sociales. Si se tiene en cuenta que la población de América
Latina y el Caribe asciende a más de 596 millones de personas, no es aven-
turado afirmar que a futuro los sistemas de protección social requerirán de
una mayor presión tributaria para disponer de más recursos financieros.
O realizar una profunda modificación de su esquema contributivo tradi-
cional, que pase de impuestos regresivos a progresivos, como ocurre en los
países europeos.
Según la última edición del panorama fiscal de América Latina y el
Caribe 2015, la carga tributaria de la región aumentó cinco puntos del
pib entre 2000 y 2013, pero bajo una estructura de impuestos francamente
regresiva. Esto explica por qué la incidencia de la política fiscal sobre la
distribución del ingreso resulta poco significativa. Además, dado que la
población de sesenta años de edad o más asciende a 61.5 millones, y el
porcentaje de población económicamente activa decrece, es razonable
esperar que en las próximas décadas exista mayor demanda de servicios de

salud vinculada a patologías crónicas y discapacidades y de protección a la
vejez, pero con potencialmente menos recursos destinados a financiar el
costo creciente de los mismos. Desde el punto de vista macroeconómico,
América Latina y el Caribe vino exhibiendo hasta el año 2011 una curva
de crecimiento económico saludable, que llevo a una disminución de
las cifras totales de pobreza, aunque esta persistió en forma relativa en
algunos países, como fenómeno estructural característico. Para 2013, la
pobreza era del orden del 28.1% promedio de la población, en tanto la
indigencia o pobreza extrema alcanzó el 11.7%.
La región registra en la actualidad la entrada a un nuevo escenario,
centrado en un ciclo de crecimiento modesto del pib y desaceleración
económica. Consistente con ello, los indicadores del mercado de trabajo
vuelven a mostrar una pérdida creciente de dinamismo (cepal/oit, 2014).
Como ejemplo, en 2014 el crecimiento promedio regional fue solo del 1.1%,
resultando la cifra más baja observada desde 2009. En el periodo 2013-
2015, el ritmo comercial de países de América Latina y el Caribe se habrá
debilitado, debido al bajo crecimiento de las economías desarrolladas y la
desaceleración de China, transformada en el principal socio comercial de
varios países de la región, en particular de exportadores de materias primas
(cepal, informe preliminar, 2014). Este bajo crecimiento regional, más
profundo en 2014, también obedece al escaso dinamismo o contracción
de algunas de las mayores economías de la región: Argentina (-0,2%),
Brasil (0,2%), México (2,1%) y Venezuela (-3,0%).
El mayor inconveniente es que en el último tiempo, las estimaciones
regionales muestran que la tendencia a la baja observable en las tasas de
pobreza y pobreza extrema, se han desacelerado e incluso revertido. Esta
situación, asociada al crecimiento demográfico, deja como saldo un mayor
número relativo de personas en situación de vulnerabilidad futura. A esto
se suma un estancamiento en las oportunidades laborales. Si además en la
población pobre se concentra la mayor proporción relativa de maternidad
adolescente, tal condición tiene gran incidencia respecto de la dificultad
para salir de la trampa de pobreza a lo largo del ciclo de vida.
También la proporción de personas que no estudian ni trabajan es mayor
entre las mujeres que hombres, y entre jóvenes de estratos de menores
ingresos que entre los de mayores ingresos. Todo esto complica más aún las
oportunidades de inserción laboral, la previsibilidad de la protección social y
su sustentabilidad financiera, y la disponibilidad de recursos para ofrecer
alternativas no contributivas a futuro para los trabajadores informales y
sus familias.
Tal como sostienen Repetto y Alonso (cepal, 2004), ha sido notorio
en América Latina la influencia del entorno político y socioeconómico de
la década de los noventa tanto en el contenido como en la velocidad de las
reformas respecto de cuestiones fundamentales de la protección social. En
lugar de construir un nuevo modelo de institucionalidad social de signo
incluyente, que fortaleciera el concepto de ciudadanía con derechos (lo
que requería a la inversa un fortalecimiento del nivel central del Estado y
mejoras cualitativas de su gestión), se fueron transfiriendo en forma creciente
y hacia niveles inferiores de gestión de gobierno los problemas irresueltos
del conflicto fiscal (la descentralización de recursos para educación, salud y
políticas asistenciales) sin regulaciones adecuadas.
Llegado a este punto, si el principio básico de la economía es estudiar
los mejores criterios para la distribución de los recursos escasos, el primer
punto de análisis recae en cómo combinar la eficiencia de utilización de los
mismos frente a la efectividad de resultados. En el campo de la protección
social, la búsqueda de eficiencia no debe privilegiar “racionalizar” en
términos reduccionistas, sino cómo maximizar resultados de determinados
procesos mejorando la gestión a nivel de la funciones de producción de las
políticas. Esto es: como optimizar beneficios sociales, ahorros de costos,
utilidad marginal del individuo en particular o, en términos de ciudadanía,
bienestar social.
La eficiencia es el logro de la maximización de los resultados, dados los
medios disponibles. O bien la minimización de los medios para lograr un
objetivo dado, buscado, o esperado. Si en el corto plazo la eficiencia permite
mejorar cuantitativamente los resultados con los recursos disponibles, en
el largo plazo puede permitir diversificar la búsqueda de instrumentos
para incrementar tales recursos y así optimizar la calidad de resultados.
Ahora bien, en el ámbito de las políticas sociales y contrariamente a lo
que se pretendió introducir como dogma, la sola condición de eficiencia
no es ni puede ser único criterio para la distribución de recursos, ya que
la justicia con que se lo efectúa también constituye un elemento central.

Esta condición de “justicia” distributiva, que se correlaciona con equidad,
proviene de la economía normativa y está vinculada a la distribución de
los recursos sea de acuerdo a las necesidades específicas de los individuos
o grupos, o en función de los juicios de valor que aplique la sociedad
respecto de cómo dar respuesta a las necesidades.
En las políticas de protección social, hay muy pocas circunstancias donde
la economía positiva sea condición suficiente para establecer esa guía. Esto
no quita que la disciplina económica permita, mediante metodologías de
estudio, disponer de respuestas para algunas situaciones políticamente
críticas, ya sea desde simulaciones de comportamiento ex-ante o de
evaluaciones de costo/efectividad que comparen dos o más alternativas
posibles en función de los resultados esperados. El problema es, como bien
lo cita Culyer (1981), que “sin el criterio normativo compartido por los
administradores las necesidades de la política social, básicamente en el
corto plazo, suelen enfrentarse críticamente con dicha lógica”.
Hay una constante en la gestión de la política social de creer que
los problemas sociales con base económica no pueden ser previamente
investigables a partir de comparar alternativas, o bien que no es posible
esperar el tiempo que demanda tener resultados. Y también a muy pocos
economistas del sector social les interesa efectuar estudios que finalmente
reciben un altísimo nivel de juicios de valor. Pero en un contexto de
recursos escasos, frente a demandas significativas, es imposible escapar al
necesario conocimiento del costo que tendrá una determinada prestación
social, sobre la base del resultado esperado y su medición.
Algo similar ocurre en el estudio de la relación concreta entre inputs
y outputs, de los costos y las efectividades alternativas de la función de
producción, de los incentivos y de cómo lograr distribuciones equitativas,
entre otras cuestiones. Es necesario lograr una integración entre cómo
pensar las cuestiones de protección social desde lo político, y a la vez
analizarlas como economistas. Es decir llegar a encauzar el debate
obligado entre eficiencia y equidad, en el contexto de lo que significa para
la sociedad la economía de la protección social.
¿Por qué se Plantea la Protección social en salud?
Desde el comienzo de la vida, todas las personas están expuestas a dis-

tintos riesgos y a incertidumbres, especialmente en el campo de la salud/
enfermedad. Algunos de los riesgos se relacionan con la etapa de desarro-
llo en la que nos encontramos. Por ejemplo, los niños y ancianos son más
vulnerables y necesitan apoyos especiales. En el caso de los adultos mayo-
res tienen derecho a una vejez digna por el enorme aporte que han hecho
a la sociedad en un periodo en que se ven más expuestos a enfermedades
y a la soledad.
Otros riesgos tienen que ver con situaciones de contingencias a las
que nos vemos enfrentados diariamente. La enfermedad, los accidentes,
la pérdida del empleo, los bajos ingresos, la falta de una vivienda para
desarrollar la vida familiar, la posibilidad de pasar a una situación de
pobreza por ingresos, etcétera. Los riesgos que enfrentamos nos hacen
vulnerables si no contamos con las herramientas y los recursos necesarios
para resolverlos con éxito.
El 3 de octubre de 2013, el Consejo Directivo de ops conformado
por los ministros de salud de los países de las Américas y el Caribe, en la
65ª Sesión del Comité Regional, aprobó la “Resolución CE152/12 sobre
Protección Social en Salud”. El documento resolutivo más su componente
conceptual, insta a los Estados miembros, así como al secretariado de la ops,
a apoyar el desarrollo de políticas de protección social, como un objetivo
integrador con la oit para avanzar en los esfuerzos de transformación de
los sistemas de salud hacia la cobertura universal. La pss se define como:
“La garantía que la sociedad otorga, por medio de los poderes

públicos, para que un individuo o un grupo de individuos,
pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud al
obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de
alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin
que la capacidad de pago constituya un factor restrictivo”.
Esta nueva resolución constituye un marco de referencia para la promo-

ción de políticas tendientes a asegurar el acceso a niveles adecuados de
cuidados de la salud entendiendo a ésta como un derecho o un bien pre-

ferencial que la sociedad ha consagrado. Las políticas de protección social
en salud deben orientarse a la universalidad, garantizando el acceso, la
calidad, la oportunidad y la protección financiera de las personas, fami-
lias y comunidad. Sin embargo, aunque universales, estas políticas deben
estar atentas a producir respuestas especiales para necesidades especiales,
siendo permeables al enfoque de género y proactivas en la atención de
las necesidades de las minorías étnicas y culturales. En este contexto, la
protección social provee los recursos básicos para poder enfrentar estas
situaciones de vulnerabilidad a las que estamos expuestos.
El documento madre de ops la define por la suma de las siguientes
actividades:
a. Reconocer la necesidad de fortalecer las iniciativas de salud y la pro-
tección social a fin de reducir el impacto de la pobreza en los resulta-
dos de salud en la región
b. Incorporar, según corresponda, el concepto de protección social en
salud como fundamento en los procesos de gobernanza y transforma-
ción de los sistemas de salud, incluida la creación o el fortalecimiento
de instituciones encargadas de promover la pss
c. Establecer marcos jurídicos, según corresponda, que definan las medi-
das relacionadas con la pss , en el marco del derecho al goce del grado
máximo de salud que se pueda lograr, de la solidaridad y de la equidad,
como elementos para reducir la pobreza en la región
d. Fortalecer los componentes de salud de los programas de protección
social (especialmente los enfoques de atención primaria de salud
y determinantes sociales de la salud), incluidos los programas de
transferencias condicionadas de dinero, los planes de prestaciones
integrales de salud y otros programas sociales, según corresponda
e. Promover la participación social, el trabajo intersectorial y la conciencia
sobre los derechos y obligaciones respecto de las personas, las familias
y la comunidad, tanto en la sociedad misma como en el colectivo de
trabajadores del sistema de salud
f. Utilizar los mecanismos establecidos, como la Red Interamericana de
Protección Social y otras iniciativas subregionales y regionales, a fin de
intercambiar buenas prácticas en cuanto a los programas en contra de
la pobreza, relacionados con la salud por parte de los gobiernos y las

instituciones de toda la región.
g. Establecer mecanismos de sustentabilidad financiera, según corres-
ponda, para el financiamiento del sistema de pss
h. Desarrollar y fortalecer, según corresponda, las capacidades nacionales
y subnacionales de generación de datos para la toma informada de
decisiones a fin de implementar y fortalecer el sistema de pss
En definitiva, se trata de poner en marcha una serie de intervenciones

públicas que básicamente tienen dos objetivos:
a. Ayudar a las personas, familias y comunidades a manejar mejor el ries-
go y la incertidumbre frente a la enfermedad, y controlar sus repercu-
siones económicas y de morbimortalidad
b. Apoyar a los más pobres ante la situación crítica que enfrentan cuando
deben efectuar gastos directos o de bolsillo, o a quienes se empobrecen
como resultado de quedar frente a un gasto denominado catastrófico
por su impacto en el 30% de sus ingresos
Se observa que en estos objetivos hay dos componentes. El primero, que

busca un mejor manejo del riesgo y de la incertidumbre asociada, co-
rresponde al concepto de aseguramiento. El segundo, que procura prestar
ayuda a los más pobres, se refiere conceptualmente a una intervención de
carácter asistencial y al costo de proveerla.
La población bajo condición de pobreza vive, trabaja y se reproduce en
ambientes con mayores riesgos de enfermar y morir, en una situación que
la despoja de autoestima y de capacidad de creer que es posible revertir
su situación. En América Latina y el Caribe la proporción de pobres
oscila en los 500 millones de personas, con un 25% carente de acceso
a servicios básicos de salud (125 millones) y 46% sin seguro público o
privado de salud (cerca de los 230 millones); 55% se enfrenta a escasez
de camas hospitalarias y 17% de los nacimientos no son atendidos por
personal entrenado. Estas son las cifras que caracterizan la magnitud de la
exclusión. Quienes no pueden hacer uso de la garantía de la accesibilidad
son los excluidos en salud. La pobreza constituye así uno de los más
fuertes condicionantes de la exclusión en el campo sanitario. Impide,
en ausencia de sistemas de protección social, alcanzar desde coberturas

mínimas de atención y medicamentos esenciales hasta prestaciones de
alto costo (relativo o absoluto).
¿Cuáles son entonces los principales factores que determinan situaciones
de exclusión en salud y ponen en riesgo a las personas? Van desde cuestiones
geográficas vinculadas a la falta de transportes y carreteras hasta culturales,
por modelos de atención inapropiados para los usos y costumbres de las
poblaciones, pero el principal, tiene que ver con la pérdida de cobertura
de la seguridad social, según su modelo tradicional vinculada al trabajo
denominado formal. La brecha abierta entre las modalidades de empleo
pleno y semipleno se ha ido ampliando vertiginosamente en la última parte
del siglo xx, en especial por la debilidad regulatoria del Estado respecto de
reformular una política de protección social equitativa. Esta situación ha
ido configurando gradualmente un entramado social complejo, en el cual
conviven tanto trabajadores formales como “ciudadanos cero de derechos”.
Frente a esta situación, la importancia de ampliar las redes de
protección social se hace evidente hacia fines del siglo xx e inicios del
xxi, cuando se agrava de manera dramática la cuestión social. El mapa
regional dejó expuesto que amplias franjas de población habían quedado
excluidas de los mecanismos tradicionales de protección de ingresos
que ofrecía el trabajo y la seguridad social vinculada a este. Tampoco se
dispone de redes alternativas activas de asistencia económica, que eviten
el empobrecimiento.
Como resultado de la política económica regresiva de los años noventa,
muchos hogares no solo sufrieron una pauperización y descenso de su
nivel de vida, sino que se vieron forzados a desprenderse de parte de sus
activos, disminuir el consumo de alimentos o dejar a sus hijos abandonar
la escuela para que ayudaran a buscar ingresos complementarios.
En definitiva, las familias comenzaron a desacumular capital humano
y físico lo que a su vez redujo su propia capacidad de generar ingresos y
sostener su futuro, creando un círculo vicioso conocido como la “trampa
de la pobreza”.
¿Cuál es la caracterización de este fenómeno? La trayectoria de una
persona que cae en esta “trampa” queda ilustrada mediante la curva P1 que
se observa en la siguiente figura:
Figura 9
Pasado el periodo I, cualquier situación de privación la puede hacer caer

en un empobrecimiento que, de no mediar políticas compensatorias, re-
sulta una continuidad a lo largo de los periodos siguientes II, III y IV. Esto
contrasta con la situación de otra persona que cuente con mecanismos de
protección social. En el mismo horizonte temporal, las condiciones del
hogar de ambos pueden variar mucho. En el segundo caso, el jefe o jefa de
hogar puede entrar y salir del empleo formal varias veces, pero al disponer
de un mecanismo de protección social, en caso de perder el acceso al ré-
gimen contributivo seguirá siendo protegido por un modelo subsidiado,
que de esa forma le evita el riesgo de empobrecerse en caso de enfermedad
propia alguien de su grupo familiar, ya que no tendría que gastar en forma
directa para atenderla. Así, le es posible recuperarse del empobrecimiento
transitorio que provoca la enfermedad y su costo de atención, y de esa
forma recobrar capacidad de disponer de ingresos, condición que se ilustra
mediante la curva P2.
Las enfermedades “no caen del cielo”, ni se distribuyen por el azar.
Y si bien hay un efecto estocástico, están profundamente determinadas
por la estructura social, política y económica en la que se vive. Al ser más
vulnerables frente a eventos de alta incertidumbre, la probabilidad de los
trabajadores informales de ser pobres o volverse más pobres se incrementa,
generándose una especie de círculo vicioso en el cual el trabajador por ser

informal necesita trabajar a diario. De ocurrir cualquier eventualidad, caen
drásticamente sus ingresos o deja de recibirlos por carecer de seguro de
desempleo, y eso incrementa la gravedad de su situación de pobreza, que
refiere al hecho de no tener suficientes recursos para satisfacer necesidades.
Es esta situación de pobreza la que les impide que puedan salir por sí solos
de la informalidad.
Si se analiza el progresivo desarrollo de la seguridad social, y especí-
ficamente del seguro social de salud a lo largo del siglo xx, su punto de
partida fue asimilar la condición de trabajador – en un momento histórico
de pleno empleo – a la de sujeto de derechos, y otorgarle cierta seguridad
en materia sanitaria tanto como previsional.
El criterio de cobertura por medio de un seguro solidario frente al
riesgo del trabajador de enfermar o morir resultó una acción concreta
destinada a brindarles igualdad de oportunidades independientemente
del nivel salarial.
Figura 10
Pero una conquista histórica del Estado de Compromiso latinoamericano

fue diluyéndose lentamente a lo largo de los años noventa, en la compleja
trama de la nueva dinámica del mercado laboral. Disponer o no de trabajo
registrado delimitó un punto de corte transversal en la sociedad, aumen-
tando su heterogeneidad y poniendo en evidencia la acentuación de las
diferencias sociales.
En este contexto, los trabajadores informales quedaron psicológica-

mente sumergidos bajo problemas de supervivencia inmediata. Llevan
sobre sí la hipotética carga de distintos gastos necesarios para poder so-
brevivir y enfrentar las adversidades del momento en materia de salud,
por lo cual no pueden pensar los problemas a futuro y cómo enfrentarlos.
Esta es la cuestión central por la cual surge como necesario disponer de
mecanismos alternativos que permitan otorgar cobertura a un importante
sector de la pea.
En el campo de la salud, el mayor inconveniente parece residir en que
el progreso en la cantidad, disponibilidad y efectividad de los recursos
humanos y tecnológicos no alcanza a todos por igual. Existe una brecha
en cuanto a cobertura y accesibilidad entre diferentes sectores sociales, lo
que ha creado la sensación de inseguridad e inequidad. Esta desigualdad
de oportunidades lleva a sistemas estratificados, dentro de los cuales
ciertos servicios asistenciales suelen ser de calidad inferior. Por lo general,
como bien lo señala Richard Tittmus (1989), los servicios para pobres
terminan siendo pobres servicios. Y los que se selectivizan, rara vez llegan
a cubrir a su población objetivo, condición que artificialmente puede
ahondar inequidades.
Una situación posible es que el Estado, mediante la provisión de subsi-
dios no contributivos, provea de recursos para extender la cobertura uni-
versal de salud a toda la población, a partir de un esquema ampliado de
seguridad social. Independientemente que algunos autores como Mesa
Lago (1990) señalen cierta imposibilidad para esta opción, al menos en
el corto plazo, es importante el concepto de protección social ampliada
que enfatiza la participación de otros actores que aporten financieramente
para favorecer un modelo no contributivo a cargo del Estado.
Figura 11
Si se analizan las etapas históricas a través de las cuales ha evolucionado

la protección social, puede observarse que en la primera mitad del siglo
xx la presencia de seudocontratos laborales determinaba por parte del
trabajador la imposibilidad de contar con una cobertura de salud y de ase-
gurar su futuro previsional o su accidente laboral. Es a partir de los años
cuarenta en que la nueva regla contractual bajo la cual se interrelacionan
empleo, contrato y salario a partir de las regulaciones del Estado avanza
hacia la construcción de ciudadanía social, al considerar al trabajador suje-
to de derechos y protegerlo con un modelo de seguridad social que incluye
previsión y salud como punto de partida de un esquema mixto de aporte
solidario y contribución del empleador. La seguridad social tuvo su origen
en una serie de obligaciones de los patrones incluidas en los contratos
de trabajo, consagrados en el siglo xx. Por razones históricas, jurídicas y
prácticas, los sistemas de seguridad social se construyeron alrededor del
contrato laboral.
Dicho contrato brindó dos ventajas: la primera es que le otorgó al
trabajador ciertas garantías de estabilidad y de calidad de vida; la segunda,
que generó ingresos estables, predecibles y observables. Más tarde,
hacia finales de siglo xx, el neoliberalismo económico logró promover
la flexibilización del mercado laboral, como instrumento para reducir
costos fijos y maximizar ganancias, situación que retrotrajo al trabajo y al
trabajador al esquema precario de principios de siglo.
Si bien esta condición de fragilidad laboral quedó porcentualmente

estancada en América Latina, en torno al 45% de la pea, en la primera
década del siglo xxi la cuestión central al rol del Estado ha vuelto a ser la
ampliación de la protección social, esta vez como derecho del ciudadano
en un sentido universalista, y no solo en su versión particularista de per-
sona trabajadora (ver figura):
Figura 12
A pesar de ello, la gran mayoría de las relaciones laborales y de autoem-

pleo se desarrollan hoy fuera del alcance de cualquier regulación, lo cual
implica la ausencia de mecanismos de seguridad social para proteger a
este tipo de trabajadores ante los distintos riesgos a los cuales están ex-
puestos, principalmente aquellos relacionados con la salud. Debido a las
características del actual sistema seguridad social, solo los trabajadores
del sector formal pueden acceder a este, ya que aunque es posible que los
trabajadores independientes puedan llegar a afiliarse voluntariamente, re-
sulta muy costoso para los trabajadores informales quienes en su mayoría
son pobres o registran salarios muy por debajo de los formales.
La informalidad trae consigo otros costos sobre los trabajadores, los
cuales son de índole socioeconómica e inciden en su condición de pobreza.
De este modo, la informalidad termina siendo una extensión del concepto
de exclusión social, al basarse en empleos con baja productividad, por lo

general inestables y de bajos salarios, en sectores urbano marginales. Esta
vulnerabilidad, a la que quedan expuestos los trabajadores informales,
debe entenderse como “un estado de elevada exposición a determinados
riesgos e incertidumbres, combinado con una capacidad disminuida
para protegerse o defenderse de ellos y hacer frente a sus consecuencias
negativas” (oit, 2003). Precisamente son los más pobres quienes aparecen
como más desfavorablemente expuestos frente a la ausencia de cobertura
de seguros sociales en casi todos los países de América Latina.
Figura 13
Algo similar ocurre con los seguros de salud, si se analiza cómo se dis-
tribuyen en algunos países de América Latina las coberturas per cápita,
de acuerdo a la secuencia por decil de población. Esto demuestra que la
carencia de un trabajo decente determina la alta vulnerabilidad del traba-
jador informal y su familia ante el riesgo de enfermar.
Figura 14
En un escenario de derechos, la pss pasa así a constituir un marco de refe-

rencia para hacer efectivo del acceso a niveles adecuados de cuidado de la
salud, entendiendo esta como derecho o bien preferencial que la sociedad
consagra y organiza mediante políticas de Estado. Toda política de pss debe
orientarse a la universalidad, garantizando acceso, oportunidades y protec-
ción financiera de las personas, familias y comunidad. Si bien se definen
como universales, estas políticas requieren considerar la necesidad de pro-
ducir respuestas especiales para necesidades especiales, no ya desde el sim-
ple concepto de igualdad sino desde el de equidad, debiendo por lo tanto
ser centrales al enfoque de género y proactivas respecto de brindar especial
atención a las necesidades de los más vulnerables.
Una característica de la pss es no constituirse en un concepto estático, sino
formar parte de una dinámica especial de la política social, en permanente
evolución y con acciones que a partir de una consolidación progresiva
potencien el alcance efectivo del bienestar en el campo de las necesidades
sanitarias. Para que la protección social en las políticas públicas de salud
sea efectiva y eficaz es necesario avanzar hacia la concreción de un acuerdo
social que garantice seguridad, equidad y oportunidad. De acuerdo a un
esquema de redes, es posible ayudar a los hogares a gestionar los riesgos,
en este caso derivados del conflicto salud/enfermedad, proteger contra la
indigencia al reducir la pobreza por ingresos frente a gastos catastróficos y

contribuir a fortalecer el capital humano (ver figura):
Figura 15
¿qué diferencias existen entre Protección social en salud y cober-

tura universal de salud? ¿es solo una misma imagen de dos tiemPos
Políticos diferentes?
¿Qué se entiende por universal? Su concepto es de tal amplitud que obliga

a establecer la necesidad del involucramiento de Estado, la iniciativa privada
y la sociedad como parte de ella. ¿Y qué se entiende por cobertura? Corres-
ponde a la disponibilidad de servicios de atención de la salud de cualquier
característica en el momento en que este sea necesario.
La cobertura de salud se define entonces como “la capacidad del sistema
de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye
la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la
salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento”. Por su parte, acceso
universal se define como “la ausencia de barreras geográficas, económicas,
socioculturales, de organización o de género”. El acceso universal se alcanza

con la eliminación progresiva de cualquier obstáculo que impida a las
personas utilizar los servicios de salud integrales establecidos en el nivel
nacional, en forma equitativamente.
El impulso a la cobertura universal de salud (cus), nuevo concepto
motorizado por la ops, le otorgó un foco renovado al peso de los determinantes
sociales de la salud, y también al compromiso de otros sectores de la sociedad
civil para promover la salud y el bienestar. En octubre de 2014, un año
después de la incorporación del documento de “Protección Social en Salud
los Estados miembros de la Organización Panamericana de la Salud (ops)”,
reunidos en su 154° Consejo Directivo, aprobaron la “Estrategia Regional
para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud” y las
“Implicaciones de la Resolución del 53º CD de ops para el Fortalecimiento
y/o Transformación de los Sistemas de Salud de los países de la Región”.
En este nuevo documento, por cus se entiende que “todas las personas
tengan acceso a servicios de salud de calidad cuando los necesitan y sin sufrir
dificultades financieras que los empobrezcan para lo obtenerlo”. Esto y la
definición de protección Social en Salud son prácticamente coincidentes
en sus ejes centrales: acceso, calidad y protección financiera ante riesgos
generados por la enfermedad.
El documento mencionado cuenta con cuatro líneas fundamentales de
acción:
• Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad,
centrado en las personas y las comunidades
• Fortalecer la rectoría y la gobernanza del sistema
• Aumentar y mejorar el financiamiento sin gasto de bolsillo, con equi-
dad y eficiencia
• Actuar intersectorialmente para abordar con mayor efectividad los de-
terminantes sociales
Acceso universal a la salud y cus son necesariamente complementarios

para mejorar los resultados sanitarios. Se basan en el derecho que toda
persona posee respecto de gozar del más alto grado de salud, con igualdad
y solidaridad. Por su parte, la protección financiera es una condición fun-
damental para evitar el empobrecimiento de los individuos o sus familias
frente al gasto directo en salud.
Estos tres conceptos implican además una visión más compleja,

relacionada no solo con la dimensión poblacional, sino con la cantidad
y calidad de los servicios que se ofrecen y con el gasto que se impone a
las personas por los mismos. Por ejemplo, el acceso efectivo a servicios
de calidad es expresión de un concepto amplio de protección social, y
se constituye en una misma imagen objetivo hacia la cual es necesario
orientar los sistemas de salud.
Figura 16
Fuente: adaptado a partir de cubo de cobertura universal de salud de la oPs
La estrategia de cus se ha utilizado para incorporar todos los intereses

estratégicos en salud bajo un paraguas programático de tipo inclusivo.
Muchas de las políticas de salud que desarrollan la mayoría de los países
de América Latina y el Caribe se encuentran ante nuevos y viejos desafíos.
En el primer caso, se trata de problemas vinculados al cambio en el perfil
de la demanda que surge de la transición demo-epidemiológica y sus mo-
dalidades polarizadas y prolongadas. Y paralelamente los sistemas de sa-
lud enfrentan la transición tecnológica en equipamiento y medicamentos,
resultado de los procesos de innovación aplicados al campo sanitario. Esta
circunstancia obliga a cubrir nuevas prestaciones pero al mismo tiempo
contribuyen al aumento de los costos del sector.
Figura 17
Fuente: adaptado a partir de cubo de cobertura universal de salud de la oPs
En el segundo caso, se trata de los déficits que aún soporta la región en

cuanto a pobreza y desequilibrios del crecimiento económico, asociados a
la inequidad en materia de posibilidades de acceso a los servicios de salud
con igualdad de oportunidades de tratamiento, más la escasez relativa en
algunas áreas de recursos humanos y financieros y los serios problemas de
integración y articulación entre subsectores tanto públicos como privados,
entre sí y al interior de los mismos.
Ya hemos analizado las características de la protección social en el campo
de la salud y sus objetivos. Corresponde ahora establecer si existe o no una
diferenciación clara y efectiva con la denominada cus. En primer lugar,
ocurre una asimetría entre la cobertura denominada “legal” y la efectiva.
En tanto la primera, surge de un encuadre normativo que parte de los
derechos que poseen los ciudadanos respecto de la atención de su salud,
no solamente en caso de enfermedad, el término efectiva hace referencia al
grado de disponibilidad real y posibilidad de acceso real en tiempo y forma
a los servicios de salud, bajo condiciones de igualdad y calidad.
En el ámbito latinoamericano, todas las normativas legales y
constitucionales hacen énfasis en el derecho a la cobertura de salud,
condición que usualmente procuran otorgar con carácter de universalidad
a toda la población mediante el subsector público de servicios. El nudo del
problema es que la cobertura legal no posee aún los mecanismos adecuados

para permitir su cumplimiento efectivo, con lo cual la accesibilidad real se ve
claramente restringida a nivel de la práctica habitual a un “acceso universal
a listas de espera y colas para atención”. Es evidente que en nuestros
países seguirá habiendo filas de espera, las que solo podrán resolverse en
la medida que se mejora la cobertura y la resolución del primer nivel y
se diseñen estrategias para priorizar actividades de mayor impacto en la
carga de enfermedad al mismo tiempo que se reduzcan las diferencias de
oportunidades de atención según tipo de cobertura.
Ahora bien, la exclusión en salud resulta de fallas del mercado sanitario,
en razón de las dificultades de acceso que registran ciertos grupos sociales
o personas respecto de contar con bienes, servicios y oportunidades vin-
culadas al mantenimiento o mejora del estado de salud, que otros grupos
o personas de la misma sociedad disfrutan sin restricciones, básicamente
de tipo económico-financiero. Como fenómeno multicausal, la exclusión
asienta sus raíces tanto dentro como fuera del sistema de salud. Extra siste-
ma, su condicionante más fuerte son los determinantes sociales, como la po-
breza, el aislamiento geográfico o cultural, el empleo informal o desempleo,
la discriminación racial y de género y el bajo nivel educacional entre otros
factores. Por el lado del propio sistema, tiene que ver con la profundidad de
la segmentación y fragmentación que este posee tanto a nivel del financia-
miento como del aseguramiento y de la provisión de servicios.
Por lo tanto, el desafío de ampliar la cobertura al concepto de universal
requiere proteger de la misma manera a todas las personas del riesgo de
muerte prematura o discapacidad evitable por falta de acceso a una asis-
tencia resolutiva, así como brindarles protección financiera contra el riesgo
de afrontar costos que las empobrecerían. Si observamos la figura 17, en
el primer eje horizontal encontramos la población bajo protección y en el
segundo la cantidad de derechos garantizados. Por su parte, el eje verti-
cal representa el porcentaje de gratuidad y de impacto en la disminución
del gasto de bolsillo. Cuando se habla de gratuidad, el término no refiere
a que la salud “no cueste”, sino a la existencia de esquemas financieros
ex-ante o de pago previo, que eviten cualquier erogación monetaria al
momento de la atención.
Los objetivos explícitos que desea alcanzar la cobertura universal y que
también forman parte de la pss son:
• Ampliar la cobertura redistribuyendo recursos de quienes gozan de

buena salud hacia los que necesitan servicios de salud, por eso la nece-
sidad de contribución ex-ante
• Proteger a los individuos y sus familias de incurrir en gastos directos
catastróficos (aquellos que superan 40% del ingreso total, excluyendo
alimentos).
• Incluir otros servicios de los que la población no dispone.
Con distintos matices, los sistemas de salud en la región se originaron

replicando una estructura social excluyente y estratificada a partir de pre-
siones y demandas corporativas de distintos grupos sociales. En muchos
de estos casos, el concepto de derecho a servicios de salud estuvo vincula-
do al modelo de seguro social bismarckiano. Esta situación dio lugar a la
natural segmentación de la poblaciones, de acuerdo a su condición laboral,
que se profundizó a lo largo de los años noventa. Aunque el sistema así
establecido pudo responder de forma eficaz a las necesidades de salud,
el grado de segmentación y fragmentación más la relativa insuficiencia
de recursos trajo aparejada inequidad e ineficiencia que comprometen el
acceso universal.
Por lo tanto, para avanzar hacia la Cobertura Universal, los sistemas
de salud deben adaptar sus estructuras y fórmulas de organización a fin de
poder generar recursos, producir más acciones de promoción y prevención,
financiarlas y ejercer plena rectoría. Este proceso es complejo, ya que debe
hacerse a partir de la diversidad, es decir promoviendo el consenso de
un sinnúmero de actores en un ámbito de conceptos claros, integrador,
conceptualmente regulado y orgánico en sus posiciones y decisiones.
Quizás la mayor debilidad radique en los países con fuerte segmentación
y fragmentación, donde hay múltiples actores federales y estatales, públicos
y privados y diversos niveles jurisdiccionales que no comparten reglas del
juego comunes y tienen serias dificultades para colaborar entre sí. Avanzar
hacia la cobertura universal implica reconocer quién está cubierto, con qué
tipo y nivel de servicios, y con qué tipo y nivel de contribución financiera y,
conceptualmente, saber que no es un fin en sí mismo, sino un medio para
lograr mejores y más homogéneos niveles colectivos de salud.
Contar con un sistema de salud sólido, con un marco de rectoría
que uniforme el sistema y recursos humanos capacitados para conducir
la transición resulta fundamental para avanzar hacia la cus. Como bien

señala la Dra. Carissa Etienne, Directora de la ops: “cada país tiene que
seguir su propio camino hacia la cobertura universal de salud, según su
contexto histórico, social y económico, promoviendo un gran diálogo
social”. Esto exige liderazgo de gobiernos que pongan en la agenda
pública la necesidad de avanzar en ese sentido, dando inicio a procesos
de negociación y consenso y a formular, propulsar y sostener políticas
públicas de Estado en salud prolongadas en el tiempo.
De esta forma, las estrategias de protección social que se enmarcan
dentro de las iniciativas orientadas a disminuir el impacto negativo
económico y social de eventos adversos personales o colectivos sobre
la población, o los grupos en mayor vulnerabilidad, han cambiado su
denominación a cus. Mediante esta definición, la ops ha readaptado los
conceptos ya mencionados para la pss con lo cual podría decirse que ambas
concepciones son parte de una misma concepción filosófica con diferente
instrumentación metodológica.
Figura 18
¿es Posible avanzar realmente hacia la extensión de la Protección

social en salud o a la cobertura universal en salud?
El campo de acción de los sistemas de protección social incluye la segu-

ridad social integral, así como la asistencia social, tanto en su estrategia
estructural como en la asistencial. La primera busca dotar a toda la po-
blación, independientemente de su formalidad o informalidad laboral, de
un nivel suficiente de capital humano y físico, de manera que ninguna
persona carezca de capacidades suficientes para generar ingresos.
Por su parte, la segunda busca remediar las consecuencias de la pobreza
mediante la asignación de subsidios en dinero o especie. Esta es, sin
embargo, tan solo una distinción conceptual.
En la práctica puede haber políticas o programas donde se imbrique
más de un componente, tal el caso de extensión de la protección social
en salud (epss). Por ejemplo, un régimen subsidiado de salud es parte del
componente de aseguramiento, puesto que se trata de un seguro, pero en
este caso vinculado a aquel trabajador informal que no registra aportes
y está fuera del esquema tradicional. Pero a su vez, en la medida en que
se trata de un subsidio que se les otorga a las personas en condiciones
de vulnerabilidad y expuestas a la pobreza, puede entenderse como un
programa asistencial aplicado al campo de la salud.
Levcovitz y Acuña, en su artículo “Elementos para la formulación de
estrategias de extensión de la protección social en salud” (2003), definen
la extensión de la pss como “el conjunto de intervenciones públicas
destinadas a eliminar la exclusión en salud y reducir la inequidades en el
acceso a los servicios, bienes y oportunidades en salud, así como disminuir
el impacto negativo tanto económico como social de sucesos adversos
personales (como la enfermedad y el desempleo) o generales (como
desastres naturales)”. Esto no es muy diferente de lo que se define para la
cus. De allí que para Lograr cualquiera de las dos definiciones, en cuanto
a un modelo universal, solidario, eficiente y sostenible se requieren las
siguientes condiciones:
• Ampliar la cobertura de los regímenes contributivos de la seguridad social
y lograr un balance entre los instrumentos de seguro tradicional y la asis-
tencia social bajo la forma de subsidio no contributivo. Clarificar priori-
dades entre las intervenciones en protección social y equilibrar la solida-

ridad intergeneracional y entre quienes trabajan y quienes no (equidad)
• Mejorar la asignación de recursos fiscales y fortalecer los sistemas de
información tanto en el componente de aseguramiento como en el de
asistencia social, de manera que se dé prioridad a las intervenciones
bajo régimen subsidiado sobre aquellos hogares con mayor vulnerabi-
lidad (seguridad)
• Garantizar acceso al sistema de salud, estableciendo que las prestacio-
nes se efectúen dentro de parámetros de calidad para todos los que las
demanden (accesibilidad y calidad)
• Diseñar y aplicar mecanismos que permitan un financiamiento anti
cíclico del sistema de PSS (oportunidades)
A nivel global, la oit y la oms lanzaron la iniciativa “Piso de protección

social”, establecida a partir de dos componentes centrales:
• Un conjunto básico de derechos y de transferencias sociales esenciales,
monetarias y/o en especie, destinadas a aportar una garantía de seguridad
mínima del ingreso y/o de medios de subsistencia adecuados que favo-
rezcan la inclusión y permitan generar una demanda que se materialice
en forma efectiva respecto del acceso a los bienes y servicios esenciales
• La provisión de un nivel esencial de bienes y servicios sociales que se
contextualizan como determinantes tales como salud, agua y sanea-
miento, educación, alimentación y vivienda, accesibles para todos sin
barreras de ningún tipo
Trasladando estas ideas a Latinoamérica y el Caribe, la Organización de

los Estados Americanos (oea), puso en marcha a partir del 2009 la de-
nominada Red Interamericana de Protección Social (ripso) destinada a
favorecer el intercambio de información sobre políticas, experiencias, pro-
gramas y prácticas adecuadas respecto de esquemas de protección social
en diferentes ámbitos, incluyendo la salud. A partir de la creciente valo-
ración e integración del enfoque de derechos humanos en las políticas
sanitarias, el tema salud se concibe no solo como derecho humano, sino
como un sinónimo de desarrollo de capacidades en el plano físico que
permiten potenciar la inversión y el rendimiento educativo y potenciar el
crecimiento económico.
Según lo manifestado por la ops, es la heterogeneidad que presentan

los sistemas de salud en las Américas el factor más complejo de resolver, a
lo que se suman los riesgos que habitualmente amenazan la salud más las
cuestiones vinculadas a la globalización, el cambio climático y los nuevos
esquemas de producción y consumo. Esto conduce a una acumulación de
problemas que se consolidan como determinantes sociales y se enfrentan
a capacidades de respuesta desparejas.
De acuerdo con D’Avila Viana y Levcovitz (2005), se conocen tres
modalidades básicas de acción de la protección social que pueden ser pu-
ras o mixtas en cada sociedad, de acuerdo con el mayor o menor grado
de intervención pública, a quién se protege, cuánta protección y cómo
se ofrece: la asistencia social, el seguro social y la seguridad social. La
asistencia social de prestaciones básicas y financiamiento fiscal, tiene co-
bertura marginal con bienes y servicios dirigidos a capas específicas de
la población mediante acciones focalizadas, residuales y selectivas; el se-
guro social tiene cobertura ocupacional y financiamiento contributivo; y
la seguridad social cobertura universal de servicios, beneficios, acciones y
financiamiento fiscal.
Uno de los aspectos a considerar en el avance hacia esquemas de pss
o cus, es el análisis del gasto sectorial y sus consecuencias, a partir de los
resultados obtenidos como indicadores sobre lo cual no parece existir rela-
ción causa-efecto. La asociación entre proporción de gasto sanitario como
porcentaje del pib e indicadores de estado de salud – como esperanza de
vida al nacer y mortalidad materna e infantil – a menudo se utiliza para
evaluar cuán eficiente resulta ser la asignación de recursos.
En el caso de América, estos indicadores muestran enorme disparidad
entre países, lo que sugiere la necesidad de mejorar el nivel de eficiencia
que permita ajustar la efectividad. La proporción de gasto sanitario total
en Estados Unidos como porcentaje del pib llega casi a duplicar la de los
países de Europa, con un desarrollo económico e ingresos per cápita si-
milares. Pero sus indicadores sanitarios paradójicamente no son mejores.
Si se compara el gasto sanitario promedio como porcentaje del pib
de América Latina y el Caribe (7.3%) con el de los países del pacífico
occidental (5.8%), que poseen un registro similar de ingresos per cápi-
ta y de indicadores de salud como esperanza de vida al nacer, tasa de
mortinatalidad, mortalidad neonatal y mortalidad infantil y de menores

de cinco años, resulta francamente discordante. Esto permite comprobar
que los países del pacífico occidental logran, con menor gasto, similares
indicadores de salud que los de la región. Existen notables diferencias de
un país a otro, no solo en cuanto a la cantidad de recursos financieros que
efectivamente pueden movilizarse hacia los diferentes sectores sociales,
sino también respecto del esfuerzo macroeconómico que representa el
gasto público social. Naturalmente, la capacidad de dar mayor prioridad
macroeconómica al gasto social depende de un sinnúmero de variables
económicas, políticas y sociales. Una de ellas surge de los ingresos fiscales,
que imponen cierto límite al presupuesto total.
En términos generales, el aumento del gasto público social de 5.3
puntos porcentuales del pib obedece en gran medida al crecimiento de
la seguridad social y la asistencia social (2.8 puntos del pib en todo el
periodo). El progresivo envejecimiento de la población de una buena
parte de los países de la región ha provocado el incremento paulatino
de los recursos destinados a pagar las prestaciones de la seguridad social.
Aunque gran parte de estos recursos provienen de recaudaciones basadas
en sistemas de seguridad social contributivos (en este caso, públicos o
mixtos), paulatinamente se han introducido en una mayor cantidad de
países mecanismos solidarios no contributivos de financiamiento del
pago de la seguridad social, más allá de los mecanismos solidarios de
redistribución que existen en esos sistemas.
Tal situación ha ido en desmedro de la expansión del sector de la
salud, ya que se registra un incremento relativamente leve de su prioridad
macroeconómica (1% del pib). Ante las contracciones presupuestarias
de este sector, suelen sacrificarse las inversiones o reinversiones en
infraestructura, la renovación de equipos y la reposición de insumos
médicos, lo que suscita problemas en el sector público de la salud, que
afectan la cobertura y principalmente la calidad de las prestaciones,
situaciones que tardan en normalizarse. La relación gasto –como
proporción del pib– e indicadores de salud, frecuentemente utilizado para
delimitar la eficiencia en la utilización de los recursos, permite suponer que
aún existe un amplio espacio para cerrar la brecha y mejorarla, teniendo en
cuenta que la cobertura universal y la integración de fondos constituyen
una adecuada opción de protección financiera ante la probabilidad cierta

de caer en situaciones de gasto catastrófico.
Podemos reconocer tres dimensiones desde donde puede analizarse
tanto la pss como la cus:
• La dimensión horizontal, que mide a quiénes disponen de acceso for-
mal a la seguridad social
• La dimensión vertical que define las coberturas a las cuales tienen
efectivamente acceso oportuno y confiable las personas afiliadas, y
• La dimensión financiera, es decir, la cobertura monetaria a la cual
tienen derecho estas personas.
Más allá de la cuestión de los recursos económicos siempre finitos y liga-

dos en forma cíclica al crecimiento de la economía expresada como pib
per cápita, aún existen otras deudas tanto sanitarias como sociales. Espe-
cialmente el pleno ejercicio del derecho a la salud en todas sus variables, y
expresadas como inclusión, trato humanitario y respeto a la interculturali-
dad, participación activa de los ciudadanos en la construcción de entornos
saludables y mayor rectoría de la autoridad sanitaria.
Al mismo tiempo, existen asimetrías respecto de la implementación de
una auténtica aps como instrumento de promoción y protección activa, en
forma paralela a la extensión de la pss. Algunos países han avanzado en ese
camino, con base al dictado de nuevos textos constitucionales que exaltan
el valor de la salud como parte del desarrollo integral y a la vez garantizan
el acceso gratuito e igualitario de la población a la totalidad del accionar
sanitario.
Para crear el espacio y la capacidad institucional que permita combatir
con eficacia la inequidad sanitaria hay que invertir en la formación de los
responsables de formular las políticas y en los profesionales de la salud, y
explicar a la población qué son y como impactan los determinantes sociales
de la salud. También es necesario darles mayor cabida en la investigación
en materia de salud pública.
Uno de los mayores problemas, como se observa en el gráfico siguiente,
es no poder cerrar la brecha entre expectativa de vida real y potencial, que
constituye la mayor amenaza sanitaria especialmente en cuanto a años de
vida potencialmente perdidos.
Las diferencias en América Latina en este punto son significativas.

Aún se está lejos de alcanzar la pss o la cus, ya que persisten sistemas
segmentados y fragmentados que generan barreras de todo tipo, y potencian
la desigualdad de oportunidades sanitarias frente a la enfermedad. Pero
América Latina ha comenzado a entender que es imperioso avanzar hacia
nuevos esquemas de PSS a fin de evitar la inequidad y romper con dichas
barreras de acceso a los servicios de prevención y asistencia. No se trata
solo del sistema de salud y de su organización.
El nudo gordiano reside en los problemas derivados de la situación
social, algo que Virchow definiera en 1848 cuando expresó que “los
determinantes sociales de la salud y la enfermedad son asuntos políticos”
y “la política es medicina en alta escala”.
CAPÍTULO IV
estado, sociedad y salud.

PrinciPios filosóficos de los modelos de sistemas de salud
el concePto de salud, la sociedad y el estado
Una interesante introducción a la filosofía de la salud como concepto es

cómo vincularla con el o los principio/s que guía/n a un sistema de salud.
Georges Canguilhen, filósofo y médico francés miembro del College de
France y especializado en epistemología e historia de la ciencia, examinó
hacia finales del siglo xx el concepto de salud surgido del pensamiento de
Emmanuel Kant. Para este reconocido filósofo, “la salud era un concepto
vulgar, ajeno a las ciencias del saber y unido a la subjetividad de su percep-
ción”. Es decir: sentirse sano, pero nunca poder saberlo.
Cuando mencionaba la palabra “vulgar”, Kant se estaba refiriendo no a
lo trivial, sino a lo simplemente común, es decir al alcance de todos. Esto
contrastaba con la pomposa definición de la oms respecto que la salud no
significa simplemente ausencia de afecciones o enfermedades, sino que
constituye el completo estado de bienestar físico, psíquico y social.
Canguilhem, en sus teorías, hace referencia indistintamente al
sufrimiento psíquico o físico. Su insistencia en privilegiar el sufrimiento
individual permite dar una nueva perspectiva de análisis. Para él, las ciencias
humanas como la medicina, la psiquiatría, el derecho o la biología son efecto
de las relaciones de los hombres entre sí al interior de la trama histórica.
Por ello, sus análisis describen las condiciones de irrupción en una época
determinada mostrando los mecanismos de regulación que las sostienen.
En este campo de análisis sitúa el surgimiento de la biología, la medicina
y la psiquiatría. Es precisamente sobre las condiciones de posibilidad
histórica que se articularon hacia mediados del siglo xix que resultó posible
construir alrededor de estas ciencias la formación discursiva que sostiene
la concepción de norma en sus dos posibilidades: lo normal y lo anormal.
Como posteriormente sostiene Foucault, la medicina encuentra
mediante el funcionamiento del uso de la norma un vínculo y una tarea
común: instaurar exigencias externas a la existencia humana. Prescripciones
para un estado ideal de ser que no se presentan bajo la forma de normas
impuestas desde un poder coactivo a dicha existencia, sino que contribuyen
a arraigar al sujeto al interior de su naturaleza. Construir la norma y
anclarla a la estructura natural es asociarla a la biología de la especie. Esto
la colocará por encima de componentes contextuales (políticos, históricos,
económicos). Se buscará una norma sostenida por la naturaleza humana, y
en total aislamiento de los conflictos e intereses que plantean las relaciones
de los hombres entre sí. El concepto de “normal” desde el campo de lo
biológico se edifica a partir de la descripción uniforme y regularmente
constante de las funciones de los organismos vivos, en tanto se trata de un
organismo en cuya existencia como ser ideal o norma no hay diferencia.
Desde el momento en que un organismo es posible, en que vive,
responde a un ideal del ser; la norma o regla de su existencia está dada
en su existencia misma. Este conocimiento administrado por la medicina
fue lo que le permitió arrogarse la exclusiva posibilidad de restablecer
la correcta o “normal” función de los órganos del ser humano, en tanto
organismo vivo. Por ello, Foucault afirmaba que “la medicina en tanto
ciencia de lo normal y lo patológico, va a ser la ciencia reina…” y que “en
el poder médico está el corazón de la sociedad de normalización”.
Jules Romains, también de origen francés, escribió en 1925 una obra
teatral llamada “Knock o el triunfo de la medicina”, donde el personaje
central es un joven médico el Dr. Knock que viene a un pueblo rural a
reemplazar en la atención de una comunidad a otro médico que por su
edad ha decidido alejarse de la profesión. Después de contemplar desde
su nueva casa las luces de las ventanas, Knock concluye que la supuesta
buena salud de sus pacientes es testimonio de una persona en el fondo
mal estudiada, exhibiendo así la creciente arrogancia del poder médico
y la consecuente medicalización de la enfermedad. Otros autores, en la
misma línea de pensamiento pero más modernos, también concluyen que
existe en forma ideal “la última persona sana”, la cual difícilmente podría
emerger de un sistema de salud que ha incorporado y aceptado el concepto
economicista del mercado, que para ello requiere crear enfermedades y
pacientes, transforma la edad en enfermedad y promete hipócritamente
una ilusión de prevención permanente y absoluta que solo es alcanzable a
través del médico y su ciencia/arte.
Las sociedades disciplinarias, de las cuales el Dr. Knock parece ser su
referente en el campo de la salud, despliegan un poder más bien positivo
que trata de “hacer vivir y dejar morir”. Es decir que el acento está puesto
sobre la vida, cómo gestionarla, administrarla, maximizarla. Este acento
positivista sobre la vida no significa una cuestión ni bienintencionada
ni filantrópica, sino que habla de que la vida y el cuerpo son objeto
de una gerencia basada en una sistemática de actividades orientadas a
devolverlos a la normalidad. Son objetos de una conducción superior que
permite extraer de ellos fuerzas y conductas necesarias para los nuevos
requerimientos de la vida económica resultante de la revolución industrial
– léase capitalismo – que requiere mano de obra sana para producir y
reproducir. Se trata de cuerpos útiles y dispuestos a brindarse a la vida
productiva.
De ahí que la conceptualización del opuesto entre lo normal y lo
patológico traduce el sesgo positivo de la lógica disciplinaria que permite
a través de lo médico hacer de los individuos elementos corregibles,
normalizables, rencausables y económicamente productivos. Así, reducir
toda posible oposición al par normal/patológico en el campo de la
organización de los servicios de salud apunta a contar con un instrumento
“económico” que permite:
• Reducir todo desvió de la normalidad bajo una forma cuantitativa-
mente determinable
• Crear la ilusión de que toda anormalidad al ser una simple variación
cuantitativa de lo normal, puede corregirse y volver al punto de equi-
librio de lo normal
• Analizar en profundidad las posibles desviaciones y las anomalías en
mayores y menores, simples y complejas
En esta medicalización acrítica de la vida donde todo se basa en algorit-

mos, datos, estadísticas, imágenes, indicaciones y consumo de medica-
mentos predictivos de morbilidad y mortalidad y rutas críticas de preven-

ción, diagnóstico y tratamiento, “la última persona sana” no es solo una
cuestión metafórica sino una dura realidad de la sociedad de consumo,
la que no obtendrá beneficios ni tampoco disfrutará de la felicidad de
vivir si la salud resulta ser un bien más entre todos los que se transan en
el mercado. La vulgaridad kantiana deja de ser algo vinculado a aquella
subjetividad percibida y comienza a transformarse en un patrimonio de
aquellos que parecen detentar el saber como poder.
A partir de la segunda mitad del siglo xviii, los dispositivos de poder
y de saber tienen en cuenta los “procesos de la vida” y la posibilidad de
controlarlos y modificarlos. El poder pasa entonces a organizarse en torno
de la vida bajo dos formas que no resultan contradictorias:
• La disciplina (anátomo-política del cuerpo): es lo que Foucault deno-
mina panóptico, una metáfora arquitectónica que permite organizar un
estilo de vida donde se sitúa el cuerpo individual, el cuerpo – máquina
en un espacio cerrado – una cuadrícula para poder tenerlo en la mira
(con un ojo basta) como ocurre en la estructura asistencial (hospitales,
psiquiátricos). Expresa el autor que “el cuerpo se hace dócil, existe una
vigilancia permanente, castigos y recompensas, procesos correctores
de acuerdo con normas establecidas”
• La regulación (política del control): el crecimiento demográfico y la
emergencia de la población en núcleos urbanos definidos conduce a
una forma de biopolítica cuyo objeto es el control del cuerpo – especie
como cuerpo viviente, soporte de los procesos biológicos – nacimien-
to, mortalidad, salud, tiempo de vida
De esta forma, dos conceptos se van forjando a lo largo del siglo xx en el

marco de la separación entre la medicina y la sociedad frente al desarrollo
de la burguesía liberal posrevolución industrial en Europa occidental. Fou-
cault entiende que en dos planos muy importantes en la historia, tiempo
y espacio, surgen el biopoder, la biopolítica y la gubernamentalidad, que
tienen como ámbito a los individuos o las poblaciones instaladas en el
nuevo espacio geográfico. El biopoder, en un sentido amplio, comprende
los mecanismos de control, de regulación, de normalización, correctivos
sobre el individuo. Se refiere a una situación: el primero refriere al poder
dirigido sobre los procesos biológicos del individuo en cuanto sujeto ac-
tivo del proceso productivo económico, donde el objetivo del poder es la

producción y reproducción de la vida misma. La definición de biopoder
reconoce una ruptura entre las sociedades tradicionales y las sociedades
modernas, las primeras instaladas sobre el territorio y la geografía espacial
y económica; en tanto las segundas sobre la geografía social y política.
Biopolítica, por su parte, es la política sobre los cuerpos – colectivos
y singulares – y sobre la vida en los cuerpos. Remite al concepto de
cuerpo-especie: la población como objeto de administración y control. La
biopolítica o política de salud del pueblo se “incorpora” y se “afianza” sobre
una multiplicidad de relaciones de mando y de obediencia entre fuerzas
que el poder “coordina, institucionaliza, estratifica, concluye”, pero que no
son su proyección pura y simple sobre los individuos. El problema político
fundamental de la modernidad no es el de una causa de poder único y
soberano, sino el de una multitud de fuerzas que actúan y reaccionan entre
ellas según relaciones de obediencia y mando. Lo que interesa señalar,
siguiendo a Foucault, es la diferencia de los principios y dinámicas que
rigen la socialización de las fuerzas, el poder soberano y el biopoder. Las
relaciones entre estos dos últimos pueden ser comprendidas solo sobre la
base de la acción múltiple y heterogénea de las fuerzas.
El problema fundamental de la biopolítica y el biopoder es la
intervención del Estado. El problema reside en cuál es el límite y la
extensión de la intervención del Estado en estas políticas que hacen a
la vida. Van surgiendo de esta forma dos perfiles de la medicina como
“política en gran escala”, al decir de Virchow. Por un lado la individual,
vinculada al sujeto productor de bienes y la necesidad de mantener su
capital biológico como parte de la cadena de producción de la economía,
y por otro, la social relacionada fundamentalmente con la pobreza y las
enfermedades asociadas. El proceso por el cual se procura maximizar el
tiempo útil en la fábrica debe responder a una casi completa simbiosis
entre los movimientos de la máquina y los del cuerpo humano, haciendo
de este casi un apéndice de la primera. Es en el control de los cuerpos
donde recaen primordialmente las estrategias de “normalización” como
producción de sujetos activos y sanos. Precisamente es allí donde el
biopoder tiene que ver con el tutelar los usos y posibilidades del cuerpo
de los individuos; su fuerza, su salud, la enfermedad, su capacidad
reproductiva, su sexualidad, sus movimientos, etcétera. Es la fábrica lo que

demanda que los obreros realicen su trabajo, y donde también se ejerce
gestión sobre su reproducción, su tiempo libre y su salud.
Por su parte, la biopolítica emerge como factor normalizador cuando
los mismos problemas se trasladan al nivel de la población, de los grandes
conglomerados urbanos, y en ocasiones marginales. La higiene pública,
las políticas demográficas, las campañas de salud, los controles ligados
a la inmigración, el combate a las epidemias, la gestión de la natalidad y
morbilidad, son todas estrategias de tipo biopolítico tendentes a gestionar
la vida de las poblaciones bajo condición de normalidad.
En este espacio de desarrollo de ideas y descubrimiento de la sociedad
como ámbito de la medicina, la salud y el control que aparece Virchow
en plena historia del siglo xix. No solo como científico vinculado a la
histogénesis y a la célula como principio del todo biológico, sino como
activista político sanitario que trata de cambiar las condiciones sociales
sobre las que erige, su denuncia como cuestión que contribuye a la
generación de enfermedades. Su pensamiento está indisolublemente
ligado a las intensas revueltas revolucionarias de la Europa de 1848 y el
contexto social de su tiempo, a partir de considerar que “ciencia y medicina
científica no deben quedar separadas de la realidad sociopolítica”.
En el nivel social, Virchow ve el conflicto social ligado a los problemas
biológicos como una serie de antítesis factible de analizar desde un
nuevo materialismo dialéctico en medicina reemplazando al dogma
tradicional de esos tiempos. Enfatiza las circunstancias históricas en las
cuales aparecía la enfermedad, las fuerzas en pugna de signo contrario
que impedían su resolución a través de la prevención y la necesidad de
reformar el pensamiento sanitario desde las condiciones materiales de vida
de la gente dejando de lado la visión individualista de las perturbaciones
de lo biológico.
Es así como desarrolla su teoría de las epidemias originadas en
circunstancias sociales que facilitan su perpetuación, cuestión que había
observado cuando se le encarga analizar la epidemia de tifus ocurrida en
la Alta Silesia en 1847 – donde asume que los defectos de la sociedad
formaban condición necesaria para la aparición de ciertas epidemias –
como luego analiza la de cólera y un brote de tuberculosis ambas ocurridas
en Berlín, en 1849. Las condiciones sociales que más fuerte resaltan son
las que provienen de la estructura de clases de la Alemania a partir de
las privaciones de la clase obrera como generadoras de susceptibilidad
a la enfermedad. A partir de lo observado, optó más por las reformas
planteando que el problema podía corregirse trascendiendo la atención
médica. Es desde esta concepción del origen social de la enfermedad,
que Virchow imagina la creación de un “servicio de salud pública”,
como una estructura estatal integrada de establecimientos de atención
operados por trabajadores de la salud de dependencia estatal. Ataca así
fuertemente la concepción de la época basada en las políticas de atención
en hospitales que requería pago por parte de los pobres, fuera de toda
responsabilidad social. Al mismo tiempo argumenta que los médicos –
aun los más motivados socialmente – trabajando con los más pobres y con
los trabajadores, enfrentan una continua recarga de trabajo más su propia
impotencia respecto de poder cambiar las condiciones sociales que llevan
a la enfermedad a partir de la prevención. Por tal motivo, debían asumir
un compromiso no solo científico sino también político.
La característica social del pensamiento de Virchow se extendió por
el mundo, pero quizás merece un capítulo especial América Latina.
Muchos de sus discípulos que emigraron de Alemania forjaron escuelas
de patología en instituciones de educación médicas latinoamericanas,
así como iniciaron el desarrollo de la medicina social. Tal lo ocurrido en
Chile con Max Westerhoffer, un destacado discípulo y notable patólogo,
su influencia sobre los estudiantes chilenos alcanzó al entonces alumno y
más adelante presidente Salvador Allende. Precisamente fue este quien en
1939 como Ministro de Salud del gobierno del Frente Popular, a los 31
años de edad, presentó su libro “La realidad médico-social chilena” donde
conceptualiza la idea de la enfermedad como alteración del individuo
favorecida por las circunstancias derivadas de la privación social.
Tras describir las condiciones de vida de la clase trabajadora, Allende
promovió desde su cargo soluciones más sociales que médicas para
resolver el dilema del conflicto entre salud y enfermedad. Más adelante,
ya siendo Senador electo en 1950 y con base en los lineamientos de
su mentor ideológico en salud respecto del servicio de salud pública,
introdujo la legislación que creó el Servicio Nacional de Salud Chileno,
primer programa nacional en las Américas destinado a garantizar el acceso

universal a la atención médica.
Volvamos a Virchow. Consciente de lo importante de la política, y desde
el incipiente alineamiento biopolítico que generó su ampliación conceptual
respecto del limitado marco interpretativo de lo físico y lo biológico, creyó
que las reformas – aun limitadas al contexto de la Europa en etapa de
desarrollo industrial – eran tanto apropiadas como deseables. Esto lo llevó
a inclinarse más por el reformismo que por la revolución que propiciaban
Marx y Engels. Pero la importancia del pensamiento social en el campo
de la salud potenció la tendencia a otorgar al concepto salud/enfermedad
un encuadre más dinámico y extendido a la comunidad y a los sectores
sociales que la integran. El pensamiento médico-social para reconocer que
la adaptación completa del individuo al medio que lo rodea equivale a la
renuncia a enfrentar nuevos conflictos se vuelve una clara alternativa de
enfermedad. Y que no es el conflicto quien define lo patológico. Es el bloqueo
de los conflictos en las esferas física, mental y social y la imposibilidad de
resolverlos lo que consolida la razón de la enfermedad.
Si la salud tiene entonces que ver con el permanente accionar de la
sociedad, tendiente a modificar y transformar la realidad y crear las condi-
ciones para promover un óptimo vital a la misma, el dinamismo que ello
requiere lo hace proceso incesante, de acción para transformar la realidad.
Este proceso no se detiene y muy por el contrario o supera los conflictos
que le antepone el fenómeno histórico de una salud siempre diferente
en una sociedad que también lo es a lo largo del tiempo, o sucumbe a los
mismos. De allí que la conceptualización de salud/enfermedad sea la de
un devenir permanente, cuya idea subyacente es la caracterización como
proceso histórico y social.
Entendida bajo estas características y despojada del individualismo al
que la somete el atarse a la condición biológica, la salud resulta un objeto
científico complejo que existe más allá de los hechos y fenómenos sani-
tarios manejados como datos sujetos a medición cuantitativa. Un ámbito
carente de heterogeneidades y permeado en abundancia por los compo-
nentes biologistas de la salud (normalidad/anormalidad de peso, tensión
arterial, colesterol, glucosa, morbilidad, mortalidad, etcétera) se vuelve un
espacio circunscripto excluyentemente a los datos sanitarios.
Más que su cuantificación biológica, salud es un fenómeno complejo

que comprende – al decir de Marc Lalonde – un 77% de componentes
medioambientales y de riesgo individual, y un 23% de componentes en
parte genéticos e individuales más lo que corresponde a los aspectos es-
tructurales de los sistemas de salud. La idea que el campo homogéneo y
medible de las cuestiones sanitarias tiene relación directa con la salud de
los individuos que componen una sociedad reduce el ámbito de la salud a
un esquema productivista de relaciones simples y lineales.
Si en el devenir histórico y social el biopoder – como estrategia de nor-
malización a nivel del cuerpo-individuo – quedó vinculado a estrategias
de “control” propias de sociedades de tipo disciplinarias del capitalismo
incipiente, la biopolítica aparece más ligada a lo que Foucault llama las
“sociedades liberales”. Señala la presencia de una transformación impor-
tante de este tipo de sociedades, que surge de un cierto rechazo al ejercicio
disciplinario del poder, si lo que se trata es controlar y vigilar de manera
estrecha, individual y puntual a los componentes de la misma.
La perspectiva liberal – cuya base filosófica estaría en los textos de
economía política de Adam Smith – respondería al simple principio de
“gobernar menos”. La propia sociedad trata de seguir el movimiento
natural – la mano invisible – de los procesos y flujos sociales y respetar su
propia dinámica, para obtener mejores beneficios y aprovechamientos. En
el fondo, la biopolitica se transforma en un instrumento de dicha sociedad,
no siendo más que la garantía de mantenimiento de la condición física del
recurso productivo (el trabajador) y sus relaciones dentro de la lógica del
mercado que no solo necesita productores sino consumidores.
El mercado necesita de la medicalización, y el utilitarismo sanitario
es su instrumento preferido. Todos conocemos la experiencia cotidiana
de los numerosos exámenes solicitados rutinariamente ante una situación
fisiológica como es el embarazo, o la evaluación física frente a un eventual
esfuerzo en un niño de edad escolar o la catarata de estudios diagnósticos
cada vez más interminables que simplemente se efectúan ante el pedido
de una persona en calidad de “chequeo de salud”.
Volvamos nuevamente al trabajo de Ghelardi. Siguiendo la misma línea,
sostiene que ciencia y técnica piden seguridad y exigen eficiencia. Y es muy
difícil así, dentro de una búsqueda incesante y obsesiva perseguida por la
medicina, no encontrar algún número, prueba, curva, escala o imagen que

esté fuera de lo que el estándar de normalidad indica. Clifton Meador,
en su artículo “The last well person” refiere a la tesis propuesta por el ya
mencionado Dr. Knock, cuyo título era “Sobre los pretendidos estados de
salud” (On the Supposed Condition of Good Health). El epígrafe de tal tesis
advertía: “Los sanos son enfermos que desconocen que están enfermos”.
A partir de esta paradigmática frase, Meador no vacila así en afirmar
que: “una persona sana es un paciente que no ha sido completamente
estudiado”.
De esta manera, los sujetos sanos comenzarían a dejar de serlo luego
que cuestiones como la densitometría ósea, el monitoreo de tensión
arterial o el test de colesterol fueron incorporados como algo habitual a
la práctica clínica. En este proceso de medicalización absoluta de la vida,
donde todo queda regido por algoritmos, estadísticas, scores predictivos
de morbilidad y mortalidad y protocolos de prevención, diagnóstico y
tratamiento, el concepto de the last well person o “última persona sana”
no es – desafortunadamente – una metáfora sino una dura advertencia a
la sociedad de consumo que no será beneficiada ni tampoco feliz cuando
la salud se venda como un artículo más.
Esta concepción de “última persona sana” difícilmente podría haber
surgido en el sistema de salud si no se hubiese impregnado por la
atmosfera economicista del mercado, que en el amplio espacio de la salud,
procura crear la anormalidad dentro del espacio de los individuos sanos,
transformar envejecimiento en patología y prometer la ilusión de una
prevención primaria farmacológica eficaz, permanente y absoluta.
los dos modelos concePtuales de sistemas de salud. de la necesi-

dad de cobertura a la cobertura de la necesidad
La tematización filosófica que propone Canguilhem fundamenta el aleja-

miento de la idea de salud del concepto de estado de completo bienestar,
como la califica la oms. Para entender este proceso es necesario hacer un poco
de historia, a fin de permitir situar mejor el conflicto salud/enfermedad fren-
te a la necesidad de organizar un sistema que le dé una respuesta organizada
dentro de un contexto determinado, a su vez sujeto a diferentes enfoques.
Veamos el primero. Luego de producida la Revolución Industrial en
Inglaterra, a lo largo de la segunda mitad del siglo xviii el trabajador
se encontraba desamparado frente a los riesgos y contingencias sociales
provenientes del nuevo orden laboral. Los empleadores no se veían
obligados a solventar los gastos por enfermedades y accidentes de trabajo
de sus operarios, por considerar que eso incrementaba los costos de
producción. Por lo tanto los trabajadores debían de hacer frente con sus
magros salarios al riesgo de enfermar o morir. La clase obrera, con un
sentido solidario, empezaba a distanciarse de la clase burguesa. A medida
que sus integrantes aumentaban en número y congestionaban la periferia
de las grandes ciudades, se desarrollaba un incipiente gremialismo de clase.
Paralelamente, las políticas antisocialistas resultaban así del temor al
fenómeno revolucionario, en un momento en que Alemania desarrollaba
un acelerado proceso de industrialización con un contexto social altamente
conflictivo. A fin de neutralizar las protestas, en 1883 el entonces Canciller
Otto Bismarck reconoce por primera vez el ejercicio de la protección
social como derecho de los trabajadores. Presenta al Parlamento alemán
un proyecto de seguro obligatorio contra accidentes o enfermedades, que
alcanza consagración legislativa el 15 de julio del mismo año, destinado a
proteger a los trabajadores de la industria en forma obligatoria contra el
riesgo de enfermedad y la contingencia de la maternidad.
El primer esbozo de sistema de salud se organiza así en forma incipiente
en torno a la enfermedad del trabajador y al accidente de trabajo y la
muerte, cuestiones que se vinculaban al proceso productivo y daban lugar
a una creciente protesta social de la clase obrera radicalizada. Con gran
astucia, Bismarck toma al obrero como sujeto de contribución financiera

al garantizar su protección a partir del salario. De esta forma, establece el
primer modelo de organización sanitaria definido como particularista, al
estar centrado en la figura del trabajador/operario y tomar a este como
objeto de cuidado y sujeto de derecho.
Mediante la aplicación de leyes de protección social a la enfermedad,
el Estado bismarckiano pretendió fortalecer la importancia del trabajador
sano, ahora sujeto activo de la vida económica del país, Bismarck pensaba
que con este tipo de disposiciones se lograba la tranquilidad económica,
al sostener que “un hombre que tiene asegurado su porvenir, su vejez
tranquila, el bienestar de sus familiares, no es anarquista ni atenta contra
la vida del emperador”. Por lo tanto, correspondía otorgarles un derecho
no por un tema de su ejercicio pleno filosóficamente concedido, sino para
impedir que los pobres se lo arrebataran por la fuerza.
De ahí que la primera organización solidaria destinada a enfrentar la
enfermedad surja de un “derecho” concedido por condición de trabajador
productivo y no como persona-individuo portadora de derechos. Y
que la orientación de dicho sistema se fundamente en la atención de la
enfermedad y sus eventuales secuelas (o sea la “vuelta a la normalidad”,
según Canguilhen) y no en el cuidado integral de la salud con criterio más
amplio y unido a la subjetividad kantiana.
La puesta en marcha de los fondos de enfermedad surgidos del
pago obligatorio de un monto fijo considerado aporte por parte de los
trabajadores a una caja correspondiente (krankenkassen) fue trasladada a
la gestión de las autoridades locales. En caso de enfermedad, el trabajador
asegurado recibía determinadas prestaciones que le permitían recuperarse
o no, pero sin por ello tener que pagar los gastos de atención desde sus
ingresos. A este incipiente seguro de enfermedad le siguieron otros
similares destinados a la cobertura de contingencias derivadas de accidente
laboral, invalidez y vejez. La evolución posterior de este modelo hizo que
financieramente, tres “socios” (trabajadores, empleadores y Estado) se
integraran al sistema de protección, destacando de esta forma el principio
solidario surgido de la clase obrera.
Precisamente, las primeras legislaciones sobre seguros sociales
obligatorios incorporaron el concepto primigenio del biopoder respecto de
lo normal y lo patológico, de la atención y no del cuidado, y de la progresiva

medicalización del sistema en desmedro de la medicina social de Virchow
y sus determinantes. Si bien representaban una forma evolucionada del rol
del Estado respecto de su relación con las organizaciones de obreros, que
para esa época procuraban lograr la asistencia de sus pares sin diferencias, el
nuevo sistema creado para proteger a los individuos contra los principales
riesgos de la vida se diferenciaba de la organización tradicional por el
concepto de obligatoriedad de cobertura. Las instituciones aseguradoras
pasaron a ser entes regulados por el organismo público – el Estado – que
adquiere así una importante responsabilidad en su funcionamiento.
La legislación prusiana en materia de protección social demuestra
una cualidad de Bismarck: su clara visión del problema social como un
detonante a futuro. Decide enfrentar la creciente rebelión de la clase
trabajadora no con las armas tradicionales de la represión (como ocurría en
el esquema tradicional del orden prusiano), sino con una medida política
de alto impacto social. Convence así tanto a liberales (para quienes el
proyecto era intervencionista) como a socialistas (que preferían leyes de
beneficencia) que el mejor camino era la creación de una institución que, si
bien no iba a solucionar el problema en forma integral, al menos atenuaría
el germen revolucionario que atravesaba por igual a la clase trabajadora.
Su idea central se basaba en que “era necesario un poco de socialismo para
evitar tener más socialistas”.
De esta forma, la creación de los seguros sociales basados en el trabajo
como posterior fundamento de la seguridad social, fue de hecho un
fenómeno de necesidad del gobierno alemán, pero sirvió para cubrir el
interés de los trabajadores. Más allá del oportunismo como estrategia,
Bismarck advirtió que la inseguridad social a que se veían expuestos los
trabajadores los convertía en un peligro potencial para el Estado prusiano.
Su concepción aristocrática y antisocialista y su enfrentamiento con
los obreros no le quitaba la visión capitalista de la producción como
generadora de riqueza y el trabajador proletario como eje central de la
misma, en un momento en que Alemania atravesaba un acelerado proceso
de expansión industrialista y crecimiento económico. Compartía la idea que
al enfermarse, los obreros dejaban de producir, con lo cual el Estado perdía
productividad e ingresos económicos si no los rehabilitaba rápidamente.
Asegurándolos, les proveía de atención médica y medicamentos durante

trece meses otorgándoles una prestación económica equivalente a la mitad
del salario del asegurado, para evitar su empobrecimiento. Además, la
legislación obligaba a los patrones a compartir un tercio del aporte para
enfrentar los costos de la enfermedad, con lo cual la naciente burguesía
industrial quedaba comprometida dentro del esquema contributivo, no
obstante que el trabajador era quien más aportaba (dos tercios de su salario).
El punto nodal del proyecto consistía en la relación de afiliación al
seguro obligatorio, a partir de un trabajo remunerado oficialmente
reconocido. Quienes no trabajaban y eran pobres quedaban bajo tutela de
la beneficencia.
En virtud de este compromiso o pacto, los capitalistas renunciaban a
parte de su autonomía en cuanto propietarios de los factores de producción
(aceptaban negociar con los trabajadores temas que antes les pertenecían
exclusivamente) y también a algunos de sus beneficios a corto plazo
(debían pagar más impuestos). Por su parte, los trabajadores renunciaban a
sus reivindicaciones más radicales de enfrentarse a la economía capitalista
(al socialismo marxista y a la agitación social derivada de la injusticia de la
explotación del hombre por el hombre).
Esta doble renuncia era administrada por el Estado, lo que le confería
cierta autonomía respecto de los contradictorios intereses en juego. Para
la gestión del sistema se desarrolló una pluralidad de entes organizados
bajo los principios de las compañías aseguradoras. El contrato de seguros
(mercantil), no es de esta forma un negocio jurídico privado, sino que tiene
un reaseguro social del Estado, y se inspira en el esquema de distribución
de riesgos y su “dilución” entre los beneficiarios protegidos. El Estado
tutela la negociación colectiva entre capital y trabajo (diálogo social) y
transforma los recursos financieros que provienen de la tributación
del capital privado y de la nómina salarial en “capital social”. Es decir,
promueve un amplio enfoque de política pública de protección social en
el campo de la salud.
Figura 19
El segundo proceso tiene lugar en Inglaterra. Inicialmente, en la época

victoriana, la preocupación por el tema salud/enfermedad se había cen-
trado en los pobres y en las posibles externalidades derivadas de sus en-
fermedades que podían afectar a los más ricos, a partir de considerar a los
primeros potenciales transmisores de patologías infecciosas. Una amplia
red de beneficencia pública quedó así bajo regulación de la llamada “Ley
de pobres” de Chadwick, cuya institución central lo constituyeron las de-
nominadas workhouses. Las garantías que mantenían al trabajo por “fue-
ra de la zona peligrosa” se encontraban en el Estatuto de los Artesanos de
1563 y la Ley de Pobres de 1601.
Esta última, también llamada “de beneficencia”, fue establecida por la
reina Isabel en 1601. Fijaba un impuesto permanente a propietarios y
arrendatarios de tierras que era recaudado por las parroquias, las que debían
establecer las medidas adecuadas para brindar asistencia a mendigos y
vagabundos y cuidar de ancianos y enfermos. Por su parte, los niños e
inválidos recibían una asignación monetaria, en tanto a los desempleados
las mismas parroquias les ofrecían trabajo en las workhouses.
Los economistas liberales británicos comenzaron pronto a cuestionar
esta norma, al considerar que las “leyes de pobres” se convertían en un
obstáculo a la productividad al generar rigideces en el mercado laboral.
Peor aún, tampoco lograban poner freno al hambre y al crecimiento
demográfico de una población que no encontraba lugar dentro del nuevo
orden social generado por el desarrollo del maquinismo industrial.
Tras la epidemia de cólera que dejó cerca de diez mil londinenses muer-
tos, Chadwick – un seguidor del utilitarista Jeremy Bentham – lideró desde
la Junta General de Sanidad la promulgación en 1848 de la primera Ley de
Salud Pública, que supuso asumir por parte del gobierno la responsabilidad
de velar por la salud de los ciudadanos.
Siendo el país cuna de la Revolución Industrial, Inglaterra implanta – por
impulso de Lord Beveridge – un modelo de seguros sociales basado en el
esquema bismarckiano. Si bien ya existía desde 1897 una Ley de Accidentes
de Trabajo basada en la responsabilidad objetiva del empresario, la obligato-
riedad del aseguramiento respecto de tal responsabilidad no tuvo lugar sino
hasta 1911, cuando se promulga la Ley del Seguro Nacional. Esta estableció
tal obligatoriedad, a la vez que implementó los seguros de enfermedad, in-
validez y paro, a los que posteriormente se añadieron en 1925 los de vejez,
supervivencia y muerte.
En 1941 el gobierno inglés dio un paso adelante y crea una comisión pre-
sidida ahora por Sir William Beveridge (que ya había participado de la
organización del Seguro Nacional) destinada a analizar las cuestiones de-
rivadas de los seguros sociales y su cobertura. Entre las deficiencias encon-
tradas, se señaló la limitación de la atención médica y de aseguramiento
obligatorio solo a las personas bajo relación laboral contractual, quedando
fuera de la misma quienes trabajaban por cuenta propia y eran más pobres.
También ocurría que los trabajadores enfermos recibían prestaciones dife-
rentes de las otorgadas a desempleados y personas mayores.
Vistas estas flagrantes desigualdades, el Informe Beveridge estableció
el principio de extensión de la seguridad social – superando el esquema
de seguros sociales particularistas – a toda la población como derecho del
individuo/ciudadano.
Figura 20
La idea innovadora consistió en integrar bajo un modelo universalista

una serie de procesos de aseguramiento ya conocidos que estaban desar-
ticulados al gestionarse en forma separada. Se propuso desarrollar un “tri-
dente” conformado por el Servicio Nacional de Salud para el conjunto de
la población sin distinciones de si trabajan o no, una garantía de ingreso
mínimo para ciertos sectores de la sociedad y en función de determinadas
circunstancias y un seguro de desempleo. De esta forma se superaba el
esquema particularista al tomarse al ciudadano como sujeto de derechos y
otorgarle los beneficios derivados de una protección social sin diferencias
ni económicas ni de posición en la matriz productiva.
Con el modelo diseñado por Beveridge se inicia un proceso mixto de
financiamiento de la seguridad social, ya que al ser universalista su base
serían los impuestos más las cotizaciones de carácter contributivo. Esto
implicaba una solidaridad extendida al plano nacional. Como sistema
nacional único abarca por igual a todos los ciudadanos y no solo a quienes
trabajan para un patrón. Como bien lo señala Rosanvallon, el seguro se
vuelve verdaderamente social en el momento en que se lo universaliza.
Cumple así un rol transformador y funciona como una “mano invisible”
diferente a la de Adam Smith, que produce seguridad y solidaridad sin
que intervenga solamente la buena voluntad de los hombres o la caridad.
En definitiva, como lo sugiere Ewald, este modelo permite reconciliar
dos términos antagónicos que son sociedad y libertad individual, al pasar
a ser verdaderamente la institucionalización del contrato social.
En conclusión, fueron las reformas de Beveridge las que permitieron

que la sociedad en su conjunto quedara cubierta frente a una amplia
gama de riesgos, como el caso de la protección de los denominados
derechohabientes en caso de fallecer el titular del beneficio. En el modelo
universalista, el mecanismo asegurador hace abstracción de la condición
sociolaboral del individuo, manteniendo el principio de uniformidad de
beneficios e idéntica calidad y tarifa cualquiera sea el ingreso de la persona.
Respecto de la administración del Sistema, Beveridge adopta el
modelo de seguro, pero lo unifica bajo un único mando administrativo
y financiero, el cual debía poseer la suficiente elasticidad y sencillez
operativa como para eliminar cualquier tipo de barrera discrecional. Si
se aseguraban los medios para el bien vivir, las personas debían trabajar y
contribuir a sostener el modelo con su decisión y esfuerzo.
Retomando el planteo filosófico de la concepción salud/enfermedad
como un antagonismo entre lo normal y lo patológico de Canguilhen,
y teniendo como punto de partida los dos modelos tradicionales de
financiamiento – aseguramiento – provisión, pueden establecerse algunas
consideraciones al respecto. Lo que parece predominar con cierto grado
de generalidad en los sistemas de salud actuales, sea de tipo bismarckiano
o beveridgeano, es el modelo biomédico basado en la anormalidad y la
recuperación de lo patológico, y por ende centrado en la lógica de la
enfermedad. El sistema se interesa más por este pensamiento que por
el sujeto, aun en el marco del nuevo esquema asegurador, y adscribe su
pertenencia a la norma en lugar de la adaptación cambiante y variable
frente a las vicisitudes del entorno.
Si tener salud es resultado de una situación de equilibrio constante
entre sujeto y medio en procura de una relación armoniosa, en un caso
entrará dentro de la normalidad y en otro dentro de lo patológico. Quedaba
claro que la salud como concepto resulta una cuestión más filosófica que
científica.
Es notorio observar que los sistemas de salud han entrado en crisis
a partir de las críticas aplicadas respecto de su deshumanización y del
protagonismo excluyente de la racionalidad técnico-instrumental y
económica que concede mayor relevancia a los factores biológicos. Ahora
bien, hay un factor que pone contra la pared al sistema asegurador, sea este
bismarckiano, beveridgeano o mixto, y resulta del progreso en la genética

médica. Poder determinar la carga genética, como se hace hoy con la
medicina personalizada, llevaría indefectiblemente a una reevaluación de
los riesgos vinculados a la conducta de la persona que conducen a una
visión más individualista y determinista de lo social (Rosanvallon, 1995).
Al trastocarse la comprensión por sobre la enfermedad, la cual deja de ser
un resultado aleatorio o estocástico, la genética aporta la previsibilidad. Si
esto es así, la cuestión del riesgo cambia de sentido y deja de comprenderse
en función de un modelo estadístico o probabilístico global. Se pasa del
grupo al individuo para poder personalizar el riesgo. Y la percepción de
lo innato y lo adquirido se modifica en forma sustancial. El riesgo existirá
siempre, pero de esta forma se vuelve más individualizable y menos
imprevisible.
modelos y Problemas de los sistemas de salud desde la visión

macro.cobertura universal y financiamiento como elementos
comParativos
La política resulta una fuerza que empuja la historia de las naciones. Toda
circunstancia o decisión importante pasa por ella. Y todo gobierno de-
pende de la política para poder ejercer autoridad y tomar decisiones en
pos de sus ciudadanos. De allí que las ideas centrales que comprenden el
amplio campo de la salud/enfermedad se basan en una secuencia de cinco
palabras iniciadas con la letra P, a saber:
1. Pensamiento: la política es una actividad orientada con base en una con-
cepción ideológica asociada a la toma de decisiones de un grupo para
alcanzar ciertos objetivos. La palabra política que se refiere a aquello
que afecta a todos, a lo que es público (polis). En el ámbito sanitario, la
ideología incorpora juicios de valor, para lo cual se debe discernir entre
lo que es correcto y lo que no lo es. Por tal razón pertenece al rango de
estudio de la ética.
2. Política: la expresión “política en salud” se refiere al ámbito de la sani-
dad en su máxima dimensión, en la cual asumen un papel protagonista
quienes deben representar los intereses de los ciudadanos. El conflicto

ideológico es parte de la lucha por el poder, y a veces se disfraza de una
nueva racionalidad socioeconómica. Generalmente lo que se procura es
la transformación de la ideología en poder bajo una pretendida racio-
nalidad.
3. Poder: tiene relación con el ejercicio del poder o de la rectoría, la cual
debe procurar la promoción del bien común de las personas. Ya que la
política se realiza mediante actos humanos libres y voluntarios, debe
tener un fin último, y este debiera ser el bien común. Formular políticas
es establecer prioridades.
4. Planificación: en el caso de la política sanitaria, se refiere a una cantidad
de normas, reglamentos y directrices que permiten administrar recursos,
organizar acciones y prestar asistencia sanitaria. Estas normas se defi-
nen como lineamientos, es decir una tendencia, dirección o rasgo ca-
racterístico de algo. Por ejemplo, un ministro puede tomar una decisión
dirigida a ordenar una actividad, y sostener que respeta un determinado
lineamiento político. De esta forma se encuentra en sintonía con su
ideología o con su visión del poder.
5. Presupuesto: las políticas de salud requieren recursos económicos para
la producción ya sea de bienes o de servicios, que aumentan a mediano
plazo la productividad del trabajo y la rentabilidad del capital (forma-
ción profesional, investigación científica, producción de medicamen-
tos, hospitales, equipamiento, etcétera).
Salud, como educación o protección social, son parte de las políticas pú-
blicas derivadas de derechos económicos y sociales de los trabajadores o
de los ciudadanos en general (población activa efectiva, niños, jóvenes,
desempleados, ancianos, jubilados, trabajadoras domésticas, productores
autónomos). Se traducen en la práctica en inversiones, en bienes y servi-
cios consumidos por los ciudadanos gratuitamente o a precios subsidia-
dos (asistencia a escuelas, atención en hospitales o centros de salud, pro-
visión de servicios sociales, créditos para vivienda, subsidios al transporte
urbano, etcétera).
Algunas de estas políticas implican transferencias monetarias de diversa
naturaleza, financiadas por contribuciones de los trabajadores o impuestos
en el ámbito de la seguridad social (becas, subsidios familiares, renta de

inserción social, pensiones, prestaciones por enfermedad y desempleo),
o por fondos del Estado proveniente de impuestos generales. De esta
forma pueden darse políticas basadas en fondos contributivos o no
contributivos. Las transferencias se producen a partir de la solidaridad
social institucionalizada por el Estado, mediante subsidios cruzados de los
más ricos a los más pobres, de los empleados a los desempleados, de la
generación adulta y activa a las generaciones más jóvenes y a los jubilados
y de las personas sanas a las enfermas.
El conjunto de políticas públicas y sociales tiene una triple función. En
primer lugar, permiten crear condiciones para aumentar la productividad
que por su naturaleza o volumen no puede ser realizada por los individuos
en forma autónoma. De esta forma abre el camino a la socialización de
los costos de la acumulación capitalista, razón por la cual la reducción de
los beneficios a corto plazo se traducirá a mediano plazo en la expansión
de los beneficios. En segundo lugar, aumenta los gastos en capital social,
buscando internamente mejorar la provisión de bienes y servicios me-
diante inversiones y consumos individuales y colectivos. Y en tercer lugar,
garantiza una expectativa de armonía social porque se asienta en la ins-
titucionalización (es decir, la normalización y “desradicalización”) de los
conflictos entre capital y trabajo.
Además, proporciona una redistribución de rendimientos a favor de
las clases trabajadoras (salarios indirectos o diferidos) y de la población
en condición de necesidades insatisfechas a partir de transferencias como
subsidios, fomentando la movilidad y el ascenso social y creando un interés
colectivo respecto del mantenimiento del sistema de relaciones políticas,
sociales y económicas que hace posible tal redistribución.
Podríamos así establecer cuatro categorías de políticas, a saber:
1. Distributivas: que no imponen obligaciones a los individuos, sino que
se otorgan con base en necesidades individualizadas.
2. Constitutivas: que establecen las reglas de la distribución de poderes
en un entorno social generando los procedimientos para la adopción
de políticas públicas.
3. Regulatorias. Formuladas por una autoridad pública con la intención
de influir en la conducta de los ciudadanos, individual o colectiva-
mente, mediante el uso del poder que se otorga al Estado para esta-
blecer acciones punitivas, imponiendo obligaciones y generando san-
ciones en caso de trasgresión de las normas vigentes.
4. Redistributivas: que permiten transferir recursos de determinado gru-
po de individuos, regiones o países a otros, es decir posibilitan otorgar
beneficios o mejoras a grupos sociales o regiones vulnerables y des-
protegidas, repercutiendo los costos sobre otros grupos que cubrieron
económicamente sus impuestos administrados por el Estado.
Como gestor global del sistema de compensaciones sociales, el Estado asu-

me una serie compleja de actividades. Y al mismo tiempo requiere garantizar
una articulación estable entre tres factores dinámicos proclives a tener ten-
siones entre sí: el Estado, el mercado y la comunidad. La estabilidad exige
que el Estado posea cierto poder sin asfixiar al mercado o a la comunidad
(regulaciones e intervenciones). Por un lado, en la sociedad occidental el Es-
tado garantiza cierta consolidación del sistema capitalista. Por otro, obliga a
los principales actores del sistema a alterar sus cálculos estratégicos.
De esta forma los empresarios son orientados a cambiar sus expectativas
de rentas extraordinarias en el corto plazo por el mediano plazo. En tanto,
los trabajadores cambian un posible futuro luminoso aunque distante e
incierto como resultado de sus luchas sectoriales, por un presente con
dignidad y derechos. El Estado social se fundamenta en la idea de
compatibilidad y hasta de complementariedad entre desarrollo económico
y protección social, y entre acumulación de capital y legitimidad social y
política (figura 21).
Un Estado moderno clásico se define como Estado protector, y su
existencia adquiere sentido como tal, si y solo sí garantice y defienda
los derechos individuales del hombre. Para Rosanvallon, la construcción
del denominado Estado providencia no es solo un asunto de naturaleza
del Estado, implica un cambio de la sociedad respecto de la percepción
sobre sí misma. En este contexto la sociedad deja de verse como un ente
para concebirse como un mercado, a partir del cual adquiere notoriedad
excluyente el individuo por sobre la vecindad, la familia y la comunidad.
Y el mercado encuentra en la relación inclusión/exclusión su dinámica.
Figura 21
La idea de la exclusión abarca múltiples situaciones y ámbitos, no solo

económicos y sociales sino lo vinculado a la ciudadanía y la moral. Tie-
ne lugar cuando un individuo o conjunto de ellos se ve privado de los
medios normales para mantener una vida digna que le impida alcanzar
oportunidades de ascenso social y realización personal. Pero no solo la
exclusión tiene que ver con lo económico, sino muchas veces con el acceso
a la información. Un bloqueo activo o pasivo sobre la información es la
forma más efectiva para establecer el ejercicio de poder y privilegios entre
grupos. Ante esta situación, la extensión de los derechos sociales permi-
te hacer posible la existencia de las personas, independientemente de las
fuerzas del mercado.
Como punto de partida para alcanzar el denominado Estado Providencia,
Europa definió en la mitad del siglo xx dos modelos de Estado de Bienestar.
Por un lado el socialdemócrata legitimado dentro del esquema universalista
Beveridgeano. Proveedor de subsidios sociales de alta calidad para todas
las personas independientemente de su condición frente al mercado, este
modelo pretende establecer una solidaridad por encima de las diferentes
escalas sociales para que, a partir del otorgamiento de derechos colectivos,
toda la sociedad promueva hacerlo sustentable.
El otro modelo es el conservador, cuyos orígenes lo identifican con

el modelo Bismarckiano desde una posición intermedia más alejada de
la lógica del mercado y asociada particularmente a una condición del
individuo. Aquí los derechos quedan ligados a la pertenencia a determinado
segmento social (trabajador/obrero) en un espacio donde solo quienes
poseen empleo y están en condiciones de aportar un monto desde su salario
posee beneficios. Como ya se ha explicado, en su origen este modelo a partir
de sus programas sociales basados en privilegios, procuraba promover la
lealtad de los individuos (trabajadores) al Estado en el marco de una disputa
que se libraba entre la clase obrera y el poder religioso.
Rosanvallon identifica, en el proceso de construcción del Estado
Providencia, la condición laica del Estado pretendiendo “reemplazar la
incertidumbre de la caridad religiosa por la certeza de la providencia
estatal” (Rosanvallon, 1995). El mayor problema del esquema asegurador
particularista surge hacia fines del siglo xx, cuando se debilitan los
contornos que definen al sector obrero tradicional. La escisión entre
trabajadores calificados que logran éxito en el mercado y asalariados
manuales y desocupados que forman parte de la nueva subclase que vive
de los servicios del Estado.
En el caso de los países Latinoamericanos, las transformaciones sufridas
por el Estado y la sociedad durante la década de los años cuarenta y
cincuenta, muestran que aunque en sus enunciados parezcan dependientes
del modelo vigente en los países centrales, no llegan a configurar el
auténtico Estado de Bienestar. Por tal motivo, se los categoriza como
Estado de Compromiso. Las limitaciones que encuentran las políticas
sociales para su aplicación – respecto de la afirmación de derechos sociales
con proyección universalista – se expresan a mediante una categoría de
ciudadanía definida como incompleta o regulada. Tanto la debilidad
del Estado para proyectar una supuesta vocación universalista como la
fortaleza demostrada por algunas organizaciones sociales para garantizar
la obtención de beneficios para sus intereses de sector fueron derivando
en una forma específica de vinculación entre Estado y sociedad.
A diferencia del clásico Estado de Bienestar tradicional europeo, donde
el goce de derechos sociales es la garantía de inclusión, la modalidad de
Compromiso no procura la construcción de ciudadanía unificada en
torno a los mismos. En primer lugar porque la reforma de la estructura
socioeconómica no supera la heterogeneidad estructural que posee la

sociedad. Por el contrario el cambio de las reglas de juego reside en una
intervención del Estado que es reclamada por múltiples representantes de
la sociedad civil caracterizadas como organizaciones con fuerte vocación
de autodeterminación, especialmente los trabajadores.
La disgregación de la sociedad civil impide desarrollar una red de
interacción que penetre y se imponga en la sociedad en su conjunto, y
el orden social conserva su determinación particularista (clasista) y es
percibido como arbitrario y parcial. El Estado existe, pero no surge de la
práctica social como no encuentra en ella su razón y al ser su relación con
esta una práctica de dominación entre sectores sociales, se suele tomar al
aparato estatal – realidad visible del poder – como al Estado. La lógica del
Estado de Compromiso solo apunta a mantener un cierto equilibrio social
y la integralidad del territorio, es decir a garantizar el orden social.
En el campo de la seguridad social latinoamericana, el reconocimiento
parcial y fragmentado del derecho a la salud resultó del otorgamiento
cuasi discrecional de sus beneficios a los sectores mejor organizados de
la clase trabajadora. Esto supone la presencia permanente de cuestiones
fuertemente diferenciadoras respecto de la mano de obra informal, los
pobres e indigentes respecto de una condición que naturalmente se define
como derecho universal como es el acceso a la salud (Figura 22).
Figura 22
Como sugiere Belmartino en su artículo “Estado de Bienestar o Estado de

Compromiso”, estas nuevas modalidades de protección diferenciada resul-
tan afectadas por la presencia de tensiones constantes entre universalismo y
particularismo, intervención estatal y regulación corporativa, unificación y
fragmentación de jurisdicciones y segmentación de beneficios en la cober-
tura poblacional, caracterizadas por la superposición de funciones u objetos
de trabajo, tales tensiones resultan extrasectoriales al Estado, visualizándose
bajo la forma de conflictos hacia el interior de la sociedad como parte de las
diferentes relaciones entre organizaciones con intereses corporativos:
Figura 23
La política social explora el contenido social, político, ideológico e institu-

cional, en el cual se produce, organiza y distribuye el bienestar, incluyendo
las relaciones de mercado y las no monetarias que contribuyen a aumentar
o reducir dicho bienestar en individuos o grupos sociales. Para remplazar,
completar o modificar operaciones del sistema económico utiliza el poder
político con el fin de alcanzar resultados que dicho sistema no lograría por
sí mismo, si no estuviera orientado por valores distintos a los de las fuerzas
del libre mercado (Marshall, 1975).
Por definición, abarca el conjunto de intervenciones públicas (estatales)
ejercidas sobre las relaciones de mercado, que procuran compensar situa-
ciones consideradas injustas o inadecuadas de acuerdo a los criterios valo-
rativos de la sociedad. Su objetivo es promover una mejora de la calidad de
vida de aquellos ciudadanos discriminados por el libre juego de las fuerzas
del mercado.
Particularmente en el caso de la organización del sector salud y la

dinámica de fuerzas sociales que se instala en su interior, se registra un
cierto paralelismo con las consolidaciones de conflictos que se producen
en el campo de la política, la economía y la sociedad. Este paralelismo
no es mecánico ni lineal. El sistema bajo el cual se organiza la respuesta
social posee una dinámica propia, y responde a relaciones de poder que
se construyen a nivel de sus instituciones, aunque resulta en alguna medida
producto del balance de fuerzas que se establece en la propia sociedad que
las contiene.
En este marco, la política de salud como parte de las políticas sociales
del Estado de Compromiso latinoamericano resulta instancia política
a partir de su reconocimiento como derecho humano y de ciudadanía.
Los determinantes sociales son altamente sensibles a la acción política,
por lo cual salud es en sí una política. Siendo un derecho humano y de
ciudadanía, las dificultades en hacer operativos tales derechos a partir
de un Estado de Compromiso débil los deja sujetos a la discriminación
por razones ideológicas o simplemente de poder. De allí que al ser las
inequidades cuestión política, también debe ser política la forma de
enfrentarlas (Figura 24).
El derecho a la protección de la salud establecido desde la Declaración
Universal de los Derechos Humanos de 1948 establece en su Artículo 25 que:
Todo ser humano tiene derecho a un nivel de vida que le permita a él mismo
y a su familia gozar de salud y bienestar que incluyan la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios;
tiene, asimismo derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad,
discapacidad, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de
subsistencia por circunstancias ajenas a su voluntad.
Figura 24
Por lo tanto, como construcción política, el derecho a la protección de

la salud se vincula al derecho a la atención y al de la previsión social. No
está exento de quedar sometido a discriminación o desigualdad, ya que
la ideología, el poder y lo político ejercen influencia sobre la salud de la
gente. La inserción social y la integración como soluciones apropiadas a
la inequidad generada por la exclusión requieren decisiones políticas, más
allá que para algún sector de la sociedad, estas desigualdades puedan ser
vistas como naturales y tolerables. De allí que la inclusión representa una
regulación del vínculo social y en el campo de la salud forma parte de lo
que la respuesta social organizada determina como extensión de cobertu-
ra. De esta manera se otorga a personas o grupos social y sanitariamente
vulnerables la oportunidad de mitigar en parte la injusticia que surge de
su desigualdad de oportunidades.
enfoque básico del mercado sanitario como escenario de las

cuestiones bajo análisis en los sistemas de salud, a nivel de macro,
meso y microgestión
Los sistemas de salud poseen tres funciones básicas integradas en tres áreas
de gestión. El financiamiento, el aseguramiento y la provisión de servicios
preventivo-asistenciales se enlazan en la macro, la meso y la microgestión.
Desde el análisis económico, el sistema conforma un macro mercado
en el cual interactúan otros mercados diferentes entre sí, generando una
complejidad significativa en el accionar del mismo. Así es que se combi-
nan mercados de formación y de absorción de recurso humano calificado
técnico-profesional, mercados de fabricación y venta de tecnologías con
mercados de aplicación diagnóstico-terapéutica de las mismas, mercado
de aseguradores públicos, cuasi públicos y privados y como corolario, el
mercado más pequeño que surge de la interacción entre la demanda y la
oferta sanitaria.
Desde el punto de vista de las dimensiones de gestión, el nivel ma-
cro remite a las regulaciones y normas que se aplican al ordenamiento
armónico del sistema y de sus componentes, así como como al origen y
disponibilidad de los recursos financieros destinados a asegurar personas
y costear prestaciones e insumos de diferente complejidad que conforman
el denominado gasto sanitario. El origen (fuente) de los fondos que con-
forman la matriz de gasto puede provenir de impuestos (rentas genera-
les) de aportes y contribuciones (sector del seguro social) y gasto privado
(directo o de bolsillo). La macrogestión corresponde operativamente al
ministerio de salud nacional y a los ámbitos subnacionales con injerencia
en la regulación y normatización de actividades en caso que estas estén
delegadas, así como al ministerio de economía o hacienda. En el caso de
las legislaciones y normas sobre salud su dictado corresponde al poder
legislativo. Sus resultados se miden en términos de equidad y efectividad.
En el nivel de la mesogestión, el mercado sanitario se vincula a la di-
námica de los aseguradores y de las instituciones que prestan servicios de
salud. Ambas quedan bajo la regulación del nivel macro. Las instituciones
aseguradoras pueden de tipo público, cuasi-público bajo tutela y supervi-
sión del Estado y privadas con capital propio, y también sujetas a regu-
lación. En tanto los establecimientos asistenciales pueden ser Estatales o
privados en función de su propiedad. Sus resultados se miden en términos
de equidad y eficiencia.
Finalmente, la microgestión comprende el ámbito de interacción
entre paciente y profesional, que puede ocurrir en al establecimiento
asistencial o en el consultorio profesional. Se trata de la gestión clínica
o de la práctica médica, caracterizada por miles de determinaciones,
indicaciones y prescripciones que tienen que ver con la prevención,
atención y rehabilitación de la salud. Sus resultados se miden en términos
de eficiencia, eficacia y calidad.
Figura 25
Dado que los servicios sanitarios afectan el mantenimiento de la vida y su

calidad, inmersos como están en la incertidumbre derivada de la caracterís-
tica estocástica del riesgo sanitario de enfermar y sanar o morir, y del riesgo
financiero de disponer de pago por terceros o tener que efectuar erogaciones
directas del bolsillo cuya magnitud puede considerarse catastrófica.
De cómo interactúen dentro de cada sistema de salud, analizado el
financiamiento, el aseguramiento y la provisión, se definirá la mayor o
menor eficiencia, eficacia, efectividad, calidad y equidad del mismo.
CAPÍTULO V
metodología de análisis sistematizado de modelos de salud en

Países de américa latina. dimensiones horizontal y vertical.
dinámicas de interacción
introducción al análisis comParado
En este apartado analizaremos en primer término cómo formular un estudio

comparativo sobre modelos de sistemas de salud, de la misma forma que es
posible hacerlo en cualquier campo social en que se mueven los individuos
o sus sectores representativos. Es necesario tener en claro la sistematización
del método, cuando no se conocen en profundidad realidades diferentes.
Particularmente para los sistemas de salud, el enfoque analítico requiere la
aplicación de un método específico que posea características que favorezcan
la comparabilidad e incluya instrumentos de medida a fin de poder establecer
un benchmarking entre variables.
Realizar una comparación utilizando el enfoque del análisis entre
países implica:
• Utilizar un marco conceptual y sistematizado
• Definir los conceptos operativos, y
• Seleccionar las unidades de análisis
La oms ha definido a un sistema de salud como: “el conjunto de las or-

ganizaciones, instituciones y recursos dedicados a la actividad sanitaria,
lo que involucra a los servicios de salud personales, los servicios de salud
pública o el desempeño de una actividad intersectorial”. Se han propuesto
diversas tipologías para acercarse al estudio de los sistemas de salud, basa-
das en enfoques conceptuales y metodologías que seleccionan diferentes
características para la clasificación y estudio de los mismos.
Básicamente, podrían aplicarse cuatro grandes tipologías, a saber:

• Contexto (político, económico, epidemiológico, demográfico y social)
• Naturaleza de los bienes que se ofrecen (público, privado o la mezcla de
ambos)
• Financiamiento y gasto (ingresos fiscales, aportes y cotizaciones, pagos
privados a seguros y gastos de bolsillo)
• Perfil de oferta y demanda y su aseguramiento
• Organización y estructura, incluyendo las reformas y los cambios
realizados durante la década de los noventa
Dentro de las limitaciones más importantes al desarrollo de este tipo de

análisis se encuentra el uso de datos estadísticos secundarios, que muchas
veces reproducen las inconsistencias derivadas de las fuentes primarias.
De la misma forma, las medidas promedio que se seleccionan para expre-
sar el comportamiento de las diferencias en relación a las desigualdades
existentes al interior de los países pueden no estar disponibles al inves-
tigador, como también resulta problemática la escasa disponibilidad de
información o su falta de actualización, a veces sin congruencia con los
datos disponibles por ops u oms, o bien otras fuentes de tipo académico.
La aplicación del método comparado y su estrategia de análisis, más que
generalizar o encontrar causalidades de los fenómenos encontrados, permite
describir la configuración de los sistemas. Proporciona herramientas para
comprender las problemáticas específicas que cada uno de ellos posee dentro
del contexto del país elegido y de su modelo de organización, permitiendo
establecer similitudes, diferencias y convergencias. El conocimiento
respecto de experiencias de reforma en otros países, sus éxitos, fracasos y
dificultades también resulta un elemento de importancia para el estudio de
las repercusiones de la misma. Poder asimilar los aspectos que han resultado
exitosos en la reorganización de un sistema de salud que le haya permitido
ser más equitativo efectivo y eficaz significa para quienes efectúan estudios
comparativos un avance en cuanto a conocer estrategias que contribuyan,
por ejemplo, a alcanzar la cobertura universal y lograr un salto cualitativo
en la equidad.
Todo sistema, en mayor o menor medida pero en razón de la interacción
permanente entre oferta y demanda obedece a las reglas del mercado
imperfecto. A partir de esta primera consideración surge un claro desafío
de la política. Existe la necesidad de garantizar cobertura y accesibilidad,

sin desigualdades de ningún tipo, en un marco de recursos finitos (escasos)
y necesidades infinitas. Paralelamente, reconocer que los individuos no se
comportan solo como agentes consumidores del bien salud en el mercado,
sino también como productores de salud en tanto “manejan” sus riesgos
y conductas (hábitos alimentarios, higiene individual, cumplimiento de
recomendaciones de prevención, etcétera). Esto hace que la dinámica del
sistema y su mercado adquieran mayor complejidad.
Para poder reconocer por qué algunos sistemas han resultado más
exitosos que otros a lo largo del tiempo – incluso con diferente disponibilidad
de recursos financieros y humanos – es necesario identificar los aspectos capaces
de generar tal diferencia. Quizás esto sea el punto más difícil de resolver
para el análisis comparativo pero el más necesario. Por una parte en razón
de la complejidad y multiplicidad de las variables en juego. Por otro, como
resultado de los inconvenientes metodológicos habituales para disponer de
equivalencias internacionales que permitan medir, comparar e interpretar los
indicadores de forma correcta.
Cualquier metodología de análisis de un sistema de salud debe permitir
la identificación de cuatro componentes, por lo general interactuando
entre sí, a saber:
• Rectoría
• Financiación
• Aseguramiento y
• Provisión de servicios.
Una observación detallada de las características de cada uno permite ob-

tener como producto final el análisis de desempeño entre sistemas, par-
tiendo desde la dimensión general hasta llegar al análisis micro de su efi-
ciencia y efectividad:
Figura 26
Siguiendo a Maceira, quien considera un sistema de salud como “el con-

junto de todas las organizaciones, instituciones y recursos que se destinan
a producir acciones de salud, es decir, todos aquellos esfuerzos cuyo pro-
pósito sea promover, restaurar y mantener la salud”, todo sistema debe
aspirar a dos logros:
• Alcanzar el mejor nivel global de salud (goodness) y
• Minimizar las desigualdades entre distintos grupos poblacionales (fairness)
Un análisis comparado pormenorizado entre sistemas permite apreciar la

existencia de múltiples dimensiones para su estudio. Hay miradas exclu-
yentemente descriptivas o “positivas” respecto de grupos poblacionales,
sus perfiles sociosanitarios y las necesidades efectivamente y análisis más
complejos que hacen foco en cuestiones de coberturas alternativas, de ses-
gos en el acceso a la atención y de fuentes de financiamiento que como
herramientas de política redistributiva incorporan juicios de valor con lo
cual entran dentro de la categoría “normativa”. Por ejemplo, cuanto ma-
yor es la fragmentación, más necesario resulta identificar funciones claves
de regulación y cumplimiento de actividades de cada componente dentro
del sistema de salud. Sobre esta línea de investigación se fundamenta la
selección de cinco control-knobs propuestos por Hsiao (2008); a saber:

modelos de pago, de financiamiento, de organización, de regulación y de
comportamiento. Bajo el término control knob, se describen áreas estruc-
turales y funciones del sistema de salud, capaces de justificar cuestiones
vinculadas con su desempeño. Tomando este modelo de análisis, Kutzin
(2008) sintetiza las funciones del sistema de salud en:
• Generación de recursos
• Distribución y compra,
• Entrega de servicios
Definiendo como objetivos intermedios de política de salud a la calidad,

la equidad en la asignación de recursos, la eficiencia y la transparencia.
Más aún, propone evaluar las cuestiones que verdaderamente reflejan la
perfomance del mismo a partir de considerar el estado de salud, la satis-
facción del ciudadano y la protección efectiva contra el riesgo financiero
como indicadores que deben contextualizarse culturalmente en el marco
del proceso político que los origina (Roberts, et al., 2008).
metodología de abordaje de la investigación en sistemas

comParados de salud
Cabe considerar cuatro modelos vinculados entre sí:

• De organización: que tiene como particularidad el nivel o grado de
integración entre los componentes público, privado y de seguro social
• De regulación: cuyo objetivo es procurar un funcionamiento de con-
junto, lo más homogéneo posible con normas claras y precisas
• De gestión: expresión de la dinámica de funcionamiento, y asimila-
ble a la función de producción del sistema en su conjunto a partir de
la combinación de insumos disponibles y la generación de resultados
intermedios y finales
• De resultados: que tienen que ver con la forma en que el sistema in-
teractúa con la sociedad y los beneficios que otorga a la misma, obje-
tivables en términos de indicadores de impacto, y fundamentalmente
de equidad.
Figura 27
La relevancia de la organización de los sistemas sanitarios, como espacios

de políticas específicas para alcanzar resultados en salud más equitativos
y efectivos, requiere observarlos desde dos dimensiones: horizontal y
vertical. Maceira (2008), define la dimensión horizontal como tipificadora
de la magnitud de segmentación entre sus clásicos subsistemas (público,
de seguridad social y privado). Por su parte, la dimensión vertical señala
la dinámica que poseen entre sí los componentes funcionales del sistema
de salud; a saber: financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de
servicios.
Al analizar la mayor o menor segmentación y fragmentación entre
subsistemas, la dimensión horizontal hace visibles las brechas de equidad
y el peso que implican los subsidios cruzados no deseados e ineficien-
tes entre subsistemas y segmentos de población. La fragmentación axial
como refleja las brechas de cobertura, también lo hace con las brechas de
ingreso entre países, entre centros urbanos, urbano marginales y rurales y
entre población con diferente condición de ingreso. Asimismo, es la que
determina los criterios de riesgo financiero y epidemiológico compartido
entre subsistemas y los efectos que estos generan en cuanto a patrones
de selección y transferencia de pacientes y de cobertura. Se la considera

un punto de inflexión para el análisis entre los sistemas únicos y los de
naturaleza mixta que requieren mayores coordinaciones operativas para
brindar iguales posibilidades a la población independientemente de su
perfil de cobertura.
Por su parte, la dimensión vertical, correspondiente a las relaciones
funcionales entre las estructuras que participan en el sistema a partir de su
condición de financiadores, aseguradores, gerenciadores y prestadores de
servicios. Incluye sus particularidades (origen y asignación de los fondos,
estructura del modelo asegurador y modalidades de integración y pago a
los prestadores) y permite analizar el esquema de división de tareas. Esto
adquiere especial relevancia a medida que el sistema de salud se hace más
complejo y por lo tanto requiere de niveles eficientes de coordinación para
maximizar la cobertura de salud de la población sin brechas. Un aspecto
importante reside en la regulación del sistema.
Desde la perspectiva de la dimensión horizontal es posible analizar los
problemas derivados de las fallas de coordinación entre los actores que
surgen de la separación de funciones. Poner en claro los mecanismos secto-
riales de transferencia de beneficiarios de acuerdo a su capacidad de pago,
de absorción de riesgos financieros entre subsistemas y de población, según
perfiles demográficos y epidemiológicos entre los actores que integran el
componente vertical, modelo sanitario que explica el porqué de la des-
igualdad de oportunidades, común a muchos sistemas de América Latina.
Los sistemas de salud están bien diferenciados en dos tipos de moda-
lidades funcionales: centralizados y segmentados. Este último puede estar
integrado verticalmente o estructurado mediante contratos. En el primer
caso, la responsabilidad de la organización, financiación y prestación des-
cansa exclusivamente en el sector estatal y al igual que bajo un sistema
de seguro universal, logra mayor diversificación del riesgo al interior del
sistema. Su opuesto, propio de la mayoría de los países latinoamericanos,
es el modelo segmentado, que posee una clara división de la población que
se distribuye entre tres subsistemas: público, privado y del seguro social
según carezca o no de empleo formal y posea capacidad de compra.
En este esquema es habitual que el sector estatal, si bien es considera-
do universalista, orienta la protección específica a la población más pobre
asumiendo el riesgo financiero y epidemiológico del sistema sobre dicho

sector. Por su parte, los trabajadores formales disponen de la cobertura que
les provee el seguro social bismarckiano, en tanto el de mayores ingresos
contrata planes de aseguramiento individuales con el subsector privado.
En todos los casos, al existir una triple forma de financiamiento, el por-
centaje de participación del gasto de bolsillo en el financiamiento total del
gasto en salud y la mayor o menor existencia de subsidios cruzados puede
considerarse indicador de equidad/inequidad del sistema. Por lo general,
el gasto de los hogares más ricos se vincula principalmente con la compra
de planes de seguros privados o en hospitalización, mientras que los secto-
res de menos ingresos muestran un mayor gasto directo en medicamentos.
el desemPeño de los sistemas de salud. tiPo de indicadores Para la

comParación de resultados
El análisis de desempeño de los sistemas de salud permite identificar un

espacio de interacción en el interior de los mismos que se vincula con la
eficiencia económica, técnica y social en el uso y aplicación de los recursos,
a su vez condicionada por la propia organización que el sistema posee en
cuanto a esquemas diferenciados de financiamiento, aseguramiento, ges-
tión y prestación de servicios.
Maceira (2008) ha esquematizado el comportamiento del sistema
mediante una lógica basada en cuatro indicadores que, vinculados,
permiten desarrollar un proceso de análisis del sistema. Estos indicadores
delimitan espacios de política pública y sociosanitaria donde cada uno
representa determinas cuestiones que son cuantificables y objetivables
(resultados sanitarios, contexto, conducta y políticas públicas). De esta
forma se establece una estructura conjunta de interpretación de resultados.
Figura 28
Los cuatro indicadores cuantitativos aplicables son:
Cada una de estas variables configura valores promedio que pueden apli-
carse a cada extremo del cruce de líneas, a través de los cuales se establece
el denominado esquema de cuatro cuadrantes:
Figura 29
Fuente: adaptado de Maceira, 2014.
a) Cuadrantes superiores
Vinculan el contexto socioeconómico con el sistema de salud y sus ac-
ciones a partir de dos variables, incluidas en lo que se denomina “espacio
de influencia sociosanitaria”. El cuadrante de la derecha comprende la
acción directa de los determinantes socioeconómicos sobre los resultados
de salud. Permite demostrar cómo los factores del entorno repercuten en

la calidad de vida. Esta asociación deriva de la hipótesis de la distribución
del ingreso, que sostiene que cuanto menos ingreso se posee, menores son
las posibilidades de proveerse de adecuada vivienda, cuidados de salud y
de educación.
Sugiere que como la distancia social entre ricos y pobres se ha ido
ampliando, los intereses de cada grupo comienzan a divergir y a tener
cada vez menos en común entre sí. A mayor brecha de ingreso, mayor
disparidad de intereses. Por tal motivo, la brecha de ingresos afecta a la
salud a partir del aumento de los conflictos intergrupales y la erosión de
la cohesión social.
Los individuos menos integrados socialmente tienen mayor riesgo de
empobrecer su nivel de salud. Por ejemplo, tasas de morbilidad y morta-
lidad hasta tres veces más altas han sido relacionadas con quienes están
más aislados socialmente, comparados con otros que viven en países con
mejores redes sociales de contención (Kawachi, 1996).
El Premio Nobel de Economía Amartya Sen ha señalado que la cali-
dad de vida de las sociedades depende directamente de la magnitud de las
políticas sociales y las acciones públicas del gobierno aptas para mejorar las
capacidades individuales de los más desprotegidos. La realidad detrás del
crecimiento de la inequidad durante los años ochenta y noventa, ha sido la
destrucción del consenso social y de la solidaridad de la clase media.
Existen ejemplos demostrables respecto de cómo la ruptura de la cohe-
sión social – resultado del mayor gap entre ricos y pobres – puede provocar
un inusual incremento de muertes por cardiopatía coronaria. Esto refuer-
za el concepto respecto de por qué una eventual depreciación del capital
social de una comunidad se correlaciona fuertemente con la variación en
las tasas de mortalidad. Como ejemplo, se ha probado que morbilidad y
mortalidad se hacen de cuatro a cinco veces mayor cuanto menor es la
presencia de redes sociales adecuadas. Siguiendo estos conceptos, Amar-
tya Sen sostiene que “la calidad de vida de las sociedades depende de una
amplia combinación de políticas sociales y acciones públicas favorecidas
por el gobierno” (ver figura 30).
Rodgers (1979), Wilkinsons (1992) y Kawachi (1996), entre otros
autores, han delimitado las características de la asociación entre extensión
de la inequidad de ingresos de una sociedad y expectativa de vida,
mortalidad infantil y mortalidad general. Sostienen, a partir de la hipótesis

del ingreso relativo, que existe un máximo de expectativa de vida al nacer
(evn) después de la cual aumentos del ingreso no provocan cambios
significativos, y que la evn resulta función no solo del nivel medio del
ingreso sino de su distribución.
Figura 30
Relación entre pobreza, informalidad, vulnerabilidad y riesgo en salud
De esta forma, cuanto mayor es la brecha de ingresos en una sociedad o

comunidad, menor la expectativa de vida promedio. Lo mismo sucede con
la esperanza de vida a cinco años (ev5a), la mortalidad infantil (tmi) y
la mortalidad en menores de cinco años (Mm5). En el caso de la primera,
se aplica como variable dependiente proxy de la mortalidad de adultos. El
mismo efecto que con el ingreso se obtiene aplicando el Índice de Gini.
Los resultados de comparar evn sugieren que las diferencias promedio
observables entre un país con mayor equidad y otro acentuadamente
desigual se aproximan a los 5 y 10 puntos de diferencia. Ahora bien, la
distribución del ingreso no es el único factor interviniente. Se suman
otras desigualdades como acceso a los servicios sociales y de salud y a
la educación, más un número de otros componentes socioeconómicos
que impactan en la salud. Lo significativo es que países con distribución
altamente inequitativa del ingreso tienen mayores tasas de mortalidad

infantil que otros con similares niveles de pbi per cápita, pero distribución
del ingreso más equitativo.
Se estima que un aumento en el ingreso de los más ricos (5% de
la población) del 1% del pbi – manteniendo el ingreso de los pobres
constante – se asocia a un riesgo de aumentar la mortalidad infantil de
entre 0.72 y 4.24 por ciento respecto del valor base. Es decir que una mayor
proporción del ingreso capturada por el segmento más rico de la sociedad
se correlaciona negativamente con una mayor mortalidad infantil. Otra
asociación similar surge de estudiar la relación entre riqueza per cápita y
mortalidad en menores de cinco años en países elegidos.
La influencia de algunos indicadores también se expresa a partir
de decisiones políticas que tome el Estado, por ejemplo respecto de la
magnitud, composición y distribución sectorial del gasto en salud. Aquí
se evidencia el impacto que ejercen los mecanismos de protección social
en salud como instrumentos que la población dispone a fin de limitar
la posibilidad de erogaciones potencialmente catastróficas. Por ejemplo,
el gasto sectorial sobre los trabajadores en relación de dependencia
cubiertos por el seguro social se considera pro-rico, estando su curva de
concentración por debajo de la curva de isoequidad. Contrariamente, el
gasto del Estado orientado a los informales y a los pobres se considera
pro-pobre, porque su curva de concentración se sitúa por encima de la
curva de isoequidad (ver figura 31).
Estos instrumentos de tipo solidarios (autoprotección del Estado
por vía no contributiva y mecanismos formales de seguros de salud
contributivos), se vinculan con la capacidad económica de las familias
para enfrentar cuestiones de salud y con las preferencias que estas poseen
para asumir determinados riesgos sanitarios.
Por lo tanto, en el espacio de los cuadrantes superiores, se refleja el
peso de los determinantes sociales respecto de condicionar niveles de
salud sobre decisiones de gasto o conductas preventivas sanitarias. Ambas
variables se referencian respectivamente por los resultados sanitarios
(indicadores cuantitativos) o por el comportamiento estratégico que
asuma el poder político respecto de la distribución más o menos equitativa
del gasto en salud.
Figura 31
b) Cuadrantes inferiores
Reflejan la acción de las políticas públicas sobre el sistema de salud. En
este caso los indicadores son los mismos, pero ahora desde una presencia
institucional tanto en términos de regulación como prestación directa de
bienes o servicios. Al actuar sobre la organización del sector, las políticas
públicas vinculan la visión sanitarista ligada a las funciones esenciales de
salud pública con el impacto directo que estas tienen sobre los resultados
del sistema. En este caso, la mayor participación del Estado en el diseño
de intervenciones esenciales, se asocia a una mejor identificación de cuáles
son los mecanismos idóneos para priorizar determinadas intervenciones
que tengan impacto sobre indicadores sanitarios claves, como por ejemplo
la mortalidad antes del quinto año de vida. Existe una asociación inversa
entre el peso de la participación del Estado en el gasto total en salud de
un país y el resultado del indicador de mortalidad al quinto año de vida.
Esto reproduce, en sentido inverso, la relación ya vista entre la tasa
de mortalidad infantil y el peso del gasto directo en salud respecto del
total. Por ejemplo, las naciones con menor desarrollo económico poseen
limitaciones por parte del Estado para garantizar el derecho a la salud
desde su presupuesto, lo que incrementa la posibilidad de un sesgo
inequitativo al depender el acceso a la atención de la salud de los gastos
directos del grupo familiar.
Análisis similares podrían ser aplicados a intervenciones específicas,
tomando en cuenta indicadores de incidencia de la acción pública,
medibles por medio de determinados programas específicos (provisión

de medicamentos, vacunación, seguimiento de la salud infantil escolar o
adolescente, indicadores de salud sexual y reproductiva, etcétera).
Un aspecto a tener en cuenta es que para diferentes países, similares
gastos en salud se relacionan con diferentes resultados, o bien que idénticas
tasas de mortalidad infantil incluyen diferencias relativas que se compensan
entre sí, reflejando la relevancia que adquiere la organización del modelo
sanitario respecto del desempeño sectorial, más allá de la disponibilidad de
recursos financieros.
Bajo esta circunstancia, y reconociendo la heterogeneidad que poseen
ciertos valores absolutos cuanto se los desagrega para estudiarlos más en
profundidad, puede abrirse el debate respecto a cómo influyen los diferentes
esquemas de financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de los
servicios de salud por cada subsistema y cada región de un país. El mismo
análisis puede aplicarse al impacto sobre las cuestiones de equidad entre
determinados contextos sociosanitarios o respecto de algunos de los vectores
que dirigen la actividad de la política sanitaria en referencia al peso de los
factores extra sistema.
Un elemento adicional de este tipo de análisis basado en los cuatro
cuadrantes bajo determinadas variables reside en la posibilidad de reemplazar
algún Indicador cuantitativo en el extremo de los vectores que separan cada
cuadrante. Por ejemplo, el pib per cápita puede sustituirse por el Índice de
Gini. Este aumenta hacia 1 (uno) a medida que la inequidad se profundiza
y contribuye a expresar con mayor fidelidad las desigualdades relativas en
cuanto a la distribución del ingreso.
De la misma forma, el Gasto en salud per cápita puede sustituirse por un
indicador que determine cuantitativamente la relación entre el porcentaje
de gasto en salud del quinto quintil (el 20% más pobre de la población)
respecto del primer quintil (20% más rico) (ver figura 32).
Una sensibilización del modelo con indicadores más precisos puede
dar lugar a una mejor comprensión de los factores económico-sociales
vinculados a las brechas de ingreso y exponer los grados de vulnerabilidad
de los sectores sociales en términos de equidad distributiva. Los datos de
distribución de los ingresos familiares, que fueron aplicados por Wilkinson
(1992) entre diferentes países se utilizaron para sustentar la hipótesis de la
inequidad relativa.
Más del 75% de las observaciones respecto de la variación de la ex-

pectativa de vida se relacionaban de alguna forma con las diferencias en
la proporción del ingreso familiar registrado en 70% de las familias más
pobres, de forma estadísticamente significativa. De la misma forma, los
mismos datos contribuyeron a sostener la teoría inversa que una reduc-
ción en la prevalencia de la pobreza relativa guardaba correlación con la
variación del ingreso familiar y con otros factores sociales asociados en
cuanto a la mayor recuperación de la expectativa de vida.
Cualquiera de las modalidades de estudio procura establecer si el factor
“distribución social del ingreso” sirve como predictor del nivel de salud. Es
posible desarrollar otro esquema de cuadrantes donde determinadas variables
utilizadas como indicadores sean reemplazadas, generando asociaciones que
permitan otorgar al análisis mayor sensibilidad (ver figura 32).
• Índice de Gini (en lugar de pib/cápita) + Mortalidad en menores de 5 años.
• Índice de Gini + Brecha de gasto público en salud entre Q1/Q5 (en
lugar de gasto público en salud per cápita)
• Porcentaje de gasto público en salud destinado a promoción y preven-
ción + Brecha de gasto público en salud Q1/Q5
• Tasa de mortalidad en menores de 5 años + Porcentaje de gasto público
en salud destinado a promoción y prevención
Figura 32
Los cuatro cuadrantes con sustitución de variables
Fuente: adaptado de Maceira, 2014

Siguiendo la lógica de análisis de los cuatro cuadrantes en cualquiera

de sus versiones, las diferencias socioeconómicas asociadas a la mortali-
dad aparecen como el factor más importante de causalidad, según países
bajo análisis. Es probable que estas cuestiones asociadas a la pobreza o
la pauperización como expresión de inequidad de ingreso guarden es-
trecha correlación con otras variables sanitarias dependientes de factores
de riesgo individual (enfermedades respiratorias, adicciones, homicidios,
cirrosis, patologías neonatales o enfermedades cardiovasculares agudas)
y/o medioambiental. A esto deben sumarse variables dependientes como
el nivel educativo, la edad, el sexo, la raza, el tipo y nivel de aseguramiento
en salud, la malnutrición, el tabaquismo y la obesidad.
La asociación entre desigualdad de ingresos – nivel de salud y morbi-
mortalidad – si bien es suficiente para explicarla, no resulta ser necesa-
riamente la única observada. Existen factores agregados de tipo material,
cultural, medioambiental y psicosocial que como parte del capital social
adquieren diferentes dimensiones de acuerdo a las particularidades de
cada país, región y tipo de población.
De esta forma, el esquema de análisis bajo cuadrantes para el estudio
comparado de sistemas de salud resulta un modelo multinivel que incluye
variables ecológicas, sociales, económicas e individuales y cuya expresión
final son los indicadores de resultados en materia sanitaria que expresan
desigualdades relativas. Permite relativizar fuertemente el paradigma – aún
dominante en muchas áreas de la salud pública – que descontextualiza
socialmente el conflicto salud/enfermedad, medicaliza su abordaje y pasa a
culpabilizar al individuo enfermo por su poco racional “estilo de vida” y su
hipotético destino en términos de años de salud.
A todas luces, teniendo en cuenta los componentes de la salud que
estableció Lalonde en cuanto a peso relativo, constituye una simplificación
respecto de la complejidad social que posee la desigualdad en salud.
tiPo de indicadores Para comParación de resultados
Como bien sostiene Lozano (2007): “realizar una evaluación comparativa

del desempeño de los sistemas de salud es importante para la rendición de
cuentas, el monitoreo del progreso, la identificación de determinantes de
éxito y fracaso y la creación de una cultura de la evidencia”. Toda propues-
ta metodológica de medición de desempeño en el campo de los sistemas
de salud parte de un conjunto de indicadores tradicionales vinculados a
la cantidad de recursos (inputs o insumos), la distribución de los mismos
y los beneficios obtenidos (efecto como resultado de la función de pro-
ducción sanitaria), y del impacto de los recursos invertidos (indicadores
expresión de mortalidad, de tiempo y de calidad de vida, etcétera).
Un aspecto clave para las mediciones es lo que se relaciona con la
cobertura efectiva. Conceptualmente, entendemos por esta a la suma de
tres elementos:
• La medida de cobertura de las acciones en salud
• La magnitud de la presión de demanda por atención
• El nivel de accesibilidad a los servicios asistenciales
Por cobertura efectiva, en términos cuantitativos, se entiende la fracción

de ganancia potencial en salud que un sistema puede otorgar a partir del
tipo de intervención que ofrece o que tiene disponible. Por ejemplo, un
sistema de salud puede, mediante la detección precoz y el tratamiento
oportuno, aumentar en un número determinado de años la expectativa de
vida de las personas con cáncer de colon. Si solo lograra aumentarla por
un breve tiempo, la cobertura efectiva de la intervención se reduciría un
50% o más.
Otra forma de entender la cobertura efectiva reside en la posibilidad
de utilizar determinada intervención o acción en función de una
necesidad expresada como demanda, sin diferencias entre las personas.
Poder establecer la magnitud de la cobertura efectiva es una herramienta
clave para analizar, por ejemplo, el nivel de rectoría efectiva que posee
un sistema de salud. Es posible axial, por ejemplo, incorporar criterios
de garantía explícita respecto de favorecer y garantizar accesibilidad a
determinado tratamiento, produciendo axial efectos concretos sobre la
salud de la población al tiempo de reducir desigualdades de oportunidad

manifiestamente inequitativas en términos de atención de la enfermedad.
Para Murray (2006), elaborar un marco coherente y consecuente de
análisis de indicadores requiere partir de una pregunta básica: ¿cuál es
la finalidad de los sistemas de salud? Una vez definidas las metas de un
sistema de salud, recién entonces puede plantearse cómo medirlas y luego
contrastar el desempeño integral del sistema con otro y los factores clave
que intervienen para poder o no lograrlas (benchmarking).
Hay tres metas principales del sistema de salud que pueden ser medidas
y comparadas: a) indicadores de nivel de salud, b) indicadores de capacidad
de respuesta, y c) indicadores de equidad de la contribución financiera. Un
detalle importante a la hora de medir desempeños comparados es que
los cambios que se aplican a la gestión sanitaria suelen ser lentos y tardar
varios años en demostrar efectos. Por lo cual una buena evaluación debe
realizarse siempre desde una perspectiva de largo plazo.
Ningún sistema de salud puede lograr idéntico grado de respuesta
o resultados en acciones de promoción en un año que en cinco o diez.
De allí que los indicadores de desempeño no deban ser muy sensibles y
rígidos en relación a la definición del punto cero del momento de análisis.
Medir desempeño obliga a hacerlo con un horizonte temporal lo más
alejado posible, para poder medir efectivamente el impacto de las acciones
desarrolladas. De lo contrario, lo que se miden son resultados inmediatos,
o con bastante suerte, efectos. Como bien sostiene Murray, de no ser así
será imposible considerar a los sistemas de salud como responsables de los
errores o los éxitos del pasado.
La evaluación del desempeño de un sistema de salud y su comparación
con otro u otros, resulta un elemento central para establecer orientaciones
estratégicas. Por ejemplo si lo que se mide es el impacto de las regulaciones,
es necesario reconocer dos tipos principales que definen los límites del
sistema: la regulación sanitaria, vinculada al control de los riesgos que para
la salud poseen los bienes y servicios de la economía respecto del individuo
y su comunidad, y la del modelo de atención de la salud y provisión
de servicios, asociada al control de las modalidades de financiamiento,
aseguramiento, prestación de servicios y desarrollo de recursos humanos.
Otras evaluaciones comparativas pueden dirigirse a la rendición de
cuentas, al monitoreo del progreso de ciertas actividades, a la identificación
de determinantes de éxito y fracaso y al desarrollo y consolidación de una

cultura de la evidencia como base de intervención.
En un caso de medición de perfomance efectuado sobre 29 países
industrializados, Anderson y Hussey (2001) definieron seis áreas de
análisis: prevención, utilización de recursos para el cuidado de la salud y
aplicación de procedimientos médicos que incluyen tecnología sofisticada,
mortalidad, responsabilidad y gasto en salud. La estrecha relación entre
cobertura efectiva y gasto en salud per cápita y su variación según esta
última demuestra cómo ciertos países emplean sus recursos de manera
más eficiente que otros.
Respecto del concepto de accesibilidad, bajo condiciones de eficiencia
el costo anual de vida con calidad que se gana a partir de determinada
intervención siempre resulta menor que el mayor precio que una sociedad
está dispuesta a pagar para poder obtener un año de vida saludable.
Conocer hasta qué punto existen desigualdades en el logro de los
objetivos sanitarios es un hecho legítimo, además de una manera efectiva
de rendir cuentas ante la sociedad y servir de fuente de información para
el mejor diseño de las políticas de salud. Los métodos aplicables pueden
ser tanto cuantitativos como cualitativos, o una combinación de ambos.
En cualquiera de los casos, los instrumentos deben ser fáciles de utilizar,
posibles de comparar entre países y comprensibles para su interpretación.
Figura 33
La figura anterior muestra la interrelación que existe entre métodos y

modalidades que pueden adoptarse para la obtención de datos o valores.
Como instrumentos de evaluación, los indicadores pueden detectar directa
o indirectamente modificaciones ocurridas en series temporales, dando
idea del estado de situación respecto de una condición determinada.
Si lo que se está evaluando es el impacto de un programa destinado a
mejorar condiciones de salud de la población infantil, los eventuales
cambios que puedan observarse requieren el uso de varios indicadores
que revelen indirectamente la combinación entre resultados, efectos e
impacto y el logro de cada uno de acuerdo al tiempo transcurrido desde
su implementación.
Ciertos indicadores pueden ser sensibles a más de una situación o
fenómeno. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil indica el estado de
salud de la población, pero al estar vinculada con una serie de determinantes
socioeconómicos, también es sensible para evaluar el grado de bienestar
general que posee dicha población. De esa manera, la reducción o
aumento de la tasa también puede ser consecuencia de numerosos factores
relacionados con el proceso de desarrollo social y económico.
Los indicadores directos de salud u otros relacionados con la salud – con
frecuencia utilizados bajo diversas combinaciones – se emplean en particular
para evaluar eficacia y efectividad. Por lo tanto un indicador ideal debe poseer
atributos científicos de validez (debe medir realmente lo que se supone debe
medir), de confiabilidad (las mediciones repetidas por distintos observadores
deben dar como resultado valores similares del mismo indicador), de
sensibilidad (debe ser capaz de captar los cambios), y de especificidad (sólo
reflejará cambios ocurridos en una determinada situación).
En la práctica, los indicadores disponibles no son perfectos y constituyen
siempre una aproximación respecto de la situación real. Requieren siempre
del uso de fuentes confiables de información, axial como de rigurosidad
técnica en su elaboración e interpretación.
Estos son algunos de los comúnmente aplicados en salud pública:
1. Registros de sucesos demográficos (registro civil)
2. Censos de población y vivienda
3. Registros ordinarios de los servicios de salud
4. Datos de la vigilancia epidemiológica
5. Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales)

6. Registros de enfermedades
7. Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos, políticos y sociales)
Las fuentes de información en general son “primarias” y recogen sistemá-

ticamente determinada información con un fin específico. Si los datos no
son confiables, o simplemente no existen, es posible buscar fuentes alter-
nativas que generalmente resultan estimadores indirectos del valor real.
Cuando se debe recoger información específica respecto de una situación
y no se dispone de información de datos rutinarios, nos referimos al uso
de fuentes de información “secundarias”.
Los indicadores pueden también definirse como simples (por ejemplo,
una cifra absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos, construidos
sobre la base de varios indicadores simples asociados a partir del uso de
fórmulas matemáticas más complejas.
Algunos indicadores posibles de utilizar en el primer caso pueden
ser el estado de nutrición (por ejemplo, relación talla/peso), la tasa de
inmunización, las tasas de mortalidad por edades (infantil de 0 a 1
año y de menores de 5 años), las tasas de morbilidad discriminada por
enfermedades, los años de vida potencialmente perdidos (avpp) según
patologías y la tasa de discapacidad por enfermedad crónica en población
infantil.
En el caso de los compuestos, puede aplicarse la medición de años de
vida ajustados por calidad (avac o qualy’s), los años de vida asociados a
discapacidad (avad) o los años de vida saludables (avisa) por citar algunos
de los más conocidos, que intentan objetivar globalmente el verdadero
repercusión de la pérdida prematura del estado de salud en la población.
Existen, en el sistema de salud, diversos espacios de gestión para los
cuales se elaboran y aplican indicadores de evaluación de resultados y de
efectos, a saber:
• De política sanitaria
• De condiciones socioeconómicas
• De prestaciones de atención de salud
• De cobertura
• De nivel de salud de la población
• De morbilidad o mortalidad, en forma independiente o asociada
1. Indicadores de política sanitaria: son de tipo cuantitativo. Un ejemplo

lo constituye la asignación de recursos financieros, que puede expresarse
como proporción del pib invertido en actividades relacionadas con servi-
cios de salud, como gasto en salud per cápita, como relación entre gasto
público social en salud y gasto total, como porcentaje de gasto público
en salud entre quintiles 1 y 5 y como porcentaje de gasto público/gasto
directo o de bolsillo.
Otro indicador es la distribución de recursos físicos en relación a
población. Puede expresarse como la relación entre el número de camas de
hospital, de tipo de equipamiento de diagnóstico por rubro, de médicos o
de otro personal de salud y el número de habitantes del país o de diferentes
regiones. Estos indicadores suelen estar en poder de las autoridades
sanitarias o económicas.
2. Indicadores sociales y económicos: son de tipo cuantitativo. Se pueden

mencionar entre otros, la tasa de crecimiento vegetativo de la población,
el pib per cápita, el Índice de Gini, la tasa de alfabetismo de adultos, los
indicadores de condición de vivienda, de pobreza, de desocupación, de
disponibilidad de alimentos, etcétera. La estructura de la población (edad
y sexo), los cambios demográficos (nacimientos, muertes, migraciones)
los niveles de renta y de educación son determinantes para conocer las
necesidades de salud y el grado de utilización de los servicios. Las fuentes
de información para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en
instituciones relacionadas con la seguridad social, las políticas económicas
y las áreas de planificación y demográficas.
3. Indicadores de prestación o utilización de servicios de salud (de acti-

vidad): son de tipo cuantitativo. Por ejemplo, disponibilidad de servicios,
accesibilidad (en términos de recursos materiales), indicadores de calidad
de la asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados por
subgrupos de población, de acuerdo a políticas de focalización de recursos
sobre determinados grupos. Estos indicadores, que deben permitir deter-
minar la diferente utilización de la infraestructura según su origen y el
tipo de cobertura que posee la población, están disponibles en los minis-
terios de salud o en los organismos Internacionales.
4. Indicadores de cobertura: son de tipo cuantitativo. Por cobertura se en-

tiende el porcentaje de población que efectivamente recibe atención en un
período definido. Por ejemplo, cobertura de vacunación, son patrimonio
de la autoridad sanitaria.
5. Indicadores del nivel de salud: combinan cuantitativos y cualitativos y

son los más usados. Comprenden dos grupos:
a) Cuantitativos
• Indicadores de mortalidad: los más comunes ya que la muerte es un fe-
nómeno universal, ocurre una sola vez y se registra en forma sistemática.
• Indicadores de natalidad: miden la capacidad de reproducción de una
población. Existe una asociación positiva entre las tasas de natalidad
y el nivel sanitario, socioeconómico y cultural. Es importante recono-
cer aquí los indicadores que reflejan el estado de salud de la población
materno-infantil, como el bajo peso al nacer, que requiere un registro
confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales).
• Indicadores de morbilidad: procuran estimar riesgo de enfermedad
(también denominada carga de enfermedad) así como cuantificar su
magnitud e impacto. Estos eventos de enfermedad pueden prolongarse
y repetirse en el tiempo, lo que establece dificultades en su elaboración.
b) Cualitativos
• Indicadores de calidad de vida: generalmente compuestos, procuran
objetivar la asociación entre dos aspectos medibles a través de tablas,
que determinan puntajes positivos o negativos para capacidad funcio-
nal de las personas, expectativa de vida, grado de discapacidad y nivel
de adaptación del sujeto en relación al medio o entorno social.
a. Años de vida potencialmente perdidos (avpp): es un indicador
que sirve para mostrar qué enfermedades producen muertes de personas
jóvenes en forma más prematura. Cuanto más prematura la muerte, mayor
la perdida de vida. Se expresa mediante la suma algebráica de los años que
habrían vivido los individuos si hubiesen cumplido con la expectativa de
vida al nacer de un país o región.
Su aplicación se corresponde a la medición de desigualdades en el
tiempo entre regiones o grupos sociales y permite establecer prioridades
en salud pública. Por su parte, los avpp se calculan de acuerdo al número
de muertes a cada edad multiplicado por la esperanza de vida estándar
para dicha edad. A estos pueden agregarse los años de vida perdidos por
discapacidad (apd).
b. avisa/avad/daly: años de vida saludables o años de vida ajustados
por discapacidad. Miden el impacto en la población de diferentes
enfermedades, en una sociedad determinada, expresados en una unidad
de tiempo con respecto a las consecuencias mortales y no mortales.
Axial, permiten señalar los años de vida que se pierden debido a muertes
prematuras o que se vive con una discapacidad (prevalencia de determinadas
enfermedades y estudios de la oms sobre peso de enfermedad.
Como indicador compuesto, utiliza indicadores epidemiológicos
como mortalidad y morbilidad combinando el número de años perdidos
por muerte prematura (componente de mortalidad) y los años de vida
vividos con discapacidad (componente calidad de vida) y estandariza la
información utilizando un denominador común: años de vida perdidos
que se calculan mediante tablas de vida standard.
Los avad suman los años de vida perdidos por mortalidad prematura
y los años perdidos por enfermedad/discapacidad (avp + apd). El tiempo
de vida con discapacidad es ponderado de acuerdo a apreciaciones sociales,
dando más valor al tiempo de inicio de la discapacidad, con reducciones
fijas en el tiempo (por ejemplo tasa de depreciación del 3%). Por ejemplo:
una mujer con una EVs de 82.5 años que fallece a los 50 años tendría 32.5
avp. Si además hubiera quedado ciega a los 45 años, agregaría 5 años más
en discapacidad con un factor de peso de 0.33, que resultaría en 5 x 0,33
= 1.65 apd. En total representaría 34.15 avad.
c. avac/qualy: años de vida ajustados por calidad. Es el producto
aritmético de la esperanza de vida combinado con una medida de la calidad
de vida en los años restantes. El cálculo sopesa la cantidad de tiempo que
es probable que pase una persona en un estado de salud en particular
con una puntuación de utilidad procedente de valoraciones estándar. El 1
equivale a salud perfecta y el 0 a la muerte. Dado que algunos estados de
salud se caracterizan por discapacidad severa o dolor grave se consideran
peor que la muerte, reciben valores de signo negativo.
Una intervención que proporciona una salud óptima durante un año
adicional produce 1 avac. Si ofreciera dos años más de vida con un estado
de salud 0.5 equivaldría también a 1 avac. También puede medirse en
términos de costo. Si proporcionara 0.5 avac adicionales y el costo del

tratamiento fuera de $5 000, el costo x avac sería de $10 000 (5000/0,5).
d. evad/hale: esperanza de vida ajustada a discapacidad, luego
ajustada por salud. La oms introduce en su “World Health Report” de 2000
el indicador, luego modificado en 2002 a hale. Presenta una connotación
positiva y junto con la frecuencia de evento/enfermedad y la valoración de
costo/efectividad permite valorar la potencialidad de las intervenciones.
Se basa en las mismas premisas y datos que los avad, pero se diferencian
en términos de cantidad de vida saludable que un individuo promedio
puede esperar vivir. Similar al evad es la esperanza de vida libre de
discapacidad, donde todas las enfermedades y sus secuelas son ponderadas
con severidad igual a 1 (muerte) razón por la cual todos los av vividos con
enfermedad y sus consecuencias son considerados años perdidos.
Existen así múltiples indicadores que permiten medir el desempeño
de los sistemas de salud, pero los más sensibles son aquellos que procuran
evaluar las consecuencias de las políticas de salud estudiando las variaciones
que registran los indicadores combinados respecto del cómo impacta el
sistema de salud y otros factores asociados sobre la calidad de vida.
sistematización del análisis de los marcos regulatorios.

dimensiones y estructura de la organización de un sistema
La rectoría sectorial de salud es una función propia del Estado, que es

ejercida mediante la máxima autoridad de salud nacional (asn). Está
compuesta por tres funciones que le son propias:
a. Conducción sectorial
b. Regulación y fiscalización
c. Medición de la funciones esenciales de la salud pública
Y tres funciones que son compartidas con la autoridad sanitaria subnacional:

d. Armonización de la provisión de servicios
e. Modulación del financiamiento
f. Garantía del aseguramiento en salud
La rectoría en salud resulta un medio para asumir responsabilidades por la

salud de la población y su defensa como bien meritorio o tutelar, a mitad
de camino entre el bien público y el bien privado. Representa la capacidad
del Estado para conducir al sector sanitario y asumir responsabilidades
por la salud y el bienestar de la población. Para ello es esencial la función
de regulación, porque establece el ordenamiento de las políticas públicas
en toda la dimensión del campo de la salud y fortalece el rol articulador
de las demás funciones de la rectoría en salud.
Para la asn, las funciones de regulación y fiscalización son un importante
recurso para dar cumplimiento a sus responsabilidades, en cuanto a
garantizar salud a la población y mejorar las condiciones sanitarias con
equidad. La función de regulación de la asn implica establecer reglas y
estándares oficiales (que son el referente del marco jurídico sanitario) y
un espacio jurídico-normativo propio y de cumplimiento obligatorio, que
se aplica a personas naturales y jurídicas así como a bienes y servicios de
naturaleza pública o privada, que tengan que ver directa o indirectamente
con la salud o su modelo de organización asistencial. De la misma forma, las
regulaciones sanitarias permiten gestionar mecanismos legales de control
y fiscalización respecto de bienes y servicios de la economía en general,
con la finalidad de proteger en forma integral la salud de la población.
Regular en salud implica definir lo que el Estado quiere y se propone
hacer en relación a la política sanitaria y a la salud pública de un país.
Consiste en formular y diseñar políticas públicas en el campo de la salud
que se explicitan a través de leyes, reglamentos, normas, directivas u otros
instrumentos legales. De esta forma, quedan establecidas de manera
escrita, ordenada y con fuerza de ley las decisiones que han sido definidas
en el nivel político de responsabilidad del Estado. La regulación se ejerce
al momento de pasar de un diseño estratégico para una eventual respuesta
ante una necesidad o problema sanitario, a la decisión política de hacer
viable la misma.
Para este fin se trasmite el instrumento a aplicar a los diferentes niveles
del Estado y de la organización sanitaria respecto de que se debe hacer
para dar respuesta a la necesidad o solucionar el problema inicial. Luego
vendrá una etapa de verificación del cumplimiento de la norma dispuesta,
y posteriormente se tomarán las medidas correctivas que correspondan en
caso que la misma no haya sido correctamente aplicada.
La regulación sanitaria (rs) debe partir de la perspectiva integradora

de la salud pública, con base en la definición del rol del Estado (en la
relación Estado-sociedad-mercado) respecto al tipo de salud que prefiere
la población y no sus principales actores, a fin de analizar el marco legal
vigente, diseñar otro marco legal necesario y fundamentar y establecer
las alternativas efectivas, viables, adecuadas y oportunas para alcanzarlo
según las preferencias sociales.
De esta forma, la regulación que ejerce la asn facilita correlacionar diseño
con acción y dinámica con resultados esperados en el campo sanitario,
respecto de alcanzar determinados niveles de salud en la población. Si el
ejercicio de esa función se traduce en políticas deficientes, leyes que no se
cumplen o pueden aplicarse, normas excesivas o intrascendentes, entonces
los resultados sanitarios resultaran pobres, escasos o nulos. Esto es lo que
debilita el ejercicio de la rectoría en salud por parte de la asn.
Regular también incluye la definición de los mecanismos de control
destinados a ejecutar las acciones del componente de fiscalización.
Estos abarcan desde la identificación de objetivos hasta el alcance de los
resultados pertinentes, objetivables mediante el manejo de información y
la evaluación de los responsables de su verificación. Lo más importante
respecto de las regulaciones es su rol armonizador y compensador en
relación a las fallas de un mercado sanitario, altamente imperfecto, las
cuales pueden agruparse según su importancia – según trabajos de Ortún
(2000) – en cuatro de tipo positivo, y una de tipo normativo.
Las fallas de tipo positivo son:
a. La incertidumbre (que surge del desconocimiento y la falta de informa-
ción)
b. Las externalidades (lo que impacta sobre la salud de la población en
forma positiva o negativa)
c. La asimetría de información (el médico es quien acumula el saber, el
paciente no), y
d. La escasa racionalidad individual para la toma de decisiones.
La única de tipo normativo, que se caracteriza por incluir juicios de valor,

se basa en la equidad. Es lo que la sociedad piensa de la justicia social, que
adquiere valores cambiantes con el tiempo y se modifica según el tipo de
sociedad y sus principios. Quizás resolver la equidad sea uno de los pro-
blemas más complejos de la regulación sanitaria, en relación a la dinámica

natural del propio mercado.
Por naturaleza, el mercado excluye a aquellos que no poseen poder de
compra, por lo cual no llegan a constituirse en demanda y quedan solo en
necesidad. Además, orienta su paradigma a garantizar la eficiencia a partir
del libre juego de los actores del sistema en desmedro de una distribución
más adecuada de los beneficios y quien los necesite prioritariamente.
Aquí cabe diferenciarla de la igualdad, que implica dar a todos lo mis-
mo. Equidad es dar más a quien más lo necesita. Y esto es lo que debiera
ocurrir con los servicios de salud y las diferentes enfermedades y pacien-
tes. Las posibilidades de acceder a un tratamiento determinado muchas
veces depende su tipo de cobertura, de dónde vive o cuánto dinero posee
para comprar servicios de salud.
Volviendo a la incertidumbre, es decir a la falta de conocimiento o
de predictibilidad respecto de la posibilidad de enfermar o morir, resulta
condición asociada al riesgo. Por lo tanto tiene carácter estocástico,
es decir impredecible y común a la naturaleza de los individuos. La
regulación de la incertidumbre se obtiene mediante el aseguramiento, ya
sea privado, público o el “cuasipúblico” constituido por el seguro social de
los trabajadores.
También se presenta condición de incertidumbre en relación a la
efectividad de los tratamientos, al ser la medicina una disciplina altamente
incierta que no puede predecir exactamente qué pasa cuando se trata y
también cuando no se trata. Esta incertidumbre se resuelve mediante la
regulación del ejercicio profesional. El Estado, sea directamente o por
delegación a un tercero establece quién puede ejercer el acto de curar,
indicar y prescribir.
El efecto secundario de esta respuesta institucional es que cuando se
atribuye capacidad regulatoria también se está otorgando poder para crear
un monopolio artificial y establecer regulaciones a la entrada a la profesión
o especialidad, en beneficio final de quien detenta la potestad regulatoria.
La segunda falla de tipo positiva, la configuran las externalidades. Se trata
de beneficios o perjuicios que se causan a un tercero como consecuencia
de la producción o consumo de servicios sanitarios. Externalidades
negativas típicas son las enfermedades infectocontagiosas, los estilos de
vida peligrosos y/o descuidados y el deterioro medioambiental. Positivas

resultan las vacunas, que sin cobertura del 100% de la población pueden
no obstante evitar que los no vacunados no enfermen al hacer que la
enfermedad no se propague entre los vacunados por el denominado
“efecto rebaño”.
Finalmente la tercera falla, quizás la más importante, radica en la
denominada “asimetría de información”. Esta ocurre cuando por la
denominada “relación de agencia”, el médico (quien detenta el saber de su
conocimiento) actúa como agente del consumidor (el principal), es decir
del paciente. El poder real de decisión en todo lo que afecta de una manera
u otra la gestión de los servicios de salud está en la microgestión, donde
los médicos están facultados para valorar el problema de salud e indicar los
recursos y medios a partir de la delegación de responsabilidades efectuadas
por los pacientes.
Cuando las variables que afectan el comportamiento racional y ético
del médico pesan mucho en tal decisión, la relación de agencia se torna
incompleta, y eso se constituye en falla típica cuya severidad será tanto
mayor cuanto mayor sea la incapacidad del paciente de manejar la
denominada “soberanía del consumidor”. Aquí también cabe la aplicación
de instancias regulatorias.
En definitiva, regular en salud es “ajustar el funcionamiento del sistema
a unos fines determinados”. En sentido estricto, regulación refiere a la
intervención de la administración pública (léase Estado) en el ámbito
social, con el propósito ya sea de mejorar la eficiencia con que el mercado
sanitario asigna los recursos o bien para aumentar el bienestar social de
dicha asignación.
Se trata, en definitiva, de evitar los efectos negativos del libre juego del
mercado en el campo de la salud. Precisamente, tres son las cuestiones
centrales que posibilitan establecer un rápido análisis del sector salud en
un determinado país:
• Las políticas de salud (normas y regulaciones)
• El estado de salud de la población (indicadores)
• La organización del sistema de salud (subsectores, gestión e integraciones)
Figura 34
Las políticas de salud son parte integrante de las políticas sociales, y están
fuertemente asociadas a la política económica. Se pueden definir como
una iniciativa sistemática para reducir los problemas sanitarios que lleva
implícita la aceptación de la relación salud/enfermedad de las personas como
un problema público, en el cual el Estado asume un rol activo y explícito.
El estado de salud de la población constituye una dimensión de su calidad
de vida y se expresa mediante indicadores. En él se vinculan múltiples
variables que interactúan entre sí, como las condiciones económicas,
sociales, educativas, los estilos de vida, la genética, el ambiente y por último,
y en menor incidencia, los servicios de salud. Este esquema, definido por
Lalonde, privilegia el rol de los determinantes por sobre las organizaciones.
Finalmente,la organización del sistema de salud es naturalmente compleja,
y se traduce en un espacio en el cual se vinculan un ambiente externo con
un sistema interno de interrelaciones que a su vez son interdependientes.
Engloba a la totalidad de acciones que la sociedad establece a partir del
Estado como respuesta social organizada.
Por lo tanto no puede haber respuesta a la problemática de salud de la
cual no participe el Estado como rector, regulador y articulador funcional.
La organización incluye el modelo de financiamiento, el modelo de gestión
y el modelo de atención, a partir de donde se define cómo se combinan
los recursos financieros, físicos y humanos para responder al desafío de
resolver el conflicto salud/enfermedad.
CAPÍTULO VI
Políticas de salud en euroPa

las reformas de los años noventa y su
rePercusión en américa latina
Las políticas de salud aplicadas en Europa, como parte de una serie de

reformas iniciadas en la década de los ochenta, se consideran como bases
conceptuales para comprender e interrelacionar que criterios llevaron a
aceptar los procesos de mejoras estructurales y funcionales que luego se
trasladaron mediante varias ideas -fuerza a los sistemas de salud de Amé-
rica Latina. En principio, los objetivos estuvieron centrados en la susten-
tabilidad financiera, el logro de mayor equidad en la asistencia sanitaria y
mejoras en la calidad para satisfacción de la población beneficiaria.
El pensamiento sanitario mundial ha ido evolucionando del qué
hacer con los sistemas que dan respuesta a la enfermedad hasta cómo se
establecen los instrumentos idóneos para mejorar la eficiencia, la calidad,
la efectividad y fundamentalmente la igualdad de oportunidades respecto
de las posibilidades de atención sin diferencias. Esto obliga a los líderes
políticos a ir en búsqueda de experiencias concretas que puedan brindar
mayor información respecto de cómo direccionar los cambios y acelerar
el proceso – único para cada país – respecto de lograr estos objetivos
comunes.
En general, han existido presiones desde fuera del sector salud que
afectaron el marco de referencia dentro del cual se formulan las políticas
sectoriales. En muchos casos, las reformas han sido parte de esfuerzos
estructurales amplios destinados a transformar en forma simultánea varias
políticas y programas que forman parte del Estado de Bienestar. Funda-
mentalmente el capítulo de la política social, enmarcada en un escena-
rio de transformaciones económicas profundas ocurridas entre los años
ochenta y noventa, y el retorno de las ideas neoliberales a nivel mundial.

Además, han estado influenciadas por factores políticos, ideológicos, so-
ciales, históricos y culturales que deben ser tenidos en cuenta en cada país
para analizar el sesgo que ha venido llevando el proceso de reformas.
Precisamente, el término reforma se volvió popular hacia fines de la dé-
cada de los ochenta, especialmente sin que existiera una definición consis-
tente y universal respecto de sus contenidos en el campo sanitario, ya que la
misma adquirió diferentes significados y connotaciones. La trascendencia
social que tiene el cuidado de la salud en los países con fuerte Estado de
Bienestar, así como la magnitud de recursos que se vuelcan a mejorarla, lleva
a la política sanitaria en particular a adquirir trascendencia. Promover efi-
ciencia, calidad y equidad, por ejemplo, implica la impostergable necesidad
de aplicar transformaciones en su campo de acción revisando las falencias y
sus causas. Los problemas son, por lo general, de orden estructural vincula-
dos a factores extra sistema, a los que se agregan los propios del modelo de
organización aplicados a la gestión.
Cassels (1995) define las reformas en salud como la suma de actividades
vinculadas a cambiar las políticas de salud, sus objetivos y las instituciones
mediante las cuales estas se implementan, aplicando cambios estructura-
les, o incrementales sobre las estructuras organizacionales y los sistemas de
gestión, definiendo prioridades a partir de un proceso operacional de tipo
sostenido en el largo plazo y aplicado sobre todos los niveles operacionales.
Las estrategias escogidas para planificar, gestionar y monitorear estas
transformaciones han sido diversas, tanto entre países como en diferentes
momentos en un mismo país. Algunas reflejan tendencias históricas, otras
tienen que ver con decisiones políticas o financieras abarcando desde una
mayor presencia conceptual del Estado hasta visiones cercanas a la dinámica
del mercado, pasando por fórmulas mixtos, todas con mayor o menor suerte.
En la mayoría de los países de la ocde, la atención sanitaria y los sistemas
sanitarios han sido considerados parte integrante del Estado del Bienestar,
definiendo el cuidado de la salud como un bien social con el consiguiente
mayor o menor compromiso del Estado de garantizar un acceso adecuado
a los servicios asistenciales. Todo sistema sanitario, pero principalmente el
europeo, ha sido producto de la historia y cultura de sus diferentes socieda-
des, medio en el que se desarrolla organizadamente expresando los valores
predominantes en las mismas. Su evolución ha llevado a una cobertura sa-

nitaria prácticamente universal, aunque deriven de modelos muy diferentes.
Uno es el denominado mutualista, donde el Estado mediante aseguradoras
garantiza las prestaciones sanitarias a los trabajadores mediante cuotas obli-
gatorias de su salario más la contribución patronal - modelo particularista
bismarckiano - como el caso de Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Lu-
xemburgo y Holanda. El otro lo configuran aquellos que poseen un sistema
nacional de salud (sns) – modelo universalista beveridgeano –donde la fi-
nanciación de la sanidad pública procede de recursos tributarios adminis-
trados por el Estado y es provista bajo condición de ciudadanía, equidad y
gratuidad, como en el Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamar-
ca, Italia, España y Portugal.
Más allá de establecer la cobertura universal por condición de ciudadanía,
los sns europeos reflejaban en los años ochenta y noventa realidades muy
dispares en lo que respecta a garantizar los derechos de todos los pacientes.
Era posible apreciar que, siendo fundamentales en la estructura benefactora
de las sociedades contemporáneas, no funcionaban correctamente manifes-
tando su incapacidad para satisfacer la demanda y necesidades emergentes
de los ciudadanos, no acordes con sus expectativas.
La mayoría de las reformas políticas que incluyeron a los sistemas de
salud durante ese periodo fueron llevadas adelante por gobiernos neocon-
servadores, vinculados a la oleada neoliberal que circunda occidente como
parte de la globalización. Se establece un nuevo escenario que incluye un
modelo particular de relaciones entre capital y trabajo en favor de la tec-
nología y en detrimento del contrato laboral, más un rol compensador del
Estado en cuanto a su intervención en la vida social. Paralelamente, el sector
salud registra un predominio de las élites tecnócratas y profesionalizadas,
que apuntan a separar instituciones y responsabilidades.
Después de dos décadas de asistir a procesos de reforma en los sistemas
de salud, las lecciones aprendidas por Europa y América Latina constituyen
un sólido, aunque poco divulgado conjunto de conocimientos, particular-
mente pertinente para los países de ingresos bajos y para los emergentes que
promueven continuar reformulando sus sistemas de salud.
el marco Político de las reformas sanitarias en euroPa
La segunda mitad del siglo xx ha sido escenario de importantes cambios

políticos e institucionales en casi todos los países del mundo, en particular
en los occidentales.
La crisis del Estado de Bienestar, que se venía gestando en el continente
europeo desde mediados de los años setenta, llevó a la necesidad de aplicar
correcciones institucionales y económicas que posibilitaran darle mayor
sustentabilidad sin tener que avanzar hacia recortes en los beneficios. Como
no podía ser de otra forma, los Estados de Compromiso latinoamericanos,
un mix de modelos híbridos entre bismarckianos y beveridgeanos, no
escaparon a estas tendencias, incluyendo a las políticas sociales y dentro
de estas a las de salud y seguridad social. El problema es que en ellos sí
estuvo en crisis la sustentabilidad de las políticas sociales, lo que llevó a la
necesidad de aplicar medidas de ajuste sobre la economía para controlar
las crisis, y a los recortes de programas.
Si una reforma a nivel del sector salud es planteada como un objetivo,
es bajo el supuesto que se necesitan cambios en la estructura, organización,
financiamiento, y/o funcionalidad del sistema para mejorar aspectos
vinculados a sus resultados. Reformar es buscar articular acciones, recursos
y actores, de modo que cumplan con la misión del sistema: aumentar el
tiempo de vida saludable y su calidad, otorgando satisfacción a quienes
lo utilizan. Todas las reformas aplicadas a los sistemas de salud han sido
procesos complejos y no exentos de conflictos, porque involucran muchos
sectores y actores que redefinen sus principios, intereses, conflictos
y relaciones, tanto como sus misiones y funciones en la vorágine de la
dinámica aplicada.
Cuatro fueron los modelos elegidos, según San José Garcés (1994), a saber:
• Un modelo biomédico, intentando dar solución a los problemas de los
sistemas de salud mediante respuestas elaboradas por las élites médi-
cas y al poder profesional
• Un modelo gerencial, desde la perspectiva de la producción de los
servicios, de tipo neotaylorista, basado en una renovación burocrática
productivista de los servicios asistenciales
• Un modelo de mercado, orientado desde la perspectiva conservadora, in-

troduciendo la filosofía y los conceptos del mercado basados en la com-
petencia y la separación de funciones de financiamiento y provisión
• Un modelo comprensivo, que incluye la desmedicalización del sistema
y la atención a estrategias globales de cuidado de la salud junto a los
servicios sociales. Implica transformaciones orientadas a la potencia-
ción de los servicios complementarios, la participación comunitaria y
una visión holística del sentido de la medicina.
Por su parte, la oms señala que las reformas en el sector de la salud deben
tratar de corregir problemas de la atención médica que dificultan la
prestación de servicios prioritarios.
Más allá de la constatación respecto que era necesario reformar los
sistemas sanitarios en función de sus problemas de fondo, las políticas
de sesgo conservador resaltan en sus documentos a la ineficiencia como
elemento central a resolver, y a la mala gestión de los servicios como
su génesis. Paralelamente, los problemas que podrían vincularse a la
efectividad son vistos como la incapacidad de responder adecuadamente a
los intereses de los pacientes y a las metas del sistema.
Es posible establecer entonces seis razones que subyacen a la idea de
por qué reformar:
• Cobertura (integralidad y accesibilidad a la población sin barreras ni
condicionantes, con igualdad de oportunidades independientemente
de la condición social)
• Eficiencia (las mejoras en el área de salud se deben realizar al menor
costo posible)
• Calidad (la población debe tener a su disposición servicios clínicos
seguros y adecuados, instalaciones apropiadas; personal idóneo y equi-
pamiento, insumos y medicamentos esenciales)
• Igualdad (los recursos de salud deben distribuirse imparcialmente, de
manera que a nadie se le niegue el acceso a servicios esenciales)
• Respuesta a las necesidades de los usuarios/beneficiarios (el sistema
debe cumplir con las expectativas de la gente y proteger sus derechos a
la dignidad, privacidad, autonomía de decisión y elección del provee-
dor de servicios de salud)
• Sustentabilidad (el sistema de salud puede alcanzar sus metas me-

diante el uso de recursos disponibles)
En la mayoría de los casos, las reformas introducidas en el campo de las

políticas sociales se plantearon como una necesidad vinculada a la reforma
del Estado, con especial énfasis en la economía. En Europa se dieron con
base en una lógica asentada en contextos políticos, culturales y económicos
propios de sociedades de larga vida democrática, pero más homogéneas
en su composición y siempre con el ciudadano como sujeto de derechos.
La tendencia general, observada durante los años ochenta y noventa,
fue procurar la contención de los crecientes costos del sector salud, y a la
vez sostener el nivel promedio de gasto respecto del pib. La elasticidad del
gasto, indicador que permite correlacionar ambas variables, mostraba que
entre 1980 y 1990 - salvo algunos países como Holanda y el Reino Unido
- en el resto resultaba francamente inelástico señalando que los gastos
superaban proporcionalmente los recursos disponibles.
El detonante era entonces la no sostenibilidad financiera futura, ya
que tanto los sns como las compañías aseguradoras no podrían soportar
este incremento descontrolado del gasto sanitario. A esto se sumaba la
insatisfacción de los ciudadanos para con los servicios ofrecidos. Ambos
factores llevaron por un lado a la necesidad de mejorar su control, a partir de
optimizar la productividad y eficiencia necesarias aplicando los incentivos
necesarios. Y por otro a mejorar la calidad de los servicios y de la gestión
burocrática, A la vez, balancearlo con el imperativo moral de garantizar
acceso universal a cuidados adecuados según complejidad, la solidaridad
interpares, la condición de bien social de la salud y la equidad con que
los servicios asistenciales resultan distribuidos horizontalmente entre los
diferentes sectores sociales.
Cuestiones como el envejecimiento poblacional, el peso creciente
de las enfermedades crónicas y la discapacidad asociada, la permanente
introducción de nuevos tratamientos y tecnologías y el aumento en
las expectativas sociales respecto de resolver sus problemas de salud/
enfermedad, resultaban ser los factores externos más trascendentes que
impulsaban indirectamente el sostenido incremento del gasto sanitario.
Una parte sustancial de las medidas aplicadas como parte de las reformas
del sector salud por los países europeos, y que respondían a la necesidad de
controlar la presión de los costos, fueron juzgadas no solo por su capacidad

de mantener la financiación pública mediante impuestos y/o la seguridad
social, sino también por su habilidad en promover mejores niveles de calidad
de vida dentro del concepto clásico de salud para todos, a partir de una
mayor costo-efectividad de las intervenciones en el nivel de la microgestión
(institucional).
Otras medidas hacían eje en la necesidad de superar ciertas inequidades
expresadas en diferencias de mortalidad según sectores sociales, en el
estado de salud y en la duración de la vida. La disponibilidad de cuidados
sanitarios resultaba francamente dispar entre las áreas industriales más
pobres y las residenciales más ricas, lo que evidenciaba la presencia de la
Inverse Care Law de Julian Tudor Hart (1971) que refiere que “a mayor
necesidad menores servicios”.
Una de las enseñanzas de política sanitaria frente a las reformas
es que los países con presupuestos globales han sido quienes mejor
llegaron a contener el gasto, sin distorsionar los beneficios, siguiendo
una línea de pensamiento que sostiene Evans (1981), respecto a que el
financiamiento público de la salud es más efectivo y eficiente, además de
más equitativo y menos libremercadista. Esta postura, durante los años
ochenta fue combatida por Einthoven quien sostenía que la competencia
entre aseguradoras privadas (muchas) llevaba a una mayor eficiencia en la
contención del gasto.
Otra cuestión que avanzó en muchos países europeos fue la separación
entre el financiamiento y la provisión de servicios, así como en proponer
nuevos modelos de contratación del recurso humano y de los servicios
asociados a incentivos. Se crearon modelos híbridos, combinando
cuestiones propias del sector público y privado y dando participación al
médico del primer nivel de atención en el control de costos. En general, se
pasó de un pago mediante presupuesto a un pago por contrato, alineado al
principio de sostener que una vía única de financiación resultaba esencial
para mejorar la eficiencia del gasto, pero que también las modalidades de
pago incentivaban conductas más innovadoras y eficientes en la prestación
de los servicios.
Quizás haya que considerar especialmente que uno de los aspectos
más importantes de las reformas europeas estuvo en el cambio de la
modalidad de contratación. Este fue un elemento central y una exigencia
para mejorar las cuestiones que permitieran alinear resultados con calidad
de servicios. Los contratos permitieron controlar el gasto, que el dinero
siguiera al paciente, que se discriminaran los servicios por resultados y que
ciertas actividades no importantes ni imprescindibles quedaran por fuera
del marco contractual.
El proceso de adaptación de los proveedores, habituados a la integración
vertical presupuestaria de los sistemas únicos no fue fácil, por su historia de
“incrementalismo” (Braybrooke y Lindblom, 1969), proceso en el cual los
gerentes, cuando encuentran un problema, suelen aplicar ajustes menores
y desarticulados (parches) sin plantear la necesidad u oportunidad de un
cambio más profundo que afecte el statu quo del establecimiento o de la
relación contractual. Pero al momento de exigir un presupuesto y recibirlo,
debe estar mucho más atento a los costos que al comportamiento histórico
del presupuesto.
En cuanto a la gestión, siendo un eslabón para articular financiación,
compra y provisión de servicios,las reformas europeas fueron paradigmáticas
al ser el núcleo central de los contratos públicos. Al descentralizarse la
toma de decisiones, y precisar tener en cuenta la satisfacción del usuario y
el cumplimiento de la contención de costos, se hace evidente la eficiencia
de la gestión en generar respuestas efectivas sin desigualdades de por
medio. Esto surge de considerar que una buena gestión no se establece
solamente por cambios en el modelo de financiamiento ni en los procesos
administrativos. Requiere una armonización entre el perfil del gestor,
el tiempo necesario para cambiar la dinámica de la organización y los
incentivos que estimulen dichos cambios.
Resumiendo, las reformas europeas sobre los sistemas de salud tuvieron
cuatro principios centrales, que posteriormente impactaron en mayor
o menor medida en los de América Latina, quizás porque esta se vio
envuelta en una transformación política y económica de sesgo neoliberal
con fuerte vinculación hacia la reforma del Estado, las privatizaciones y el
libre mercado, que distorsionó los objetivos sanitarios que teóricamente
procuraban ser alcanzados:
1. La financiación pública es la matriz predominante, sobre la base
ideológico-política del Estado de Bienestar
2. Las reformas se han basado mucho en la separación de funciones,
con nuevas reglas de contratación entre financiadores y proveedores,

incluso en atención primaria
3. La generalización de los contratos implicó la necesidad de nuevas
técnicas de gestión, que incluyeron un mix de instrumentos
empresariales con preservación de los objetivos de la propiedad
pública de los efectores
4. En todas las reformas se siguió aplicando nuevas reformas de diferente
intensidad, que apuntaron a corregir los resultados parciales cuya
evolución se había ido monitoreando
el sistema de salud del reino unido. del modelo centralista

integrado a las transferencias descentralizadas y
la comPra de servicios
El sistema de salud del Reino Unido se modeló en su origen a partir de

la introducción del ideario de los derechos del ciudadano, en este caso a
la salud, aspecto que formó parte de las necesidades de potenciar el Es-
tado de Bienestar en la posguerra para superar sus catastróficas secuelas.
Esta idea de universalismo, fundada en el pensamiento de Lord Beveri-
dge, se plantea como superadora de la primera etapa iniciada en 1942 y
caracterizada por un modelo bismarckiano de extensión de cobertura del
desempleo, subsidio a la niñez y atención médica por condición de traba-
jador. Y también por la necesidad del gobierno de mejorar los niveles de
productividad y competitividad económica a cifras de preguerra. Fue así
como en 1948 se simplificó el modelo de seguro social, para pasar a cons-
tituir un modelo de seguridad social integral e integrada homogeneizando
beneficios y haciéndolos extensivos a todos los ciudadanos como función
asumida por el Estado y financiada en base a impuestos.
Con el impulso del creador del Sistema Nacional de Salud (nhs),
Aneurin Bevan, se consolidaron las características de financiamiento
aseguramiento y provisión de los servicios de salud en forma integrada
y vertical. Su principio fue la accesibilidad garantizada a la atención de
la salud para todo ciudadano inglés, independientemente de su actividad
y condición social, sin restricciones de ningún tipo y con énfasis en la

equidad. Esto cristalizó la idea del modelo universalista, totalmente
diferente en su estrategia al particularista alemán de Bismarck, centrado
en el trabajador.
La implementación del nhs tuvo un primer conflicto de intereses
con los médicos, que suponían una pérdida de libertad profesional y un
repliegue del modelo biomédico en manos del modelo burocrático que se
instalaba. Esta situación fue resuelta a partir de negociaciones entabladas
por el propio Bevan, que autorizó a los médicos generalistas (General
Practitioner o gp) ejercer sus profesiones con contratos independientes del
nhs. En tanto los médicos de los hospitales, que pasaron a ser asalariados,
podían mantener su actividad privada en forma paralela y sin restricciones.
Como modelo fuertemente centralizado y verticalmente integrado, el nhs
se mantuvo – con pequeñas modificaciones organizacionales – hasta los
años noventa. Durante ese tiempo, las autoridades sanitarias regionales eran
responsables por la atención de la población ubicada en áreas geográficas
predeterminadas, y disponían de un presupuesto que financiaba la gestión
hospitalaria. En tanto, los médicos generalistas (gp) actuaban en forma
independiente bajo contrato en el nivel de atención primaria.
A partir de los años sesenta comenzaron los cuestionamientos a la
gestión del nhs respecto del aumento del gasto en relación al pib. Del orden
del 3.6% del pib en 1959, había incrementado en 1968 al 4.6%, es decir un
punto en diez años. Esto marcaba a futuro una tendencia de dificultades
financieras. En 1980, enmarcado en un contexto económico complejo y
con alta insatisfacción de la población respecto del funcionamiento del
nhs, el gobierno conservador de Margaret Thatcher, publica el “Black
Report” que había sido redactado en 1976.
Basado en el General Household Survey, este informe demostraba que
si bien la salud en general había mejorado desde la introducción del Estado
de Bienestar en 1946, persistían las desigualdades en salud, básicamente
relacionadas con las asimetrías económicas, sociales y geográficas de
la sociedad que influían como condicionantes sobre estas (el ingreso,
la educación, la vivienda, la alimentación, el empleo y las condiciones
de trabajo), lo que hace evidente la existencia de inequidades en la
accesibilidad. Esta combinación entre la inercia política del sistema y la
tensión producida por los cambios demográficos, geográficos y laborales se
sumaba a la desigual distribución de los recursos financieros del Sistema,

que a pesar del esfuerzo de la fórmula rawp (Resource Allocation Working
Party) introducida en 1975 y mantenida hasta 1989, no logró compensar
los desequilibrios históricos de la asignación de fondos.
El sns está financiado por impuestos generales (79% del gasto),
contribuciones de empleados y empleadores (16%), aranceles cobrados
a pacientes y otros gastos (5%). Para 1989 el 12% del gasto en salud
correspondía al gasto privado. De este, 70% fue gasto directo o de bolsillo
y 30% correspondió a primas de seguros de salud privados.
La política, la economía y la reforma sanitaria
Tras un fuerte debate sobre la expansión de los gastos de la seguridad

social (el gasto en salud, como proporción del pib, había pasado de 4.5%
en 1970 a 5.8% en 1980, el gobierno de Margaret Thatcher, además de
embarcarse en iniciativas políticas de reforma del sector público, planteó
la realización de un análisis situacional respecto del funcionamiento del
nhs. Pese a contar con un masivo apoyo por parte de la población, los
problemas más frecuentemente enunciados – siguiendo a consideración
respecto que su organización no había seguido el ritmo de la creciente
demanda y el aumento de las expectativas de la población – eran las va-
riaciones de rendimiento entre hospitales, pero también entre los médicos
generalistas que eran el pilar del modelo.
Asimismo, se cuestionaban los intereses corporativos de los médicos,
la falta de incentivos para mejorar calidad y eficiencia, la centralización
excesiva y burocrática con escaso nivel de iniciativa local, la asignación
de un lugar secundario al paciente con consultas breves e impersonales,
instalaciones inadecuadas de los hospitales y un mal manejo de lo no
urgente, así como escasez de personal, especialmente anestesistas y
enfermeras calificadas.
Este análisis, realizado a posteriori de las ideas introducidas por
Einthoven (1988) sobre la “competencia administrada” y que llevó el
nombre de “Working for patients” o “nhs White Paper” (editado en
1989), más las recomendaciones que le siguieron, fue el punto de anclaje

de los lineamientos de reforma que posteriormente se incorporaron a la
“National Health Service and Community Care Act”, elaborada en 1990.
Los cuatro objetivos principales del White Paper fueron los siguientes:
• Asegurar el mayor beneficio a los recursos, especialmente los financieros
maximizando su eficiencia
• Dar a los pacientes una mejor calidad de atención sanitaria
• Otorgarles mayor capacidad de elección
• Generar una mayor satisfacción y recompensa para quienes trabajan en el
nhs y lograran responder con éxito a las necesidades y preferencias locales
Paradigmáticamente, la reforma del nhs fue un hito en el proceso de

transformación de los sistemas de salud europeos. De esta forma, asu-
miendo la ideología neoliberal de las políticas, su fundamento se basó en
la lógica del mercado planificado o planning market, por medio del cual
se separaron roles y se introdujeron instrumentos de mercado pensados
para aumentar la eficiencia de gestión y la eficacia de resultados, donde el
dinero siga al paciente, sin romper el principio de la equidad en la distri-
bución de beneficios.
Se pretendía la reconstrucción de la gestión y la organización de los
servicios asistenciales con base en la contratación de prestaciones, como
forma de relacionar a los profesionales – transformados en gestores – con
los hospitales. Pero si bien el marco de referencia era orientar los servicios
hacia el cumplimiento de las metas del sistema, en la práctica el principal
objetivo se volvía económico en el sentido de mejorar su eficiencia, es
decir, generar más salud con el mismo dinero.
Así, a partir del establecimiento de la idea de un “mercado interno” o
“cuasimercado” en el seno del nhs, que actuara como mercado planificado
(planning market) se definieron cuatro ejes centrales al proceso de
transformación:
• Separación entre financiación (comprador) y provisión (vendedor)
• Provisión a partir de los denominados fideicomisos (trusts) con 1 600
hospitales de atención especializada
• Descentralización de los hospitales y concesión de mayor autonomía
con base en su transformación en organizaciones con mayor autonomía
y sin fines de lucro, estimulando su competencia para captar cuotas de

mercado (market share).
• Doble rol del médico generalista (General Practitioner - gp), como
puerta de entrada al sistema y administrador de la gestión de fondos
transferidos (gp foundholders)
Una de las principales modificaciones del modelo de financiamiento con-

sistió en la sustitución de la rawp por una fórmula más compleja, anun-
ciada también en “Working for Patients”. Esta también sufrió cambios
posteriores respecto de la ponderación relativa que debía dársele a la vejez,
circunstancia que había favorecido en forma desigual a las zonas del sur del
país más prósperas, en desmedro de las del norte más pobres.
Más allá de las tres primeras estrategias de apertura del nhs hacia la
creación de un mercado competitivo entre hospitales, que originalmente
estaba administrado por las dha (Autoridades de Distrito) funcionando
como unidades compradoras, quizás el punto más revolucionario estuvo
dado en el paso de los médicos generalistas asistenciales a médicos
administradores de fondos (de allí el nombre de foundholders o gpfh).
Al mismo tiempo de realizar su práctica clínica y estimular la atención
preventiva y promocional, los médicos de atención primaria pasaron a
decidir respecto de la compra de servicios de internación para sus pacientes
o el cambio del hospital de referencia.
De esta forma seguían la propia competencia que entre sí – por mejores
precios y servicios – realizaban los trusts mediante sus hospitales bajo
gestión. Cada gpfh llegaba a controlar su propio sistema de información,
que incluye datos económicos y clínicos. Esto le permitía planificar en
forma ágil nuevas estrategias de adquisición de servicios, gestionando la
totalidad de la atención que los pacientes recibirán.
Los resultados fueron variados. Los gpfh inicialmente redujeron
los costos farmacéuticos y de derivación al segundo nivel, pero con el
paso del tiempo los consumos de ambos productos volvieron a niveles
similares a los iniciales. Respecto de los costos administrativos, fueron
sustancialmente mayores que en el modelo previo, al agregarse el peso de
los costos de transacción.
En la faz clínica, no existían grandes diferencias en el desempeño
entre gpfh y médicos generales, el problema era si realmente las nuevas
medidas, en la práctica, aumentaban la capacidad de elección y permitían

orientar a los servicios asistenciales a funcionar de acuerdo a las auténticas
necesidades y preferencias de los pacientes.
Figura 35
De cualquier forma, era evidente que el mercado que se planificó y presentó

en el “White Paper” no podía ser aplicado al nhs sin producirle un daño
importante. Lo más grave fue que se observaron amenazas evidentes
respecto de la equidad del sistema debido a la selección adversa de los
pacientes según riesgos en una población con mayor expectativa de vida.
Así, el condicionamiento de los agentes sanitarios por el manejo de los
costos se convirtió en una orientación antiequitativa. Como bien afirma
Stiglitz (1988), “eficiencia y equidad no van de la mano”. Esto llevó a
establecer posteriormente dos diferentes modelos de gestión de pacientes
dentro del propio nhs.
En una segunda etapa, con el cambio de gobierno producido en 1997,
de sesgo laborista, se plantearon nuevos procesos de reforma sobre la
reorganización inicial del nhs tras comprobarse con el informe “nhs
White Paper” que entre otros factores, la competencia de precios que
debía generar el “cuasimercado” no había dado los resultados esperados.
Si bien se produjo un ablandamiento del mercado interno, se mantuvo
como dogma el principio de separación financiación-provisión, aunque

incorporando nuevos y variados instrumentos. Entre ellos la creación del
“National Institute for Health and Clinical Excellence (nice)” con sus
guías de práctica clínica y evaluaciones costo-efectivas y los estándares del
National Service Frameworks (nsf ).
Como parte de la segunda fase de reformas, a los proveedores
(hospitales) se les obligó a formular acuerdos de provisión, y no contratos.
La organización del sistema se reprogramó, ajustando la modalidad bajo
la cual debía funcionar el “cuasimercado” creado. En ese contexto, los
gpfh fueron desapareciendo como gestores (habían alcanzado al 50%
de las organizaciones primarias de gp y pasaron a estar incluidos en los
denominados “grupos de atención primaria (Primary Care Group - pcg)”.
Con este paso se terminó de configurar el avance hacia un modelo de
integración de los servicios asistenciales del nhs, sumando a los pcg al
esquema de los trusts.
El concepto aplicado fue de modernización del sistema, considerando
que este debía a pasar a ser de tan alta eficiencia como un buen sistema de
negocios (business system), según sugiere Marmor (2009).
Los instrumentos que se incorporaron en esta fase de reforma de la
reforma fueron:
• El paso de los gpfh individuales con manejo de presupuesto a gru-
pos de atención primaria (gap) y más tarde a la modalidad de Trusts
(Primary Care Trusts, pct). Los gap alcanzaron un número de 152 en
todo el Reino Unido, descentralizando en ellos la gestión de riesgos
por la vía del manejo presupuestario. Estaban constituidos por 29000
médicos generalistas y 18000 odontólogos, quienes manejaban el 80%
del presupuesto global del nhs. La mayoría de los médicos son con-
tratistas privados que operan bajo un contrato nacional y son pagados
con una mezcla de capitación, pagos por contratos de servicios espe-
cíficos, y primas relacionadas con el rendimiento
• La creación del denominado Acute Trust, un fideicomiso hospitalario
del nhs (nhs trust) que provee servicios de salud de segundo nivel y
pasó a controlar en forma grupal los establecimientos con internación.
A enero de 2014, existían 59 fideicomisos hospitalarios sobre un to-
tal de 97 supervisados por la Trust Development Authority (tda). A
esto se sumó el Ambulance Trust, conformado por 13 fideicomisos

de ambulancias para atención de emergencias y urgencias al nhs y
los Mental Health Trust destinados a ofrecer servicios asistenciales
especializados y de atención social para personas con problemas de
salud mental
• El reemplazo de las autoridades regionales de salud por autoridades es-
tratégicas de salud (sha). En número de diez, forman el vínculo entre
la autoridad local y el departamento de salud. Desarrollan planes lo-
cales de atención, promoción y control y monitorean a los prestadores
• Las reformas del sistema de pagos, con contrataciones de largo plazo
(tres años) desviando el eje inicial del control de costos hacia la mejora
en la calidad de los servicios. Se estableció igual planteo que para los
generalistas: no pago por pacientes, sino asociado a la calidad de los
servicios otorgados a los pacientes.
• Reformas en la asignación del presupuesto: se estableció un plan de
tres años con cronograma de gestión y rendición de gastos por periodo
• Nuevos mecanismos de pago a hospitales: se establecieron contratos
entre la autoridad local y los establecimientos asistenciales de tres tipos:
a. Sophisticated Book Contracts (69%) definen servicios para la
población por una suma predeterminada o precio fijo
b. Cost and Volume Contracts (25%) paquete capitado de servicios
más específicos
c. Cost per case Contracts (5%) definen según nivel de actividad de
los hospitales el nivel de atención del paciente
• Control anual de resultados: la autoridad sanitaria pasó a emitir un ran-
king de prestadores en función de calidad y uso de recursos (incentivos)
Los Primary Care Trusts se convirtieron así en responsables de la atención

primaria y de otros servicios comunitarios (por ejemplo el manejo de los 1
600 establecimientos de salud mental) y asumieron la compra de servicios
hospitalarios dentro de sus áreas geográficas preestablecidas. A su vez, las
autoridades estratégicas pasaron a tener responsabilidad en el logro de los
objetivos del nhs, alineando a los organismos locales de salud.
El nhs promovió paralelamente un incremento de la participación
del sector privado de establecimientos de salud, mediante la denominada
Iniciativa de Financiación Privada (Private Financing Initiative - pfi).
De esta forma, pasó a contratar empresas privadas que construyeran

y gestionaran instalaciones asistenciales para el nhs, otorgándoles
un período de treinta años o más durante el cual se les otorgaba la
administración de los mismos, sin perder el objetivo de la mejora de
resultados y la eficiencia económica. El contrato estipula que no debe
perderse la responsabilidad básica del Estado en garantizar accesibilidad
e igualdad de oportunidades. Este modelo posteriormente pasó a España,
bajo la forma de los denominados ppp.
2012. El año de la desregulación total y reforma promercado
Tras más de seis décadas desde su creación, en 2012 se aprobó la más

profunda reforma del nhs solo aplicable a Inglaterra, ya que en Irlanda
del Norte, Escocia y Gales están transferidas las competencias en materia
sanitaria. La “Ley de sanidad y atención social”, cuyas ideas de “reforma
de reformas” fueron expuestas en el denominado “White Book: Equity
and Excelence”, tiene como uno de los puntos más álgidos la apertura
del nhs a un mayor protagonismo del sector privado. El proceso pasará
por desarmar lo que se consideraba el elemento fundamental de la última
reorganización del sistema, la red de Primary Care Trusts (pct) que
hasta 2013 (plazo dado por la coalición como máximo) se encargaban
del manejo de más del 80% del presupuesto anual del nhs . También
los nhs trusts desaparecerán, y los hospitales podrán transformarse en
fundaciones privadas.
En su lugar, la responsabilidad presupuestaria volverá a recaer otra
vez sobre los médicos de familia (gp) trabajando en los consultorios o
practices, quienes deberán agruparse entre varios consultorios y formar los
consorcios (consortia). Estas nuevas agrupaciones serán las encargadas de
administrar el presupuesto, decidiendo qué y a quién comprar los servicios
y prestaciones de salud, pudiendo inclusive contratar con entidades
privadas. Los gp podrían delegar esta responsabilidad, si así lo prefirieran,
a empresas subcontratadas. De la misma forma, el sector asegurador
privado podrá utilizar los hospitales públicos.
La razón detrás de estos cambios es de tipo económico, ya que se prevé la

eliminación de 10 autoridades sanitarias estratégicas, y aproximadamente
150 fundaciones de gestión de la atención primaria (pct). Lo que se
procura es generar ahorros en términos de administración del sistema del
orden del 45% del gasto.
Una cuestión novedosa merca el contraste de los tiempos. Anteriormen-
te, los pct comisionaban servicios en un mercado interno compuesto ma-
yoritariamente por proveedores públicos, a quienes se pagaba usando un
precio fijo. Con la reforma, los gp ahora empoderados deberán enfrentar un
mercado abierto, con un mix de proveedores dispuestos a ingresar (any wi-
lling provider) y que serán parte de la oferta, tanto públicos como privados,
pero con competencia, en términos de precio de mercado.
la reforma sanitaria en esPaña y el Paso desde el insalud

centralista a la descentralización total
En 2012 se produjo una importante reforma del sistema de salud de

España, como parte de un cambio del sistema que comenzó en los años
ochenta. El gobierno central, que a través del Ministerio de Sanidad, te-
nía la responsabilidad de promover la coordinación y cooperación en el
sector sanitario, a partir de 1986 realizó la transformación de un sistema
de seguridad social de tipo bismarckiano de financiación de los servicios
sanitarios basado en cuotas de las empresas y aportes de los trabajadores,
a un modelo beveridgeano con financiación y responsabilidad estatal a
través de impuestos y de los presupuestos generales del Estado que se
denominó insalud.
Con punto de partida en 1981, y con base en el principio de
descentralización territorial, se inició un traspaso de competencias
en materia de asistencia sanitaria desde la seguridad social hacia las
comunidades autónomas, que se completó en 2001. A lo largo de su
desarrollo, y tras la aprobación de la nueva Constitución española de
1978, se dio inicio a la primera reforma del sistema sanitario. Diecisiete
comunidades autónomas se hicieron cargo de los servicios asistenciales, a
excepción de Ceuta y Melilla. Al mismo tiempo, se transformó la gestión
del sistema siendo la forma jurídica elegida la de organismos autónomos

de carácter administrativo (oaa), entes gestores de la seguridad social
(insalud), e Instituto Catalán de la Salud.
Al desaparecer el organismo gestor de las prestaciones sociales (el
inp), lo sustituyó el insalud, que pasó a gestionar y administrar la red
de servicios públicos de diez comunidades autónomas (las siete restantes
regiones funcionaban con autonomía de gestión en materia sanitaria),
dejando en forma libre la gestión de las mutualidades de funcionarios
(muface, isfas, mugejo).
En 1986, la Ley General de Sanidad (lgs) estableció una nueva
configuración para la organización sanitaria española, creándose el Sistema
Nacional de Salud y definiéndose el concepto de servicio sanitario público
que debe prestar el Estado. Se establece de esta forma un sistema sanitario
basado en dos niveles de intervención: por un lado la asistencia primaria
(ambulatorios y centros de salud) y por otro la asistencia especializada,
con internación a través de los efectores de segundo y tercer nivel de
complejidad.
La lgs incorporó dos elementos clave, ya en desarrollo en esos
momentos. Uno fue la descentralización mediante las transferencias del
insalud a las comunidades autónomas, y el otro la reforma de la atención
primaria, que tuvo lugar a partir de la promulgación del Real Decreto
137/1984. Se procuró de esta forma establecer un modelo más orientado a
aumentar la capacidad de resolución de los problemas sanitarios, mediante
una mejora en la coordinación entre asistencia primaria y especializada.
Durante 1978, el acuerdo con las comunidades autónomas había
facilitado la ordenación territorial sanitaria mediante las normas de
confección del mapa sanitario de cada una, un elemento básico para la
reestructuración de la atención primaria. A partir de la creación de la
especialidad medicina familiar y comunitaria, se procuró dotar a la aps de
un médico bien formado en lo científico y que, como figura fundamental
del sistema sanitario, realizará una atención médica integrada y completa.
La idea-fuerza fue llevar el nivel alcanzado en los hospitales públicos
con el sistema de residencia “Médicos internos y residentes (mir)” a los
consultorios ambulatorios periféricos del insalud, donde históricamente se
prestaba una atención primaria de menor nivel científico.
Desde 1989 se fue extendiendo la previsión constitucional respecto de

asegurar la protección de la salud de los ciudadanos. Una modalidad fue
el cambio de financiación del gasto sanitario público, que pasó al Estado
mediante el sistema impositivo ordinario. La otra se logró con la extensión
de cobertura sanitaria de la seguridad social a las personas no incluidas en la
misma, y sin recursos suficientes (modalidad no contributiva).
En 1990, Cataluña creó su servicio catalán de salud (scs) como ente
público, sin transformar la regulación de los servicios sanitarios del insalud
que se le transfirieron, sino optimizando la relación con los hospitales con
base en los “Acuerdos de gestión”, una ficción legal que permitía no obstante
establecer arreglos básicos de financiamiento y resultados y alinear las metas
asistenciales con los objetivos sanitarios de la Comunidad. Posteriormente,
Valencia también desarrolló su propio Servicio Valenciano de Salud como
órgano indiferenciado de la comunidad autónoma, con rango de dirección
general. Se fueron creando así nuevos organismos administrativos, aunque
entremezclados con ciertas rigideces en materia económica, organizativa y
de contratación laboral.
Como respuesta a problemas no resueltos de la sanidad española en el
marco de las reformas, surgieron en 1991 nuevas propuestas gerenciales y
de implementación de “cuasimercados”, siguiendo el modelo de la reforma
inglesa a partir del denominado “Informe Abril Martorell”. En este se
mencionaba la necesidad de avanzar con la separación de las funciones entre
financiación, compra y provisión de servicios, además de configurar a los
centros sanitarios como empresas públicas regidas por el derecho privado, y
fuera por tanto del ámbito del derecho administrativo.
El Sistema Nacional de Salud estableció además en 1995 un paquete
universal por Decreto Real, extendido en el año 2003 por la denominada
“Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud”. Esta,
obligatorio para las mutuales, incluyó la atención de salud primaria y
especializada, medicamentos, ortopedia, transporte del paciente, etcétera.
Dejó no obstante la regulación de los beneficios de los paquetes a las
comunidades autónomas.
Posteriormente, en 1997, se aprobó un informe de la Subcomisión
Parlamentaria para la consolidación y modernización del SNS, en cuyas
conclusiones se establece que:
En la organización y gestión del mismo era necesario, entre otras

medidas, impulsar la autonomía de la gestión sanitaria tal como se
expresaba en el informe, configurando a su vez los centros asistenciales
como organizaciones autónomas con facultades de decisión efectivas y
responsables, facilitando la extensión de las nuevas formas de gestión a
toda la red de asistencia pública.
De esta manera, los principios de la reforma del sistema español se
concentraron en tres aspectos:
• Descentralización
• Control de costos
• Reducción de tiempos de espera
Los responsables políticos tanto del insalud como de los servicios re-
gionales sanitarios de las comunidades autónomas con transferencias de-
sarrollaron estas líneas de acción por la vía de planes estratégicos, que
incluían como nuevo instrumento funcional el desarrollo de los “Contra-
tos-programa” o “Contratos de gestión”. Se establecía así una nueva rela-
ción entre gobierno y entes públicos sanitarios, estableciendo entre otros
aspectos objetivos de producción y monto de financiación disponible. En
ocasiones anexaban sistemas de incentivos para directivos, como estímulo
a la eficiencia de gestión.
En 1997 se dictó la Ley 15 sobre habilitación de nuevas formas de
gestión del sns, la cual no excluyó ninguna forma jurídica concreta para la
gestión de centros sanitarios, siempre y cuando mantuviera la naturaleza
o titularidad pública y el carácter de servicio público en lo asistencial, sin
barreras ni restricciones económicas al ingreso. Los hospitales pasaron a
recibir pagos prospectivos por sistemas de ajuste de riesgo, en particular
mediante los denominados Grupos Relacionados de Diagnóstico (grd).
Más adelante surgieron modelos de gestión innovadora hospitalaria por
la vía de creación de fundaciones, a quienes se otorgaba la responsabilidad
de gestión y resultados. Se transformaban así en unidades dotadas de
mayor autonomía, con menor control burocrático externo. En Valencia,
y más tarde en Madrid, también se produjo un cambio más profundo,
con la transferencia de gestión hospitalaria a manos privadas, aunque
manteniéndolos en la esfera pública para garantizar equidad, y un
responsable del Estado en el directorio. Este modelo se denomina ppp,
pudiendo los hospitales ser construidos con fondos privados, lo que

acelera el proceso, pero formando parte del ámbito público, con una
cesión de gestión por contrato por treinta años. El proyecto más avanzado
fue el denominado “Alzira”, que lleva esa denominación por la localidad
valenciana en la que se edificó el primer hospital público español con
tal característica en 1999, gestionado bajo la modalidad de concesión
administrativa: el “Hospital de la Ribera”. Básicamente, el modelo es de
financiación pública con gestión privada, y los contratistas son empresas
de capital de riesgo. Cada srs adaptó estas tendencias a su propia
idiosincrasia, destacándose la administración sanitaria catalana como
una de las más comprometidas con la introducción de procedimientos de
gestión indirecta y de provisión mixta (público-privada).
Con la reforma y la descentralización, cada comunidad autónoma pasó así
a realizar la planificación, administración y gestión de los servicios sanitarios
de su territorio, con base en los lineamientos estratégicos establecidos
por la lgs, pero con cierta elasticidad en cuanto a la oferta de servicios.
En cada una de ellas, el organismo gestor máximo en materia sanitaria
pasó a ser la Consejería de Sanidad, encargada de organizar una red de
salud integrada por ambulatorios (abiertos) y hospitales (cerrados). Cada
comunidad autónoma dividió el territorio en “Áreas de salud”, definidas
como unidades básicas geográficas y funcionales de la asistencia sanitaria.
Cada una de ellas es autónoma, puede establecer planes de salud específicos
y adecuar los recursos a las necesidades de la población bajo su órbita. Las
“Áreas de salud” previstas en la lgs deben dar cobertura a cerca de 200 000
habitantes, con eje en un centro hospitalario terciario y diferentes centros de
salud periféricos, uno por cada 20 000 habitantes aproximadamente.
Como base de la rectoría del sistema, la estructura organizativa desde la
lgs la gestiona el Ministerio de Sanidad, quien asume la responsabilidad
de ciertas áreas estratégicas como la coordinación general y el manejo de
la legislación sanitaria específica, así como la definición de la cartera de
servicios básica del sns, la política farmacéutica y la educación sanitaria
de pre y posgrado. El Ministerio establece además los sistemas de
información y asegura la cooperación entre las diferentes comunidades
autónomas. Estas poseen a su vez poderes de planificación y capacidad
para organizar sus servicios de salud, respetando la cartera de servicios
básica fijada por el gobierno central.
La profundización de la reforma española
Desde 2002, la descentralización total de recursos y gastos culminó con

el proceso. El nivel central comenzó a coparticipar parte del impuesto
al consumo y del correspondiente al ingreso de las personas generados
en esos territorios. Al mismo tiempo, se les permitió a las comunidades
incrementar el valor de algunos tributos directos que ya eran recaudados
regionalmente. Por su parte, las medidas para contener costos incluyeron
que el gasto en salud en cada comunidad autónoma no debiera superar el
crecimiento del pib, fijando un tope al incremento de los impuestos direc-
tos. Con este límite superior a la presión impositiva teórica, se buscó que
las comunidades autónomas se concentraran en la contención de costos,
en vez de dejar crecer el gasto en salud.
Dentro del ministerio, y con participación de todas las comunidades
autónomas, existe el Consejo Interterritorial de Sanidad, con la finalidad
de promover los principios básicos de la “Ley de Cohesión y Calidad
del sns del año 2003”. A su vez, la autoridad ministerial es responsable
directo de la planificación, gestión y administración de las comunidades
autónomas de Ceuta y Melilla en materia sanitaria, por medio del Insti-
tuto Nacional de Gestión Sanitaria (ingesa) creado por el Real Decreto
840/2002 que modifica y desarrolla la estructura básica del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Este instrumento consideró imprescindible la adaptación del
insalud a un ente de menores dimensiones, aunque conservando la
misma personalidad jurídica, económica, presupuestaria y patrimonial,
y su naturaleza de entidad gestora de la seguridad social, pasando a
denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Culminado el
proceso de transferencias a las comunidades autónomas, a este nuevo
instituto le correspondió la gestión de los derechos y obligaciones del
exinsalud, así como las prestaciones sanitarias en el ámbito territorial de
las ciudades de Ceuta y Melilla y la realización de toda actividad necesaria
para el normal funcionamiento de sus servicios.
En cuanto a la financiación del sistema de salud, todos los gastos
públicos (a excepción de la estructura que administra los fondos mutuales
de los funcionarios, denominada muface) se cubren con impuestos

generales del Estado. De esta forma se logra otorgar cobertura al 99.8%
de la población, incluyendo indigentes e inmigrantes. Existen por su parte
aseguradoras privadas que ofrecen cobertura adicional complementaria
para paliar las largas listas de espera diagnóstica y quirúrgica del sns.
Al año 2003, el 18.7% de la población tenía contratado alguna forma
de seguro privado. Respecto de los mencionados fondos mutuales de los
funcionarios, su matriz está conformada por un 70% a cargo del Estado y
30% con contribuciones de los propios beneficiarios.
Finalmente, en las comunidades autónomas las dos principales
fuentes de financiación son los impuestos y las asignaciones del gobierno
central. En el sector público no hay oficialmente copago, a excepción del
correspondiente a medicamentos.
Desde 1984 también la atención primaria española experimentó un
profundo proceso de reforma. Predominantemente bajo gestión pública,
la mayoría de sus médicos son asalariados. Actúan, en teoría, como
puerta de acceso al resto de la asistencia sanitaria (gatekeepers), y son
obligatoriamente el primer nodo de contacto con la red del sistema. No
obstante, el principal problema del sns sigue siendo la falta de coordinación
entre el nivel de asistencia primaria y la especializada. Debido a ello existen
retrasos y duplicidad de pruebas diagnósticas, y largos tiempos de espera
para diagnósticos y tratamientos especializados en los hospitales.
Figura 36
En 2002, completada la reforma, se pretende que todos los españoles re-

ciban la misma atención sanitaria independiente del lugar donde vivan.
Como parte de ello se introdujo la informatización del sistema con tar-
jeta única de identificación del asegurado, así como recetas electrónicas
e historia clínica digital. Y para otorgar mayor equidad al tema de los
medicamentos, el copago se diferenció acorde a la edad, la renta y el grado
de enfermedad, quedando exentos aquellos en situación más vulnerable.
En conclusión, la reforma del sistema sanitario español se desarrolló a
lo largo de los últimos treinta años mediante una serie de medidas entre
estructurales y complementarias que llegan hasta la actualidad. Su principal
objetivo fue la ampliación de cobertura y de accesibilidad a los servicios
sanitarios, completando la transición desde un sistema de seguridad
social centralizado y restringido hasta un servicio nacional de salud
descentralizado y de cobertura universal, financiado a través de impuestos.
Durante los años noventa, debido al contexto económico imperante, los
aspectos instrumentales estuvieron centrados en la contención de costos y
la innovación en la gestión. Posteriormente, entrando en la primera década
del siglo xxi, el esfuerzo se dirigió a lograr coordinación y cohesión, tras el
traspaso total de las competencias de salud a las comunidades autónomas.
La finalización del traspaso pleno de las competencias de salud a

estas procuró dotar de mecanismos para equilibrar la tensión entre la
federalización y un punto de vista nacional coherente que garantizara
igualdad de derechos de los españoles con independencia de la comunidad
autónoma en la que residieran. Las últimas reformas instrumentales,
realizadas en la década actual con la entrada en vigor de la “Ley General
de Salud Pública (33/2011)” planteó eliminar los agujeros del sistema por
los cuales se colaban ciudadanos que no cotizaban a la seguridad social
y disponían de rentas por encima de un determinado umbral, quienes
no podían acceder a las prestaciones del sns. La posterior aprobación
del Real Decreto Ley 16/2012, determinó una serie de medidas para
garantizar la sostenibilidad del sns y mejorar la calidad y seguridad de
sus prestaciones, incrementando la eficiencia en la gestión y tratando
de hacerlo más solidario evitando los abusos al recuperar la figura del
“asegurado” como criterio básico de elegibilidad para las prestaciones. Pero
este ha supuesto una clara ruptura con el modelo de sns de naturaleza
universalista, financiado mediante los presupuestos generales del Estado,
que se encontraba en la base del sistema puesto en marcha por la lgs
de 1986. Frente a un sns totalmente descentralizado, que reconoce el
derecho individual a la atención sanitaria con base en la residencia. Esta
última reforma trata de recentralizar responsabilidades (se debe certificar
el derecho de acceso de asegurados y beneficiarios al sistema sanitario
por parte del gobierno central), lo cual vuelve a situar el concepto de
“aseguramiento” en el centro de la lógica del sns (Moreno Fuentes, 2013).
El modelo sanitario español actual. Las formas de la reforma
Secuencialmente, el proceso de reforma española puede establecerse en

torno a una serie de ejes instrumentales clave, los cuales se fueron me-
jorando a medida que se profundizó la descentralización como proceso
operativo:
1. Adaptación de los organismos y los aspectos operativos a la nueva
arquitectura federal. Desde la lógica universalista sobre la que está
construido, el sns responde a los “fallos de mercado”, reforzando

la actuación del Estado y limitando la intervención del mercado a
aquellos ámbitos en los que (con la adecuada supervisión de las
administraciones sanitarias) puedan contribuir a mejorar la eficiencia
en la provisión de servicios sanitarios. Partiendo de la base de la “Ley
de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (lgs) de 2003”,
se establecieron directrices para la rectoría y gobernanza del sistema
y se elevó al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(cisns) a la posición de máxima autoridad del sistema nacional de
salud, asignándole la responsabilidad de formulación de políticas
basadas en la gestión del conocimiento, la igualdad y la solidaridad.
2. La línea estratégica de la calidad. El enfoque rector se reforzó con la
aprobación, en 2005, del plan de calidad del sns, convertido en uno
de los principales motores del diseño, implantación y seguimiento
de normas de calidad en todo el sns. Posteriormente se establecieron
estrategias nacionales en salud para abordar tanto las enfermedades
crónicas de mayor prevalencia (como el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares, la diabetes, etcétera), como las enfermedades raras,
así como de la estrategia de seguridad de los pacientes.
3. La modernización de la gestión. A partir de 2012, se llevaron adelante
diversas medidas de actualización operativa en el ámbito de la e-salud,
potenciando una mayor y mejor utilización de nuevas tecnologías que
permitieran otorgar mayor cohesión a la gestión asistencial (tarjeta
sanitaria, receta electrónica e historia clínica digital). También se incluyó
la creación de una plataforma de compras centralizada que se aplica tanto
para medicamentos hospitalarios como para tecnología médica. De esta
forma, el proceso reformador introdujo nuevos instrumentos a fin que
el sector de la sanidad y el de los servicios sociales funcionen de manera
coordinada, y de esta forma se aprovechen los recursos de forma ordenada,
en beneficio de los pacientes.
4. Implementación de la cartera de servicios comunes. La nueva cartera
de servicios que preveía la ley de cohesión y calidad del sns se pro-
curó fuera lo suficientemente amplia para incluir todos los servicios
enumerados en el catálogo incorporado en 1995, así como las nue-
vas prestaciones que se habían ido incorporando desde entonces. La
condición fue garantizar a todos los ciudadanos españoles recibir las

mismas prestaciones sanitarias con independencia de la comunidad
autónoma en la que vivan. con criterios de igualdad, calidad, eficacia
y eficiencia. Se incluyeron servicios de prevención, diagnóstico, trata-
miento y rehabilitación que se dispensan en centros sanitarios o so-
ciosanitarios, así como el transporte sanitario urgente, manteniendo
la condición de gratuidad y excluyendo cualquier tipo de copago en
la asistencia sanitaria básica. Paralelamente, se unificó para todas las
comunidades autónomas el aporte del usuario en las prestaciones de
tipo ortoprotésico, nutrición y dietoterapia.
5. Agencia de Evaluación de Tecnologías. Otra innovación de dicha ley fue
incorporar un procedimiento de actualización de servicios, que permitía
regular explícitamente los mecanismos y requisitos para la inclusión de
nuevas prestaciones. Se hizo especial hincapié en el papel de la evaluación
de las técnicas, tecnologías o procedimientos sanitarios de alto costo, y en
la aplicación de un enfoque de evaluación basado en la relación costo-
efectividad.
6. Adjudicación y distribución de fondos para ayudar a las administra-
ciones regionales a asumir las competencias traspasadas. Una caracte-
rística básica del sns es su naturaleza profundamente descentralizada,
percibido como un mosaico de subsistemas (los diecisiete servicios
regionales de salud, (srs) potencialmente proclives a una escalada de
costos. Su lógica no proviene de la búsqueda de mayor eficiencia en
la gestión del sistema sanitario, sino en la demanda de mayor autogo-
bierno sanitario por parte de algunos territorios (fundamentalmen-
te Cataluña, el País Vasco y Galicia), que rechazan el centralismo y
cuestionaban el insalud. La reforma del 2012 creó nuevas bases para
garantizar la sustentabilidad financiera futura de la salud. Su objeti-
vo fue lograr un equilibrio presupuestario y permitir, con medidas de
eficiencia, una mejor gestión del gasto sanitario público. Todas las ac-
ciones se orientaron a mejorar el funcionamiento del sistema, al buen
uso de los fármacos y a la mejora de la eficiencia. Las modificaciones
incorporadas se tradujeron en mayor autonomía fiscal de las comu-
nidades autónomas, incrementándose el porcentaje de los impuestos
generales y especiales. También se redefinieron las herramientas de
mejora de la equidad horizontal y vertical, estableciéndose fondos

de compensación y garantía a fin de asegurar que las comunidades
autónomas con rentas más bajas pudieran prestar la misma cantidad
de servicios, con idéntica calidad que aquellas que poseen rentas más
elevadas. Asimismo, se modificó el criterio de reparto per cápita, que
pasó a distribuirse en base al total de población, ajustado por la pobla-
ción protegida efectiva, en edad escolar y la mayor de 65 años, además
de incorporarle factores geográficos como la ruralidad.
7. Mejora del Sistema Nacional de Información. Abarca tanto el nivel
autonómico como el nacional y permite transparentar el seguimiento
de resultados y la distribución de recursos en todo el territorio nacional.
El plan de calidad del sns incluyó la implantación del sistema de
información sanitaria del sns, que permite la identificación fiable de
los pacientes e incluye información clínica relevante y el desarrollo de
una historia clínica digital/electrónica para todo el territorio nacional.
Se establecieron así los instrumentos de gestión para que el sns actúe
como asegurador único y garantice a los pacientes la continuidad
territorial de la atención sanitaria, independientemente de la
comunidad autónoma en la que residan. Los ciudadanos disponen de
una tarjeta sanitaria individual interoperable, que se puede utilizar en
cualquier lugar del país y facilita su asistencia. A su vez, la historia
clínica digital permite que los profesionales sanitarios tengan acceso
a la misma con garantías de privacidad y confidencialidad a los datos
del paciente, aunque provenga de otra comunidad autónoma. De
esta manera se evitan trabas burocráticas y también la repetición
innecesaria de pruebas diagnósticas y de consultas.
8. Nuevos mecanismos para control del gasto farmacéutico. La receta
electrónica ha sido otra de las metas de la reforma del 2012. Se cen-
tralizaron las compras de medicamentos, tecnología sanitaria y otros
servicios para conseguir ahorros y adecuaron los envases de fármacos
a la duración del tratamiento, para evitar que se desechen medica-
mentos de forma innecesaria.
9. Cuestiones de derechos y equidad. La base filosófica del nuevo sis-
tema fue lograr una sanidad universal, pero al mismo tiempo capaz
de poner fin a determinados abusos, estableciendo medidas frente al
denominado “turismo sanitario” y al uso fraudulento en los servicios

de salud. Esto significó que todos los españoles tengan derecho a la
asistencia sanitaria, así como los extranjeros con residencia legal, pero
no aquellos con residencia ilegal. De la misma forma, se procuró esta-
blecer equidad en el gasto directo o de bolsillo, protegiendo a las per-
sonas en situación más vulnerable. La reforma estableció un sistema
más justo, porque se tendrá en cuenta la renta, la edad y el grado de
enfermedad de los ciudadanos. Los trabajadores desocupados o pa-
rados sin prestación, no tendrá que pagar por los medicamentos, así
como los titulares de pensiones no contributivas o con rentas mínimas
de inserción.
10. Integración entre lo sanitario y lo social. Las enfermedades crónicas aso-
ciadas a discapacidad, especialmente las neurológicas y mentales, obliga-
rán a integrar políticas sociosanitarias de forma coordinada a fin de au-
mentar la eficacia del tratamiento y mejorar la asistencia en los servicios
de rehabilitación, de cuidado al anciano y a las personas discapacitadas.
11. Mejor formación del recurso humano. La reforma facilitó la movili-
dad de médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios entre las
distintas comunidades autónomas. Además, se regularon las unidades
docentes de capacitación específica para controlar las denominadas
“superespecialidades”. El reto sigue siendo la escasez de recurso hu-
mano para la en asistencia primaria.
Completada la última etapa de la reforma, aún persisten problemas al

interior del sistema. La divergencia en los procedimientos operativos de
los srs (carteras de servicios diferenciadas, multiplicación de organismos
evaluadores de medicamentos, tecnología o práctica médica, movilidad de
pacientes y profesionales entre las comunidades autónomas). Se han per-
dido economías de escala al desaparecer una política de compras unificada
o compartida, y resulta complejo elaborar una política sanitaria integrada
que sea adecuada a cada nivel regional y/o local (existen poblaciones re-
lativamente pequeñas a quienes hay que proveer servicios altamente es-
pecializados y costosos). Esto ha potenciado ciertas desigualdades entre
regiones, un potencial problema derivado de la descentralización.
rePercusión de las reformas Promercado en américa latina. el

modelo chileno de las isaPre
A comienzos de los años setenta, el sistema de salud chileno se organizaba

fundamentalmente mediante la interacción de cuatro agentes: el Ministe-
rio de Salud (ms), el Servicio Nacional de Salud (sns), el Servicio Médico
Nacional de Empleados (sermena) y el sector privado. El Ministerio de
Salud tenía una escasa participación, y las funciones de administración y
operación del sistema público radicaban en el sns. El país se dividía en trece
zonas de salud, las cuales se encontraban subordinadas al director del sns.
Este organismo, bajo administración estatal, era responsable de atender a
obreros, sus familias y a los indigentes. La afiliación era obligatoria y no
existía libertad de elección ni en el ámbito de establecimientos de salud ni
al nivel de personal médico. Los obreros podían recibir prestaciones en el
sector privado, las que debían financiar en su totalidad con recursos propios.
El financiamiento del sns provenía de aportes patronales, de aportes de los
trabajadores y de aportes fiscales.
El sermena financiaba las atenciones de salud de los empleados y sus
familias, bajo un esquema de libre elección de prestadores, pero no entregaba
prestaciones directas y su base de financiamiento consistía en afiliación de los
empleados dependientes y pagos directos de los beneficiarios al momento
de solicitar una atención. El sector privado atendía a los beneficiarios de
sermena que optaban por atenderse con prestadores privados, a la población
que contaba con recursos para financiar su salud de manera independiente y
a quienes pertenecían a algún otro sistema previsional.
Hacia fines de la década de los setenta, el gobierno de facto inició una
serie de reformas estructurales que tenían como objetivos fundamentales
terminar con el Servicio Nacional de Salud, que fue creado en la década del
cincuenta siguiendo el modelo del Servicio de Salud Nacional Británico y
la introducción del pensamiento neoliberal en la economía, la reducción del
tamaño del Estado y la adopción de un modelo de desarrollo económico y
social inspirado en la economía social de mercado.
Pionero de lo que vino a partir de la década de los noventa en América
Latina, Chile profundizó el modelo europeo de reformas promercado
incorporando el principio de subsidiariedad del Estado y la participación

activa del sector privado en la economía y en la asignación de los recursos a
través de la libertad del mercado.
En 1979, por Decreto Ley 2.763, se produce la fusión de los recursos
del sns y del sermena, se redefinen las funciones del Ministerio de Salud
y se crean el Fondo Nacional de Salud (fonasa), el Sistema Nacional de
Servicios de Salud (snss), el Instituto de Salud Pública (isp) y la Central
de Abastecimientos del snss (cenabast). El sistema de salud público
pasa a ser liderado por el Ministerio de Salud, quien tiene por tarea el
diseño de políticas y programas; la coordinación de las entidades del área,
y la supervisión, evaluación y control de las políticas de salud. fonasa
es el continuador de las labores de administración y financiamiento que
realizaban el sns y sermena, constituyéndose para tales efectos como un
servicio público descentralizado.
En esta primera etapa, el fonasa pasó a ser la principal institución
financiera del sector público de salud, responsable de recaudar, administrar
y distribuir los recursos financieros del área. El órgano que asume la labor
ejecutora de los antiguos sns y sermena es el snss, conformado por 27
entidades descentralizadas y dotado de autonomía administrativa, con
personalidad jurídica y patrimonio propio. De estas, 26 son responsables
de entregar servicios curativos, preventivos y de promoción de la salud en
zonas geográficas determinadas, y la restante es el Servicio de Salud del
Ambiente.
El avance al mercado. Fortalezas y debilidades de la

desregulación y la incorporación de aseguradoras privadas
En 1981 se producen dos reformas importantes. En primer lugar, se co-

mienza con el proceso de municipalización de los centros de atención pri-
maria. Por el mismo Decreto Ley mencionado se traspasaron entre 1981 y
1988 un porcentaje estimado en 70% de los establecimientos de atención
primaria del snss a las municipalidades. En segundo lugar, con el Decreto
Ley 3.626 se abre el sistema al mercado estableciéndose la formación de las
Instituciones de Salud Previsional (isapre).
Estas aseguradoras privadas ingresaron al sistema de salud con la

oportunidad de administrar la cotización obligatoria, procurando captar
la demanda por aseguramiento de los sectores de mayores ingresos (y de
menores riesgos sanitarios), proceso conocido como “descreme” del modelo
solidario. Las isapre al poder competir con el fonasa en la captación
del aporte de los trabajadores, comenzaron a ofrecer planes de salud más
atractivos en un mercado fuertemente desregulado, lo que les permitió
vender aseguramiento de alto costo. De esta manera, se otorgó libertad de
elección para el trabajador dependiente de optar por comprar su seguro
obligatorio de salud, ya sea del sistema público (fonasa) o del recién
creado sistema privado (isapre), simplemente transfiriendo sus aportes
establecidos por ley.
Figura 37
Con la creación de las isapre se promueven cambios ideológicos de im-

portancia en el modelo sanitario del país, en un contexto de franca res-
tauración neoliberal. En primer lugar, se introduce la noción de que “la
salud es un bien que requiere de un pago”. En segundo lugar, se reconoce
al lucro en salud como legítimo y necesario para promover la llegada de
capitales y tecnología privada, con el objetivo de obtener mejoras en la
salud de la población. En tercer lugar, al permitirse libertad de elección
entre los sistemas público y el recién creado sistema privado de isapre,
se eliminan en parte los subsidios cruzados como una fuente de financia-
miento de la salud pública, que se consideran distorsivos. Finalmente, los

aportes solidarios de los trabajadores (7% del salario) pueden ser deriva-
dos directamente a una isapre o quedar en el fonasa. Pero en caso de
pasarse el beneficiario al régimen privado, la cobertura de su salud y de su
grupo familiar obligará a efectuar desembolsos adicionales directos según
el plan elegido.
Figura 38
En términos del marco regulatorio para el funcionamiento del sector de

seguros de salud privada, durante gran parte de la década de los años
ochenta fonasa asumió el papel de regulador del sistema isapre. Poste-
riormente, a partir de 1990, el esfuerzo del gobierno se centró en frenar
la disparada del gasto de salud. Una segunda reforma se plantea como
primer objetivo recuperar infraestructura y funcionamiento del sistema
público de salud, tras años de desinversión e intentos de privatización.
En segundo lugar, se comenzó a profundizar la regulación de las ase-
guradoras privadas. Al observarse ciertas inequidades del modelo, espe-
cialmente los altos costos de transacción y el exceso de condiciones de
exclusión de prestaciones y selección adversa, por Ley 18.933/90 se creó la
Superintendencia de isapre, entidad encargada de fiscalizarlas, velar por
el cumplimiento de las normativas y promulgar disposiciones relativas al
funcionamiento del sector.
Respecto del financiamiento del sector público, se producen importantes
modificaciones en los instrumentos de pagos vigentes. Para la atención
primaria se establece un sistema capitado de acuerdo a población adscrita,

ajustado por riesgo y edad. Para la atención hospitalaria secundaria y terciaria,
se reemplaza el mecanismo de pago de tipo retrospectivo por un sistema
de pago asociado a diagnóstico (símil grd español), combinado con un
sistema de pago prospectivo por prestación. Con estas modificaciones se
procuró corregir los problemas derivados del histórico sistema de pago
por presupuesto, con el objetivo de incentivar la eficiencia y la calidad de
los servicios provistos.
En el ámbito regulatorio, y después de profundos debates, se modificó
la Ley 18933, disminuyendo algunas restricciones al otorgamiento
de beneficios, aumentando la flexibilidad para cambiarse de isapre y
normatizando el tema de los excedentes de afiliación. Finalmente, se
procedió a implementar distintos instrumentos para mejorar los contratos
entre los prestadores privados de salud y sus afiliados, principalmente con
la elaboración de “Compromisos de gestión” entre el fonasa y los servicios
de salud. En 1997, se cambió el carácter de fonasa administrador, dándole
atribuciones de seguro público de salud con capacidad para comprar
atenciones para sus asegurados. Con esto se consolidó el principio de
separación de funciones de aseguramiento y provisión de servicios de salud.
Figura 39
Con estas reformas, el sistema de salud chileno pasó a ser un sistema desre-
gulado mixto, con abierta participación tanto de los sectores público y priva-
do en materia de aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios de
salud. El sistema de salud público continuó bajo rectoría del Ministerio de
Salud, que tiene por tarea el diseño de políticas y programas; la coordinación

de las entidades del área y la supervisión, evaluación y control de las políticas
de salud. Además tiene bajo sus principales responsabilidades la gestión ad-
ministrativa de los prestadores públicos.
En relación al funcionamiento integral del sector salud chileno, los
problemas de gestión se reflejan en una débil integración institucional, que
requieren de normas claras respecto de los mecanismos de contratación y
regulación de las mismas.
La repercusión de la reforma en el sistema sanitario chileno
Pese a la reforma promercado y sus desigualdades, desde los resultados,

una evaluación del sector salud en Chile debe reconocer el hecho de que
el país presenta excelentes indicadores clásicos de salud. Los niveles de
mortalidad infantil y materna y de esperanza de vida se corresponden
con los de países desarrollados. La reducción de la tasa de mortalidad fue
el primer cambio de importancia en el país y se tradujo en una reducción
de los avpp, situación que continúa siendo destacada en el concierto sa-
nitario latinoamericano.
Los objetivos declarados del proceso de reforma de salud chileno hasta
el año 2000 fueron los siguientes:
• Mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de
vida libres de enfermedad
• Reducir las desigualdades en salud
• Mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad
Esta reforma pretendió ser un ejemplo de que era posible transferir poder
a las personas dignificando su condición de ciudadanos, que pasan a ser el
eje de las políticas públicas. Pero el mayor inconveniente es que se sumaron
problemas derivados de la lógica de un mercado sanitario altamente
imperfecto, con una preocupación importante por la desprotección
percibida frente a enfermedades catastróficas, que condicionaron el logro
de un sistema más equitativo y con menos desigualdad de derechos.
La reforma logró brindar una mejor salud para todos los chilenos,
aunque no resolvió el problema de los derechos. A inicios del siglo xxi,
poco menos del 66% de la población se encontraba bajo aseguramiento
de fonasa, un 20% de alto ingreso relativo estaba en alguna isapre y
el resto, con menores ingresos o sin trabajo estable, tenía otro tipo de
aseguramiento o directamente no poseía ninguno.
Figura 40
La continuidad del proceso reformador se llevó adelante mediante una

tercera fase iniciada a partir del año 2000, cuando se estableció una comisión
de estudios de la reforma y se presentaron cinco proyectos legislativos al
Congreso Nacional que tuvieron una discusión parlamentaria de más de
dos años.
Esta nueva “reforma de la reforma” se implementó finalmente a partir
de 2005, denominándose “Reforma auge”. Entre sus principales objetivos
se incluyó dar prioridad a una política sanitaria con énfasis preventivo, y
con intervenciones que alcanzaran al conjunto de la población. Asimismo,
se planteó como principal desafío disminuir la brecha de inequidad entre
los sectores más vulnerables y los más acomodados, profundizada a partir
del advenimiento de las isapre, y también entre el sector rural y urbano.
Fundamentalmente, el objetivo se centró en otorgar garantías de una
atención oportuna, de calidad y con protección financiera para ciertos
problemas de salud con alto costo, impacto sanitario y percepción social,

y de esta forma achicar la brecha de oportunidades de atención existente
entre los subsistemas públicos y privados de aseguramiento, configurada
desde fines de los años setenta.
Los cinco proyectos mencionados constituyeron la base jurídica de
la reforma en salud, que se materializó con base en cuatro leyes que
modificaron el sistema hasta ese momento vigente:
• La Ley 19966 de Régimen de Garantías en Salud (plan auge)
• La Ley 19937 de Autoridad Sanitaria y Gestión (modificatorio del
Decreto Ley 2726 de 1979)
• La Ley 20 015 de Instituciones de Salud Previsional (isapre), y
• La Ley 19888 de Financiamiento del Gasto Fiscal representado por
el plan auge
Sus principales contenidos fueron:

1. Derechos y deberes del paciente. Se reguló sobre cuestiones de dere-
chos y deberes que las personas tienen en acciones vinculadas con la
salud, aplicables a cualquier tipo de prestadores, sean estos privados
o públicos. Toda persona tiene derecho a recibir atención en salud
del prestador y a no sufrir discriminaciones arbitrarias. La persona
que solicita atención de su salud tiene además una responsabilidad
que debe asumir al momento de solicitar y recibir la misma por par-
te de un prestador determinado, debiendo respetar las normativas de
prevención vigentes y las instrucciones impartidas por la autoridad
sanitaria correspondiente.
2. Financiamiento. Se consideró el incremento del iva y de impuestos
específicos destinados a financiar principalmente el plan de salud con
“Garantías explícitas” (ges), para todos los beneficiarios del Fondo Na-
cional de Salud (fonasa). Dicho régimen se reconoció como el de “ga-
rantías explícitas en salud” (ges), conocido originalmente como “Acceso
universal con garantías explícitas” (auge) y beneficia tanto a los afiliados
del seguro privado como del público termina la selección mediante lis-
tas de espera.
3. Autoridad sanitaria y modelo de gestión público. Se fortalecieron las
potestades de conducción sanitaria del Ministerio de Salud, creando
la “Ley de autoridad sanitaria y gestión”, así como las de regulación y
fiscalización, las que entregaron a organismos especializados. Se crea-

ron nuevos instrumentos para una mejor gestión de la red asistencial,
otorgando mayores atribuciones para los directivos de los estableci-
mientos e incentivos financieros para el personal. Paralelamente, se
estableció la autogestión de un conjunto de hospitales, otorgándoles
un nivel relativamente alto de autonomía en la administración de los
recursos, pero que debían responder a los objetivos sanitarios defini-
dos por la red asistencial del servicio de salud al que pertenecieran.
4. Ley de isapres. Con creación de un régimen especial de vigilancia y
control, y los reajustes de precios de los planes de salud, la elaboración
de aranceles de prestaciones, la difusión de información por parte de
la superintendencia, así como acceso a información de prestadores en
convenio y el registro de agentes de venta.
5. Régimen de garantías en salud. Desde 1985, la Ley 18469 regulaba el
ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud, creando
un régimen de prestaciones de salud de carácter preventivo y curativo
a las que tienen derecho los afiliados y beneficiarios del sector público
y privado que cotizan en algún sistema previsional. Pero el objetivo
último de estos principios era una lista limitada de enfermedades/
tratamientos, costo/efectivos y con suficiente capacidad de provisión,
sobre todo por parte del sector público.
La reforma de la reforma para resolver inequidades
La Ley auge fue el núcleo duro de esta “reforma de la reforma”. El ré-

gimen ges resultó el instrumento más significativo de los cinco pilares
jurídicos establecidos, ya que procuraba disminuir en forma significativa
las inequidades en salud que se generaron tras la división del sistema. Para
garantizar cobertura y acceso igualitario se seleccionó un subconjunto de
los problemas sanitarios más importantes en términos de carga epidemio-
lógica y/o de percepción ciudadana, comenzando con 56 de ellos, a los que
se garantizaría su diagnóstico y tratamiento. La incorporación de estos
se haría de forma gradual, en un plazo escalonado de tres años a fin de
permitir que se desarrollaran procesos en las redes asistenciales esenciales

para dar cumplimiento al auge. Los problemas incluidos en la primera
etapa representaban el 65% de la carga de enfermedad de la población
chilena. Posteriormente, el número de problemas subió a 69 para llegar
finalmente a cubrir un total de 80.
El auge resultó un potente instrumento de regulación sanitaria, al
incluir cuestiones de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad
con que debían ser otorgadas las prestaciones respecto de un conjunto
priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud. Las
garantías alcanzaban por igual a todos los beneficiarios del sistema público
o de las isapre, sin exclusiones de ninguna naturaleza, y se definieron a
partir de los siguientes lineamientos:
• Garantía explícita de acceso: es la obligación del fonasa y de las
instituciones de salud previsional de asegurar el otorgamiento de las
prestaciones de salud consideradas en el régimen ges a los beneficiarios.
• Garantía explícita de calidad: es el otorgamiento de las prestaciones
de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado. Esta
garantía será exigible cuando entren en vigencia los sistemas de cer-
tificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud y
disponibles los estándares generales de calidad para establecimientos
de atención abierta y cerrada.
• Garantía explícita de oportunidad: se refiere al plazo máximo para el
otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, la forma y las
condiciones que determina el decreto respectivo.
• Garantía explícita de protección financiera: es la contribución que de-
berá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que
deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referen-
cia del régimen establecido para estos efectos. fonasa deberá cubrir el
valor total de las prestaciones.
Analizando los objetivos sanitarios 2000-2010 del Ministerio de Salud

de Chile, si bien a nivel nacional los indicadores muestran cifras satisfac-
torias en muchos aspectos, especialmente en mortalidad infantil, materna
y en expectativa de vida, existen grandes diferencias en la situación de
salud, tanto a nivel geográfico, por género y nivel socioeconómico. De allí
que los niveles de inequidad sigan siendo elevados de acuerdo al tipo de

cobertura. La Ley auge, que procuró romper estas diferencias, al impactar
de lleno en la práctica clínica definiendo prioridades y protocolos, tuvo un
inmediato rechazo del sector médico chileno, que veía las guías clínicas
como una “vulneración ética” a sus derechos de libertad de ejercicio profe-
sional. Este otro núcleo duro de contrarreforma tuvo como consecuencias
un daño importante en la implementación de la secuencia reformadora.
Desde el momento que un 95% del uso del auge es realizado por
beneficiarios de Fonasa que asegura a la población más pobre del país,
podría pensarse que el efecto de éste sobre la equidad resulta inmediato
y positivo. Un estudio efectuado en 2015 mediante encuesta a 1 600
personas de ambos sexos, constató que 73% posee cobertura de fonasa;
17.8% de isapre, 3.8% no tiene afiliación; 1.6% pertenece a las fuerzas
armadas; y 2.8% tiene otra cobertura. La evidencia de mejora, además de
ser aún insuficiente, también surge como contradictoria respecto de la
reducción de las listas de espera.
Lo más significativo fue que 90% de los encuestados se encontraban en
lista de espera para ser atendido en el fonasa. Para un médico especialista
correspondía el 59% del total y para cirugía el 12%. El tiempo promedio
de espera era de más de 6 meses para el 36.6% de la muestra, y menor
de 6 meses para el 63.4%. En tanto, 44.6% había empeorado su problema
durante dicho tiempo de espera.
El objetivo de la última reforma continúa siendo mejorar la situación
de salud y calidad de vida de los sectores más pobres, a fin de disminuir las
desigualdades evitables en salud. Pero la dinámica del sistema en cuanto a
mejorar la satisfacción de los usuarios y reducir desigualdades de atención,
aún persiste complejo y como asignatura pendiente. Como la mayoría de los
países latinoamericanos, y más allá de las reformas aplicadas, Chile continúa
enfrentando varios desafíos sanitarios:
• El envejecimiento progresivo de su población, que involucra una
creciente carga de patologías degenerativas de alto costo de atención
médica
• Las desigualdades en la situación de salud de la población, que se
traducen en una brecha sanitaria permanente entre grupos de distinto
nivel socioeconómico y cobertura
• La necesidad de responder adecuadamente a las expectativas legítimas

de la población respecto del sistema de salud, continuamente señalado
como un elemento de insatisfacción para la sociedad
• La resolución de los problemas de salud pendientes y el mantenimiento
de los logros sanitarios alcanzados.
el modelo de reforma de salud de colombia. la ley 100 y el

Pluralismo estructurado en la Protección social
La evolución del sistema de salud de Colombia puede desarrollarse a lo

largo del tiempo en una secuencia de tres etapas. La primera tuvo inicio
con el texto constitucional de 1886 y se extendió hasta mediados de la
década de los años cincuenta. Como en toda América Latina, prevaleció
el “modelo higienista-salubrista”, mediante el cual se atendían aspectos de
carácter sanitario. Por su parte, la atención preventiva y curativa se finan-
ciaba en forma directa por los usuarios o, en el caso de la población más
pobre, mediante instituciones de caridad.
En 1950 se crea la Caja Nacional de Previsión, que pasa a encargarse
de la salud de los empleados públicos y posteriormente nace el Instituto
Colombiano de Seguros Sociales (a posteriori llamado Instituto de
Seguros Sociales) que absorbe a los trabajadores del sector privado con
empleo formal. El modelo inicial se plantea así como particularista y
bismarckiano tradicional, haciéndose cargo el Estado de la población que
queda por fuera del sistema del seguro social.
La segunda etapa, entre 1970 y 1989, se caracteriza por la creación del
Sistema Nacional de Salud, bajo el esquema de subsidio a la oferta. Los
recursos del gobierno central destinados a la salud se transfieren en forma
directa a la red de hospitales públicos del país en base a un presupuesto
tradicional. El primer problema surge la insuficiencia de recursos
financieros y físicos para proporcionar una atención integral en salud a la
población de bajos ingresos. Paralelamente, el componente contributivo
asegurador se desarrolla al ritmo de la industrialización y la creación de
puestos de trabajo en la economía formal.
La tercera y última etapa de reforma, ahora estructural, dio inicio en

1990 con el dictado de la Ley 10.8, periodo que se extiende hasta 1993 en
que se establece por la Ley 100 y bajo los principios de la Constitución
Política de 1991, el Sistema de Protección Social en Salud (spss). La
finalidad es regular el sistema de pensiones, las condiciones de trabajo
y los servicios complementarios que deben ser prestados con base en los
principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y
participación. Esta reforma al sistema de salud, incluida en los términos
de la Ley, se plantea a partir de una estrategia de “mercado planificado”,
similar a la inglesa y de corte neoliberal, que rompe el monopolio del
Estado en el campo de la organización del sistema y al desregularlo
permite el derecho de competencia en un mercado al que se permite el
ingreso de empresas privadas aseguradoras y prestadoras de salud.
Básicamente, lo que se elimina es la condición de monopolio del
Instituto de Seguros Sociales (iss), que administraba el seguro obligatorio
de salud. Se establece para el nuevo sistema de salud un modelo de
financiamiento único, que combina el contributivo tradicional del seguro
social con un componente no contributivo garantizado a partir de subsidio
estatal, como complemento para dar cobertura aseguradora a la población
con menores ingresos o fuera del mercado laboral tradicional.
Además de sus principios generales, la Ley 100/93 estableció reglas
básicas para la regulación del servicio público de salud, que permitiera
lograr mayor equidad, obligatoriedad de cobertura, incorporar el concepto
de protección integral, la libre elección del asegurador, la autonomía
de las instituciones aseguradoras, la descentralización administrativa
de los establecimientos asistenciales estatales y la participación social.
Precisamente, los principios del sistema de seguridad social Integral
relacionados en el artículo 2° de la ley son eficiencia, universalidad,
solidaridad, integralidad, unidad y participación. Los mismos se definen a
partir de las siguientes consideraciones:
1. Eficiencia: es la mejor utilización social y económica de los recursos ad-
ministrativos, técnicos y financieros disponibles, para que los beneficios
a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada,
oportuna y suficiente
2. Universalidad: es la garantía de la protección para todas las personas, sin
ninguna discriminación y a lo largo de todas las etapas de la vida
3. Solidaridad: es la ayuda mutua entre las personas, generaciones, sectores

económicos, regiones y comunidades, bajo el principio del más sano al
más enfermo, del más joven al más anciano. El Estado debe ser garante
de la solidaridad en el régimen de seguridad social mediante su partici-
pación activa, regulación y control. Asimismo, los recursos provenientes
del gasto público al sistema de seguridad se direccionarán excluyente-
mente ta los grupos de población más vulnerables
4. Integralidad: resulta de la cobertura de cualquier contingencia que afecte
a la salud, la capacidad económica del individuo o su familia y a las con-
diciones de vida de toda la población. Cada persona contribuirá según
su capacidad económica, pero recibirá lo necesario para resolver su situa-
ción de salud bajo el amparo del marco legal establecido.
5. Unidad: Corresponde a la articulación de políticas, instituciones, regí-
menes, procedimientos y prestaciones que permitan alcanzar los objeti-
vos y fines de la seguridad social.
6. Participación: resulta de la intervención de la comunidad, mediante los
beneficiarios de la protección social, en la organización, control, gestión
y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.
El principio filosófico de la Ley 100 del sistema de protección social en

salud, surge de una idea de reforma de Frenk y Londoño basada en el
denominado “pluralismo estructurado” propia de los documentos de la
reforma del nhs inglés, y compuesto básicamente por cinco amentos:
• El Estado (gobierno): que actúa como ente de rectoría, coordinación,
dirección y control. Sus organismos son el Ministerio de la Salud y
Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud (cres) que
reemplaza al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (cnsss)
por Ley 1 122 de 2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que
tiene como misión vigilar y controlar a los actores del sistema.
• Los aseguradores: entidades privadas con y sin fines de lucro, que ase-
guran a la población trabajadora o no trabajadora de acuerdo a su sis-
tema de contribución. Actúan como intermediarias y administradoras
de los recursos que provee el Estado en forma de prima anual, deno-
minada Unidad de Pago por Capitación (upc). Se dividen en Entida-
des Promotoras de Salud (eps), a cargo de los recursos contributivos
de los trabajadores) y Administradoras de Régimen Subsidiado (ars).

• Los prestadores: son las Instituciones Prestadoras de Salud (ips) con-
formadas por hospitales, clínicas, laboratorios entre otros, destinados
a prestar directamente el servicio a los usuarios aportando la totalidad
de recursos necesarios para la recuperación de la salud. Incluye los
profesionales independientes de salud (médicos, enfermeras/os, etcé-
tera) así como los transportadores especializados de pacientes (siste-
ma de ambulancias).
• La Comisión de Regulación en Salud: organismo creado por la Ley 1122
de 2007, sustituyó al cnsss como organismo de dirección del sistema de
salud. Era una unidad administrativa especial adscrita al Ministerio de la
Protección Social y compuesta por el Ministro de la Protección Social y
el ministro de Hacienda y Crédito Público o su Viceministro, y por cinco
comisionados expertos elegidos por el Presidente de la república. Esta
comisión fue liquidada en diciembre de 2012 y sus funciones y compe-
tencias fueron asumidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
• La Superintendencia de Salud: organismo que formula, dirige y coordina
la política de inspección, vigilancia y control del sector salud y del sistema
general de seguridad social en salud. Además, liquida y recaudar la tasa
que corresponde sufragar a las entidades sometidas a su vigilancia, auto-
riza la constitución o habilitación de eps e ips, y supervisa el monopolio
rentístico de juegos de suerte y azar y de licores; así como a la oportuna,
eficiente explotación, administración y aplicación del iva cedido al sector
salud entre otros.
Para poder acceder a los beneficios de la seguridad social colombiana es

obligatorio vincularse a una empresa eps, Administradora de Riesgos de
Salud ars o voluntariamente a un fondo de pensiones (afp) por medio de
una afiliación.
En el sistema general de seguridad social en salud de Colombia, las
entidades responsables de administrar los riesgos relacionados con salud
por enfermedad general o por enfermedad y accidentes laborales son tres:
1. Las Entidades Promotoras de Salud: su función es administrar los
recursos transferidos como upc del régimen contributivo, así como
organizar y garantizar la prestación de las atenciones de salud que se
encuentran incluidos en el pos (Plan Obligatorio de Salud). Las eps
contratan la prestación de los servicios de salud con las ips (hospitales,

clínicas, laboratorios y otros). La Superintendencia de Salud define
cuáles organizaciones privadas califican como tales basándose en su
infraestructura, capital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y
cobertura.
2. Las Administradoras del Régimen Solidario (ars), brindan afiliación a
todas las personas pobres y vulnerables en donde los servicios de salud
están amparados con los recaudos de solidaridad de los demás entes
participantes en el sistema.
3. Las Administradoras de Riesgos Laborales (arl): son las responsables
de cubrir los eventos derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y
todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una arl.
El valor total del aporte le corresponde al empleador. Con esa afiliación
se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o en-
fermedades laborales, así como el pago de los días de incapacidad. La
atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la eps a la
que se encuentre afiliado quién cobrará los gastos ocasionados a la arl.
Las aseguradoras del régimen contributivo o subsidiado son responsables

de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes.
Los servicios de atención son prestados por las denominadas
Instituciones Prestadoras de Servicios (ips). Pueden ser públicas o privadas.
Para su clasificación en niveles de complejidad y de atención se tipifican
según el tipo de servicios que habiliten y acrediten, es decir su capacidad
instalada, tecnología y personal y los procedimientos e intervenciones que
sean capaces de realizar. Según información del Ministerio de la Protección
Social, el 84.3% de las ips corresponden al primer nivel de atención; el
13.4% al segundo nivel; y solo el 2.3% al tercer nivel de atención o alta
complejidad.
La particularidad del sistema colombiano reside en su modalidad de
financiamiento. Para la atención de lo relacionado con enfermedad
general y riesgos no laborales, el gobierno destina recursos en salud que
son administrados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (fosyga)
creado en el artículo 218 de la Ley 100 y el artículo 1° del decreto 1283
como cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social.
Esta cuenta, de tipo fiduciaria, recibe mensualmente los aportes

provenientes del 12% de las nóminas del trabajo, y reconoce a cada
administradora de capitas 1/12 del valor de la unidad de pago por capitación
(upc) por cada beneficiario/mes. El aporte máximo mensual corresponde
al 12% de 20 salarios mínimos mensuales (aproximadamente $400 USD)
y el aporte mínimo al 12% del salario mínimo (aproximadamente $20
USD). El fosyga se encarga de realizar una distribución a cada una de las
subcuentas, para cubrir a todos los beneficiarios del sistema de seguridad
social, las que se clasifican en:
1. Subcuenta ecat: destinada a cubrir costo de las atenciones de las víc-
timas de accidentes de tránsito y de eventos catastróficos y terroris-
tas. Brinda cobertura a la atención integral de hospitalización, medi-
camentos, diagnósticos, prácticas y rehabilitación del paciente hasta
completar un total de 800 salarios mínimos legales vigentes. Si la co-
bertura del paciente excede este valor, el sobrecosto queda a cargo de
la eps a la que se encuentre afiliado el usuario.
2. Subcuenta compensación: se entiende como compensación el des-
cuento de las cotizaciones recaudadas por las eps y demás entidades a
partir de los descuentos en salud y pensión que se realizan a los em-
pleados y empleadores. Con la Ley 100 los aportes para la Seguridad
Social pasaron del 6 al 12% del salario del trabajador, para cubrir cón-
yuge e hijos. La subcuenta de compensación financia el régimen con-
tributivo mediante el pago de la upc ajustada por riesgos y diferencial
por región geográfica y grupo etáreo. La Comisión de Regulación en
Salud (cres) establece una tarifa fija para la upc por usuario afiliado y
el fosyga gira después a cada una de las eps el valor de la upc propor-
cional a la cantidad de afiliados que estas tienen, independientemente
de si hacen uso o no de los servicios asistenciales.
3. Subcuenta solidaridad: recauda recursos aportados por todos los ac-
tores del sistema con destino al régimen subsidiado (una parte menor
al 1.5 de la cotización a las eps es aportada por todas las personas
afiliadas al régimen contributivo. Estos recursos tienen como destino
la cobertura que administra la subcuenta, y tienen por objeto permitir
la afiliación de la población pobre y vulnerable a este régimen a partir
de un subsidio a la demanda que consiste en el pago de la prima o
upc a las ars. Cuantos más recursos se obtengan en esta subcuenta
mayor podrá ser la cobertura de la población con trabajo informal o

pobre que puede llegar a ser cubierta por el régimen no contributivo
o subsidiado.
4. Subcuenta promoción: son recursos destinados a actividades de pro-
moción de la salud y prevención de la enfermedad, que forman parte
del Plan de Atención Básica (pab).
Respecto del personal de las Fuerzas Armadas, maestros y universidades

nacionales, la financiación resulta de fondos específicos de cada régimen
exceptuado. No obstante, existen subsidios cruzados con el sistema no
contributivo, ya que deben aportar recursos para la subcuenta de solidari-
dad del régimen subsidiado del sistema general.
El sistema de protección social en salud tiene así dos formas de
afiliación, una contributiva y la restante subsidiada. Mediante el
régimen contributivo toda persona vinculada mediante un contrato de
trabajo estable, pensionados y jubilados y trabajadores independientes
con capacidad de pago, efectúan una cotización mensual. Este aporte
corresponde al 12.5% del salario base, porcentaje que asumen en su
totalidad los trabajadores independientes. En el caso de los empleados en
relación de dependencia, estos aportan el 4% y el empleador contribuye
con el 8.5% restante. En el caso de los jubilados, asumen el 100% del pago
del aporte desde la pensión, que oscila entre la mitad a un tercio de su
ingreso salarial originario.
El empleado puede escoger una eps, agregando los datos de su grupo
familiar, debiendo comunicarlo al empleador. El pensionado continúa la
misma afiliación que tenía en su etapa activa de trabajador, notificando al
fondo de pensiones cuál es la eps donde se derivara su aporte, salvo que
decida un cambio. Los fondos de pensiones están obligados a afiliar a los
pensionados y sus familias y son responsables de transferir el valor de la
cotización mensual a las eps que los pensionados han escogido.
El régimen contributivo asegura al afiliado y su familia con la cobertura
garantizada del pos, y puede otorgarle un subsidio monetario en caso de
incapacidad por enfermedad y en caso de licencia de maternidad.
El régimen no contributivo o subsidiado está cubierto por fondos del
Estado, e incluye a la población sin empleo o con trabajo informal, o bien
con ingresos económicos insuficiente sin capacidad de pago y considerada

pobre (ingreso menor a dos salarios mínimos legales vigentes). El
financiamiento se efectúa mediante trasferencias efectuadas por el Estado
nacional como aporte a los departamentos y municipios, más una parte
del fondo de solidaridad y garantía (fosyga) que recibe 1.5 puntos de la
cotización de los regímenes especiales y de excepción, y también hasta 1.5
puntos de lo que cotizan los afiliados al régimen contributivo.
Los ingresantes al régimen subsidiado se registran en cada municipio
o distrito a partir de información consolidada y certificada que surge de
instrumentos de focalización del Estado, priorizando a los recién nacidos,
los menores bajo protección del Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar que están fuera del conflicto armado interno, la población de
áreas rurales y urbanas de bajos recursos y la población indígena. Cada
municipio identifica la población potencial mediante la «encuesta
denominada sisben o Sistema de Identificación y Clasificación de
Potenciales Beneficiarios, el listado censal de las comunidades indígenas y
la identificación de la población en situación de pobreza por ingresos. El
sisben es una herramienta que clasifica a los individuos de acuerdo con
su estándar de vida y permite una selección técnica, objetiva, uniforme y
equitativa de beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado,
de acuerdo con su condición socioeconómica particular.
Al afiliarse al régimen subsidiado, el usuario tiene derecho a recibir
iguales beneficios del pos que en el régimen contributivo, algo que al
inicio de la reforma presentaba marcadas diferencias. Esta cobertura
igualitaria es resultado de la unificación del pos del régimen subsidiado
con el del régimen contributivo, efectuada en 2012 y que apuntó a romper
la inequidad existente entre los dos sistemas de aseguramiento en cuanto
a posibilidades de cobertura.
Finalmente, bajo la denominación de vinculados o población pobre no
asegurada (ppna) quedan personas sin afiliación alguna a la protección
social en salud. Estas personas, que pueden o no estar registradas por el
sisben, reciben atención médica mediante contratos de prestación de
servicios entre entes territoriales y las denominadas Empresas Sociales
del Estado (ese) que son hospitales descentralizados de baja, mediana, y
alta complejidad.
Respecto del tipo de cobertura que deben ofrecer las intermediarias de

gerenciamiento (eps y ars) a los beneficiarios, se divide en cuatro planes:
• Plan de Atención Básica (pab): también llamado “Plan nacional de sa-
lud pública”. Resulta un conjunto de acciones gratuitas y colectivas de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad. También inclu-
ye actividades individuales específicas de diagnóstico y tratamiento de
ciertas patologías que son de interés de la salud pública, provistas por
la red pública de prestadores y administradas por las entidades territo-
riales. Siguiendo los lineamientos de la política de atención primaria,
el plan procura establecer una conducta preventiva activa sobre las co-
munidades. Incluye vigilancia en salud pública y control de factores de
riesgo, control de la calidad sanitaria del agua para el consumo humano,
de los procesos de producción, transporte y expendio de alimentos para
consumo humano. Se realizan para toda la población de manera gra-
tuita sin que deba estar vinculada a alguna forma de afiliación en salud.
• Plan Obligatorio de Salud (pos): rige tanto para el régimen contributivo
como para el subsidiado y se compone de una canasta de prestaciones a
nivel primario, secundario y terciario, a los que tiene derecho un usuario.
Su finalidad es la protección integral de la salud desde la prevención a la
rehabilitación de enfermedades. Incluye la provisión de medicamentos
para el afiliado y su grupo familiar. Debe proveer de manera integral ac-
ciones de salud individual y colectiva, incluyendo prioridades, objetivos,
metas y estrategias nacionales en salud. Estas deben estar alineadas con
los indicadores de situación de salud, los tratados y convenios interna-
cionales suscritos por el país y las políticas sociales transversales de otros
sectores de gobierno. La definición del menú del pos, que inicialmente
estaba a cargo de la Comisión de Regulación en Salud (cres), al ser
suprimida en el año 2012 pasó a ser regulado por Ministerio de Salud
y Protección Social.
• Planes adicionales de salud (pas): representan coberturas adicionales
financiadas en forma voluntaria por los usuarios que desean comple-
mentar el pos con prestaciones diferenciadas o intervenciones con
mayor tecnología. Comprenden planes de medicina prepaga, pólizas
complementarias y de hospitalización y cirugía, provistos por las pres-
tadoras registradas para esa finalidad.
• Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (soat): cubre acciden-

tes de tránsito con lesiones hasta un monto determinado, en forma
complementaria al pos. Se financia mediante la subcuenta específica
de atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ecat)
del fosyga.
• Eventos catastróficos: específicamente destinado a inundaciones, terre-
motos, y otros, con recursos específicos para tal fin y en forma comple-
mentaria al pos. Se financian desde la subcuenta ecat.
Existen además otros planes de cobertura que son otorgados a la pobla-

ción víctima de desplazamientos forzados por la guerra interna y a la po-
blación internada en establecimientos carcelarios, usualmente suplemen-
tarios al pos.
Analizando la dinámica del sistema reformado a partir de 1993, la
cobertura poblacional del sgsss al 2007 alcanzó a cerca del 76% de la
población objetivo, que sumado a los regímenes especiales llevaba a
una cobertura total del 89.3 %. De esta, 46.7% correspondía al régimen
contributivo; 40.1% al subsidiado; y 2.5% a los regímenes especiales.
Estos últimos incluye sectores que han adquirido acceso a servicios que
antes de la reforma del sistema solo les era prestado en un esquema de
asistencia pública.
Las principales dificultades del sistema se han centrado en el modelo
de intermediación y gestión por parte de las eps , que ha sido motivo de
críticas y denuncias permanentes, al considerárselas costosas e ineficientes
y constituirse en barrera de acceso para la prestación. Muchos de esos
problemas se expresaron mediante el exceso de judicialización de coberturas
para enfermedades de alto costo (las llamadas “tutelas”), producto de
rechazos de las eps. La Corte Constitucional expidió en 2008 un fallo
(sentencia T-760) conminando al gobierno a solucionar los problemas del
sistema, lo que obligó al pago de las prestaciones por parte del Estado. De
esta forma, las eps conseguían un beneficio económico extraordinario al
eludir la cobertura.
Algunas eps presentaron además insuficiencias e ineficiencias de la red
de operaciones y servicios, entre las que se incluyen casos de corrupción
y el rechazo de algunos pacientes por no cumplir requisitos financieros
o administrativos básicos. En muchos casos se los obligó a acudir a otros

centros de atención y a veces a sufrir sucesivos rechazos que pueden culminar
en la complicación de la salud de la persona.
En cuanto al decil más pobre de la población asegurado por las ars, solo
58% tenía probabilidades efectivas de ser atendido en el sistema, con una
cobertura de aseguramiento estimada del 39%.
A pesar de los resultados, diez años después de la reforma, un 15% de la
población aún carece de seguro, existen deficiencias importantes en la calidad
de la atención y no todos los hospitales públicos se han modernizado.
En 2011 el gobierno denunció fraudes en el sistema, relacionados con
pagos por prestaciones de servicios no cubiertos en el pos y ordenados por
fallos judiciales para ser financiados por el fosyga, junto a la existencia de
una red de corrupción alrededor de los recobros de las eps.
El sistema lleva ya tres reformas de la reforma por ley, efectuadas desde
su original Ley 100. En 2007, la Ley 1122 estableció “realizar ajustes al
sistema general de seguridad social en salud, teniendo como prioridad el
mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios”. Con este
fin se efectuaron reformas en los aspectos de dirección, universalización,
financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y
mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los
programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia,
control, organización y funcionamiento de redes para la prestación de
servicios de salud”.
En el 2011, la Ley 1438 de 2011 tuvo como objeto el fortalecimiento
del sistema general de seguridad social en salud, mediante un modelo de
prestación del servicio público en salud que, en el marco de la estrategia
de atención primaria en salud permitiera la acción coordinada del Estado,
las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud. Además,
promovía la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios
de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo
de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Esta ley incluyó
disposiciones para establecer la unificación del “Plan de beneficios” para
todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de
portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en
un marco de sostenibilidad financiera.
Finalmente, en 2012 la Ley 1 562 modificó el sistema general de riesgos

laborales y dictó disposiciones en materia de salud ocupacional.
En 2013, el sistema prácticamente colapsó debido a la corrupción y a la
negativa de las eps a prestar servicios reglamentarios como consultas médicas
especializadas y medicamentos, además de negarse al pago a hospitales
públicos y privados a pesar de las demandas: esto obligo a establecer nuevos
proyectos de ley.
El modelo elegido para la reforma del sistema de salud colombiano
ha resultado muy exitoso en la cobertura. Casi 90% de los ciudadanos
están cubiertos. También la idea que los afiliados al régimen contributivo
contribuyeran a cubrir en parte el costo de atender a los más pobres del
régimen subsidiado fue novedosa. El sistema también procuraba mejorar la
eficiencia y disminuir así el despilfarro de recursos, pero esta es una de las
asignaturas pendientes. Obtener más recursos para luego dárselas a empresas
privadas con fines de lucro resultó muy costoso para el sistema, porque se
esperaba que al competir entre sí se mejorara la eficiencia. Pero tener eps
privadas se vuelve políticamente muy poderosas y así consiguen poner freno
a los esfuerzos para regularlas, a veces hasta “capturando al regulador”.
Además, se pensó que solo con subsidiar la demanda sin cobertura e
ingresar a un modelo asegurador, se iba a reducir el monto de subsidio a
los hospitales públicos. Esto tampoco tuvo lugar, y los costos del sistema
se dispararon tanto como las tutelas judiciales. También la existencia de
dos programas de cobertura con diferentes menú prestacionales (pos)
resultaba de por sí absolutamente inequitativo.
Yendo específicamente al caso de las tutelas por judiciailización de
prestaciones no provistas, el 80% de los casos son para que las eps provean
la atención incluida en el pos y que niegan o dilatan. Esto demuestra por
un lado la necesidad de regular más estrictamente la operatividad de las
aseguradoras. Pero por otra parte, en ciertos casos, las tutelas se emplean
para forzar al sistema a que provea servicios no incluidos en el pos. Como
por lo general el fallo es a favor del paciente/beneficiario, ocurre que la
EPS queda obligada a dar la prestación, pero es el Estado quien finalmente
se hace cargo de su costo, lo cual constituye un subsidio encubierto. Esto
expande ineficientemente el gasto en salud, ya que la eps no deja de percibir
las cuotapartes provenientes de sus beneficiarios, en tanto el Estado paga lo
que no debería.
Se ha creado al interior de este “mercado planificado” un incentivo

perverso, propio de las imperfecciones que posee el mercado sanitario,
tanto por parte de los pacientes como del lado de las eps. Estas aparecen
claramente favorecidas al fallar la justicia independientemente de los
límites impuestos por la cobertura efectiva del pos, aunque muchas de
las tutelas sean por servicios ya contenidos en este, pero de alto costo. Es
probable que un camino pase por brindar educación a pacientes y médicos
respecto de solicitar solo medicamentos con una demostrada efectividad
clínica, ya que también la industria farmacéutica genera presiones para que
la gente demande a los profesionales, o estos prescriban, medicamentos
que son muy costosos pero también poco efectivos, si se los compara con
mejores alternativas ya existentes en el mercado.
CAPÍTULO VII
sistemas de salud en camino a la cobertura universal.

hacia los modelos integrados
Durante la última década del siglo xx y principios del xxi, varios países de
América Latina decidieron avanzar en pos de una cobertura universal, a
partir de la integración de componentes de financiación, aseguramiento y
provisión. Y lo desarrollaron con base en diferentes experiencias. El diseño
común se basó en reorientar los procesos de transformación de los sistemas
de salud de los años noventa, procurando alcanzar que todas las personas y
las comunidades dispusieran de un acceso equitativo a servicios asistenciales
integrados, integrales y garantizados a lo largo de su curso de vida, con
calidad y sin ninguna dificultad o restricción de tipo financiero.
El avance hacia la cobertura universal en salud constituye un progreso
significativo en la historia reciente de América Latina. Varios países, con
Brasil como pionero, han reformulado sus sistemas de salud con esa meta,
basándose en un compromiso constitucional y político en respuesta a las
necesidades en materia de salud de sus sociedades. En la región existen
sistemas que aún mantienen importantes niveles de inequidad respecto de
accesibilidad, gasto y resultados de salud, en un contexto donde se vienen
acelerando las contradicciones con los nuevos patrones epidemiológicos
y demográficos.
Mucha de la inequidad referida está generada por barreras de acceso
de diferente tipo, que dan lugar a la existencia de grupos excluidos del
sistema de salud, especialmente los de más alta vulnerabilidad social, con
mayor frecuencia en los países que tienen alto grado de segmentación
y fragmentación en el modelo de financiación y organización de dicho
sistema. A esto se asocia el déficit crónico del financiamiento público,
las diferencias en el alcance de los seguros sociales en salud y el elevado
gradiente de gasto directo del bolsillo por parte de los grupos familiares,
que resulta empobrecedor.
En todos los países hay personas o familias que no pueden pagar
directamente de su propio bolsillo los servicios de salud que necesitan, o que
pueden encontrarse en una situación muy desfavorecida económicamente
si lo hacen. Peor aún, los gastos pueden adquirir una dimensión de
“catastróficos” por su alto impacto en la economía doméstica, lo que
lleva a empobrecerlos o a hundirlos más en la pobreza en que viven. Y
pobreza y mala salud son cuestiones interrelacionadas. Aquellos países
donde el nivel de pobreza es mayor son tienden a exhibir peores resultados
sanitarios que los menos desfavorecidos socialmente. Y hacia el interior
de cada país, en términos relativos, las personas en situación de pobreza
tienen mayores problemas de salud que las de más altos ingresos. Y esta
asociación entre pobreza y mala salud expone una relación de causa-efecto
bidireccional, ya que la enfermedad puede tener un alto impacto sobre los
ingresos familiares y marcar incluso la importancia de estar por encima o
por debajo de la línea de pobreza cuando hay que pagar por recibir salud.
Los pobres tienden a utilizar más los servicios de salud que quienes se
encuentran en los quintiles sociales más altos, y esto plantea la cuestión
de si, vistas sus mayores necesidades médicas, es suficiente solo favorecer
una mayor utilización. Hay todavía un cierto vacío en cuanto a la forma en
que las políticas de salud pueden contribuir a la reducción de la pobreza.
Lo cierto es que aquellos países con fuertes desventajas sociales y mayor
número de grupos familiares en situación de vulnerabilidad quedan
expuestos a múltiples privaciones que se expresan en altos niveles de mala
salud, lo que establece un círculo vicioso: la pobreza se encadena con salud
precaria, y esta perpetúa la primera.
Un hogar con gastos catastróficos por motivos de salud, se define como
“todo aquel que está destinando más del 30% de su capacidad de pago al
financiamiento de la atención de la salud de alguno de sus miembros”. Por
su parte, la capacidad de pago se define como “el excedente de recursos
efectivos del hogar, el cual se mide descontando del gasto total de los
hogares el gasto de subsistencia”. Cuando una persona con escasos ingresos
y carente de toda protección contra riesgos económicos se enferma, ella
y su grupo familiar enfrentan un dilema de hierro: si existe un servicio
de salud y requiere afrontar parte o todo el costo de la atención, debe
decidir usarlo y empobrecerse aún más al tener que pagar por tal uso, o
bien puede decidir no usarlo, seguir enferma y correr el riesgo de morir o
quedar incapacitada para trabajar.
En un régimen de cobertura universal, obviamente no existe ni debe
existir ningún tipo de pago que exceda un cierto umbral de disponibilidad
de recursos y restrinja accesibilidad. Este umbral, o capacidad de pago, por
lo común es igual a cero para las personas pobres o más desfavorecidas
económicamente. Lo más lamentable es que estas situaciones por lo
general se presentan ante casos de enfermedad que podrían resolverse
mediante intervenciones a las que resulte fácil acceder, si se cuenta con
un seguro de salud, especialmente cuando dicho seguro se financia con
recursos fiscales. El pago directo es la forma más inequitativa de gasto
en salud porque provoca dos problemas importantes: por un lado expone
a las familias al riesgo de empobrecimiento por motivos de salud y por
otro porque desalienta la utilización de los servicios médicos en aquellas
familias que no tienen dinero para pagarlos.
Un sistema de salud es justo desde el punto de vista de su financiamiento
cuando los costos de la atención médica y de las acciones de salud pública
se distribuyen de acuerdo con la capacidad de pago de las familias: quien
más tiene más paga, y quien nada tiene nada paga. Por esta razón, uno
de los objetivos del financiamiento equitativo de la salud es evitar que las
familias pobres paguen proporcionalmente más por atender su salud que
las familias más ricas, lo que se conoce como regresividad del pago. Otro es
evitar que los hogares se empobrezcan por incurrir en gastos catastróficos
si tienen que atender sus necesidades de salud.
Existe una relación estrecha entre los hogares con riesgo de
empobrecimiento por motivos de salud y la equidad financiera del
sistema de salud. Cuando las familias pagan directamente por la atención
de sus necesidades de salud en el momento de requerirla, aumenta su
probabilidad de incurrir en gastos catastróficos y se incrementa la injusticia
en el financiamiento.
Analicemos la Figura 41. Supongamos que la población se ubica a lo
largo de una fila en la que primero están los más pobres, luego los que
superan el índice económico de la pobreza (ip) y, hacia el extremo superior
derecho, quedan los más ricos. Podríamos así distribuirlos en un gráfico
(ver figura 41) mediante una curva cuyo formato se muestra como “L”. Hay
una parte de población situada por debajo de la línea de ingresos básicos

(línea de pobreza) denominada “A”, otra que se sitúa por encima de esta, y
finalmente el resto de mayores ingresos ubicado en la porción ascendente
de la misma. Si debiera pagarse por atender la enfermedad después que
esta ocurre y se han utilizado los servicios asistenciales para resolverla,
existiría una nueva curva. Esta se desplazaría hacia abajo, tal como se
observa en el gráfico con la letra “M”. El grupo “A” se empobrecería más,
pasando ahora al espacio “B”, y aparecería además un nuevo segmento de
empobrecidos que se denomina “C” y está constituido por aquellos que no
siendo pobres de origen caen por debajo de la línea de pobreza al tener
que gastar de sus ingresos para resolver la cobertura.
A las personas que viven en condiciones cercanas al umbral de pobreza,
incluso pequeños pagos pueden hacerlas caer por debajo del umbral. Si los
pagos directos resultan del orden del 15% al 20% del ingreso, la incidencia
de la catástrofe económica no resulta significativa. Pero si supera un 40%
deducido las necesidades para subsistencia, el empobrecimiento es de alto
impacto. También sobre la curva de los más ricos es posible observar un
efecto, aunque con características mucho menores ya que estos por lo
general disponen de seguros de cobertura.
Figura 41
Si la población dispusiera de un buen seguro financiero antes de tener que
gastar directamente, entonces la curva se mantendría en la posición “L”,
es decir no habría impacto ni costos indirectos por gastos en salud sobre
el ingreso familiar. De esta forma, la solución para alcanzar una amplia
cobertura universal de protección contra riesgos económicos por enfer-
medad pasa por diversas modalidades de pago anticipado (seguros) que
permitan cubrir los costos de los servicios, ya que posibilitan mancomu-
nar fondos de modo que puedan redistribuirse para compensar a quienes
necesitan usar servicios de salud y de otra manera no podrían atenderse
especialmente si se trata de enfermedades de alto valor económico.
De esta manera, los riesgos económicos que resultan de una enfermedad
respecto del ingreso familiar o individual pueden redistribuirse solidariamente
entre toda la población o partes de ella. Estos fondos anticipados pueden
provenir de impuestos, de otros gravámenes oficiales, de seguros médicos
como los que se ofrecen mediante los seguros sociales de los trabajadores,
o bien de los privados. Por lo general, lo que puede apreciarse – salvo en los
sistemas únicos – que los países latinoamericanos poseen una diversidad de
fuentes de financiamiento, más o menos segmentadas entre sí, compuestas
por lo público el seguro social y lo privado.
Todo esquema de cobertura que avance hacia la universalidad debe
considerar no solo el número total de personas con o sin disponibilidad
de seguros de cualquier tipo, sino también su condición sociodemográfica
y epidemiológica y el gasto en que se incurrirá. Cuando la cobertura es
efectivamente de tipo universal, no existen restricciones de acceso de
ningún tipo. Por el contrario una cobertura parcial de aseguramiento habla
de desigualdad de oportunidades terapéuticas y situaciones de inequidad
entre oferta y demanda de servicios de salud. Las diferencias están dadas
por cuestiones económicas de ingresos o riqueza según quintil, sexo, edad,
discapacidad, por lugar de residencia (rural o urbana, provincia o distrito/
comuna), tipo de trabajo (formal o informal), condición de migrante y
origen étnico.
Por lo tanto, las reformas que procuran avanzar hacia la cobertura
sanitaria universal deben en primer lugar definir los fondos necesarios para
su implementación y establecer el mayor o menor grado de integración de
los subsistemas y la política de provisión de servicios (modelo de gestión),
en un entorno determinado y con base en el concepto de ampliación de la
protección social en salud contra los riesgos económicos de la población

que requiere atención de su enfermedad. La asignación de recursos públicos
posee implica¬ciones de carácter ético, moral y político, que requieren
amplio consenso social respecto de quien debe ser su beneficiario, si el
objetivo es maximizar su impacto en salud en función de los fondos a
afectar. Para ello, es preciso conocer las causas de la mala salud, las posibles
intervenciones necesarias, quién tiene oportunidad de acceso a buenos
servicios de prevención y atención y quién no, y la magnitud de penuria
económica que suponen los pagos directos efectuados por el usuario.
Una gran proporción de gasto en salud a lo largo de la vida de una
persona se produce habitualmente en el último año, parti¬cularmente en
las últimas semanas previas a la muerte. En tanto, el gasto en atención
sanitaria suele ser más bajo en personas mayores de 80 años pero portadoras
de enfermedad crónica y no en situación de riesgo mortal, salvo durante las
complicaciones. Además, si bien a las personas de más edad se les fomenta
una mayor utilización de atención sanitaria, existen otros factores como
los nuevos medicamentos y los adelantos en tecnología de diagnóstico y
tratamiento que ejercen mayor impacto sobre el costo total de la salud.
Existen dificultades en la conciliación entre la sostenibilidad financiera
y la equidad en el acceso a los servicios de salud. De allí la necesidad
de caracterizar los servicios de atención médica y las per¬sonas que los
necesitan en función de grupos etáreos, brechas en salud, diferencias
en nivel de tecnología y de las asimetrías entre los modelos de gestión
y atención y los costos de producción de los servicios asistenciales, que
varían de un país a otro. El problema radica en establecer si las acciones
ideadas para avanzar hacia la cober¬tura sanitaria universal están alineadas
con las fortalezas, oportunidades y debilidades que enfrenta cada sistema
para adaptarse a las nuevas dinámicas que van surgiendo de la búsqueda
de tal objetivo. En primer lugar, corresponde definir qué tipo de cobertura
es preciso garantizar a cada individuo estableciendo modelos de atención
centrados en las necesidades de las personas y las comunidades. Visto el
gap entre lo que es médicamente posible y financieramente sostenible,
alguna forma de racionalidad es inevitable para todas las sociedades.
Por lo tanto, la decisión no es tanto sobre qué priorizar sino cuál es la
mejor forma de obtener la mejor cobertura, ya que explicar el concepto
de prioridad es políticamente complejo y técnicamente desafiante, pero

difícilmente comprendido. Siendo Latinoamérica el principal desafío
de mejorar cobertura y accesibilidad, muchos países de la región han
introducido prioridades explícitas en el camino crítico de establecer
beneficios seleccionados dentro de sus planes de salud, entendiendo que
los resultados pueden ser así más efectivos, equitativos, transparentes y
eficientes si se los procura garantizar.
El primer inconveniente es la heterogeneidad de los sistemas de salud
de América Latina respecto de establecer prioridades y proveer planes
asistenciales en términos de tecnología necesaria, enfermedades no
excluibles y poblaciones elegibles según riesgo. Por ejemplo, el Acceso
Universal con Garantías Explicitas (auge) de Chile, establece sólidos
argumentos legales para ofrecer un listado de servicios destinados a proveer
cuidados universales e integrales respecto de un grupo de enfermedades
elegidas, con base en un tiempo máximo de intervención y sin restricciones
de ningún tipo, ni denegar cuidados a otras que permanecen sujetas a
listas de espera.
Para el caso del Seguro Popular de México, los planes destinados a
la población derechohabiente sin seguro social tradicional se priorizan
a partir de un Catálogo Esencial de Servicios de Salud (causes) que
incluye un listado de más de 260 intervenciones y medicamentos, así
como un grupo de enfermedades elegidas de alto costo y baja incidencia.
También Perú posee el denominado Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (peas), que define un paquete integral de prestaciones (preventivas,
de apoyo al diagnóstico, curativas y de rehabilitación) que cubre cerca de
140 condiciones asegurables en todo el ciclo vital de una persona. Dicho
plan de beneficios contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad
para todos los beneficiarios, las cuales hacen referencia a estándares de
calidad de la prestación y a los tiempos máximos de espera que toda red
prestadora de servicios de salud está obligada a ofrecer a sus usuarios.
Una segunda cuestión en el avance hacia la cobertura universal se vincula
con las capacidades institucionales necesarias para formular y establecer
un esquema de integración de regulaciones, políticas, que permitan
garantizar el acceso universal, definido como la ausencia de barreras de
tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género.
Es necesario favorecerlo disponiendo acciones regulatorias de peso para
eliminar progresivamente toda barrera que impida que las personas utilicen
servicios integrales de salud, a cualquier nivel y de manera equitativa, y de
esta forma poner freno a los intereses de los proveedores, de la industria
y de grupos específicos de poder corporativo que pueden distorsionar el
sendero hacia el logro de esquemas asistenciales integrados.
Existe como ejemplo lo ocurrido en Chile respecto de incorporar
la legislación sobre los auge que requirió de un importante estudio
epidemiológico sobre peso de enfermedad y costo-efectividad, además
de consideraciones respecto de preferencias sociales y de posibilidades de
aplicación efectiva. A pesar de toda la transparencia que se otorgó al modelo
de garantías explícitas, y más allá de cuestiones de derecho de acceso a las
prestaciones explicitadas, de oportunidad respecto del tiempo máximo
de espera para el otorgamiento de las mismas, de protección financiera y
de calidad a través de un prestador acreditado, persistieron cuestiones de
judicialización de prestaciones y de escasa participación ciudadana. A esto
se sumaron los problemas derivados de la necesaria movilización de recursos
financieros y de inversión en recursos humanos e infraestructura, destinados
a cumplir efectivamente con la cobertura universal de las patologías
incorporadas bajo garantía explícita.
Finalmente, resulta prioritario mejorar los procesos de monitoreo y análisis
de calidad respecto de la efectividad de las políticas llevadas adelante para
avanzar hacia la garantía de cobertura. Y determinar si estas verdaderamente
llevan a mayor equidad, mejores niveles de salud y ciudadanos más
satisfechos. Siguiendo el mismo ejemplo, luego de aplicado el plan auge en
el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, las biopsias se triplicaron,
la detección temprana en “estadio I” aumentó de 68 a 75% y el diagnóstico
tardío cayó significativamente del 9 al 4%.
A pesar de reconocer que la construcción de un sistema de salud de
alcance universal aún resulta una asignatura pendiente, las estrategias para
alcanzarlo no siempre han sido lo suficientemente claras. Se trata de avanzar
sobre estructuras complejas, que funcionan interactuando entre múltiples
niveles y componentes e influenciadas en forma particular por los contextos
geográficos, políticos y financieros, así como por actores sectoriales con
intereses y dinámicas nacionales, regionales e internacionales. También
existen áreas críticas en el interior de estas estructuras, que afectan el
desempeño del sistema sea por problemas de diseño institucional (ausencia
de reglas, reglas inadecuadas, conflicto de reglas o políticas) o por la escasa

capacidad organizacional para implementar las reglas o hacerlas cumplir,
entre otros factores. Sin dejar de incluir además como variable la capacidad
real del modelo de financiamiento para asignar los recursos en salud hacia
aquellas regiones con mayores necesidades económicas, reconociendo la
existencia de problemas serios de inequidad en su distribución debido a
que, paradójicamente, los recursos tienden a concentrarse en las zonas con
menor necesidad relativa.
El sistema de financiamiento logrará un buen desempeño si tal
asignación de recursos resulta progresiva en relación a los niveles de
necesidad financiera necesarios para favorecer accesibilidad y atención
de calidad, y/o si el grado de progresividad esperado experimentar
una mejora significativa. De allí que alcanzar la cobertura universal de
salud implique que los mecanismos de organización y financiación sean
adecuados para poder cubrir a toda la población, sin que esta experimente
riesgo financiero. Y si bien esto no resulta por si solo suficiente para
asegurar accesibilidad, bienestar y equidad, permita establecer los criterios
necesarios para lograrlos.
hacia los modelos integrados
Para analizar las dificultades que presentan los sistemas de salud, Sonia
Fleury (2001) identifica como principales características la estratificación
y exclusión de determinados grupos de población, la alta fragmentación
institucional, la base financiera frágil y estrecha basada en aportes desde
salarios e impuestos que evolucionan al ritmo de los ciclos económicos y
la presencia de servicios que no responden adecuadamente a la deman-
da. A ello le suma una gestión administrativa burocratizada, centralista
e ineficiente, sumada a la persistencia de un marcado sesgo hacia prácti-
cas curativas, en desmedro de las medidas preventivas. En este contexto,
los riesgos de conflictos de intereses, intervenciones desarticuladas y de
inconsistencia de política son altos, pudiendo generar efectos perversos
sobre la capacidad del sistema para mejorar las condiciones de acceso a los
servicios de salud y elevar la protección financiera de la población.
A diferencia de otras áreas tradicionales de la política social como la

educación, el sector sanitario presenta algunas particularidades que le son
características. Una de las más importantes es que tanto las organizaciones
profesionales como sindicales del sector poseen un enorme poder de presión,
ya que, apoyándose en la complejidad de la actividad, la mayoría de los centros
asistenciales son dirigidos y gestionados desde la meso y microgestión por
médicos, tanto en el subsistema público como en el privado.
En muchos casos, también los seguros privados los tienen como
propietarios y gerentes. Por consiguiente los médicos, en esta particular
situación, resultan tanto empleadores como empleados. Y además de su
comportamiento monopolista discriminante, en muchos países tienen
otorgada la potestad de regular la oferta del sector mediante el monopolio
de la matrícula y de la formación especializada.
La corporación médica se ha transformado así en el segmento de poder
más importante de cualquier sector sanitario del mundo. Su influencia,
capacidad de presión de mercado y posibilidades de actuar como árbitro
con poder de veto son muy importantes. Bajo estas particularidades,
cualquier tipo de negociación hacia una reforma profunda de la política
sanitaria y del sistema de salud se verá fuertemente condicionada al
tenerlos como protagonistas, con el valor agregado que le otorgan las
históricas debilidades regulatorias que poseen las autoridades políticas.
Por ejemplo, se pueden haber eliminado las barreras económicas al acceso
y mejorado la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para
ofrecer los servicios y prestaciones contenidas en el plan de beneficios.
Pero si no existe un alineamiento entre la organización de servicios y
ciertos incentivos económicos al prestador, pueden generarse distorsiones
en perjuicio de la calidad de cobertura y atención ofrecida a los usuarios.
En América Latina se han planteado cuatro ejes fundamentales de
cambio en la organización y la gobernanza de sus sistemas de salud.
El primero contempla una reorganización que permita abordar la
fragmentación estructural propia de los países que adoptaron criterios
basados en una combinación hibrida de seguros sociales bismarckianos,
coberturas públicas de tipo universalistas beveridgeanas y seguros privados.
El segundo implica la transferencia sub nacional de la toma de decisiones
y de la gestión asistencial. El tercero se basa en el mejoramiento de las
funciones regulatorias, y el cuarto se vincula a procesos de separación de

funciones entre financiadores (el comprador de servicios asistenciales)
y proveedores (el que ofrece las prestaciones) como instrumento para
mejorar la eficiencia del sistema de salud.
Desde fines de la década de los setenta, el modelo de provisión de
bienestar de base bismarckiana, que bajo la morfología del Estado de
compromiso fuera pionero en América Latina y se destacara por su
importante grado de institucionalización, comenzó a manifestar síntomas
de agotamiento y crisis estructural. Su epicentro estuvo en la modificación
del modelo fordista tradicional de producción, la desregulación contractual
del trabajo y el crecimiento de la informalidad y el desempleo. Esto llevó
a que el mercado formal de trabajo dejara de ser el mecanismo común
de integración de las personas al sistema de protección social. La fuerte
interdependencia entre el modelo de cobertura de salud y la seguridad
social permitió apreciar cómo los procesos de reforma sanitaria de los
noventa fueron aplicados en muchos casos de forma posterior al inicio de
las reformas en el campo de la seguridad social (Mesa Lago, 2007).
En general, la búsqueda de una progresiva integración de los
componentes estructurales (regulación-financiación-aseguramiento-
provisión de servicios) de los sistemas de salud latinoamericanos, ha
tenido como valores consolidar el derecho a la salud, promover la equidad
y la igualdad de oportunidades en el acceso a los servicios asistenciales
y alcanzar mayor eficiencia en el uso de los recursos. La inequidad en
salud según Margaret Whitehead hace referencia a desigualdades que
son innecesarias y evitables pero que, además, se consideran injustas.
Considera que equidad en salud significa, idealmente, que todos deben
tener la oportunidad justa de alcanzar todo su potencial de salud y que
nadie debe estar en desventaja a la hora de alcanzarlo si puede evitarse.
Desde un enfoque de comportamiento estratégico del sector, la mayor
o menor equidad de un sistema puede medirse de diferentes maneras, sea
asignativa a partir de cómo se distribuyen territorialmente los recursos
financieros, físicos y humanos o de desigualdad de oportunidades según
cuál es el gradiente de accesibilidad a los servicios de salud por parte de
distintos grupos sociales, según como se estratifique el propio sistema
en relación a la población. El primer desafío surge de las desigualdades
socioeconómicas en los resultados de salud. A pesar de una importante

reducción en los indicadores de pobreza, las desigualdades persisten
en América Latina como la región más inequitativa del mundo, con
grandes brechas de ingresos entre ricos y pobres, desigualdades en los
determinantes sociales de salud, y diferencias en la calidad de los servicios
de salud públicos y privados.
El primer objetivo de la integración debe centrarse en la abolición
de diferencias injustas en los niveles de salud de los diferentes sectores
sociales. Si aceptamos que el producto final de un sistema de salud es
la generación de años de vida útil vividos con calidad, su efectividad
puede entonces ser medida en términos de número de años de vida útil o
saludable generados a partir de cada unidad monetaria destinada a salud.
El proceso de integración puede efectuarse de diversas maneras, según la
complejidad funcional del sistema. Los sistemas de salud latinoamericanos
tienen debilidades intrínsecas, como la fragmentación de la organización y
prestación de servicios, la segmentación del financiamiento y sus asimetrías
subnacionales, y un sector privado mal regulado. Y las diferencias en la
calidad del servicio de los proveedores de atención de salud privados y
públicos han complejizado el desarrollo de los sistemas de salud mixtos
hacia un funcionamiento menos heterogéneo y más efectivo.
Para garantizar la expansión de la cobertura financiera universal que lleve
a una reducción de los gastos catastróficos de salud especialmente entre los
más pobres, una alternativa es que los fondos destinados a salud provengan
de una sola fuente, o bien se mantengan varias (contributivas y no contribu-
tivas) pero dentro de un esquema de regulación conjunta. El mayor o me-
nor grado de control que el Estado aplique sobre los mismos es un aspecto
muy importante a considerar, ya que genera consecuencias respecto de la
capacidad de establecer prioridades, direccionar el gasto, y procurar conciliar
equidad distributiva con eficiencia asignativa. Otra es la conformación de un
sistema nacional de salud, un aspecto más complejo y estructural, en donde
coexistan cuestiones de financiamiento, aseguramiento y provisión indepen-
dientemente de las fuentes y los actores.
Por lo tanto, el avance hacia un sistema integrado debe considerar un
compromiso político por el derecho a la salud y la cobertura universal que
se fundamente en un marco constitucional (declaración de la salud como
derecho explícito) y un marco jurídico (Ley de Salud o Ley del Sistema de

Salud) que permita generar los espacios estratégicos para establecer políticas
y planes destinados a su concreción.
El segundo objetivo de la integración no es otro que alcanzar equitati-
vamente la cobertura universal de los diferentes segmentos de la población
(asalariados y no asalariados, jóvenes y ancianos, ricos y pobres) promovien-
do una asociación estratégica basada en la diversidad organizativa, de gober-
nanza, de financiamiento y en acuerdos de prestación de servicios destinada
a ampliar el acceso a los servicios de salud, mejorar los resultados sanitarios,
y aumentar la protección del riesgo financiero. En los países que trazaron sus
reformas en ese sentido, el financiamiento de muchas fuentes se agrupó, y se
gestó una red de servicios de atención integral para crear un sistema único
de salud con acceso significativo a un amplio paquete de servicios de salud e
igualdad de beneficios para todos los ciudadanos.
Figura 42
En la mayoría de los países que avanzaron a la integración, la sociedad

civil jugó un papel crucialmente importante en el desarrollo de las
reformas, oponiéndose a los gobiernos cuando las políticas afectaban
adversamente a los ciudadanos, y actuando como catalizadores del cambio
cuando se introdujeron y consolidaron las políticas correctas. De allí
que el sistema deba orientarse a fortalecer la participación comunitaria
en diferentes niveles de gestión, así como a contribuir a la cohesión

social. La intersectorialidad en la articulación de políticas requiere tener
presente la necesidad de incorporar “salud en todas las políticas” (stp),
fundamentalmente en lo que respecta a las acciones dirigidas sobre los
determinantes sociales.
En cuanto a las regulaciones, rol indelegable del Estado, estas deben
quedar en el marco de las atribuciones de la autoridad sanitaria, quien
además de intervenir en la vigilancia epidemiológica y la planificación
de las políticas sanitarias, debe establecer normas explícitas sobre los
ámbitos institucionales y operativos que conforman el sistema de salud,
si el objetivo final es desarrollar políticas sensibles al contexto social y a la
vez consolidar servicios preventivos y asistenciales que puedan satisfacer
las necesidades de salud emergentes provocadas por las transiciones
epidemiológica, social y demográfica.
Finalmente, en lo que respecta al modelo de atención, debe centrarse
en las personas con criterio de igualdad de oportunidades, basado en la
introducción de la atención primaria de salud integral sobre aquellos
sistemas centrados tradicionalmente en el hospital con un enfoque
curativo, y dominados por atención primaria de salud de tipo selectiva.
La mayoría de los países que avanzó hacia un sistema integrado centro
su desarrollo en esquemas de salud primaria activa, interdisciplinaria e
integral, incorporando intervenciones de salud pública y consolidando un
enfoque basado en los derechos a la salud, la participación ciudadana, el
empoderamiento de la comunidad, y la colaboración intersectorial.
Estos ejes permitieron colocar a la atención primaria de salud renovada
como plataforma para alcanzar equidad y cobertura universal de salud,
así como para garantizar accesibilidad sin barreras y condiciones de
tratamiento oportuno según nivel de complejidad adecuado, requiriendo
el desarrollo de un modelo de organización asistencial basado en redes
y vinculado por contratos, especialmente los denominados “de gestión”,
orientativos respecto de la evaluación de resultados esperados en relación
a la aplicación de los recursos necesarios para su logro.
brasil y el sistema unificado de salud (sus)
El sistema de salud de Brasil es, junto con Cuba y Costa Rica, el pa-
radigma del modelo de cobertura universal latinoamericano. Se trata de
un esquema de financiamiento único y a la vez intensivo en contratos
público-privados de prestación de servicios. A partir de la Constitución
de la República de 1988, Brasil definió un sistema político federal cons-
tituido por tres niveles de gobierno (unión, estados federativos y muni-
cipios) considerados entes con autonomía administrativa y sin vínculo
jerárquico entre sí. Los niveles de gobierno corresponden a 26 Estados
más el Distrito Federal y 5 560 municipios. Esta modalidad de sistema
ampliamente descentralizado provoca cierta dificultad para la puesta en
marcha de políticas sociales y sanitarias integradas de amplitud nacional,
particularmente en los casos en que la diversidad expone la existencia de
marcadas desigualdades y diferentes niveles de exclusión social. La po-
blación brasileña alcanza los 191.5 millones de habitantes. De ella, 82.8%
habita en zonas urbanas y 48% se concentra en cuatro de las 27 entidades
federativas del país: Sao Paulo (41.3 millones), Minas Gerais (20 millo-
nes), Río de Janeiro (16 millones) y Bahía (14.6 millones).
El sistema de salud está compuesto por un componente público
dominante, conocido como Sistema Único de Salud (sus), que brinda
cobertura teórica al 100% de la población, aunque efectiva al 75%. El 25%
restante, con alto poder adquisitivo, si bien se mantiene cubierto por el sus,
privilegia contratos con el sector asegurador privado, el cual ha venido teniendo
un desarrollo creciente y sostenido y se incluye en el esquema integrado bajo
el nombre de Sistema de Atención Médica Suplementaria (sams). El sus
provee servicios asistenciales mediante un modelo de gestión descentralizada
basado en redes propias de clínicas, hospitales y otro tipo de instalaciones
federales, estatales y municipales, en las que establece contratos de prestación
con establecimientos privados.
Mediante apoyo técnico y transferencias financieras de los niveles
estatal y federal, los municipios se encargan de desarrollar la estrategia
de atención primaria sobre su población. Existen también otras entidades
públicas sin fines de lucro que también brindan servicios de salud, como
los hospitales universitarios y las Unidades Asistenciales del Ministerio

de Educación y de las Fuerzas Armadas.
El gasto total en salud es del orden del 7.75% del pib correspondiendo
al componente público un 3.57% y al gasto privado el 4.18%, lo que
demuestra un aumento de las erogaciones directas o de bolsillo que pone
en riesgo el esquema equitativo.
Figura 43
El responsable de la regulación y coordinación del sector público y de

la regulación específica del sector privado es el sus, a quien también co-
rresponde la vigilancia epidemiológica y sanitaria así como el control de
enfermedades transmisibles respecto de la organización del modelo pres-
tador, el sus se encarga de establecer convenios o contratos mediante el
pago por servicio tanto con los subsectores prestadores correspondientes
en forma individual o agrupada, dado que en algunos lugares se confor-
man consorcios de salud a través de redes integradas público-privadas.
Respecto del sams, es un sistema asociado aunque vinculado a las
aseguradoras privadas, que comprende la medicina de grupo con planes
de salud para empresas y familias. Lo integran las cooperativas médicas,
los denominados planes autoadministrados que corresponden a empresas
y los esquemas de aseguramiento privado voluntario individual o familiar.
Algunos grupos familiares con altos ingresos participan del subsistema

privado con desembolsos directos por la atención en consultorios,
hospitales, clínicas y laboratorios privados no vinculados operativamente
con el sus, aunque sujetos a regulaciones por parte de este. En este
escenario, a pesar de su universalidad, coexisten ciertas condiciones de
provisión de servicios que han segmentado a la población en tres grupos:
los que están bajo tutela directa del sus, los que poseen planes privados y
quienes pagan directamente de su bolsillo.
En lo que respecta a la capacidad instalada, la red ambulatoria del sus
está constituida por 56 642 unidades a lo que se suman 6 493 hospitales
públicos, filantrópicos y privados más centros de diagnóstico ambulatorio
privados. En total, los establecimientos de salud comprendían al año 2005
un total de 77 004 unidades, de las cuales 58.6% pertenecían al sector
público y 41.4% al privado. Respecto de las camas de dotación, en 2005
la participación del sector privado era mayor que la del sector público,
con 294 244 camas (66.4%) para el primero sobre un total de 443 210.
De estas, 82% estaban a disposición de los usuarios del sus por distintas
modalidades contractuales. Considerando la disponibilidad de recursos
humanos, se contabilizaban un total de 527 625 médicos, lo que da una
razón de 2.86 médicos por cada 1000 habitantes, con una distribución
marcadamente heterogénea según los Estados, y baja en comparación con
otros países vecinos.
Desarrollo del sus
Antes de la creación del sus, el Ministerio de la Salud con el apoyo de los

estados y municipios desarrollaba casi exclusivamente acciones de promo-
ción de la salud y prevención de enfermedades, con énfasis en campañas
de vacunación y control de endemias. Esto servicios adquirían carácter de
universales, es decir sin ninguna clase de restricciones ni discriminación
con relación a la población a ser beneficiada.
En el campo de la asistencia a la salud, previo a la reforma el Ministerio de
Salud actuaba únicamente mediante unos pocos hospitales especializados,
además de las actividades de la Fundación de Servicios Especiales de Salud
Pública (fsesp) en algunas regiones específicas, dando especial importancia

al norte y nordeste menos desarrollado. Esa acción, también llamada de
asistencia médico-hospitalaria, estaba dirigida a la población definida
como indigente y gestionada sobre todo por instituciones de carácter
filantrópico. La población no tenía ningún derecho en salud y la asistencia
que recibía era condición de favor, de caridad. El poder público actuaba
mediante el Instituto Nacional de Seguridad Social (inps), posteriormente
llamado Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Seguridad Social
(inamps), un ente autárquico del Ministerio de Seguridad y Asistencia
Social con características de organización de tipo bismarckiana.
El inps fue resultado de la fusión de las cajas de jubilación y pensiones
(llamadas iap) de las diferentes categorías profesionales organizadas ya
existentes (bancos, comercios, industrias entre otras). Posteriormente se
desdobló en tres entes: el Instituto de Administración de la Seguridad
Social (iapas), el inps y el inamps. Este último era el que tenía la
responsabilidad de brindar asistencia a la salud de sus asociados, lo que
justificaba la construcción de grandes unidades de atención ambulatoria
y de internación, así como la contratación de servicios privados en los
grandes centros urbanos donde residía la mayoría de sus beneficiarios.
Con la crisis del financiamiento de la seguridad social, que empieza a
manifestarse a partir de mediados de la década de los setenta, el inamps
adopta varias medidas para racionalizar sus gastos, y comienza en la década
de los ochenta, a “comprar” servicios al sector público (redes de unidades
de las secretarías de salud de los Estados y municipios) inicialmente
mediante convenios. La asistencia a la salud prestada por la red pública,
al igual que el financiamiento del inamps solo para sus beneficiarios,
preservaba su carácter de universalidad restringida respecto del resto de
los ciudadanos. El inamps beneficiaba únicamente a los trabajadores de
la economía formal, es decir no tenía carácter de universalidad absoluta,
uno de los principios fundamentales adoptado posteriormente por el sus.
De esta forma, aplicaba recursos para la asistencia a la salud de manera
particularista, y en forma más o menos proporcional al volumen de fondos
recaudados y de beneficiarios existentes. Así, transfería más recursos a
los Estados de las regiones sur y sudeste más ricos, y mayor proporción
relativa de fondos a las ciudades de mayor tamaño.
De esta forma, los ciudadanos quedaban estratificados en tres categorías:

• Quienes podían pagar por los servicios
• Quienes tenían derecho a la asistencia prestada por el inamps
• Quienes no tenían ningún derecho
Posteriormente, el inamps adoptó una serie de medidas orientadas a

extender la cobertura universal que culminaron con la institución del
Sistema Unificado y Descentralizado de Salud (suds), puesto en marcha
a través de convenios entre el inamps y los Gobiernos de los Estados.
Así, en la etapa prereforma, empezó a construirse en Brasil un modelo
integrador de sistema de salud con tendencia a la cobertura universal, que
finalmente desembocaría en la Ley 8.080 que instituyó definitivamente el
nuevo sus.
Un tema importante para analizar respecto del desarrollo progresivo del
nuevo Sistema Único de Salud de Brasil es que el federalismo brasileño
presenta algunas especificidades que merecen ser consideradas por sus
implicaciones en el campo de la gestión sanitaria. La primera refiere al
gran peso de los municipios, con amplias responsabilidades en la puesta
en marcha de políticas públicas. La diversidad que poseen en cuanto a
tamaño, desarrollo político, económico y social, capacidad de recaudación
tributaria y de puesta en marcha de políticas públicas de salud los hace
particularmente trascendentes a la hora de enfrentar los desafíos en
materia sanitaria.
Figura 44
A fines de los años ochenta, el denominado “Movimiento de la reforma

sanitaria”, que venía luchando por el establecimiento de un modelo “a la
inglesa”, definió las bases para la incorporación a la nueva Constitución
federal – del concepto integral de salud, promoviendo la creación de un
sistema público integrado de salud. Así es como en su artículo 196, el
texto constitucional define expresamente que “la salud es derecho de
todos y deber del Estado...”. Esto enuncia de manera drástica el criterio
de universalidad de cobertura aplicable al nuevo sus. Posteriormente,
mediante el dictado de la Ley 8080/90 se crea el sus con mando único,
definiendo al Ministerio de la Salud como su gestor en el ámbito nacional,
y estableciendo como principios la universalidad de acceso a los servicios
de salud en todos los niveles de asistencia. De esta forma, el sus es por
definición constitucional “un sistema público de salud, nacional y de
carácter universal, basado en la concepción de la salud como un derecho
de ciudadanía”, dentro de la noción de unicidad y al mismo tiempo en
el marco de las directrices organizadoras de descentralización, comando
único en cada esfera de gobierno, integralidad de atención y participación
de la comunidad.
Si bien inicialmente, al ser preservado el inamps también se mantuvo
su lógica de financiamiento y distribución de recursos, cuestión que
significaba para el sus fundarse sobre una institución creada y organizada
para prestar asistencia a la parte específica de la población que poseía trabajo,
los cuestionamientos a dicha construcción funcional fueron marcados. Esta
situación llevó al establecimiento de límites físicos y financieros para los
Estados federativos, provocando que el sus no lograra disponer de una lógica
propia para financiar la asistencia a la salud de toda la población en forma
igualitaria.
La medida provocó un fuerte rechazo por parte de los Estados federativos
menos desarrollados, que contaban con una menor participación histórica en
el reparto de recursos, ya que la primera distribución de fondos hecha por el
Ministerio de la Salud como gestor federal del sus se basó precisamente en la
situación tradicional de transferencias de fondos desde el inamps en función
de la capacidad instalada de los servicios de salud. Dado que esto implicaba
mantener el viejo esquema de privilegiar la población bajo cobertura de la
seguridad social, la desigualdad respecto a la división de los recursos entre
Estados debía ser rápidamente saldada.
Ya en 1986, esta distribución de recursos era claramente inequitativa,

predominando el peso de los Estados más desarrollados en desmedro
de los más pobres, tal como se aprecia en la figura 45. Más aún si se
correlacionan los porcentajes de Sur-Sudeste respecto de los del Nordeste
y especialmente Norte.
Figura 45
Desaparecido finalmente el inamps, en 1993, luego de la Enmienda cons-

titucional 29 del año 2000, el financiamiento del sus pasó a ser respon-
sabilidad común y compartida de los tres niveles de gobierno. El Pacto
Federal Sanitario tuvo así como sustento la unidad doctrinaria del sus
y la diversidad operativa basada en las especificidades de los Estados y
municipios. Los recursos federales, que corresponden a más del 70% del
total, se fueron distribuyendo progresivamente a los Estados federativos y
municipios por igual mediante transferencias directas del Fondo Nacional
de Salud y conforme el mecanismo instituido por el decreto 1232/94.
Este mayor protagonismo de la gestión de municipios y Estados, ade-
más de provocar un significativo aumento del volumen de las transfe-
rencias directas de recursos del Fondo Nacional de Salud, llevó a que el
grueso de los fondos comenzara a ser activamente gestionado por estos, en
contraposición al predominio inicial del modelo de pago federal directo a
los prestadores de servicios.
El federalismo brasileño ha resultado un proceso en “construcción
permanente”, ya que a lo largo de la historia pasó por periodos de centralismo
autoritario. Este proceso de construcción de federalismo se caracterizó

por muchas tensiones y conflictos respecto de la descentralización de las
políticas y de la definición de roles para las tres esferas de gobierno en cada
área de políticas públicas. En lo que se refiere a salud, la agenda política de
la década de los noventa quedó fuertemente marcada por la temática de la
descentralización y los esfuerzos para definir el rol de los gestores en cada
ámbito del gobierno.
A partir de su implementación, el sus tuvo así tres objetivos:
1. La universalización de la atención sin restricciones ni cláusulas de cobertura
2. La equidad en la atención
3. La integralidad de las acciones sanitarias (promoción,protección,prevención,
rehabilitación y diagnóstico temprano), incluyendo la atención al individuo
y a la comunidad a través de la aps y el cuidado del medio ambiente
Para alcanzarlos se acordaron tres estrategias básicas. La primera consistió en

la descentralización de la provisión de servicios a los Estados y municipios
con apoyo del nivel federal y la integración en redes mixtas público-privadas
de complejidad creciente. La segunda se orientó a establecer una coordina-
ción única en cada nivel de gobierno y, finalmente, la tercera consistió en
abrir la participación social en la gestión del sus mediante la implementa-
ción de las “Conferencias de salud y de los consejos de salud” con funciones
vinculantes y amplia participación comunitaria bien definida en cuanto a
planificación y fiscalización de las acciones del sistema.
Figura 46
Dos de los aspectos más interesantes y recientes aplicados al esquema de

financiamiento del sus fueron la implementación del denominado Techo
de la Atención Básica (tab) para el financiamiento de las acciones de
aps desarrolladas por los municipios. Esto representó la introducción por
primera vez de una lógica de financiamiento per cápita, más la adopción de
incentivos específicos destinados a las áreas estratégicas. Ambas cuestiones
no estuvieron exentas de conflictos, por lo cual en el año 2001 se estableció
el llamado Plan Director de Regionalización, coordinado por el gestor del
Estado, correspondiente y con la participación del conjunto de municipios.
Dicho Plan estableció la división del territorio de los Estados en regiones/
micro-regiones de salud,definidas según criterios sanitarios,epidemiológicos,
geográficos, sociales, de oferta de servicios y de accesibilidad.
A esto se asoció el diagnóstico de los principales problemas de salud
y las prioridades de intervención, así como la constitución de módulos
asistenciales resolutivos formados por uno o más municipios (consorcios
municipales de salud) quienes garantizaban el funcionamiento del primer
nivel de atención, la mediana complejidad y los flujos de referencia y
contrarreferencia para todos los niveles de complejidad, así como los
mecanismos de relación intermunicipal en base a la organización de redes
asistenciales específicas con base en la aps.
Figura 47
En lo que respecta a las cuestiones del aseguramiento universal provisto por

el sus, el modelo de financiamiento se estableció a partir de la suma de im-
puestos más contribuciones sociales al trabajo provenientes de los tres niveles
de gobierno: federal, estatal y municipal. Un punto a destacar es que entre
1995 y 2011, los ingresos del gobierno Federal sufrieron una merma de 4.4
puntos globales, pasando de 11.7 al 7.3%, brecha que en términos porcentua-
les debió ser compensado con mayores aportes de los Estados federativos y
municipios. A partir de 2004, la participación relativa del gobierno federal en
el financiamiento del sistema pasó del 56% al 45%, mientras que el esfuerzo
financiero de los restantes niveles estatales fue creciendo, de manera que los
Estados pasaron a erogar el 21% y los municipios el 22.7% restante. La evo-
lución de las erogaciones en el tiempo se muestra en la siguiente figura:
Figura 48
Fuente: elaboración propia según datos del Ministerio do Saude do Brasil.- 2010
Hacia 2007 las cuatro principales fuentes de financiamiento federal eran

la contribución provisoria sobre movimientos financieros, la contribución
para el financiamiento de la seguridad social, los recursos ordinarios y la
contribución sobre el lucro de personas jurídicas. Por su parte, la principal
fuente de financiamiento de los estados y municipios son los presupuestos
fiscales respectivos. En 2008 el Senado aprobó una nueva reglamentación
según la cual, para 2011, la federación debería destinar a salud un míni-
mo de 10% de sus ingresos totales, añadiendo a ese monto un 12% de los
recursos de los Estados y el Distrito Federal más un 15% correspondiente
a los municipios.
Los recursos presupuestarios del sus son transferidos a los denomina-

dos “fondos de salud”, en parte a los Estados y otra a los municipios. En
lo que respecta al sector privado, que se integra a nivel del sistema de salud
suplementario, su financiamiento proviene de recursos de las empresas
que contratan planes y seguros privados para sus empleados, de pagos
directos de las familias que compran planes de salud o bien de pagos di-
rectos de bolsillo por los servicios asistenciales.
En cuanto al esquema de organización integrada para la asistencia, se
enfatiza la importancia de cualificar y mejorar la resolución de la atención
básica en todos los municipios brasileños, a partir de la identificación de
áreas estratégicas mínimas, relacionadas a problemas de salud de amplitud
nacional. Para esto se ha implementado, desde 1994, el Programa de Salud
de Familia (Programa Saúde da Família) junto al programa de agentes de
salud comunitarios y las transferencias per cápita a las municipalidades
(Piso asistencial básico). Esto permitió un incremento del financiamiento
y la expansión de la atención primaria de salud integral a las regiones más
pobres. Para 2010, el sus cubría al 75% de la población brasileña, y abarcaba
el 94% de los municipios. A 2012, cerca de 33400 equipos de salud de fami-
lia daban cobertura territorial a 100 millones de ciudadanos brasileños (el
54.8% de la población), en tanto 257 000 agentes de salud de la comunidad
extendieron el alcance de la cobertura sanitaria a 119 millones de personas
(el 65.4% de la población), logrando impactar en los resultados de salud,
especialmente sobre la mortalidad infantil y las enfermedades crónicas. Este
Programa, con equipos interdisciplinarios de terreno, requirió desde 2013
el establecimiento del denominado Plan “Mais Médicos”, una estrategia
destinada a saldar la brecha de insuficiencia de recursos profesionales en
amplias zonas del territorio, especialmente en el Norte y Nordeste de Brasil
si se la compara con el Sur y Sudeste donde existe el doble de profesionales.
A partir de la “importación” de médicos extranjeros mediante un acuerdo
con la ops para cubrir plazas en dichos lugares carentes de profesionales
con visión de medicina general. Este programa fue duramente objetado por
asociaciones y colegios profesionales brasileros además de una reforma en
el modelo curricular de formación de pregrado y la obligación de los recién
graduados de rotar por las Unidades de Pronto Atendimento (upa) y cen-
tros de salud (ver mapa de evolución).
La mejora de las condiciones generales de vida con base en la

modificación de los determinantes sociales, más el éxito de diversas
políticas de salud pública complementadas por políticas sociales de
transferencia condicionada, se tradujeron en una espectacular reducción
de la mortalidad infantil de 18 puntos, pasando del 35 por 1 000 nacidos
vivos en 1998 a 17.10 por 1 000 en 2009. A esto se asoció un descenso
de la tasa de mortalidad general y un incremento en la esperanza de vida
que alcanza los 73.2 años promedio en 2012 (77 años para mujeres y 69.7
para los hombres). A pesar de estos avances, Brasil sigue presentando las
peores cifras en los principales indicadores de salud correspondientes
a países de ingresos medios de la región latinoamericana. Uno de los
problemas críticos reside en las fuertes asimetrías que se registran dentro
del país, respecto de algunos indicadores claves. Las regiones menos
desarrolladas aun padecen importantes rezagos epidemiológicos, tanto es
así que mientras la mortalidad infantil general para el país es de 17.1 por
1 000 nacidos vivos, en los Estado de Norte y Noroeste se registran tasas
del 30 al 40 por mil, contrastando con las regiones Sudeste y Sur donde
la misma tasa no supera el 13 al 15 por mil nacidos vivos. Sensibilizando
la muestra sobre la población indígena, si bien esta también presentó un
descenso importante entre 2000 y 2009, pasando del 74.6 al 41.9 por
1000 nacidos vivos, el indicador sigue siendo casi tres veces el valor de la
media nacional.
méxico y el seguro PoPular
El avance más importante de reforma del sistema de salud de México ha

sido la implementación de un sistema integrado asegurador denomina-
do Sistema de Protección Social de Salud (spss), e incorporado a la Ley
General de Salud a partir de la introducción del Seguro Popular. Según
lo establecido en el artículo 4° de la Constitución Política Mexicana, la
protección de la salud es un derecho de todos los mexicanos. Sin embargo,
no todos lo han podido ejercer de manera efectiva, dado que la caracterís-
tica de organización del sistema ofrece beneficios en salud muy diferentes
dependiendo de la población de que se trate.
Existen así tres diferentes grupos de beneficiarios:

• Los trabajadores asalariados, jubilados y sus familias comprendidos
dentro del régimen del seguro solidario tradicional, o derechohabientes
• Los autoempleados, trabajadores del sector informal, desempleados y
personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo, y sus fami-
lias, denominados población abierta o no derechohabientes
• La población con capacidad de pago que contrata seguros privados
México contaba en 2015 con una población cerca de los 120 millones
de habitantes. La proporción de hombres (48.8%) y mujeres (51.2%)
prácticamente no registra variaciones. Bajo cobertura aseguradora se
encuentra un total de 55.1 millones de habitantes, de los cuales 81% están
cubiertos por el Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) y 18% por
el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado (issste). Las otras instituciones como el Seguro Social, Petróleos
Mexicanos (pemex), Secretaría de la Defensa y la Secretaría de Marina,
dan cobertura al 1% restante. El resto de la población derechohabiente
(44.8 millones) no dispone de cobertura financiera de riesgos de salud y
se desagrega en población no asalariada que tradicionalmente utiliza los
servicios de la Secretaría de Salud (ssa) y los Servicios Estatales de Salud
(sesa) y la cubierta por el Programa imss Oportunidades (imss-o), hoy
Programa Prospera. En tanto, un 0.5% de la población carece de acceso al
sistema en sus diferentes niveles.
Finalmente está aquella población que hace uso de los servicios del
sector privado mediante planes de seguro o pagos de bolsillo. En este caso
suele haber duplicación de cobertura, ya que tanto personas con seguridad
social como pobres del campo y la ciudad que regularmente hacen uso
de los servicios estatales utilizan también servicios de salud del sector
privado, en particular los ambulatorios.
Figura 49
El siguiente esquema demuestra la organización del sistema de salud de

México antes de 2004, año en que se implementa la reforma.
Figura 50
El proceso de reforma surge a partir de la necesidad de proveer una

alternativa de protección social en salud para un amplio número
de ciudadanos derechohabientes, aplicando un nuevo esquema de
aseguramiento que se complemente al ya existente. De esta forma fue
planteándose una transformación estructural que conformara un modelo
asegurador integrado.
Los problemas que enfrentaba el sistema de salud mexicano y obligaron
a su reformulación se basaban en tres cuestiones centrales:
• Bajo nivel de inversión en salud por parte de los Estados federativos y del
gobierno federal (6.1% del pib, inferior al promedio latinoamericano de
6.6%)
Figura 51
• Predominio del gasto de bolsillo con inequidad (55% del gasto total
en salud es privado)
• Mayor peso del gasto sobre los hogares más pobres, especialmente en
medicamentos (6.8% del ingreso en el quinto quintil contra 2.2% en
el primero)
Figura 52
• Distribución no equitativa de recursos entre instituciones y áreas geo-

gráficas (el gasto público para la población asegurada era 2.3 veces
mayor que para la abierta y la diferencia entre mayores y menores
recursos transferidos entre áreas geográficas llegaba a 8:1)
• Creciente proporción del gasto público ineficientemente administra-
do (70% de gasto es en personal)
La propuesta de creación del spss se basó en implementar mecanismos

efectivos, equitativos y sustentables para consolidar el derecho social de
acceder a la salud y financiar los servicios públicos de atención procurando
una mejora en la eficiencia de los mismos. Se partió de la idea de confor-
mar un sistema integrado que permitiera incluir a quienes no disponían
de seguro social tradicional, estableciendo lo que se denominó asegura-
miento universal “modificado” sin distinción de condición social, laboral
ni económica. También la reforma buscó hacer frente a las transiciones
demográfica, epidemiológica, tecnológica, farmacológica, económica y
política que experimentaba el país. El esquema de financiamiento que se

propuso para el spss define reglas claras en cuanto a derechos y obliga-
ciones para el aporte y la concurrencia de recursos, procurando reducir el
pago de bolsillo de las familias al momento de recibir atención, y susti-
tuyéndolo por un pago anual anticipado de una cuota de afiliación, de tal
forma que los no derechohabientes aportarían en forma semejante a los
asegurados, aunque no en igual monto.
Surge así el concepto de “universalidad modificada”, como un paso
intermedio entre el clásico esquema de focalización o selectividad y el de
universalidad tradicional beveridgeano. Para ello se plantea otorgar un
nuevo rol al Estado en el campo de la salud, a partir de la estructuración de
un modelo asegurador con igualdad de esfuerzo para el acceso al sistema
y en el cual las familias aportan según una escala preelaborada basada
en una encuesta previa de disponibilidad a pagar según constitución del
hogar. A esto se sumó la conformación de una Canasta Única de Servicios
de Salud a partir de la medición de costo efectividad de las intervenciones
de acuerdo a años de vida saludables (avisa) ganados.
Figura 53
En el año 2003, el Congreso Mexicano aprobó una reforma a la Ley Ge-

neral de Salud que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud
(spss) y a su brazo operativo, el Seguro Popular de Salud (sps), que co-

menzó a funcionar en 2004 de manera gradual en cinco Estados pilo-
to. Se hizo énfasis en la incorporación de familias no derechohabientes
pertenecientes a los primeros tres quintiles de distribución del ingreso,
ofreciendo una lista de beneficios explícitos en el causes que inicialmente
comprendía 78 intervenciones.
La unidad de afiliación al Seguro Popular resultó la familia,
denominándose titular al jefe de la misma. La posibilidad o no de aporte
de las familias al seguro, que en ningún momento se planteó como fuente
significativa de recursos sino de tipo simbólico solidario, resultó acorde a
su nivel socioeconómico. Se establecieron así dos modalidades: el régimen
contributivo y el no contributivo. En el primero se estableció un esquema
de cuotas familiares con base en el ingreso familiar promedio para cada
decil de ingreso. El segundo, no contributivo, se aplicó a aquellos cuyo
ingreso no les permite acceder a los consumos básicos.
Una de las cuestiones más problemáticas para la disponibilidad de
recursos de terceros fue que las familias, que habían sido consultadas por
una encuesta previa respecto de su posibilidad de contribución, declaraban
en forma jurada para los fines del aporte solidario menos ingresos de los
que realmente percibían. Esto hizo que quedaran en su gran mayoría
exceptuada de dicha contribución. En el siguiente gráfico se demuestra
que para 2008, el grueso de las familias declaraba encontrarse en los
deciles (10% de población) más bajos, I y II.
Figura 54
La nueva arquitectura aseguradora del sistema de salud de México

quedó establecida con base en un esquema tripartito que incluyó tanto
la seguridad social tradicional como el nuevo Seguro Popular, el cual
se lo homologaba en todos sus componentes el modelo tradicional de
bases contributivas. En este, ya fuera para el imss como para el issste,
los cotizantes eran el obrero/empleado y el aportante el patrón, a lo que
se sumaba una contribución denominada cuota social proveniente del
gobierno federal, de similar monto para ambos. Para el issste, el patrón
era el gobierno federal. En el diseño del Seguro Popular se vinculó una
cotización simbólica preestablecida desde las familias incorporadas
(simulando el aporte obrero/empleador), una contribución mixta de los
gobiernos estatal y federal (asimilable al patrón) y una idéntica cuota social
que la que se asigna a los modelos aseguradores tradicionales también
desde el gobierno federal (ver esquema).
Figura 55
Respecto de la matriz de origen y destino de los fondos de financiamiento

del Seguro Popular, la cuota social (cs) del gobierno federal resultó de
aplicar un 15% del salario mínimo general diario para el Distrito Federal.
Las aportaciones solidarias son así la estatal (ase) por familia, equivalente
a la mitad de la cs y la federal (asf ) que es en promedio una vez y media
la cs. El esquema se completa con la cuota familiar, progresiva según el
quintil de ingreso en que se ubica la familia.
La masa de recursos financieros se distribuye posteriormente en tres com-

ponentes:
• Un Fondo de Previsión Presupuestal (fpp) del 3% y destinado 1/3 a
compensaciones entre Estados y diferencias imprevistas en la deman-
da de servicios, y 2/3 a mantenimiento de infraestructura
• Un Fondo para Gastos Catastróficos (fpgc) del 8% (una innovación
financiera del spss destinado al tratamiento de padecimientos de alto
costo y baja incidencia que requieren alta especialidad)
• Las Transferencias a las entidades federativas por familia afiliada, que
constituyen el 89% de los recursos restantes
Figura 56
La implementación del sp produjo resultados positivos. El gasto en sa-

lud, como porcentaje del pib, creció de 5.1% en 2000 a 6.5% en 2008. La
mayor parte fue consecuencia directa de la movilización de recursos pú-
blicos adicionales vinculados con el nuevo esquema de financiamiento. El
fortalecimiento del financiamiento público también contribuyó a cerrar la
brecha en términos de asignaciones per cápita a la población sin seguri-
dad social y más vulnerable respecto del resto. Lo mismo sucedió con las
brechas de inequidad en la distribución de los recursos públicos entre los
Estados federativos que también se redujo al aumentar significativamente

la cobertura.
Figura 57
Figura 58
En el año 2007, se estableció una nueva política de salud como parte del
spss denominada Seguro Médico para una Nueva Generación (smng),
que forma parte del sp y está destinado a proveer atención médica integral
a todos los niños mexicanos nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006,
voluntariamente inscritos y que no contaran con ningún tipo de cobertura
de la seguridad social tradicional. El objetivo fue, además de fortalecer los
controles de rutina a los niños recién nacidos a fin de reducir la incidencia de
las patologías que aparecen en los primeros años de vida, especialmente en
los neonatos y la mortalidad infantil, evitar el empobrecimiento por motivos
de salud. Este programa, mediante la capacitación a los padres o tutores, pro-
cura mejorar las condiciones de vida a los niños menores de 5 años.
Según el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo
de México (coneval) se esperaba que a 2013 el smng redujera gasto de
bolsillo en 0.5 puntos porcentuales por año. A pesar de la disposición de
presupuesto, la reducción alcanzada fue de 0.23. Aunado al dato de que
63% de los hogares afiliados a smng gastaron en la atención del niño, se
puede concluir que el efecto del smng está lejos de lo esperado.
En 2013, el sps expandió su catálogo de prestaciones denominado
causes a más de 260 intervenciones de salud, incluyendo los 307
medicamentos para su tratamiento, que se proveen a los afiliados mediante
las unidades asistenciales contratadas de los sesa. También estableció un
total de 18 intervenciones de alto costo, dentro de las que se incluye el
tratamiento oncológico en niños, del cáncer cervicouterino, de mama,
vih/sida y cirugía de cataratas para mayores de 60 años.
el sistema único de costa rica. la universalización de cobertura y

aseguramiento, y la seParación entre financiación y Provisión
El sector de salud de Costa Rica es uno de los más desarrollados de la región

desde el punto de vista de su cobertura horizontal y vertical, y cuenta con el
mayor predominio del sector público después de Cuba. La reforma iniciada
en los años noventa retomó algunos de los elementos que caracterizaban
a otras reformas regionales anteriores y contemporáneas, pero mantuvo el
carácter público del aseguramiento y – en lo fundamental – la provisión de
servicios.
Los logros alcanzados en varios campos de esta reforma han sido
significativos, especialmente en lo que se refiere a la extensión de cobertura
de la atención primaria. Otros campos, como la descentralización de
funciones, evidencian cambios más moderados. Cuestiones como la
transición demográfica y epidemiológica, cierto estancamiento en la
cobertura contributiva y un aumento sostenido de costos en algunos
rubros (especialmente medicamentos), son factores que ponen en riesgo
la viabilidad financiera del modelo de cobertura universal. Además, ciertas
barreras de acceso a los servicios para las clases medias, originadas sobre
todo en colas y listas de espera para la atención de segundo y tercer nivel,
han venido agravando las inequidades del modelo, lo cual podría llevar a
una crisis de viabilidad política del sistema.
La Constitución Política de Costa Rica establece como irrenunciable el
derecho de los trabajadores a la protección contra los riesgos de enfermedad
a través del seguro social. Por su parte, la Ley General de Salud define a
esta como un bien de interés público y establece que corresponde a una
función esencial del Estado garantizar su mantenimiento. El sector salud
en Costa Rica pertenece al área social y fue formalmente establecido el 15
de febrero de 1983 mediante el Decreto Ejecutivo No. 14313 spps-plan,
llamado Constitución del Sector Salud, en el que se regula su estructura y
organización.
Estructuralmente está conformado por varias entidades públicas: el
Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social (ccss) creada en
1941 para brindar aseguramiento a los trabajadores registrados, el Instituto
Nacional de Seguros, la Universidad de Costa Rica (de esta dependen el

Instituto de Investigaciones en Salud (inisa) y el área de Ciencias de la
Salud), el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, el
Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia y el Instituto Costarricense
de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud.
La modalidad de seguro de salud se estableció inicialmente para la
población trabajadora. Con el paso del tiempo fue extendiéndose a nuevos
asegurados, bajo la modalidad de contribuyentes y no contribuyentes,
quedando desagregada la población beneficiaria según cobertura en:
• Asegurados directos (trabajadores asalariados; pensionados y jubilados
de cualquiera de los sistemas estatales; personas que individual o colec-
tivamente se acojan a la modalidad de seguro voluntario; trabajadores
independientes, que cotizan al seguro en forma individual o colectiva;
población en condición de pobreza, aseguradas por el Estado)
• Asegurados indirectos (familiares y dependientes de los asegurados di-
rectos a quienes se les haya otorgado el beneficio familiar)
• No asegurados (personas con capacidad contributiva que no aportan a
la seguridad social y migrantes indocumentados)
El Ministerio de Salud además de su rol rector del sistema cuenta con

un ámbito especializado en vigilancia en salud, apoyada en una red de
unidades operativas en los niveles regional y local, concentrado en la vi-
gilancia de eventos en salud. La ccss se constituye como la principal en-
tidad aseguradora pública destinada a proveer cobertura de servicios de
salud a la población. Funcionalmente se organiza con base en los niveles
de atención, y territorialmente lo hace mediante siete regiones sanitaria.
El nuevo seguro social médico universal y solidario de la Caja posee una
cobertura que alcanzó el 91.9% de la población en 2010, y un esquema
prestacional coordinado por esta. A pesar de las políticas de extensión
y universalización de cobertura vigentes, se mantienen grupos de la po-
blación sin acceso al modelo integrado de seguridad social. Es el caso de
los refugiados pobres no aceptados como beneficiarios a cargo del Es-
tado (cubiertos por el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para
los Refugiados, acnur), trabajadores informales y temporales, migrantes
indocumentados, grupos indígenas con barreras geográficas de acceso a
los servicios, población en condición de indigencia de bajo nivel cultural
y no informada acerca de sus nuevos derechos y un 28.8% de trabajadores

del sector agrícola carentes de seguro social. El mayor desafío a futuro
reside en asegurar el equilibrio del esquema mixto contributivo (de los
trabajadores) y el no contributivo del Estado sobre la población sin traba-
jo registrado. Los servicios personales de salud se brindan entre el sector
público asistencial, el privado y un difuso sector “mixto” sin fines de lucro.
El sector público está bajo la tutela de la ccss, principal proveedor de
servicios personales. En 1984 se estableció un régimen de asegurados por
cuenta del Estado para la cobertura de la población en condición de pobreza,
y en 1992 tuvo inicio la reforma del sector salud. La principal transformación
aplicada al sistema consistió en la cesión de la función de rectoría al Ministerio
de Salud, quien dejó de financiar y ser dueño de los hospitales.
Uno de los pilares de la reforma fue la incorporación de unidades del
primer nivel que se denominan Equipos Básicos de Atención Integral en
Salud (ebais) y están ubicados en 103 áreas del territorio costarricense. De
tipo interdisciplinario, están conformados por un médico, enfermeros y
Asistentes Técnicos de Atención Primaria de la Salud (ataps). Su actividad
consiste en dar seguimiento en forma longitudinal a las familias mediante
programas de promoción y prevención de la salud sobre la base de un
esquema similar al del Programa de Salud Familiar de Brasil, y promover y
participar en proyectos de promoción de la salud orientados a mejorar las
condiciones de vida de la población. Para ello coordinan con los diferentes
actores sociales de sus sectores y áreas de salud, tanto del sector público
como del privado y con grupos organizados de la comunidad.
La ccss se organiza funcionalmente con base en los tres niveles de
atención, y territorialmente en siete regiones que se corresponden con las
provincias del país. El primero de los niveles está dividido en 105 áreas
de salud, cada una de las cuales cuenta con establecimiento de atención
ambulatoria y donde actúan de 947 ebais. A esto se suman cerca de
2000 consultorios de visita periódica destinados a zonas distantes y con
poca densidad demográfica donde no se considera necesario establecer
un centro de salud permanente. El segundo nivel dispone de servicios de
consulta ambulatoria especializada, internación y tratamiento quirúrgico
de mediana complejidad en 13 hospitales periféricos y siete regionales. En
cuanto al tercer nivel, provee atención especializada y de alta complejidad
en tres hospitales polivalentes generales nacionales y cinco monovalente
especializados (gerontología, mujeres, niños, salud mental y rehabilitación).

La ccss dispone así de un total de 5 518 camas entre segundo y tercer nivel,
con un promedio de 1.23 camas por 1 000 habitantes. Cuando lo considera
necesario, contrata bajo diversas figuras a proveedores del sector privado
con y sin fines de lucro. La atención está universalmente garantizada en el
primer nivel y en urgencias, pero en otros niveles suele requerirse alguna
modalidad de aseguramiento complementario.
La ccss es responsable de recaudar y distribuir los recursos financieros
destinados a brindar cobertura asistencial a sus beneficiarios. En 1997 se
introdujeron los compromisos de gestión con los hospitales (separación
interna de las funciones de provisión y compras dentro de la ccss) a partir del
dictado de la “Ley de desconcentración de los hospitales y clínicas”, dando
inicio además al funcionamiento de las Juntas de salud. Los compromisos
de gestión se basan en asignar recursos a partir de un análisis prospectivo
de necesidades en salud de la población que vive en cada área de salud,
estableciendo metas de desempeño anual entre el proveedor inmediato
(ebais), clínica, hospital público o privado y cooperativa y la ccss. Permiten
alinear la gestión hospitalaria con las cuestiones presupuestarias y de
resultados de la Caja. Los contratos establecen cantidad y calidad de los
servicios ofrecidos, monto de recursos financieros requeridos y tipo de
evaluación aplicada. La modalidad de pago es de tipo capitada, incluyendo
un 10% para incentivos.
En cuanto al sector privado, está conformado por cinco compañías ase-
guradoras, cooperativas médicas (organizaciones sin fines de lucro contra-
tados por la ccss), empresas médicas de autogestión, clínicas y hospitales
privados. Sobre estos, al igual que sobre parte del sector público, aplica re-
gulaciones el Instituto Nacional de Seguros (ins) que a su vez es respon-
sable de las coberturas de riesgos laborales y de tránsito y provee servicios
médicos hospitalarios y de rehabilitación traumatológica relacionada con
la accidentología.
El Sistema se completa con los servicios que presta la Universidad de
Costa Rica, que se vincula financieramente con la Caja y atiende a 15% de
la población con base en contratos para el primer nivel de atención.
En 2010, el gasto en salud como porcentaje del pib alcanzó a 10.9%
(67% público y 33% privado), correspondiendo la mayor proporción (86%)
a fondos mixtos de la ccss. Esta se financia con cotizaciones tripartitas

(empleadores, trabajadores y Estado) más lo correspondiente al régimen.
La cuota de cotización asciende a 22.91% de la nómina salarial. El patrón
aporta 14.16% repartido en 9.25% para el Seguro de Maternidad y Enfer-
medad (sem), y 4.91% para el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (sivm).
El trabajador aporta 8.25%, 5.50% para el sem y 2.75% para el ivm. Final-
mente, el Estado aporta 0.50%, dividido en 0.25% para cada régimen.
Los regímenes no contributivos son financiados por el Estado median-
te el Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares, así como con
impuestos selectivos a la lotería electrónica y la venta de cigarrillos y licores.
Por su parte, los asegurados voluntarios e independientes aportan conforme
a sus ingresos declarados (en promedio 4.75%).
Figura 59
En los últimos años el Ministerio de Salud ha realizado esfuerzos destina-

dos a fortalecer su función rectora, incluyendo el ingreso de personal técnico
de alta calificación y el desarrollo de instrumentos para una mejor gober-

nanza del sistema. Entre sus logros sanitarios, Costa Rica alcanzó en 2010
la cifra de mortalidad infantil de 9.5 por cada 1 000 niños nacidos vivos, una
mortalidad materna de 2.11 por 10 000 nacidos vivos y una esperanza de
vida al nacer que llega a los 79.2 años. El desafío futuro del sistema reside en
mantener la sostenibilidad financiera de la Caja, que enfrenta la necesidad
de recuperar liquidez. Esto implica esfuerzos simultáneos para mantener el
flujo de los subsidios no contributivos y al mismo tiempo introducir me-
didas que permitan cerrar las brechas de cobertura y ampliar el acceso a
servicios de mayor calidad.
uruguay y el sistema nacional integrado de salud
El hito más importante del sistema de salud de Uruguay ha sido la refor-

ma del año 2008 que impulsó la creación del Sistema Nacional Integrado
de Salud (snis). Tras décadas de coberturas parciales e inconvenientes en
la financiación y la equidad del sistema, el gobierno del Frente Amplio
propuso una reforma tendiente a universalizar el acceso a la salud, dar
justicia en el mismo, alcanzar equidad en el gasto y el financiamiento,
promover calidad asistencial y devolver la sustentabilidad al sistema. La
misma se fundamenta en tres ejes centrales:
• Un cambio en el modelo de atención a la salud hacia una orientación
que privilegie una modalidad integral, incluyendo acciones de promo-
ción de salud, de prevención protegiendo de riesgos específicos, ade-
más de asegurar la capacidad de diagnosticar en forma precoz enfer-
medades, proveer oportuno tratamiento y adecuada recuperación de la
salud, rehabilitación de secuelas y cuidados paliativos. Estas activida-
des se desarrollarán en el marco de la estrategia de atención primaria
de la salud, asegurando la mayor capacidad resolutiva del primer nivel
de atención y la satisfacción de la población
• Asignar al msp el rol de responsable de conducir el proceso de cons-
trucción del snis y de ejercer efectivamente la rectoría del modelo en
la definición de las políticas de salud, de las normas que orientan y re-
gulan los diferentes programas de salud, el registro y la habilitación de
los efectores de salud, regulación y contralor de los mismos, la policía

sanitaria y la definición de las prestaciones a que estarán obligados los
prestadores de servicios que integren el snis
• Transformar el esquema de gasto y financiamiento asegurando co-
bertura universal, equidad y solidaridad mediante un seguro nacional
integrado.
Básicamente, el sector sanitario uruguayo se estructuró históricamente

con base en dos grandes subsistemas: uno público, a cargo de la Admi-
nistración de Servicios de Salud del Estado (asse) creada en 1987 y cuyo
vínculo con el Ministerio de Salud Pública (msp) fue variando a lo largo
del tiempo, que brindó cobertura a todos aquellos que no pudieran ha-
cerse cargo de la compra de algún tipo de seguro médico. Además, de la
creación de la asse en la década de los noventa, se dio inicio al programa
de médicos de familia que nunca llegó a consolidarse profesionalmente
como opción de atención al modelo hospitalocéntrico tradicional del país.
El otro subsistema se estableció a partir de un subsector privado muy
heterogéneo en su composición y con predominio de la figura de las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (iamc), principal componente
y cuyo origen fue producto de la participación en el sector de diversas
organizaciones de la sociedad civil. Las iamc se establecieron con base en
tres esquemas:
• Asociaciones asistenciales (mutualistas) inspiradas en los principios del
mutualismo y que mediante seguros mutuos otorgaban a sus asociados
asistencia médica, estando su patrimonio afectado exclusivamente a
ese fin
• Cooperativas de profesionales, que proporcionaban asistencia médica
a sus afiliados y socios y en las que el capital social resultaba aportado
por los profesionales que trabajan en ellas
• Servicios de asistencia, creados y financiados por empresas privadas o
de economía mixta para prestar – sin fines de lucro – atención médica
al personal de dichas empresas y eventualmente a sus familiares.
Los principales efectores del sistema cumplían de esta forma un doble rol
de aseguradores y prestadores de servicios de salud, siendo en su mayoría
de propiedad cooperativa de grupos médicos. Por su parte el sector de se-

guros privados daba cobertura al 5% de la población de mayores recursos.
En cuanto al Fondo Nacional de Recursos (fnr), se creó como persona
pública no estatal, que a través de un mecanismo de reaseguro universal,
daba cobertura mediante financiamiento de los Institutos de Medicina
Altamente Especializados (imae) a procedimientos definidos como de
alta complejidad y alto costo.
Previamente a la reforma, en el año 2006, el Estado, por intermedio
del Ministerio de Salud Pública y la asse, tenía a su cargo la atención de
la población de menores recursos, dejando en manos del sector privado
a los grupos de población con capacidad de pago. Si se analizaban las
características de cobertura de la atención, y considerando por un
lado a su ciudad capital Montevideo y por otro al interior del país era
posible observar dinámicas opuestas. Mientras en la capital un 38.4%
de las personas eran atendidas por alguna de las instituciones públicas
disponibles y el restante 57.6% utilizaba instituciones privadas, en el
interior esta relación se invertía mostrando que 59.2% de las personas
eran atendidas por el sistema público, y el 38.3% restante en el privado.
Los reiterados fracasos de las iniciativas de reforma del sector sanitario
a lo largo de la década de los noventa, tendientes a avanzar hacia la
cobertura universal y la contención de costos, fueron resultado de tener que
enfrentar un sistema ampliamente institucionalizado y con altos niveles de
complejidad en cuanto a número y características de los actores. Fuentes
(2010), sostiene que:
La dificultad, o incluso incapacidad, de promover reformas en el sector
salud en democracia, puede deberse al hecho de que la política sanitaria
en Uruguay es una arena que se ha caracterizado históricamente por la
existencia de múltiples actores privados y sociales con fuerte poder de
veto, que crecieron y fueron desarrollando un modelo de asistencia en
paralelo a un Estado débil en la materia.
Nada diferente a lo que ocurre en muchos otros sistemas de salud de
América Latina, que en razón de las fuerzas corporativas con diferentes
concepciones de la política sanitaria y estrategias de poder han generado la
dificultad y hasta la incapacidad de instrumentar reformas en pro de políti-
cas sanitarias equitativas.
Durante el primer gobierno del Frente Amplio (2005-2009) se comenzó

a implementar una reforma estructural del sector sanitario. Esta se ubica
en un contexto de transformaciones sociales, económicas y políticas
desarrolladas por la gestión de gobierno, caracterizándose en el campo de
la salud por cambios complementarios y progresivos del modelo de gestión,
del modelo de financiamiento y del modelo de atención. Tales cambios se
institucionalizan a través de un conjunto de leyes y decretos, entre los que se
destaca la Ley 18.211 de diciembre de 2007 queda origen a la creación del
Sistema Nacional Integrado de Salud (snis), además de las que establecen
el Fondo Nacional de Salud (fonasa) y la transformación del asse en un
servicio descentralizado con autonomía de gestión respecto del Ministerio
de Salud Pública. Al mismo tiempo se inicia el desarrollo de una política
de fuerte fortalecimiento de los servicios públicos y de complementación
entre los prestadores públicos y los privados sociales, haciendo énfasis en
el primer nivel de atención.
En forma paralela se establecen las potestades regulatorias del sistema, a
fin de garantizar la calidad de la asistencia a los usuarios, mediante la creación
de la Junta Nacional de Salud (junasa), un organismo administrador del
fonasa con participación social. El entonces Presidente de Uruguay Dr.
Tabaré Vázquez, destacó que: “la meta que nos proponemos es que todos
los uruguayos puedan recibir una atención integral en salud mediante un
sistema nacional integrado, mixto, público y privada, sin fines de lucro; y
financiado por un seguro nacional de salud”.
El snis quedó finalmente compuesto por un sector público y un sector
privado. El principal prestador de servicios públicos es la asse, que cuenta
con una red de establecimientos de alcance nacional en la que se atiende
alrededor de 37% de la población, básicamente personas de escasos recursos
sin cobertura de la seguridad social. La Universidad de la República, que
cuenta con servicios en los tres niveles de atención en su Hospital de
Clínicas, apoya a la asse en dicha cobertura. Las intervenciones de alta
complejidad y alto costo se llevan a cabo en los denominados Institutos
de Medicina Altamente Especializada, que son hospitales o clínicas
especializadas de origen público o privado.
Hay otros proveedores de servicios para sectores específicos, dentro
de los que destacan la Sanidad de las Fuerzas Armadas dependiente del
Ministerio de Defensa, y la Sanidad Policial dependiente del Ministerio

del Interior. Ambas cubren alrededor de 5% de la población. Por su parte,
el Banco de Previsión Social (bps) también cuenta con un servicio materno
infantil que ofrece atención ambulatoria a los cónyuges e hijos de hasta seis
años de edad de aquellos beneficiarios del seguro de enfermedad que no
cuenten con cobertura dentro del sector privado.
La modalidad de financiamiento del seguro se realiza a partir de un
fondo único público y obligatorio, denominado fonasa, al que aportan el
Estado, las empresas y los hogares beneficiarios del snis, reuniéndose así
todos los aportes de la seguridad social más los recursos fiscales afectados.
El aporte de los usuarios al Fondo se establece según su nivel de ingresos.
Este fondo es administrado centralmente por la junasa, organismo
desconcentrado del Ministerio de Salud Pública en la cual participan
usuarios, trabajadores de la salud y prestadores. La junasa es la entidad
que realiza la compra de servicios a las instituciones prestadoras tanto
públicas como privadas, mediante la firma de contratos de gestión.
Los beneficiarios tienen libre elección del prestador, quien se obliga a
proveer cobertura integral mediante una Canasta Básica de Prestaciones,
recibiendo de fonasa una cápita cuyo valor se ajusta por sexo y edad, y a
partir de la condicionalidad del logro de metas asociadas al cumplimiento
de determinados objetivos prestacionales.
El snis adquiere carácter universal, incorporando bajo su cobertura
a todas las personas que residen en el territorio nacional. Ingresan los
trabajadores en relación de dependencia públicos o privados que aportan
al sistema de acuerdo a ingreso y reciben atención en asse o iamc. A
estos se suman los hijos de todo trabajador menor de 18 años o mayor
con discapacidad y los mayores de 18 hasta 21 años quienes pagan una
cuota diferencial además del aporte al Fondo Nacional de Recursos fnr.
Las personas independientes contribuyen al sistema mediante el pago de
cuota que les facilita afiliación a asse o iamc. También se incorporan
los concubinos y los jubilados que poseen un ingreso no superior a 2.5
veces la base prestacional, y la población perteneciente al sector informal
y desempleados, quienes son cubiertos exclusivamente por el asse y
financiados con recursos no contributivos de rentas generales.
Las principales acciones de la reforma estructural del sistema, establecida

a partir de la implementación de una cobertura universal integrada como
Sistema Nacional de Salud se definen a partir de las siguientes acciones:
• Transformación del asse en ente descentralizado, lo que permite esta-
blecer una clara separación entre las funciones asistenciales puras y las
de conducción de la política sanitaria. Su objetivo es brindar servicios
de salud a la población bajo supervisión del Ministerio de salud Pú-
blica, el cual concentra así el desempeño a las funciones relativas de
rectoría sectorial
• Creación del fonasa, que garantiza el financiamiento del sistema a
partir de la integración de fondos contributivos y no contributivos
• Creación del snis, como órgano desconcentrado dependiente del mi-
nisterio, de la junasa con responsabilidades específicas en cuanto a
administración del Seguro Nacional de Salud con funcionamiento
regulado por Decreto 113/2009 y del contrato con prestadores iamc,
estableciendo modalidades de acceso a servicios integrales
• Rectoría del Ministerio de Salud Pública, con competencias en vi-
gilancia y fiscalización del snis y fiscalización, normalización, habi-
litación sanitaria, epidemiología, salud ambiental, a nivel del sistema
de salud más normatización del Instituto Nacional de Donación y
Trasplante como órgano desconcentrado del mismo
• Fondo Nacional de Recursos (fnr), para cobertura específica de la alta
complejidad, asociado a los imae y definición de un nuevo modelo de
atención en salud basado en aps como base de la estrategia de orga-
nización en redes.
La reforma aplicada en Uruguay sobre el sistema de salud ha permitido

reducir las históricas inequidades en el financiamiento y acceso.
Principalmente a partir de la disminución de los pagos directos realizados
por los hogares, más un incremento en el financiamiento público
sustentado por la suma de impuestos más aportes a la seguridad social, de
carácter progresivo.
La incorporación al seguro de los trabajadores con sus hijos amplió la
cobertura y rompió la lógica del modelo anterior en el cual estos últimos
estaban fuera de la misma.
Figura 60
Esta ampliación de cobertura garantizó mayor estabilidad, continuidad y

calidad en la atención de la salud de la población. Además, frente a una
instancia imprevista como ser el desempleo transitorio, el derecho a la co-
bertura se mantiene sin cambios durante el periodo de amparo del seguro.
El proceso de incorporación de la población al snis se ha definido en
forma progresiva y por etapas hasta alcanzar al 100%. Para el año 2015
se espera una cobertura por fonasa del 95% de la población. Respecto
del funcionamiento del Fondo Nacional de Recursos, que se encarga de
asegurar cobertura frente a eventos catastróficos de alto costo financiando la
prestación de los servicios mediante las imae, se mantiene sin cambios ya que
desde su creación ha funcionado en forma exitosa. Sus recursos continúan
proviniendo de la contribución de todos los afiliados, con base en un valor
fijado por el Ejecutivo.
En forma similar a lo planteado en Costa Rica, el cambio del modelo
de atención de Uruguay se estableció a punto de partida de retomar la aps
como estrategia para la reorganización del sistema. Esto posibilita definir
la organización del esquema de atención en base a redes y niveles de
complejidad creciente que se organizan de acuerdo a las necesidades. Para
su implementación se comenzaron a instalar los denominados “Equipos de
área”, para lo cual se procedió a integrar a los médicos de familia a la red
de efectores de primer nivel. Uno de los problemas para el cumplimiento

de objetivos es que, en lo que respecta al financiamiento de la aps, no hay
ningún proceso de asignación de recursos que contenga pautas específicas
ni incentivos como tampoco manejo autónomo de los fondos asignados.
En cuanto a la articulación horizontal del modelo de atención,el snis obliga
a los prestadores a brindar atención integral, aplicando normativamente
guías o protocolos de práctica clínica que procuran alinear y homogenizar
la dispersión en la atención en el primer nivel y garantizar un costo que lleve
a mejorar la eficiencia asignativa. Los denominados “prestadores integrales”
del snis que administran las capitas ajustadas transferidas por fonasa están
obligados a ofrecer a sus beneficiarios el Programa Integral de Atención en
Salud (pias) sea mediante entidades propias o contratadas, asegurando la
continuidad de atención y evitando cualquier tipo de rechazo. La modalidad
de pago capitado queda definida en forma taxativa por la junasa, y se
formaliza a partir de los contratos de gestión, los cuales incluyen incentivos
orientados al logro de metas de calidad y oportunidad de atención. En caso
de no cumplimiento, la junasa puede disponer la suspensión total o parcial,
temporal o definitiva del pago de las cuotas capitadas.
Conceptualmente, el sistema de metas y el pago por su alcance hace
énfasis en aspectos de proceso de producción, organización y estructura,
quedando exenta toda medición de resultados o impactos esperados en
materia de salud integral de los individuos o de la comunidad. Tampoco
el control de las actividades en el sistema de metas incluye la totalidad de
prestaciones del conjunto del pias sino parte de estas, con lo cual puede
dar lugar a una desatención de otras prestaciones de igual o mayor valor
agregado en términos de resultados.
Respecto de la equidad del sistema, un aspecto que deberá ser tenido
en cuenta es que la población de menores ingresos, cuya atención
médica se financia completamente a partir de recursos fiscales, no tiene
posibilidad de elegir prestador, con lo cual queda bajo cobertura médica
exclusiva de los establecimientos descentralizados de la asse. El mayor
inconveniente es que se pierde la posibilidad de aplicar incentivos respecto
de la calidad percibida por los usuarios en relación a los servicios públicos
ofrecidos. Otra cuestión crítica al sistema es que desde el punto de vista
de su financiamiento se comporta como una espiral invertida, es decir
que depende sustancialmente del aporte de los trabajadores y en caso que

aumente la tasa de informalidad o el desempleo los fondos disminuirían
significativamente y el sistema podría llegar a colapsar.
Los principales desafíos que enfrenta a futuro el nuevo modelo
uruguayo de reforma del sistema de salud pueden resumirse en seis puntos:
• La definición de objetivos sanitarios con sentido estratégico, a partir
de la evidencia epidemiológica disponible, estableciendo una escala de
prioridades que incluya el pensamiento de los ciudadanos respecto de
sus necesidades de salud
• El fortalecimiento de la rectoría y la aplicación de criterios estratégi-
cos e incentivos que posibiliten el desarrollo de actividades orientadas
al logro de metas asociadas a la cobertura universal
• La concreción de avances efectivos respecto del cambio del modelo de
atención tradicional y hegemónica en el snis
• El alcance de metas sanitarias a partir de nuevos indicadores que se
relacionen con resultados finales de salud, incluyendo aquellas dimen-
siones mensurables de la calidad asistencial
• La introducción de incentivos diferenciales para las instituciones en
relación a las metas asociadas a indicadores de resultados
• La creación de ámbitos de participación abierta en el ámbito de la ju-
nasa para actores sectoriales y comunidad en cuanto a la definición de
metas y resultados esperados, a fin de mejorar los procesos, su calidad
y la posibilidad de su efectiva aplicación.
CAPÍTULO VIII
los sistemas de salud segmentados y sus dificultades
Según la ops, cuando se menciona la segmentación al hablar de un siste-

ma de salud, se hace referencia a la coexistencia de subsistemas con dis-
tintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión de servicios
de salud, cada uno de ellos ocupándose de diferentes segmentos de la po-
blación, de acuerdo con su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de
pago y posición social. Esta coexistencia entre una o varias jurisdicciones,
sean públicas (de acuerdo al nivel de descentralización que poseen), del
seguro social solidario (representado por una o múltiples entidades asegu-
radoras) o del componente asegurador privado, lleva a que cada subsiste-
ma defina, mediante un fenómeno de segregación poblacional explícito, el
diferente ejercicio del derecho a la salud según quien otorgue la cobertura.
La segmentación resulta así de varios factores; de las ideas sanitarias
dominantes en cada época, de las dificultades de gobernabilidad como
resultado de la sucesión de rupturas del orden democrático, de la ausencia
de planificación integrada, de las desavenencias históricas entre el
sector estatal y no estatal y de la debilidad regulatoria de los ministerios
nacionales.
Por su parte, la fragmentación del sistema de provisión de servicios de
salud es la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados
dentro de la red sanitaria asistencial. Al coexistir numerosos agentes de
salud que operan en forma desintegrada, resulta complejo homogeneizar
los modelos de atención, su calidad y costo. Y esto lleva a la conformación
de redes no integradas de provisión de servicios, que funcionan de manera
disarmónica y poco coherente. Esta falta de sinergia genera ineficiencias
en cuanto a asignación de recursos.
Ambas condiciones, segmentación y fragmentación, en mayor o menor
grado, son características de cada país latinoamericano, aunque en algunos
se expresa con máxima intensidad. De ahí las dificultades en garantizar

a todos sus ciudadanos alcanzar derechos supuestamente asegurados,
mantener equitativos los niveles de gasto per cápita y favorecer la
accesibilidad sin ningún tipo de barreras a los servicios asistenciales, según
qué subsistema les otorgue cobertura. Asimismo, resulta característica la
insuficiencia crónica de financiamiento con predominio de pago directo o
de bolsillo, lo que implica un permanente riesgo financiero para los hogares
de menores ingresos.
Las etapas de desarrollo de los sistemas de salud de América Latina, a partir
de la segunda década del siglo xx, se caracterizaron por la vinculación, en la
mayoría de los casos, de contenidos filosóficos bismarckianos y beveridgeanos,
al mezclarse formas de aseguramiento social solidario de tipo particularista
destinadas a los trabajadores, con principios de tipo universalistas a partir
del accionar del Estado, aunque circunscriptos a los pobres y excluidos del
mercado laboral.
Esta dualidad, característica de los modelos actuales, en algunos casos
se fue profundizando más a medida que se creaban nuevos institutos
de seguro social independientes entre sí, se ampliaba el espectro de los
seguros privados y los sistemas públicos sufrían ajustes presupuestarios y
desinversión. A esto se sumaron procesos de descentralización en el sector
público sin compensaciones financieras, conducción planificada ni rectoría
básica que uniformara criterios de gestión, lo que hizo más compleja la
gobernabilidad de cada sistema (Mesa Lago, 2005).
Esta complejidad artificialmente creada, anuló cualquier expectativa
de construir un modelo racional, equilibrado y equitativo. No resulta
entonces tarea sencilla plantear reformas que tengan como objetivo
garantizar cobertura universal, ni articulares políticas que aspiren a mejorar
la equidad o la eficiencia, así sean ambas cuestiones a veces virtualmente
contrapuestas. Podría decirse que cuanto mayor resulta la segmentación
y fragmentación, mayor la desigualdad de cobertura, más complejas las
inequidades y menos favorables los indicadores sanitarios. Ahora bien,
Estados Unidos tiene una fragmentación generada por la existencia de 50
jurisdicciones políticas, seguros privados y servicios públicos, así como el
Medicare y el Medicaid. Pero nadie atribuye solamente a esta segmentación
y fragmentación sus problemas de salud. También su vecino Canadá posee
su sistema “fragmentado” en diez Provincias, cada una con su propio sistema

de salud, pero registra excelentes indicadores sanitarios. Otros países como
Alemania tienen más de 200 cajas de seguros de salud denominadas
“Krankenkassen” que conforman su sector “público”, en las que el trabajador
se da de alta libremente según su lugar y sector de actividad laboral, más
un sector “privado” elegido por el 12% de los ciudadanos que pagan por su
aseguramiento. Y tampoco tiene diferencias de accesibilidad, de calidad
en sus servicios de salud o problemas en sus indicadores sanitarios.
El problema de los países latinoamericanos es la imposibilidad de
tener sus distintos subsistemas vinculados funcionalmente por una
regulación común que no afecte su naturaleza ni propiedad, pero permita
homogeneizar cuestiones tan simples, pero aparentemente tan complejas
como cobertura, accesibilidad, calidad, eficiencia, efectividad y equidad.
Su génesis está en la desarmonía organizativa, funcional y financiera bajo
la cual desarrollan su accionar, en el exceso de respuestas desarticuladas. Su
consecuencia, la segmentación, está dada porque los trabajadores formales
disponen de su seguro mientras mantienen tal condición, los beneficiarios
de altos ingresos abandonan los seguros sociales para trasladarse a
esquemas privados en los cuales recibirán una atención más acorde con su
capacidad de aporte, y los pobres y los trabajadores informales son parte
de la desigual atención que brinda el sector estatal de servicios de salud,
con diferencias según se viva en el medio urbano, suburbano o rural. Es
decir, que el derecho a la salud queda condicionado a qué tipo de cobertura
se posea, en qué región del país se viva y cuánto sea el ingreso de bolsillo
disponible. De allí a la inequidad hay solo un paso.
Así como no hay un solo modelo que pueda garantizar la salud de la
población, esta meta se puede alcanzar con estrategias muy diferenciadas.
Pero lo que no puede faltar en ellas son instituciones eficientes, que
diseñen objetivos de largo plazo y sean rigurosas en su cumplimiento.
Donde rige la anomia, el desorden y la improvisación, la desigualdad en
salud y la insuficiencia de resultados está garantizada. La multiplicidad de
fuentes de financiamiento, con una fuerte participación de recursos de base
contributiva, es un obstáculo importante – aunque no insalvable – para
alcanzar un sistema más integrado, con efectividad de resultados e igual
respuesta a igual necesidad. El inconveniente es que si desde la política de
salud se otorga en forma descentralizada el derecho a configurar el modelo

de salud que mejor se crea que responde a las expectativas de la población, o
se abre al mercado el espectro de aseguradores sociales o privados, se declina
peligrosamente toda posibilidad de injerencia efectiva de los ministerios
nacionales en las decisiones en cuanto a rectoría y gobernanza, y cualquier
regulación pierde eficacia.
La fragmentación de derechos es fuente de inequidades. La condición
de salud como derecho de las personas debiera estar garantizada a escala
nacional para lograr la máxima cobertura sin desigualdades territoriales.
Pero también una cosa es cobertura y otra accesibilidad efectiva. Lo mismo
ocurre con las políticas nacionales de promoción y prevención de la salud.
Si el rol rector queda limitado a una mera consejería técnica, la efectividad
de resultados se verá seriamente resentida. El grado de integración y el
tipo de interacciones existentes entre jurisdicciones o subsistemas en el
seno de un sistema de salud constituyen factores críticos para determinar
su capacidad de respuesta frente a las demandas de sus beneficiarios.
La fragmentación operativa observable en la mayoría de los sistemas de
salud de los países de América Latina a nivel de la provisión de servicios,
más la diferente magnitud que adquiere la segmentación institucional y
la segregación poblacional a que se ven sometidos sus usuarios constituye
una causa importante de exclusión e inequidad en el acceso a los servicios
de salud. Los factores pueden buscarse en barreras institucionales, legales,
económicas, culturales, geográficas, étnicas, de género o de edad. La ops y
la oit estimaban a 2005 que, tanto en América Latina como en el Caribe,
entre 20% a 25% de la población (alrededor de 200 millones de personas)
carecían de acceso regular y oportuno a los sistemas de salud.
Esta falta de acceso y de protección financiera de gran parte de la
población ha sido motivo del origen de muchas de las reformas llevadas a
cabo en la región. En el marco de estas, se ha hecho énfasis en la necesidad
de hacer eficientes la provisión de servicios y equitativo el acceso a los
mismos. Algunos han planteado avanzar hacia modelos integrados
mixtos de financiamiento con un paquete esencial de servicios de salud
garantizado, en un modelo de mercado planificado, como se ha analizado
en capítulos anteriores. Otros, dada la creciente participación del sector
privado asegurador, han decidido considerar abrirle el juego en el seguro
social solidario para romper estructuras supuestamente burocráticas e

ineficientes e introducir mecanismos de competencia, a fin de optimarlas.
Y al mismo tiempo avanzar en separación de funciones a nivel del sector
estatal, entre financiación y provisión de servicios.
Para este último caso, y en el contexto de alternativas de participación
público-privada, se proponen los denominados “cuasimercados”, en los
cuales el Estado mantiene la función de financiamiento y autonomiza
en mayor o menor grado la función prestadora mediante mecanismos de
transformación de las entidades públicas en instituciones sin fines de lucro,
organizaciones públicas semindependientes o bien la participación privada
en gestión institucional. Se trata así de conformar “mercados” simulados
dentro de la esfera estatal, promoviendo una suerte de competencia de
proveedores que procure romper con la histórica provisión monopólica
estatal de servicios, a la que se remiten todos los males acusándola de
excesivamente burocrática y altamente ineficiente.
Para conformar dentro del “cuasimercado” una modalidad de demanda
ante los agentes públicos y/o privados, el Estado además de establecer
reglas del juego en las que se mantengan los principios de universalidad
y equidad, formula regulaciones respecto del presupuesto estatal a través
de la conformación de seguros de naturaleza pública que den cobertura a
una determinada canasta prestacional, establezcan incentivos vinculados
a desempeño (resultados sanitarios) y hagan posible la producción de
servicios sea a través de la propia estructura pública como eventualmente
de diferentes combinaciones público-privadas.
Se podría argumentar entonces que las reformas de salud aplicadas
en América Latina durante los años noventa, y que con “reformas de la
reforma” persisten hasta nuestros días, han tenido dos grandes vertientes
ideológicas: una “promercado”, y otra “proderecho”. Por un lado, los
organismos internacionales de crédito, con el Banco Mundial como eje,
han sido los mayores representantes y entes influyentes sobre los esquemas
conceptuales de reforma con orientación o introducción de aspectos
de mercado, a través de la cual la salud es entendida como un bien de
consumo y cuyas prestaciones específicas pueden ser basadas en la libertad
de elegir y de competir (choice and competition).
Por otro, el principal sostén ideológico de las reformas “proderecho” ha

sido la oms y su representante regional, la ops, con base en el concepto
de que la salud es un derecho básico esencial de las personas y que por tal
motivo debe ser entendida como un bien meritorio tuteado por el Estado.
Esto lleva a la necesidad de establecer mecanismos de solidaridad respecto
del riesgo y la incertidumbre de enfermar, que permitan garantizar salud
para todos y no salud para pocos.
De este modo, América Latina conforma un territorio que ha sido
históricamente una incubadora donde se aplicaron todo tipo de recetas
sobre reformas económicas, políticas y sociales, diseñadas e implementadas
de manera diferenciada y con alcances amplios y heterogéneos. Los
objetivos de reforma del sector salud han sido también particularmente
amplios y hasta contradictorios (intentar un incremento en la cobertura de
sectores de la población sin acceso, y paralelamente desregular el sistema
solidario del seguro social favoreciendo su “descreme” y empobreciendo
sus recursos).
Una primera particularidad ha sido la falta de claridad de los distintos
países en definir tales objetivos; otra, no tener clara la natural puja de
intereses que se libra entre los diferentes actores del sector salud. La tercera
y última es la heterogeneidad social, cultural, de distribución del ingreso,
o geográfica de la población, en relación a los servicios disponibles, su
accesibilidad y calidad. Con el paso de los años, las reformas de salud
se han ido decantando según la realidad económica y política de los
diferentes países. Y en algunos casos paradigmáticos, más que resolver
las cuestiones de fondo para las que supuestamente fueron diseñadas,
sirvieron para complejizarlas. El siguiente ejemplo vale para demostrarlo.
el caso del sistema de salud de argentina
El sistema de salud en la Argentina comenzó a modelarse hacia fines del

siglo xix con las corrientes inmigratorias que, provenientes de Europa,
traen sus ideas de asociación y ayuda mutua para la contingencia de ries-
gos, fundamentalmente salud y vejez.
Partiendo de la importación de las ideas de seguro social de Bismark,

a partir de 1883 se desarrollan los primeros seguros de enfermedad para
los trabajadores, que luego se extendieron al grupo familiar. De esta forma,
las primeras entidades mutualistas comenzaron a otorgar cobertura para
accidentes de trabajo (1884), maternidad y vejez (1889). Las primeras
sociedades de colectividades (para 1910 existían ya a lo largo y ancho de
nuestro país más de 1 715 sociedades, en su mayoría italianas y españolas)
iniciaron este incipiente mutualismo contando con servicios propios de
asistencia.
En esta etapa, el Estado se mantuvo ausente en cuanto a provisión
de servicios de salud, aunque el paradigma higienista (de tipo policíaco-
aislacionista) se mantuvo hasta fines del siglo xix. En algunas jurisdicciones
locales se desarrollaron servicios de asistencia para “pobres y desamparados”
(o como reza la Norma 1827 de B. Rivadavia, de 1822 “hospitales para
pobres de solemnidad”), que fueron sostenidos en su funcionamiento por
organizaciones religiosas y de caridad.
En la matriz de construcción de las sociedades americanas del siglo xix,
en tanto los nativos concurrían a los hospitales públicos, los inmigrantes
se diferenciaban con sus propias organizaciones según el origen de su
colectividad. Este modelo fue copiado por los primeros sindicatos con mayor
número de trabajadores (ferroviarios, industria de la carne y gráficos) y se
extendió rápidamente bajo el ideario de la justicia social. Los sindicatos, sin
estructura formal ni marco legislativo que les otorgara legitimidad, llevaron
adelante sus actividades incluyendo tareas de acción social y asistencia
sanitaria. De esta forma, comienza un esbozo de seguridad social (en salud
denominado Bismarckiano), financiado por cotizaciones salariales y que
crece a un ritmo marcado por la incipiente industrialización urbana. Se
crean a 1913 un total de 1 202 entidades solidarias con cerca de 150 000
integrantes. La propia iglesia, para contrarrestar el avance de los sindicatos
socialistas en la protección social incipiente, crea el Círculo de Obreros
Católicos destinado a asistir a los accidentes de trabajo y la enfermedad.
La sociedad comienza también a segmentarse. Mientras los hospitales
de beneficencia dan atención a la población pobre, la población urbana que
contaba con recursos suficientes lo hace en instituciones asistenciales, privadas,
o directamente a través de los médicos en sus consultorios profesionales.
A inicios de la década de los cincuenta, Latinoamérica menciona

incipientemente a la salud como un derecho, movido por los principios
beveridgeanos. En Argentina recién en 1946 se crea primero la Secretaría de
Salud y más tarde, en 1949, se la eleva a Ministerio Nacional. En el mismo
año, la nueva Constitución de fuerte contenido social explicita derechos
del ciudadano, entre ellos al cuidado de la salud, aunque no resuelve la
histórica delegación de su atención a las provincias que proviene del texto
constitucional fundacional de 1853. De esta manera, la segmentación
comienza a institucionalizarse, primero a nivel interjurisdiccional.
Evaluado el impacto regional de ciertos padecimientos sanitarios
sobre amplios sectores de la población, especialmente las endémicas
(paludismo y chagas, entre otras), el primer ministro nacional, el doctor
Ramón Carrillo, bajo el ideario de la justicia social del peronismo en
el poder, lleva adelante un vasto plan de desarrollo del sistema público
de salud en los campos preventivos y asistenciales, a través de fuertes
inversiones en infraestructura, personal y tecnología. Carrillo había sido
médico militar, de allí su arquetipo de modelo de organización de la
salud a nivel nacional. Pero además, estaba impregnado del pensamiento
sanitarista que los discípulos de Virchow habían traído a América Latina,
basado en la medicina social y el control de los determinantes como causa
de enfermedad.
El triple abordaje de Carrillo, que combinaba un espacio para lo
asistencial, otro para lo sanitario de los trabajadores y uno social para
luchar contra los determinantes y los vectores que causaban enfermedad,
se financiaba por medio de rentas generales del Estado. De esta forma,
el ministerio nacional intenta desarrollar una política sanitaria uniforme
más allá de los niveles subnacionales de tipo beveridgeano, brindando
prestaciones asistenciales universales a través de nuevos hospitales,
incorporando médicos a cargos públicos y estableciendo una multiplicidad
de planes y programas dirigidos a luchar contra las enfermedades
infectocontagiosas y sus mecanismos de perpetuación.
Pero para la misma época, los sindicatos que constituían la estructura
movilizadora del peronismo reclamaban para sí la potestad de promover la
organización de un modelo de seguridad social basado en sus estructuras
gremiales, de neta raíz bismarckiana. Fue así como se inició un proceso dual
de segmentación de coberturas. Por un lado se fomentó el protagonismo

sindical en la protección social de los trabajadores, considerados la columna
vertebral del nuevo movimiento social denominado peronismo. Por otro,
se desarrolló una visión más estatista dirigida por Carrillo, quien percibía
por ese entonces que el crecimiento paralelo de las primeras obras sociales
llevaría indefectiblemente a una dicotomía del modelo. Se inició así un
camino hacia la segmentación, al que luego siguió la fragmentación, que
rompería con la concepción de un sistema sanitario integrado.
Al mantenerse esta dualidad en el tiempo, centrando la pugna dinámica
entre el ministerio nacional – a cargo de la sanidad y de la asistencia
médica de la población de menores recursos – y la Secretaria de Trabajo
y Previsión – a cargo de la asistencia médica y social de grupos especiales
de trabajadores – el gobierno peronista, que por circunstancias políticas
requería del apoyo de los sindicatos y su poder de movilización, terminó
inclinando la balanza. Conceptualmente, el intento de avance hacia un
sistema estatal de planificación centralizada y gestión descentralizada
ideado por Carrillo puede considerarse la primera reforma del sistema
de salud argentino. La eliminación de los hospitales de beneficencia y
su absorción por el Estado, sumado a la construcción de nuevos centros
asistenciales (se duplicó la capacidad instalada mediante hospitales de nueva
arquitectura que rompían con el histórico modelo pabellonado francés), y
las plantillas de personal médico y de enfermería asalariado buscaba evitar
la atomización y fragmentación que incipiente y en forma paralela se
venía desarrollando. Al inaugurar hospitales nacionales en las provincias,
el ministerio nacional se aseguraba cierta injerencia sobre las políticas de
salud de estas.
El problema fue que la segmentación y fragmentación ya se habían
instalado en el espacio sanitario, pero también en la propia sociedad respecto
de la atención de su salud. Las incipientes obras sociales comenzaron a
tener sus hospitales, muchos de ellos tan buenos en estructura como los
construidos por Carrillo, lo que llevaba a los trabajadores a no concurrir a
los hospitales públicos que quedaban así para los más pobres.
Tras la caída del peronismo en 1955 por un golpe de estado cívico-
militar conservador, las obras sociales sindicales más poderosas (ferroviarios,
metalúrgicos, de la carne, gráficos, entre otras) continuaron desarrollándose
y expandiendo al ritmo ya impuesto de industrialización del país para

la sustitución de importaciones y la generación de pequeñas y medianas
empresas. Paralelamente, y tras un informe de la ops, comienza a
desmantelarse el modelo público centralista de Carrillo y se da inicio a un
proceso de descentralización de hospitales a las provincias, lo que configura
la etapa del modelo pluralista de planificación descentralizada. Más de
una década más tarde, en 1968 y meses antes de la caída de otro gobierno
autoritario presidido por el General Onganía, la movilización social de
izquierda más el apoyo sindical obligó a este a negociar con los grandes
sindicatos una tregua, que se materializa en la conformación del sistema de
Obras Sociales Nacionales (osn) mediante el dictado de la Ley 18.610. De
esta forma, se extendió la cobertura social a todos los trabajadores, pero de
acuerdo a su rama de actividad, manteniendo el vínculo con los sindicatos
de origen y con un financiamiento mixto proveniente parte porcentual del
salario del trabajador y parte de contribución de su empleador.
Esta concesión política del gobierno militar a los sindicatos no solo
mostró cuál sería el desarrollo futuro del sistema de salud argentino, sino
que puede considerarse la segunda gran reforma del mismo.
la consolidación de la multisegmentación. estado,

seguros sociales de salud y Privados
La ley 18610/69, llamada de osn otorgó el seguro social solidario de salud

a todo el universo laboral. Posteriormente, por Decreto Ley 19.032 (que
modifica el artículo 6° de la Ley 18.610 y el Decreto reglamentario 1.157
se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pen-
sionados (inssjp), al cual se transfieren desde sus obras sociales de origen
todos los trabajadores jubilados para brindarles cobertura de salud a través
del denominado pami. Este remedo del Medicare americano se consolidó,
así como ente público no estatal destinado a la cobertura de los mayores
de 60 años.
En ambos casos, el gobierno militar buscó congraciarse con el poder
sindical en busca de su apoyo, a fin de evitar sumar su combatividad
gremial en momentos en que se producían revueltas sociales frente a los

excesos del régimen. Los sindicatos que ya tenían su legitimación política
obtuvieron así su legitimación jurídica, y a su vez mediante la creación del
inssjp-pami se libraron de la atención de las personas añosas que – dado
su perfil epidemiológico – resultaban de alto costo.
El proceso de plurisegmentación de la seguridad social se ensancha
al promulgarse en la Provincia de Buenos Aires el Decreto Nº 12.739 por
el cual se crea la primera obra social para trabajadores estatales, cuestión
que llevó a cada provincia a tener una similar. Es así como desde 1970 en
adelante, la segmentación se hace amplia, y el sistema se va conformando
a partir de hospitales públicos en manos de las provincias (financiados
por rentas generales de sus propias jurisdicciones y sin cofinanciamiento
nacional) y de las cada vez más numerosas y heterogéneas obras sociales
originarias a partir de cada rama de actividad laboral (sindicales). A esto se
sumó las de los empleados de las administraciones provinciales (osp) y el
inssjp-pami. Algunas se integraron verticalmente con propias estructuras
asistenciales, otras con el sector privado de servicios, y todas extendieron los
beneficios de salud al grupo familiar, y llegaron a brindar diferente tipo de
prestaciones sociales.
En la década de los años ochenta la segmentación se ensancha al
incorporarse al sistema de salud los seguros privados de salud, muchos
originados en sanatorios privados, que crecen hasta superar las 100
entidades. Básicamente se ubican en algunos núcleos urbanos y la ciudad
de Buenos Aires, dirigidos por médicos. Su interés es captar beneficiarios
de mayor poder adquisitivo, que pretenden una atención de salud más
acorde a sus expectativas, mediante la medicina privada.
De acuerdo a este desarrollo histórico del sistema de salud argentino,
se lo puede caracterizar como plurisegmentado y plurifragmentado, es
decir constituido en su organización básica por tres subsectores:
• Subsistema público/estatal
• Subsistema de la seguridad social (obras sociales)
• Subsistema privado (seguros privados o pre-pagas de salud)
Cada uno se segmenta a su vez. El público en nacional, provincial y

municipal, el de obras sociales en cerca de 300 sindicales nacionales,
24 provinciales más el inssjp. Y los seguros privados en un centenar de
diferente tamaño y planes. Además, coexisten un sector de provisión

estatal de servicios asistenciales en desfinanciamiento crónico, y un sector
privado en expansión a la sombra de la expansión de la obra social, que se
sobredimensiona.
No resulta tarea sencilla describir el sistema de salud de la Argentina.
Tampoco la enorme puja distributiva que empieza a darse al interior
del mismo por los recursos financieros, dada la complejidad de su
organización, las debilidades regulatorias y exceso de normativas, su
matriz de financiamiento, la desigual cobertura de sus beneficiarios, el rol
de provincias y municipios y la irrupción de la innovación tecnológica,
todo resumido en los magros resultados sanitarios obtenidos.
Estadísticamente en cuanto a cobertura, de 40 134 425 millones de
habitantes que arrojó el último censo poblacional 2010 (indec; Censo
2010), no tienen ninguna, solo la púbica estatal, aproximadamente 14.4
millones de personas (35.9% del total). El subsistema de seguridad social
en todas sus variantes comprende 24.6 millones (61.3%) y el subsector
de seguros privados aproximadamente 1.8 millones de personas (4.4%).
Además, existe un porcentaje estimado del orden del 3% que posee doble
cobertura o planes parciales (Ministerio de Salud de la Nación, deis,
2011).
La particular complejidad de organización del sistema de salud va
constituyendo así uno de los problemas centrales que genera sus mayores
ineficiencias. Desagregarlo permite la identificación de tres grandes
componentes:
• El subsector público estatal: correspondiente a las instituciones que de-
penden del Estado en sus diferentes niveles – nacional, provincial y mu-
nicipal–. Posee un funcionamiento descentralizado, ya que las provin-
cias no delegaron en la Nación las funciones referidas a salud, siendo
por mandato constitucional las unidades técnico administrativas res-
ponsables del cuidado y protección de la salud de la población. Se
financia a partir de rentas generales. Su matriz de recursos abarca los
provenientes de la recaudación tributaria provincial, los del régimen
de coparticipación nacional, los fondos municipales en los casos que
la descentralización de la salud ha llegado hasta ellos y el aporte de los
programas nacionales.
La heterogeneidad es enorme en lo referente a capacidad instalada. Hay

provincias con efectores asistenciales de aceptable nivel, equipamiento, re-
cursos humanos capacitados, financiamiento y gestión adecuada, en tanto
otras presentan notables deficiencias. Esto se traduce en una asimetría de
respuesta a los problemas de salud y en la disparidad de resultados sanita-
rios que obtiene cada jurisdicción.
Figura 61
Esquema funcional del Sistema de Salud Argentino al año 2014
Este subsistema tiene la particularidad de la “integración vertical”, es decir

que posee una organización jerárquica y funcional única, los hospitales son
de su dependencia funcional, el personal es asalariado y no existe separación
de funciones entre financiamiento y provisión.
Cada provincia destina partidas diferentes de su presupuesto a
cumplimentar las acciones de salud que son de su competencia, con
importantes diferencias en cuanto al recurso per cápita que posee una
brecha promedio de 8 a 1 y en general con poca relación con las necesidades
asistenciales, el perfil demográfico, social y epidemiológico, etcétera. El
ministerio de salud de la nación solo financia programas verticales, lo que
determina su escasa capacidad de rectoría y gobernanza del sistema. Por su

parte, los hospitales públicos pueden disponer de recursos adicionales de
terceros, al permitírseles facturar las prestaciones otorgadas a beneficiarios
con obras sociales, establecido por el Decreto Nº 578/93 que dio lugar a los
denominados Hospitales Públicos de Autogestión o hpa.
Respecto de la regulación y control de la actividad privada asistencial
en sus jurisdicciones, los ministerios de salud provinciales poseen
estructuras de contralor con potestad de habilitación, habiendo cedido en
su mayoría la regulación de las matrículas profesionales por transferencia
a las entidades respectivas.
• Subsector de la seguridad social (osn y pami): es estructuralmente
muy heterogéneo y diverso. Su matriz de financiamiento se encuentra
vinculada en forma directa al mercado de trabajo, mediante aportes
y contribuciones a la nómina (cotizaciones salariales), con algunas
particularidades. Las osn de la Ley 18.610 los reciben a través de la
Administración Federal de Impuestos (que es el agente de retención),
conformado por el 3% de aporte del salario del trabajador y el 6%
en concepto de contribución del empleador. En el caso de las osn
provinciales, las cotizaciones representan diferentes porcentajes de los
salarios. El gasto aproximado del sector es de 1.59% del pib, lo que
representa 16.21% del gasto total en salud. Es decir que en valores
absolutos alcanza los $ 9 600 millones de pesos argentinos.
Las osn son un total de 297, de distinta naturaleza: por convenio, sindi-
cales, del servicio doméstico, etcétera, con normativas que las abarcan por
igual a todas. Poseen un padrón total que alcanza a los 12.5 millones de
beneficiarios, de los cuales 6.425 millones son titulares. Se caracterizan
por su enorme dispersión territorial, y servicios heterogéneos. Algunas
han realizado luego de su desregulación en los años noventa convenios
con gerenciadoras o intermediarias (empresas de medicina prepaga) para
favorecer el traspaso de beneficiarios, que en cada jurisdicción, distrito, o
región subcontratan prestadores privados que brindan servicios de dife-
rente calidad.
El procedimiento se resuelve a través de la intermediación de la cápita
trasladada por mes y por afiliado desde la obra social, a lo que se suma el
pago de planes complementarios. Se trata de una forma de “isapre” a la

argentina, que semiprivatiza los recursos del modelo solidario.
Su organismo de regulación y supervisión es la Superintendencia de
Servicios de Salud (sss) creada en 1998. Su misión consiste en supervisar,
fiscalizar y controlar a las obras sociales y los aseguradores privados del
sistema, con el objeto de garantizar el cumplimiento de las políticas del
área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de los
beneficiarios y la efectiva realización del derecho a gozar las prestaciones
de salud establecidas en la legislación. Controla el cumplimiento del
Programa Médico Obligatorio (pmo) formulado por la autoridad sanitaria
nacional, que detalla el menú de prestaciones que debe brindarse a todos
los beneficiarios, incluso los que poseen planes privados. Dispone de un
registro de prestadores y supervisa las opciones de cambio que se producen
entre obras sociales en forma anual.
Este subsistema destina un porcentaje de las cotizaciones salariales
para constituir el denominado Fondo Solidario de Redistribución
(fsr) que permite equilibrar las diferencias de aporte entre osn según
las escalas salariales. Estos recursos se destinan en un 70% a cubrir el
Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (sano - Decreto
Nº 1.901/2006), que garantiza un valor mínimo de aportes por afiliado
ajustado por riesgo, sexo, edad (Decreto 488/2011) y grupo familiar.
Un 24% de tal monto contribuye a financiar prestaciones otorgadas
por la Administración de Programas Especiales (ape) en concepto de
reintegro de patologías de alto costo y baja incidencia. Finalmente, un 6%
se destina a gastos de funcionamiento de la propia sss.
Se considera que la tercera reforma del sistema de salud argentino
consistió en la desregulación del modelo de osn, a partir de la ruptura de
la cautividad por rama de actividad y el otorgamiento a los beneficiarios
de opción de cambio por elección. Esta reforma tuvo lugar durante la
década de los noventa, a la que se sumó un proceso de saneamiento
financiero y administrativo de las osn encuadrado en un crédito del bm.
En principio se pensó como una asimilación al modelo chileno, ya que
se permitiría la participación de los seguros privados, pero la presión
sindical cerró esta instancia.
Respecto de las 24 Obras Sociales Provinciales (una por provincia)

que forman parte del modelo de seguro social, están destinadas a financiar
la cobertura de los empleados estatales, dando cobertura a algo más de
5.3 millones de personas. Dependen de legislaciones provinciales propias,
con diferentes escalas porcentuales de aporte. Algunas son dependientes
del Ministerio de Salud de la Provincia y no tienen ningún organismo de
regulación y control específico por su naturaleza autárquica. Se encuentran
agrupadas en un organismo denominado Consejo de Obras y Servicios
Sociales Provinciales de la República Argentina (cosspra).
La mayoría no posee canasta básica de prestaciones, aunque muchas
respetan la cobertura del pmo nacional. Si se relaciona el número de
afiliados a cada obra social provincial respecto del total de habitantes de
la jurisdicción, en varios casos superan el 40% (Catamarca y La Rioja).
Disponen de recursos equivalentes al 0.74% del pib (2008), que en valores
constantes representa cerca de $7 400 millones de pesos argentinos.
Por su parte el tercer componente asegurador solidario, el injp-pami
se financia con aportes y contribuciones (3 y 2% respectivamente) de los
salarios de los trabajadores formales activos, a lo que se suman los aportes
de los pasivos, según el monto de los haberes percibidos. Se lo considera
un organismo descentralizado, sobre cuyos ingresos el Estado Nacional
tiene capacidad de administración, con contralor presupuestario de la
Auditoría General de la Nación. Su gasto total se estima en más de $21 300
millones de pesos argentinos. En ese monto se encuentran incorporados
tanto prestaciones sociales como médico-asistenciales, representando estas
últimas el 60%. Del componente del gasto total en salud, se estima que
representa el 0.75% del pib.
El inssjp es una “persona jurídica de derecho público no estatal” con
individualidad administrativa y financiera. Sus beneficiarios son jubilados,
pensionados, discapacitados, veteranos de guerra de Malvinas, mayores de
70 años y familiares a cargo. A ellos se han sumado recientemente una gran
cantidad de pensiones graciables otorgadas por el gobierno nacional. Su
padrón se calcula en 4.3 millones de afiliados. Del total de beneficiarios, el
7% son menores de 19 años, en general discapacitados o hijos de beneficiarios
titulares. Un 13% tiene entre 20 y 59 años de edad, un 8% entre 60 y 64
años; otro 14% entre 65 y 69 años, y finalmente, el 58% supera los 70 años
de edad.
Otros seguros sociales de menor importancia en cuanto a cantidad de
afiliados y recursos financieros corresponden como en todos los países a
las obras sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, que cuentan
con establecimientos asistenciales propios y delegaciones en el interior
del país que contratan servicios con prestadores locales privados. Abarcan
un universo de beneficiarios cercano a las 800 000 personas. Asimismo,
las obras sociales universitarias (24 en total) se distribuyen en todo el
país y registran 600 000 afiliados.
El gasto total de la seguridad social representa el 30.3% del gasto total en
salud. Si se lo suma al que realiza el subsector público/estatal (21.48%), se lo
denomina gasto público social y alcanza al 51.78% del gasto total. El restante
48.22% corresponde al gasto directo privado o de bolsillo. Esta relación gasto
público-privado que no es homogénea entre las provincias, es importante a la
hora de evaluar inequidades de financiamiento.
• El subsector de los seguros privados: es un conglomerado heterogéneo
que comprende mutuales sin fines de lucro, seguros de medicina prepaga
y una multiplicidad de instituciones sanitarias prestadoras que para su
subsistencia desarrollan micro planes de aseguramiento privado. Cubren
a dos grupos: a) los que acceden a través del pago directo de la prima y
b) los corporativos a través de empresas o convenios con obras sociales
nacionales.
Los recursos del aseguramiento privado alcanzan al 50% del total del gas-
to privado o de bolsillo, o sea un 2.45% del pib, que en términos absolutos
corresponde proxy a $24 000 millones de pesos argentinos.
Su actividad se encuadra en la tipología de contratos entre privados, y los
precios de sus primas de seguro (planes) son acordados a nivel del Ministerio de
Economía. Solo se relacionan con el Ministerio de Salud nacional a efectos de
información epidemiológica, enfermedades de notificación obligatoria, etcétera.
Además de la dependencia formal que establece la Ley N° 26.682/15 que regu-
la la medicina prepaga con la Superintendencia de Seguros de Salud, por Ley
N° 24.754/96 deben cubrir sin carencias ni exclusiones el total de prestaciones
incluidas en el pmo.
Figura 62
Sistema de salud en Argentina
Segmentación de cobertura
Sistema % Características Determinantes

Ingreso medio a superior
Medicina Prepaga Familia ABC1
EMP, Mutuales y otras
11.4 Empresas Corporativo
Hábito de consumidores
Política al personal
Seguridad Social Familias de trabajadores Ingreso medio/bajo

OSN, OSP, INSSJyP, FFAA 54.3 formales y jubilados Empleo formal por
y otras NIVELC2 o menos rama de actividad
Bajo nivel de ingreso

Público Universal 34.3 Familias que no acceden
Empleo informal
Provincia y municipios (100) a otra cobertura
Pobreza
Afiliados desregulados
Solapamiento de Jubilados afiliados a otras OSN Personas de diferente índole
coberturas
6 diferentes al INSSJyP Ingresos medios
Afiliados al OSN que contratan EMP
Fuente: Elaboración propia, según datos Ministerio de Salud de la Nación – incdec 2014
Dada la concentración de la población con mayores recursos en ciertos

puntos geográficos del país y la distribución de sus recursos asistenciales,
las instituciones de seguro privado resultan un fenómeno urbano en luga-
res de mayor concentración demográfica y por ende rentabilidad.
la heterogeneidad organizativa y funcional del sistema de salud

argentino y la reforma de los noventa. un camino crítico entre
equidad y exclusión
Las reformas del sistema de salud argentino hacia fines del siglo xx no han
sido más que parte de un proceso insuficiente, autolimitado y desprovisto de
lógica. Los parches operativos aplicados sobre el segmento de obras sociales
solo han servido para poner en riesgo la solidaridad del sistema y profundizar
inequidades en cuanto a iguales oportunidades para iguales necesidades.
Por su parte, una reforma “cosmética” sobre el subsector público solo tocó
tangencialmente la gestión de los hospitales, sin incorporar estrategias de
mejora entre el financiamiento y la provisión de servicios ni en cuanto a

modernización del modelo de gestión y atención. La debilidad de rectoría
del sistema se potenció a causa de la distancia política y estratégica entre el
Ministerio de Salud Nacional, la sss, el pami, las osp y los 23 subsistemas
públicos de salud provinciales a los que se suma el de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires.
A lo largo de la historia del sistema argentino, los intentos de avanzar
hacia una integración de los diferentes componentes del sistema, que se
plantearon entre finales de los años setenta y comienzos del siglo xxi (ya
sea la Ley Liotta del Sistema Nacional Integrado de Salud (snis) de 1973,
el proyecto frustrado de la osam y la cupam de 1990 y la Ley 23.661 del
Seguro Nacional de Salud del año 1989) fueron solo experiencias frustradas.
En todos los casos, los conflictos de intereses entre el Estado, los grupos
corporativos y los sindicatos que tutelan las obras sociales bloquearon toda
posibilidad de reparar la enorme atomización del sistema.
La perpetuación de las dificultades operativas del sistema de salud
argentino ha quedado entonces condicionado por los siguientes aspectos
no resueltos, que sin duda requieren a futuro de una política de Estado
que establezca un consenso básico para permitir alcanzar un nivel de
indicadores sanitarios acorde al que poseen otros países de América
Latina con diferentes gastos en salud:
• Importante segmentación. Innumerable cantidad de instituciones fi-
nanciadoras y prestadoras sin definida separación clara de funciones
de financiamiento y provisión, superpuestas y que permiten “doble
cobertura”, muchas veces indiferentes entre sí. Constituyen más que
un “sistema de salud”, un conglomerado de instituciones que por tal
razón dan respuestas ineficientes e inequitativas sin garantizar dere-
cho a la salud. No se pretende lograr una unificación, sino avanzar
hacia una uniformidad funcional de cobertura y accesibilidad como
dinámica del sistema, ya que la segmentación atenta contra la equidad.
• Significativa fragmentación. Establece serias diferencias en el acceso,
el financiamiento y los resultados sobre distintos segmentos de la po-
blación. Desigualdades evitables e injustas que dependen de la orga-
nización y funcionalidad de un sistema que no resuelve los problemas
que son su objetivo. La fragmentación se acompaña de la distorsión de
la oferta, tanto geográfica como tecnológica, e incorpora per se altos

costos de transacción.
• Incremento constante del gasto sanitario. Presenta dos problemas im-
portantes: por un lado es inequitativo porque deja en manos de la
población y de su capacidad de pago casi el 50% del mismo. Por otro,
las actuales condiciones de asignación del mismo lo hace ineficiente,
porque muchos países –al mismo nivel de gasto– obtienen mejores
resultados. Si el gasto directo fuera el adecuado (en la mayoría de los
países de mayor desarrollo oscila entre el 8 y el 25% del total), y el gas-
to público se incrementará proporcionalmente con una asignación co-
rrecta y eficiente, seguramente se obtendrán mejoras en la efectividad.
• Distorsión de la oferta. La oferta de servicios cumple con la Inverse
Care Law de J.T Hart (es mayor donde menos se la necesita y carente
donde más), con ausencia de incentivos acordes al cumplimiento de
objetivos y metas. Esto lleva a una permanente pérdida de calidad en
la prestación de los servicios médicos.
• Pérdida de calidad asistencial. Introduce en forma ineficiente mayores
costos e inequidades al sistema. Sus causas tienen que ver con el dete-
rioro de la calidad educativa del recurso humano técnico y profesional,
y la ausencia de incentivos para completar la formación a través de
residencias profesionales, entre otras variables. Los costos agregados
surgen de complicaciones evitables, infección intrahospitalaria, medi-
cina defensiva con excesos prestacionales, prescripciones no justifica-
das o inconvenientes, así como tratamientos inefectivos de alto costo
y baja efectividad.
• Falta de evaluación planificada de la incorporación de tecnología.
Existe una sobre oferta tecnológica en las grandes ciudades y una
suboferta en regiones más distantes. La incorporación sin evaluación
previa de medicamentos, equipamiento diagnóstico y terapéutico, sin
conocer su efectividad bajo evidencia científicamente comprobable
requiere mayor rigidez regulatoria.
• Cambio del perfil de la demanda. Más exigente y demandante, espe-
cialmente en los subgrupos de población más informada o con mayo-
res recursos, se agrega a los cambios del perfil epidemiológico hacia
enfermedades crónicas de larga evolución.
• Escasos cambios en los resultados finales en salud. Existe un desba-

lance entre la magnitud del gasto en salud de Argentina (uno de los
mayores de América Latina) y los indicadores más usuales basados
en tasas. Más aún si se los compara con Chile, Uruguay o Brasil. Las
brechas son significativas al interior del país entre provincias, llegan-
do a importantes diferencias en algunos casos. No hay evaluación de
indicadores combinados que permitan vincular mortalidad con mor-
bilidad (discapacidad) o con calidad de vida.
segmentación, fragmentación y equidad. la dificultad

de conciliar causas y acciones
El concepto de equidad en salud ha sido parte fundamental del desarrollo

de los sistemas en el mundo. Es conocida la mención que “Las enormes
desigualdades en el estado de salud de la gente, particularmente entre
países desarrollados y países en vías de desarrollo, tanto como al interior
de los propios países son política, social y económicamente inaceptables y,
además, de común preocupación para todos los países” (ops, 1978).
En este sentido, no puede dejar de señalarse que la aspiración de equidad
ha sido siempre de tipo normativa, y sustentada en consideraciones de
carácter filosófico, ético y político. Whitehead (1990) señala que “por
inequidad en salud se entienden las diferencias sistemáticas que son
innecesarias y evitables, además de injustas”. Esta definición resulta
sumamente objetiva para colocar blanco sobre negro sus aspectos más
relevantes. En primer lugar, no toda desigualdad en el campo de la salud
resulta en inequidad. Cualquier diferencia que se observe entre individuos
o grupos sociales para con el sistema de salud debe adquirir el carácter de
sistemática y estructural. Pero fundamentalmente, debe ser evitable con
intervenciones sobre la regulación, la financiación, el aseguramiento o la
provisión de servicios. Y es la propia sociedad quien, como parte de una
respuesta organizada, debe asumirla y resolverla. De este modo, solamente
puede hablarse de inequidad si la diferencia es posible de ser revertida.
Los sistemas segmentados contribuyen a segmentar a la propia sociedad

y a perpetuar inequidades. La ruptura social es un fenómeno cada vez
más frecuente, que se fundamenta en la estratificación que produce no
solo la desigual distribución de la riqueza sino también la ocupación del
espacio antes establecido a los más pobres, ahora por los trabajadores
informales. Las demandas de los distintos grupos sociales se expresarán,
en los sistemas de salud altamente segmentados, con una autonomía y
una identidad tan particulares, que harán difícil poder alcanzar un sistema
mínimamente integrado.
Es por eso que la división de los sistemas de salud en subsistemas
paralelos e incomunicados genera en sí misma inequidad, al desagregar a
los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro componente de
cobertura. Cada sistema constituye de esta forma un reflejo de las brechas
de equidad existentes dentro del propio país y entre países de la región.
De esta forma, la asociación entre segmentación social y segmentación
del sistema –como factores extra e intra sanitarios– interactúan con la
propia organización funcional de provisión de servicios asistenciales y con
la capacidad del Estado de regular el sistema y asignar en forma equitativa
recursos destinados a la resolución de los problemas derivados del conflicto
salud/enfermedad. Esto distorsiona los resultados del sistema, tanto en
términos de calidad y cantidad de prestaciones y servicios brindados, como
también de efectividad en el logro de mejores indicadores sanitarios.
Varios países latinoamericanos han desarrollado, a partir del inicio del
siglo xxi nuevos procesos instrumentales de reforma destinados a generar
mayor aproximación entre las demandas de la población y la respuesta del
sistema, especialmente respecto de quienes carecen de cobertura tradicional.
Lo han hecho en el marco de las tres dimensiones de la protección social
de la salud, que se inscribe en el espacio de los derechos ciudadanos: a)
la horizontal, centrada en la proporción de la población que tiene acceso
(cobertura) efectiva a alguno de los subsistemas de la seguridad social o
del sistema público de salud; b) la vertical, que define el derecho efectivo,
oportuno, confiable y razonablemente garantizado de igual cobertura para
igual enfermedad, y c) la financiera, basada en la cobertura monetaria a
la que tienen derecho las personas para no empobrecerse y exacerbar
desigualdades manifiestas.
Habrá que considerar que ante las encrucijadas del futuro, el sendero
de reformas que tome cada país no puede ni debe ser único. En algunos
podrá intentar construirse un sistema más integrado a punto de partida de la
seguridad social existente.
En otros, la transformación podrá pasar por establecer un modelo de
protección social desde la esfera de lo público. En cualquiera de las dos
circunstancias, o de las híbridas que puedan surgir, quizás no se trate de
alcanzar un punto final, sino un punto intermedio que sirva para mejorar
el funcionamiento en términos de las tres protecciones, con igualdad de
oportunidades.
La transición desde el punto actual hacia uno a futuro sin dudas será
tan prolongada y polarizada como la demográfica y la epidemiológica que
lo entornan, y no exenta de conflictos y disputas políticas, técnicas y de
grupos de poder. Estará en la capacidad de los gobiernos, y en el espacio
de negociación y consensos con los actores participantes, poder definir
ese sendero mencionado. Lo importante estará en modificar el escenario
donde se enfrentan las personas y sus necesidades con el sistema y sus
falencias. Pare evitar, como lo señala una frase destacable, que la salud sea
un espejo donde se reflejen las más lacerantes inequidades.
CAPÍTULO IX
instrumentos Para el avance hacia la cobertura universal en

los sistemas de salud
En los capítulos precedentes hemos hablado de la cobertura univer-

sal como el principio que orienta a que las comunidades tengan iguales
oportunidades de acceso a los servicios de salud integrales, garantizados y
exigibles que necesiten a lo largo de su vida, con calidad y sin barreras ni
dificultades financieras. Hablar de cobertura universal es mencionar tres
valores esenciales, que son el derecho a la salud, la equidad y la protección
financiera, en el marco del abordaje de los determinantes sociales de la
salud y con énfasis sobre quienes se encuentran en situación de pobreza y
alta vulnerabilidad. Ahora bien, como sostiene Wagstaaff ¿No es un pro-
ducto viejo en un nuevo envase?
Según la ops, para su implementación se requieren ciertas condiciones
que posibiliten a los países latinoamericanos orientar sus políticas y medir
la velocidad de sus avances hacia dicha meta. Entre estas hay dos facetas
a priorizar en ese camino: el acceso a servicios de salud de alta calidad
y la protección contra los riesgos económicos de aquellas personas que
necesitan utilizar dichos servicios. Para su logro, además de un sistema
de salud sólido, eficiente y en buen funcionamiento, es preciso delimitar
cuatro líneas estratégicas de desarrollo (ops, 2014):
º Línea estratégica 1: ampliar el acceso equitativo a servicios de salud,

integrales y de calidad, centrados en las personas y las comunidades
º Línea estratégica 2: fortalecer la rectoría y la gobernanza
º Línea estratégica 3: aumentar y mejorar el financiamiento, reduciendo
el gasto de bolsillo y promoviendo la asignación de recursos con efi-
ciencia y transparencia
º Línea estratégica 4: actuar intersectorialmente para abordar los deter-

minantes sociales de la salud
Construir salud es un objetivo complejo, y no se parece a la producción de

ningún otro bien. Esta complejidad se manifiesta, por ejemplo, en el tipo
de cuidados a aplicar. Menos cuidados de los necesarios pueden implicar
un aumento de los riesgos de enfermar o morir, pero aplicar más de los
requeridos, además de aumentar los costos, puede igualmente incremen-
tar los riesgos.
Reconocidos los evidentes progresos que han realizado la mayoría de
los países de América Latina en lo que respecta a alcanzar los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (odm) que fueran formulados por las Naciones
Unidas (onu), sigue teniendo particular significación la persistencia de
la brecha existente entre los actuales niveles de cobertura que otorgan
a las comunidades las acciones de promoción, prevención, atención
y rehabilitación de la salud. Lo mismo ocurre con el alcance real de la
cobertura sanitaria universal, en relación al total de la población que debiera
quedar protegida por el sistema de salud sin que medien diferencias de
ningún tipo.
Estudiando las condiciones de distribución de la mortalidad, la
discapacidad y la morbilidad según clases sociales, niveles de educación,
etnia, género o áreas geográficas de residencia, puede demostrarse el peso
que tienen ciertos determinantes sociales sobre la enfermedad. Y al mismo
tiempo poner en evidencia la debilidad ética que sostiene cierta ideología
dominante en salud, según la cual enfermar o morir prematuramente
estaría condicionado por la herencia genética, los hábitos de salud
libremente elegidos (mantener un peso adecuado, hacer ejercicio, beber
con moderación, no fumar, etcétera), la probabilidad estadística, e incluso
la existencia de un fatalismo natural que pesa sobre cada individuo.
Es decir que, según este concepto, la salud es prácticamente
independiente de los fenómenos sociales y colectivos. Por lo tanto,
enfermar dependería del destino (determinado por esos tres factores
mencionados: la herencia, la suerte o el designio divino) o sería fruto de
una decisión individual previa (cada uno sería culpable de sus propias
enfermedades por no haberse cuidado como corresponde).
Es comprensible que socialmente se imponga esta visión de la salud,

ya que tal conceptualización dominante en la historia del sistema de salud
se ha logrado imponer por sobre la que mencionara Virchow en 1848
respecto a que la gente se enfermará más, o morirá antes, o tendrá peor
calidad de vida dependiendo de la familia donde haya nacido, el medio
social donde haya crecido y vivido y las oportunidades de educación,
trabajo u ocio que haya obtenido a lo largo de su vida productiva.
La salud ha pasado de esta forma a ser vista como un tema puramente
médico e individual, cuando en realidad debiera ser conceptualizada
como un asunto ético, social y político sobre el cual la comunidad tiene el
derecho y la libertad de ejercer protagonismo. Y esto Implica por su parte
cómo lograr vincularse activamente a la dinámica sanitaria para planificar,
gestionar y evaluar en conjunto las actividades que más le convienen, a fin
de mejorar su nivel de salud.
Un ejemplo es la aps. Al definirse erróneamente como primer nivel de
atención, su concepto amplio y multiabarcativo se desvirtúa en el marco
de una red de centros de baja complejidad que deben resolver la consulta
espontánea, y que resultan tan disfuncionales para el sistema como lo son
aquellos servicios de media y alta complejidad que asumen lógicas de
cuidados primarios. No existe, por definición, aps que no sea ampliamente
participativa, accesible, interdisciplinaria y continuada.
La decisión respecto de qué modelo de aps se pretende lograr es el
primer paso para definir conceptualmente que modelo de sistema de
salud se quiere y para qué. Precisamente, porque concretar derechos es
mucho más que tratar enfermedades cuando estas ya aparecieron y se hace
complejo ganar años de vida saludables. Además de evitar las muertes,
tantas como sea posible, el sistema requiere brindar calidad de vida a los
años ganados. Y si bien el sector sanitario tradicional no los garantiza, su
reformulación con base en la estrategia de aps renovada puede contribuir
a reducir el contorno de las enfermedades, su peso relativo y sus secuelas.
A lo largo de su historia, y contrariamente a lo ocurrido durante la
década de los noventa, la medicina social latinoamericana no profundizó
ninguna separación de hecho entre la atención médica individual y la
salud colectiva y del medio ambiente. Si efectivamente el proceso salud/
enfermedad fuera visto como un conflicto, determinado por un conjunto
complejo de procesos interrelacionados y multidimensionales –a su vez
condicionado por el modelo económico de producción y reproducción

social– la cuestión de la atención médica como problema individual
tendería a relativizarse.
Cuatro son las circunstancias propias de los sistemas de salud
latinoamericanos cuya menor o menor presencia lleva a que los efectos
adversos de los determinantes de la salud persistan:
• Los espacios de participación y representación activa de ciertos acto-
res, como la sociedad civil, los expertos en salud y/o los grupos más
marginados se vuelven insuficientes en el contexto de generar decisio-
nes sobre salud (déficit democrático).
• Los procedimientos para reducir la pobreza son inadecuados y la es-
casa transparencia de las acciones para lograrlo hace difícil fortalecer
a los propios actores comunitarios para el logro de resultados (corres-
ponsabilidades débiles).
• Las normas, reglas y procedimientos de la organización sanitaria son
generalmente impermeables a los cambios. Y más aún, pueden cristali-
zar disparidades de poder con efectos adversos sobre la distribución de
salud (debilidad institucional).
• La coexistencia de enfermedades transmisibles, no transmisibles, vio-
lencia, el aumento de la esperanza de vida y la urbanización no planifi-
cada demandan respuestas diferentes e innovadoras desde los sistemas y
servicios de salud, que pueden quedar subordinadas a objetivos menores
(espacio político inadecuado para la salud).
Lo más importante en este enfoque sociosanitario reside en el convenci-

miento que la salud no es simple condición del crecimiento económico,
como tampoco de la acción voluntaria de los individuos o de los servi-
cios asistenciales. Obtener una mejora de los indicadores de salud, y sobre
todo una reducción de las inequidades en este campo de acción debe ser
efecto de la modificación de las condiciones económicas, sociales y de
calidad de vida de la población. Y sumarle a ello el efecto redistributivo
de las políticas públicas en el campo social, incluidas las del sector salud y
dirigidas a los grupos socioeconómicamente en mayor desventaja.
Desde esta visión holística, el enfoque de la medicina social y la
epidemiología “crítica” latinoamericana han sido convergentes con el
desarrollo de la cobertura universal como necesidad estratégica, contraria
a las visiones desarrollistas, biomédicas y positivistas típicas de la visión

conservadora de la salud pública y la epidemiología convencional.
Siguiendo estos lineamientos, los procesos de transformación de los
sistemas de salud hacia la cobertura universal han adquirido una nueva
dinámica, a partir de la reinstalación de la estrategia de la aps y de las
demandas por instalar la justicia social y la equidad en salud, como ha
ocurrido en Brasil y Costa Rica durante los años noventa, y últimamente
en Uruguay y otros países del Hemisferio Sur. Para que los sistemas
de salud con carácter de proequidad y justicia social sean efectivos, es
fundamental que se integren las acciones de salud poblacional con las
de atención individual, permitiendo que se garantice no solo el primer
contacto como puerta de entrada al sistema de prestación de servicios, sino
como parte fundamental de una atención integral, continua, intersectorial
y coordinada.
Es necesario establecer el punto de partida de una auténtica
reformulación de los sistemas de salud sobre la base de los valores y
principios de la aps, es decir centrados en las familias y las comunidades,
como idea-fuerza para la planificación y la acción. Esto obliga a disponer de
un nuevo marco legal, institucional y organizacional, así como de recursos
humanos capacitados, tecnología efectiva y financiamiento adecuado
y sostenible. Al mismo tiempo, el sistema debe ser capaz de garantizar
accesibilidad universal y uso equitativo de sus servicios asistenciales,
establecer la integración en red entre los niveles de atención primaria
y especializada hospitalaria, y fortalecer sus capacidades para promover
acciones intersectoriales y comunitarias adecuadas.
imPortancia de la aPs renovada en los Procesos de cobertura uni-

versal. el Programa de salud familiar de brasil:
del desafío al éxito
La aps se entiende como una estrategia de carácter político-sanitario, que

orienta y conduce toda la organización de la salud de un país. Es a partir de
este concepto que pueden originarse ciertas tensiones entre los diferentes
actores que forman parte del sistema de salud. Los extremos de la tensión
planteada se ubican entre quienes ponen énfasis en las cuestiones de

promoción y prevención de la salud incorporando a la comunidad al campo
de la gestión sanitaria, incluso relativizando lo asistencial, y los que sostienen
la necesidad de abordar la aps desde la resolución eficiente de los problemas
de salud/enfermedad, partiendo de una perspectiva clínica más medicalizada.
Estas dos visiones extremas enturbian la lógica de la aps y confunden su
espíritu de origen.
No existe una dicotomía funcional entre aps y primer nivel de atención.
Existe una dificultad para entender claramente la amplitud del concepto
de la aps por parte de diferentes actores del campo sanitario. Muy a
menudo, ambas acepciones son parte de una misma visión que las lleva a
superponerse. ¿Cómo saldar la discusión? En primer lugar, no confundir el
concepto de aps con el de asistencia médica primaria o atención familiar. La
aps incluye un abanico más amplio de actividades, algunas de las cuales no
son responsabilidad directa o exclusiva de los sistemas sanitarios en muchos
países desarrollados, pero sí forman parte del control de los determinantes del
nivel de salud colectivo o comunitario.
Hablamos, por ejemplo, de la nutrición y la garantía de provisión de
alimentos esenciales, de la salubridad del agua y el saneamiento básico, y
de la contaminación medioambiental. Estos grupos de actuaciones pueden
ser las prioridades más importantes de la aps en países con menor nivel
de desarrollo. La aps renovada e interdisciplinaria permite plantear una
estrategia a nivel de los sistemas de salud destinada a obtener una mejora
en los resultados sanitarios al priorizar la puesta en marcha de acciones que
engloben un amplio espectro de determinantes sociales, manteniendo un
equilibrio entre la promoción de la salud y la prevención, por un lado, y la
intervención curativa por otro. Debe ser entendida más como un proceso
social, económico y cultural para desarrollar más salud y no simplemente
como un conjunto de intervenciones médicas costo-efectivas, destinadas
a la prevención y tratamiento de enfermedades específicas prevalentes. Y
visualizar de forma suficiente la importancia y complejidad del papel que
la aps debe desempeñar en el conjunto de los procesos de atención de
salud individual y colectiva. Entre sus instrumentos operativos, se destaca
la longitudinalidad, la acción intersectorial, la participación comunitaria,
la mejora en la accesibilidad a los servicios de salud y la integralidad de
sus acciones.
Lo que caracteriza a la aps con independencia del país o comunidad en

que se desarrolle, son los siguientes aspectos:
• Es integral: ya que aborda los problemas y necesidades de salud de la
persona desde una perspectiva biopsicosocial, considerando siempre los
componentes biológicos, psicológicos y sociales como partes indisocia-
bles del conflicto que define el proceso de salud/enfermedad. Puede
llegar a ser el componente más importante, ya que permite analizar y
proponer cómo desarrollar la salud en todas las políticas (stp), actuando
conjuntamente con otros niveles del Estado.
La oms sostiene que:

“Si bien la atención de la enfermedad por parte de los
servicios de atención primaria es un componente necesario
de éstos, no es suficiente para lograr materializar un enfoque
integral que procure incidir sobre procesos y condiciones que
se encuentren por fuera del dominio de acción de los sistemas
de salud centrados en la atención de la enfermedad”.
De esta forma, contribuye a la idea de salud en todas las políticas, al plan-

tear la necesidad de políticas públicas y planes de desarrollo económico
y social que posibiliten una mejora significativa de la calidad de vida. O
cuanto menos, que eviten el deterioro de los niveles de salud existentes.
• Es integrada: asume que los procesos de atención sanitaria deben con-
siderar de forma constante y coordinada acciones de promoción de la
salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabi-
litación y análisis permanente del entorno social.
• Es continuada y longitudinal: desarrolla sus actividades a lo largo de
toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en que vive y
trabaja y en el seno de los distintos recursos, centros y servicios del
sistema sanitario (centro de salud, hospital, urgencias). Se trata de en-
tenderla como el seguimiento de las familias a lo largo del tiempo, no
mediante programas verticales que las segmentan según sexo y edad,
sino que se vale de acciones horizontales que promuevan una visión
holística sociosanitaria de determinado grupo social, que defina sus
necesidades y actúen en consecuencia.
• Es activa e interdisciplinaria: realizada por profesionales y técnicos de

diversas disciplinas que no se limitan a actuar como receptores pasivos
de los problemas y demandas, sino que trabajan de forma activa y an-
ticipatoria detectándolos en sus fases más precoces.
• Es accesible: sin existencia de barreras que dificulten la utilización de
sus recursos por las personas que los necesiten o que las discriminen
en función de su raza, creencias o situación económica.
• Es comunitaria y participativa: enfoca la atención de las necesidades y
problemas de salud tanto desde una perspectiva personal como colec-
tiva o comunitaria, para lo cual requiere ser amplia, efectiva y esencial
para superar las asimetrías de poder entre clases, etnias y otros actores
sociales que condicionan las desiguales oportunidades para alcanzar
resultados de salud deseables.
No se trata simplemente de la utilización de la participación de las perso-

nas como estrategia para que acepten y cambien pasivamente su comporta-
miento frente a las prioridades y programas de intervención definidas por
los expertos o los gobiernos. Se trata de respetar un derecho de todos los
pueblos a tener voz, que además de servir para la profundización de la de-
mocracia y la consolidación de los derechos sociales, permite fortalecer los
procesos de toma de decisiones, la concertación, ejecución, seguimiento de
las acciones, asignación de recursos y evaluación de resultados.
• Es programada y evaluable: a partir del desarrollo de acciones que res-
pondan a objetivos y métodos predeterminados, y con herramientas
de evaluación adecuadas.
• Es docente e investigadora: con capacidad y reconocimiento docente y
de investigación en los ámbitos que le son propios. De esta forma, y al
contrario del modelo de aps selectiva y del de atención primaria como
primer nivel de entrada al sistema, la aps integral pasa a considerarse
tanto una filosofía política de la salud como una estrategia para or-
ganizar los sistemas de atención, haciendo base en la propia sociedad
con el fin de construir espacios sanitarios más amigables y con menor
peso de los determinantes sociales.
Brasil efectuó en las últimas décadas una serie de intentos de cambio en la

forma y contenido de los servicios prestados por el sus. En ese contexto,
las iniciativas no resultaron suficientes para impactar en los indicadores

sanitarios, y al mismo tiempo romper con el modelo médico-asistencial
hegemónico. En este escenario de viejos y nuevos problemas, en 1991 el
Ministerio de Salud creó el Programa Agentes Comunitarios de Salud
(pacs) y dos años más tarde, en 1993, el Programa de Salud de la Familia
(psf ). Se trató de una estrategia política para promover la organización de
acciones de atención básica en salud centradas en actividades de promo-
ción y prevención sobre individuos, familias y comunidades. Inicialmente
formulado como programa vertical orientado a las poblaciones de riesgo,
generó cuestionamientos dado su carácter focalizado como actividad se-
lectiva interdisciplinaria orientada hacia poblaciones de riesgo.
Reformulado, según refiere de Souza (2012) fue rotando hacia la
universalidad, otorgando prestaciones en la Unidad Básica de Salud y
en domicilio mediante asistencia integral continua, de buena calidad,
resolutiva y de acuerdo a las necesidades de salud de la población adscrita.
Asimismo, procuró intervenir sobre los factores de riesgo a los cuales la
población está expuesta, eligiendo a la familia y su espacio social como
núcleo básico de abordaje y estableciendo un nuevo vínculo entre los
profesionales de salud y la población. Esto favoreció la intersectorialidad,
además de contribuir a la democratización del conocimiento del proceso
salud/enfermedad, de la organización de los servicios y de la producción
social de la salud, lo que la llevo a reconocerla como un derecho de
ciudadanía.
Al inicio del nuevo milenio, Brasil contaba con poco más de 4 300
equipos del psf, que cubrían 14.7% de la población del país, en general en
pequeños municipios. Pero a partir de ese año y como resultado de incentivos
económicos generados por el gobierno federal y conocidos como Piso de
Atención Básica (pab) fijo y variable, tanto la expansión del programa
como el número de equipos fue creciendo en número. Desde su origen, el
Ministerio de Salud otorgó al programa carácter de estrategia central para
reorientar la atención básica en todo el país. Este incentivo financiero per
cápita, transferido directamente por el gobierno federal a los municipios
desde 2001 y destinado a elevar las tasas de cobertura, hizo que las acciones
del programa ganaran visibilidad social y sanitaria en el territorio nacional.
De esta forma, la dinámica de aps aumentó sensiblemente mostrando su
potencialidad para instituir nuevas formas de construcción de salud con la

comunidad.
Evaluaciones efectuadas en ese periodo demostraban que cada 10% de
aumento en la cobertura poblacional de psf se traducía en una reducción
promedio de 4.5% en la tasa de mortalidad infantil.
Salud de la Familia se transformó de esta manera en la estrategia central
del escalonamiento de coberturas de acuerdo a los preceptos del sus (Texeira,
2003). La concepción de atención primaria vinculada a la familia se basó en
la implantación en terreno de un equipo de carácter intersectorial, integrado
por un profesional de la medicina, uno de enfermería, uno o más auxiliares
de enfermería y un número de Agentes Comunitarios de Salud (acs), figura
central de la estrategia y eslabón entre la comunidad y el sistema de salud.
Este equipo trabaja en forma integrada en base a la definición de territorio
de cobertura, con adscripción de población, catastro-georeferencial y
participación activa de la población residente del área determinada.
Con esta estrategia se pretendió generar un cambio profundo en la
lógica tradicional de gestión de la aps, y hacer que se constituyera en un
modelo de construcción de salud participativa además de puerta de entrada
preferencial al sistema de salud local, como componente dinámico de un
primer nivel de atención resolutivo e integrado a las redes de servicios más
complejas. A cada equipo se le otorgó responsabilidad sobre un promedio
de 3 000 personas residentes en un territorio delimitado, que posteriormente
se extendió a 4 000.
El equipo a cargo debe conocer a sus familias bajo programa, identificar
los problemas de salud y las situaciones de riesgo condicionadas por el
peso de los determinantes existentes a nivel de la comunidad, elaborar
una programación de actividades para enfrentarlos, y desarrollar acciones
educativas intrasectoriales afines a los problemas de salud, fomentando la
participación activa de los grupos sociales bajo su responsabilidad.
El psf se estableció sobre tres dimensiones. Una dimensión política, que
consideró las motivaciones que llevaron a los decisores político-técnicos a
implementarlo, procurando reducir desigualdades de acceso a los servicios de
salud. La dimensión técnico-financiera, referida a la expansión de cobertura
geográfica con criterios y prioridades de exclusión o inclusión para escoger
lugares de puesta en funcionamiento, y finalmente la dimensión simbólica,
tratando de fomentar la percepción de derecho a la salud y la fácil accesibilidad

por parte de los usuarios (de Souza, 2012).
Más allá de los buenos resultados iniciales, que llevaron a más municipios
a solicitar su implementación, el psf presentó algunos inconvenientes durante
su puesta en marcha. En algunos casos por escasez de personal, y en otros
por la forma burocrática adaptada para financiar su desarrollo. Inicialmente,
los municipios debían formular una propuesta anual al ministerio nacional,
para que este definiera el nivel de recursos de acuerdo a las necesidades,
estableciendo cuántos equipos podrían implementarse y dónde. Se analizaba
la propuesta antes de que las partes celebraran el acuerdo, tras lo cual una vez
aprobada comenzaban a transferirse los recursos financieros.
Todo este proceso llevó excesivo tiempo, además de exigir gran esfuerzo
por parte de las partes involucradas. Y eran comunes los retrasos en las trans-
ferencias entre niveles jurisdiccionales. Por esta razón, algunos municipios
optaron por no incorporar nuevos equipos, o incluso suspendieron el desa-
rrollo del programa. Aún con estos inconvenientes de arranque, Brasil pudo
disponer en 1998 de 2054 equipos, con gran aceptación popular y política.
El programa continuó su desarrollo bajo el nombre de Estrategia Salud
de la Familia (esf ), para marcar inequívocamente su diferencia con los pro-
gramas focalizados y resaltar el potencial de una estrategia de aps fuerte en
la construcción de nuevas formas de cuidado.
Respecto de su mecanismo de financiamiento, resulta una composición
tripartita (Unión, estados y municipios). El denominado Piso de la Atención
Básica (pab) constituye el componente federal para el financiamiento de la
atención básica, y está integrado por una fracción fija y otra variable. La
suma de ambas partes (fija y variable) compone el denominado “bloque de
atención básica”, monto que se transfiere mensualmente de forma regular y
automática desde el Fondo Nacional de Salud (fns) a los Fondos Munici-
pales de Salud (fms).
El componente fijo del pab se calcula a partir de multiplicar un valor
per cápita fijado por el Ministerio de Salud por la población beneficiaria
de cada municipio y del Distrito Federal. Este recurso per cápita (Piso de
Atención Básica Fijo – pab fijo) representa un monto constante transferido
mensualmente de manera automática.
El componente variable del pab representa una fracción de los recursos

federales destinados a financiar estrategias nacionales de organización de la
atención básica. Está compuesto por incentivos, que el Ministerio de Salud
adjudica y transfiere siempre que los municipios se comprometan a realizar
prácticas determinadas, o bien adhieran a “formas de organización” de la
atención básica propuestas por este. Estos recursos quedan condicionados a
los resultados de las evaluaciones de acceso y calidad de la aps.
Cada equipo de aps, al momento de su contratación, recibe un 20% del
valor íntegro del incentivo denominado “componente de calidad del piso de
atención básica variable”.
Figura 63
A partir de la implementación del Pacto por la Salud 2006, las estrategias

nacionales que se integraron a la cotización del pab variable fueron:
• Salud de la familia (sf )
• Agentes comunitarios de salud (acs)
• Salud bucal (sb)
• Compensación de especificidades regionales
• Factor de incentivo de atención básica a los pueblos indígenas
• Incentivo para la atención a la salud en el sistema penitenciario
• Incentivo para la atención integral a la salud del adolescente en
conflicto con la ley, en régimen de internación
• Otros parámetros instituidos a futuro mediante acto normativo específico.
Además, para acompañar la implantación de los equipos de salud de

las familias, los municipios recibieron fondos específicos destinados a
la mejora de la infraestructura de las ubs y del equipamiento, así como
para la realización del curso Introductorio sobre salud de la familia. Estos
fondos se integraron con base en recursos para proyectos específicos
como la Compensación de las Especificidades Regionales (cer), la
recalificación de las ubs y el recurso para inversión en estructura. Los
fondos del cer son transferidos para responder a ciertas especificidades
de los municipios, de sus poblaciones o de situaciones que demanden un
aporte mayor de inversiones y todavía no estén debidamente incorporadas
a los restantes componentes del Bloque Atención Básica. En cuanto a los
recursos de inversión para estructura, son transferidos en el momento de
implantación de los equipos para mejorar las ubs, tanto en infraestructura
como en equipamiento.
La aps configura el 23.5% del total de gastos erogados por el Ministerio
de Salud, en tanto la atención de salud de mediana y alta complejidad
comprende el 43.6%. Si se observa una serie histórica (figura 64), es claro el
aumento de la representatividad de los gastos en aps en sus dos componentes,
que sextuplica en 2007 el monto correspondiente al año 2000.
Figura 64
El Programa Estrategia de Salud de la Familia (pesf ), ya convertido en

política de Estado, fue creciendo gradualmente hasta llegar en 2014 a un
total de 33 420 equipos que incluyen 243 022 acs, y 20 103 Equipos de
Salud Bucal (esb) distribuidos en todo el territorio nacional. Esto repre-
senta una cobertura nacional de 109.3 millones de usuarios registrados
(57.3% de la población brasileña). Además, se acoplaron 1 250 Núcleos
de Apoyo a la Salud de la Familia (nasf ) ubicados en más de 800 muni-
cipios, y cuyo proceso de instalación territorial se inició en 2008 enfocán-
dose en la promoción de la salud y el cuidado de la población. Esto habla
de más de 350 000 trabajadores de salud incorporados a la aps.
Este incremento sobre la cobertura de salud de las familias brasileñas
fue factor clave en el éxito logrado en bajar la tasa de mortalidad infantil
(tmi), que cayó de 29.7 por 1 000 en el año 2000 a 15.6 por 1 000 en
2010, lo que significa una reducción del 83%. La mayor parte de esta cifra
se asocia a mejoras en las tasas de mortalidad infantil posneonatal, factor
asociado a la dinámica de los servicios de atención primaria.
Figura 65
Un estudio publicado en el American Journal of Public Health señala

que la contribución del psf en la reducción de la tmi fue más fuerte en
aquellas áreas con mayores tasas históricas de mortalidad relativa y me-
nor índice de desarrollo humano (idh) (Guanamais, 2015). Esto también

muestra el efecto de la estrategia de salud familiar en la disminución de
las desigualdades sociales en salud en Brasil.
Las acciones de extramuros con base operativa en las Unidades
Básicas de Salud (ubs) constituidas en áreas de apoyo y cuya gestión y
mantenimiento es responsabilidad municipal, resultan claves en la relación
con las familias a cargo. Dado que los servicios de aps conforman la puerta
de entrada preferencial al sus, la mayor accesibilidad vincula la lógica del
sistema como un todo, es decir ser universal y gratuito. Respecto de la
relación psf-aps, se desarrolló a partir de la adscripción geográfica de los
usuarios a una ubs y su seguimiento mediante los esf. Toda la población
del territorio quedaba de esta forma registrada, ya que cada acs debía
disponer de un registro de familias con base geográfica, a su vez referida
en microáreas.
Si bien aps tradicional, Unidades Básicas de Salud (ubs) y psf debían
complementarse, existió a nivel territorial una suerte de competencia por
la población, con dificultades para establecer vínculos dinámicos y evitar
gastos innecesarios. Esto requirió profesionalizar la gestión municipal para
organizar la gestión local de salud con base en la esf y que la población
asignada a los equipos territoriales quedara bajo los cuatro atributos
de la asp, a saber: acceso y utilización (primer contacto), integralidad,
continuidad y coordinación por niveles en la red de servicios.
Respecto de la estrategia de participación comunitaria, se constituyó en
pieza clave de la dinámica del sus, generando un enorme aporte en términos
de inclusión social, a lo que se sumó que muchos acs incorporados fueron
mujeres sin ocupación previa. Este modelo participativo comprende una
red integrada por más de 5 000 Consejos Municipales de Salud (cms), 27
Consejos Estatales (ces) y el Consejo Nacional de Salud (cns). En todos
estos ámbitos participan más de 100 000 personas en forma voluntaria.
Los Consejos de Salud se constituyen en órganos colegiados,
deliberativos y permanentes del sus en cada uno de los tres niveles de
gobierno, y forman parte de la estructura básica del MinSal y de la Secretaría
de Salud de los Estados, Distrito Federal y municipios. También existen
consejos regionales, locales y distritales. Participan en la formulación
y propuesta de estrategias, el control de la ejecución de las políticas de
salud, las decisiones sobre la asignación de recursos, la construcción

de instalaciones y la implementación de programas de salud. Están
conformados por representantes comunitarios (50% de los miembros), del
gobierno, proveedores y administradores de servicios de atención a la salud
(25%) y trabajadores de la salud (25%). Su presidente es elegido en asamblea
plenaria. Orientan el debate sobre la salud y el funcionamiento del sus con
base en las conferencias nacionales de salud, que reúnen a cientos de miles de
personas en eventos municipales y estatales. La primera se realizó en 1941. A
partir de 1986 dejaron de ser solo foros de discusión técnica para incluir una
visión política participativa de la salud pública.
A lo largo del tiempo que lleva su implementación, el Programa
Estrategia de Salud Familiar ha mostrado un progreso significativo
respecto de extensión de cobertura y mejora del acceso, que permite
mostrar un camino en la construcción de la Cobertura Universal en
Salud (cus). Uno de los principales problemas que se presentó durante
el desarrollo de esta modalidad de aps fue la dificultad en contar con
profesionales médicos para conformar los equipos de salud de la familia,
especialmente en el norte y nordeste interior del país. El predominio en
muchos municipios de modalidades de contrato de trabajo precario, más la
escasez de médicos con formación generalista o especialidad en medicina
general y de familia llevó a una alta rotación del personal de salud y a
la dificultad para completar equipos, cuestión que comenzó a resolverse
con la implementación del Programa Mais Médicos y la importación
de profesionales desde otros países con mayor densidad en la relación
médico-paciente.
cobertura universal y recursos humanos.

el Programa “mais médicos”
Los recursos humanos para la salud (rhs) son un componente fundamen-

tal en el proceso de producción de servicios en cualquier sistema de salud
y en la garantía de cobertura universal. Se entiende por rhs el conjunto de
individuos que reciben algún tipo de entrenamiento para ejecutar tareas
relacionadas con la producción de servicios de salud personales y pobla-

cionales, a los procesos relacionados a esta producción y a su evaluación.
Uno de los objetivos fundamentales es poder enfrentar de manera
exitosa las grandes transformaciones demográficas y epidemiológicas que
caracterizan el proceso transicional en América Latina sin barreras ni
exclusiones por falta de recursos humanos. Tanto la migración, como el
envejecimiento y el incremento de las enfermedades crónico- degenerativas
requiere importantes ajustes en la asignación de recursos y la prestación
de servicios. Para esta última función se requiere no solo la participación
de nuevas categorías de personal de salud (técnicos en salud, especialistas en
promoción y prevención de la salud, entre otros) diferentes a las tradicionales y
con capacidad de adaptarse rápidamente a los requerimientos institucionales,
sino también más médicos con formación en medicina social.
Insistentemente se viene planteando que la estrategia de atención
primaria a la salud (aps) es el instrumento que deben aplicar los países para
enfrentar en forma exitosa la nueva demanda generada por el envejecimiento,
las enfermedades crónico-degenerativas y el impacto de los determinantes
sociales, económicos y medioambientales. En los últimos años, muchos países
han realizado esfuerzos importantes por desarrollar acciones de promoción y
prevención de la salud, dirigidas a ampliar la cobertura de su población. Sin
embargo, no hay evidencia suficiente que demuestre que estas acciones per
se representen implantar un modelo exitoso de atención orientado a la aps.
Desarrollar esta estrategia requiere contar con recursos humanos que
promuevan la participación de la propia comunidad en la promoción de
estilos de vida saludables que reduzcan los riesgos a enfermar, y a la vez
garantizar una atención continuada a lo largo del ciclo de vida. Otro
aspecto fundamental es el cambio del rol del médico, quien en el modelo
de prestación vigente participa de manera muy tangencial o ausente de las
tareas de promoción y educación para la salud.
Por lo general, el médico de intramuros atiende a los enfermos y aplica
el método clínico estableciendo diagnósticos y tratamientos. El resto
de las acciones de aps como las de educación, promoción, prevención
(inmunizaciones) y el control y seguimiento del paciente en la comunidad
son ejecutadas excluyentemente por personal de salud formado en áreas
técnicas sin que el médico se involucre con ellas.
Por otra parte, la mayoría de los sistemas de salud requieren un modelo

integrado, no solo a nivel de los establecimientos de salud, sino de los
recursos humanos y sus funciones. La conformación actual de gran parte de
los sistemas latinoamericanos divide la atención de la población de acuerdo
al tipo de vínculo laboral formal o informal en su relación con la seguridad
social, creando así una importante fuente de iniquidades e ineficiencia, por lo
cual el reto de la integración aún se mantiene.
La segmentación ha generado históricamente iniquidades a favor de la
seguridad social que por años contó con mayor disponibilidad financiera
para la contratación, permanencia y capacitación de personal. A pesar de
que estas diferencias en el sector siguen existiendo, la disponibilidad de
personal en instituciones públicas ha aumentado de manera sustancial,
pero también se ha generado un cuello de botella cuando se procura la
extensión de los servicios para favorecer accesibilidad y cobertura. Tal es
el caso del programa salud de la familia de Brasil.
El Programa “Mais Médicos” se integró al denominado “Pacto Nacional
por la Salud: Mas Hospitales y Unidades de Salud. Mais Médicos e Mais
Formación”. Fue instituido como medida provisoria y reglamentado en
forma conjunta por los Ministerios de Salud y Educación y se basa en la Ley
12 871 de octubre del 2013 que aborda en cinco capítulos todo lo referente al
programa y su alto impacto dentro del sistema de salud brasileño. Establece
la estrategia del gobierno en sentido general y del Ministerio de Salud en
particular para dar, en un plazo relativamente corto, respuesta a la escasez de
profesionales de la medicina que hoy presenta la aps.
Se trata de un amplio acuerdo de mejora de atención de los usuarios
del sus, que tiene el objetivo de crear inversiones en infraestructura de
los hospitales y unidades de salud y ampliar el número de médicos en las
regiones carentes de dicho recurso humano en el país, como los municipios
del interior, Norte y Noroeste y las periferias de las grandes ciudades.
La iniciativa prevé una expansión del número de vacantes de medicina y
de residencia, y la contratación inmediata de médicos haciendo foco en su
envío a municipios con mayor grado de vulnerabilidad social y a los Distritos
Sanitarios Especiales Indígenas (dsei). Está prevista la creación hasta
2017 de 11.5 mil vacantes de grado en Medicina, y 12.4 mil vacantes en
residencias médicas hasta 2018 para formación de especialistas, haciendo eje
en la valoración de la atención básica, la estrategia de salud de la familia y la

existencia de áreas prioritarias para la profundización del sus. En una primera
etapa se autorizaron 4 460 nuevas vacantes de graduación en instituciones
públicas y privadas, además de la elección de 39 municipios para creación
de nuevos cursos. Para 2014, el gobierno federal había autorizado 2 822
nuevas vacantes de residencia. La apertura de nuevos cursos y vacantes de
graduación considera la necesidad de la población y la infraestructura de los
servicios, priorizándose localidades y regiones con escasez de profesionales,
como el Nordeste y el Norte y ciudades del interior de todas las regiones
brasileñas.
“Mais Médicos” se explica en la dificultad de contratar profesionales
de la salud graduados en universidades nacionales, denominados
“participantes”, y la factibilidad de aceptar de otros países, llamados
“intercambistas”. Estos deben estar avalados por el registro del ejercicio de
la profesión en su país. Por tal motivo, no están sujetos a las leyes laborales
de Brasil y reciben, para su desarrollo, un pago de “formación”.
La falta de médicos para la atención básica, es decir para Unidades
Básicas de Salud, llegaba a 11 000 médicos en 2013. Al no contarse con
recursos en el país, el ministerio efectuó una llamada para contratación
de médicos destinados a trabajar en las regiones prioritarias del sus. Se
aceptó la participación en la selección de médicos formados en Brasil
y también de graduados de otros países, quienes solo serían llamados a
ocupar los lugares no aprobados para los brasileros.
Estos profesionales serían supervisados por una universidad, y
durante el periodo de participación en el programa requieren cursar una
especialización en atención básica. El objetivo consiste en brindar atención
a la población en forma inmediata, antes que se cumplan las acciones de
mediano y largo plazo enfocadas en la ampliación de la formación del
médico, que dura por lo menos seis años.
Más allá de la concentración de médicos en zonas urbanas, el mayor
problema no es solo su distribución. Brasil posee un índice de 1.8 médicos
por cada 1 000 habitantes, muy por debajo de Argentina que tiene 3.8 x
1 000, Uruguay, 3.7; Reino Unido, 2.7; y España, 4 x 1 000. Además de
la falta de profesionales, el problema es la distribución desigual. En 22
Estados el número de médicos es inferior a la media nacional, y en 5 hay
menos de 1 médico x 1 000 habitantes.
Figura 66
Un mes de selección de “Mais Médicos”
Como forma de enfrentar en lo inmediato el problema de la necesidad

de 15 460 profesionales requeridos por los municipios para actuar en las
unidades básicas de salud, el gobierno formuló un programa especial de
cupos para extranjeros. Estos debían participar del Programa de Salud
Familiar por un lapso de tres años en regiones con falta de médicos gene-
ralistas, con más del 20% de población viviendo en extrema pobreza o en
distritos de salud indígena. Por convenio específico con la ops, no debían
revalidar su título, pero estaban obligados a un paso previo por universi-
dades federales, donde se les dictaría un curso de lengua portuguesa y de
salud pública, más epidemiología regional.
Solamente podían provenir de países cuyo índice médico/habitantes
fuera superior al de Brasil. En cuanto a su actividad profesional, se
circunscribiría excluyentemente a la atención básica, bajo licencia
provisoria otorgada por el Consejo Regional de Medicina.
El gobierno de Brasil anunció en 2013 un acuerdo con la ops por el
cual se asignaba una primera cohorte de 1 618 profesionales destinada a la
cobertura de 579 puestos de la red pública en ciudades del interior del país
y la periferia de grandes ciudades. De ese total, solo 196 poseían diploma
brasileño, en tanto 552 eran médicos formados en el exterior. Del total,
358 provenían de Argentina, España, Cuba, Portugal, Venezuela, México y
Uruguay. Esta cifra correspondía solo al 10.5% de los 15 460 profesionales

necesarios para cubrir la demanda solicitada por los municipios. En el
año 2014 se amplió el cupo a 9 494 médicos para actuación en 3 023
municipios y 31 distritos indígenas. Del total de 14 462 integrantes del
programa, 1 846 son brasileros, 11 429 cubanos y 1187 de otros países, con
lo cual se pudo brindar cobertura a un total de 54.7 millones de personas
distribuidas en 3 785 municipios. Mientras en 2015 la novedad es que
todos los puestos fueron cubiertos por médicos brasileños, el ministerio
ha establecido para 2016 una nueva oferta de 2 600 cupos.
aPs en costa rica.

la dinámica de los equiPos básicos de salud (ebais)
En Costa Rica, a posteriori de la reforma del sector salud que universalizó

la cobertura mediante la participación de la Caja del Seguro Social en
una modalidad mixta contributiva y no contributiva, las acciones de aps
se transformaron en estratégicas para favorecerla. Esta quedó en manos
de los integrantes de los Equipos de Apoyo (ea) y de los ebais. La reade-
cuación del modelo de atención en el primer nivel, tuvo como objetivo
general garantizar a todas las personas el derecho a la atención desde la
base del sistema de salud, a fin de protegerlas del riesgo de enfermar y
facilitarles las condiciones básicas para el desarrollo de sus potencialidades
y mejorar su calidad de vida.
El enfoque de los ebais guarda similitud con el Programa de Salud
Familiar de Brasil y se caracteriza por aplicar el criterio biopsicosocial del
proceso salud/enfermedad, según el cual la salud de la población es un
producto social derivado del conflicto entre el individuo, su constitución
física y los determinantes del entorno socioeconómico. Por lo cual se
relativiza la visión reduccionista del éxito o fracaso de las instituciones
prestadoras de servicios de salud a las personas como causa de mala salud.
Para mejorarla es necesario que los diferentes sectores y grupos de la
sociedad actúen en forma coordinada, de manera que con sus acciones
satisfagan las necesidades básicas de los individuos y grupos sociales,
reconociendo que la salud de la población es un producto social. El

denominado “modelo readecuado de salud” propicia un cambio de actitud
en la sociedad costarricense respecto de su salud, ya que deja de ser un asunto
eminentemente individual para convertirse en una situación colectiva,
donde es responsabilidad de todos mantenerla, preservarla y mejorarla.
Con base en este concepto, en la implementación del modelo
se promueve fuertemente la participación social con la finalidad de
construir en conjunto lo que es una responsabilidad de todos. De esta
forma, y para hacer concreta la participación social, se identifican tres
cuestiones específicas:
• El autocuidado de la salud
• La ejecución de actividades comunitarias participativas
• La gestión de los servicios básicos de salud (APS) orientada al cuida-
do de la comunidad
La reorganización de la atención primaria ha constituido el elemento más

descollante de la reforma costarricense. El eje fue la constitución de los
ebais y de las as. Dentro de las funciones generales de los ebais, se inclu-
ye “brindar atención integral a la salud de las personas en los diferentes
ambientes humanos (familia, comunal, educativo, laboral y los servicios
de salud) a partir de prioridades nacionales y locales y recursos existentes
para mantener y mejorar la salud de la población”.
Respecto de las siete áreas de salud bajo las que se configura la atención
sanitaria en el país se subdividen a su vez en dos o más sectores de salud
establecidos como territorios geográficos, en los que – en promedio –
viven entre 4 000 y 4 500 personas. Cada uno de los sectores de salud
queda a cargo de un equipo de apoyo , y de un cierto número de ebais. En
este nivel de atención se otorgan servicios integrados de promoción de la
salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor
complejidad.
Los servicios se agrupan en dos categorías:
º Programas de atención integral, básicamente orientados a prevención
y promoción y agrupados para diferentes grupos etáreos que conside-
ran necesidades de género
º Atención de la demanda por morbilidad prevalente
Los primeros quedaron definidos a mediados de los años noventa, en el

contexto de la reforma sectorial y a partir de un análisis de la situación
de salud nacional. Se identificaron doce necesidades prioritarias, que se
dirigen a la atención de niños, adolescentes, mujeres, adultos y adultos
mayores y están a cargo de las áreas de salud (y por tanto de los ebais que
operan en ellas). Su grado de cobertura y calidad se evalúa anualmente en
el marco de los compromisos de gestión.
La dinámica sanitaria hace énfasis en las actividades de promoción y
prevención, que se proporcionan en la modalidad de intramuros (a nivel de
la consulta externa) o extramuros (domicilio, escuelas, centros de trabajo,
centros de recreación, etcétera). Adicionalmente, se entiende que los ebais
deben promover y alentar la participación de la comunidad a cargo en el
desarrollo de proyectos de promoción de la salud orientados a mejorar sus
condiciones de vida. Para ello coordinan con diferentes actores sociales de
sus sectores y áreas de salud, tanto del sector público como del privado, y
con grupos organizados de la comunidad.
Se estableció también el concepto de atención integral para el abordaje
de las diferentes necesidades y problemas de salud en individuos, familias
o comunidades. Este abordaje particularizado se desarrolla mediante
actividades y tareas de promoción, prevención, mantenimiento y
recuperación ejecutadas en forma conjunta entre los ebais, la comunidad
y demás actores sociales.
La estrategia de desarrollo e implantación de los ebais se inició en
1995 y tuvo rápido apoyo por parte de la población, la que tenía por
costumbre recibir atención basada en colas y listas de espera en los
hospitales. El hecho que un médico fuera responsable del funcionamiento
y cumplimiento de las metas del ebais fue fundamental para otorgarle
legitimidad al programa, al posibilitar contacto directo con la población
sin necesidad de obligarse a acceder a los hospitales.
El esfuerzo por transformar el primer nivel de atención estuvo
acompañado de una fuerte inversión en equipamiento, de construcción de
infraestructura, capacitación y mejora salarial al personal, así como cambios
en la asignación de recursos financieros destinados a aps. Los primeros
ebais se establecieron a nivel de aquellos territorios cuyas comunidades
estaban más postergadas, y en las cuales el seguimiento sanitario adquiría
condición prioritaria. Rápidamente se comenzó a demandar idéntico
desarrollo en otras poblaciones, que en muchos casos se organizaban para

donar los terrenos donde se construirían los centros asistenciales base.
De este modo la misma población se hacía cargo de la implementación
del programa, favoreciendo la instalación del Equipo e involucrándose
también en el cuidado de su propia salud.
El planteo original de los ebais al año 1997 fue cubrir un máximo de
3000 personas en cada sector de salud, que luego fue llevado a 4 000 con la
idea de alcanzar extensión de cobertura al 100% de población al año 2025.
Una de las características de la gestión de los ebais fue que no todas las áreas
de salud quedaron bajo administración directa de la Caja Costarricense del
Seguro Social (ccss). Algunas que correspondían a la gran área metropolitana
eran administradas indirectamente por cooperativas y asociaciones médicas
privadas. Este modelo de administración tercerizado fue suscrito a través de
contratos donde la ccss otorgaba un presupuesto anual por cada habitante
del área de salud, y el administrador del mismo asignaba servicios de salud
según las especificaciones del contrato. De la misma forma, un convenio
firmado en el año 2000 entre la ccss y la Universidad de Costa Rica dio
lugar a la transferencia de administración de 45 ebais a esta. En total,
alrededor de 500 000 habitantes reciben servicios de salud en aps que son
administrados por terceros vinculados a la ccss.
Con la estrategia de los ebais, prácticamente toda la población de
Costa Rica ha mejorado su acceso geográfico a los servicios de salud, y
sumado actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación
en el primer nivel de atención, lo que favoreció una mejora significativa
en los resultados sanitarios.
la aPs en Perú. el modelo de equiPos de salud en el estado y

la seguridad social
En Perú se aplicaron dos modelos de aps. Uno fue el Modelo de Atención

Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (mais-bfc), bajo la
conducción del Ministerio de Salud nacional. Este, como su nombre lo
indica, tiene como característica estar centrado en la familia, ubicándola
en el centro de la atención y como objeto central de la misma, además de

responsable de su propio cuidado. El mais proporciona cuidados conti-
nuos de salud a personas, familias y comunidad, mediante la conforma-
ción de equipos básicos de salud denominados Equipos Básicos de Salud
Familiar y Comunitaria (ebsfc), que se corresponden con ámbitos geo-
gráficos determinados y están bajo garantía de la red de servicios de salud.
Como estrategia central, el mais propone una relación horizontal
y corresponsable entre el equipo de salud y las personas, sumando las
capacidades de ambos al servicio del mejor cuidado de la salud. El equipo
de salud recomienda o indica, pero son las personas quienes se hacen cargo
de las decisiones cotidianas que determinan la calidad del cuidado de su
salud. Este programa incorpora la participación activa de la comunidad,
porque entiende que la responsabilidad sobre el cuidado de la salud no
puede limitarse a las personas que un equipo de salud tiene a su cargo,
sino que se extiende a las comunidades a las que pertenecen.
En forma paralela, a nivel de la seguridad social se desarrolló la
denominada Unidad Básica de Atención Primaria (ubap) que constituye
un modelo de gestión y organización del primer nivel de atención diseñado
y a cargo del instituto de seguros (EsSalud) para sus beneficiarios. Su
proceso de implementación caracterizó el funcionamiento de una oferta de
servicios de salud de tipo ambulatorio, capaz de brindar atención integral
de salud en forma oportuna y accesible a una población asegurada al seguro
social y residente en un territorio geográfico determinado previamente
delimitado. La ubap brinda atención integral mediante el desarrollo de
actividades de promoción de la salud, prevención de las enfermedades,
actividades de recuperación y rehabilitación básica correspondientes al
primer nivel de atención, de acuerdo a la cartera de servicios de salud de
atención primaria de EsSalud vigente.
El modelo de gestión de la ubap contempla la evaluación por desempeño
basada en resultados sanitarios, e incorpora el mecanismo de pago per cápita
como sistema de asignación de recursos financieros. La ubap se constituye
así en la unidad operativa de la oferta de servicios de salud de atención
primaria de EsSalud, y sus actividades deben orientarse a una adecuada
gestión clínica y a la aplicación de intervenciones sanitarias costo-efectivas.
Respecto del ebsfc se constituye como el protagonista principal de
la implementación del programa mais en coordinación estrecha con
la comunidad. Organiza la atención, planificación y acción según el

diagnóstico de necesidades de las personas, familias y comunidad. En el
plan de intervención del ebsfc, y conforme al diagnóstico de necesidades
previamente establecido, se incluyen los tres niveles de intervención
(persona, familia y comunidad) ofreciendo paquetes de cuidados esenciales,
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y actividades de
recuperación y rehabilitación.
La operatoria de ambos equipos, públicos y de la seguridad social, pone
énfasis en integrar desde la base del sistema acciones de promoción de la
salud, disminución de riesgos y prevención de daños, mediante un abordaje
integral de las personas en sus diferentes etapas de vida y en el contexto
familiar, recogiendo los principios y valores de la atención primaria de la salud
renovada y con predominio de actividades de extramuros y comunitarias.
Respecto de su financiamiento, se efectúa mediante una modalidad capitada,
con reorientación de los recursos basada en un presupuesto por resultados
en aps.
redes integradas hacia la cobertura universal. una nueva dinámica

entre equidad y eficiencia
El concepto de redes de servicios de salud se suele definir como un con-

junto de organizaciones que ordenan o proveen una secuencia racional de
servicios a una población definida, en forma coordinada y según escala de
complejidad, y toma la responsabilidad de los resultados clínicos, así como
del estado de salud de la población beneficiaria. También se corresponde
con un conjunto de instalaciones asistenciales de salud que se organizan
para facilitar la provisión de servicios según niveles de atención y grados
de complejidad creciente, y de acuerdo a un modelo de atención en el cual
se propone un esquema de referencia y contrarreferencia de pacientes. En
este caso, las instalaciones de salud se organizan por niveles de atención
sobre la base de criterios de accesibilidad, población, cobertura y capaci-
dad resolutiva.
En una organización de redes, los actores institucionales procuran
obtener una alineación de servicios, procurando generar la mejor
integración asistencial, optimizar la calidad de las prestaciones y favorecer

una reducción de costos en base a lograr economías de escala en un área
geográfica definida.
La ops define las Redes Integradas de Servicios de Salud (riss) como
“el proceso de gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que
las personas reciban una continuidad de servicios de lo preventivo a lo
curativo de acuerdo con sus necesidades, a lo largo del tiempo y por medio
de su paso por diferentes niveles del sistema de salud”.
La red en salud es un conjunto de establecimientos y servicios
dotados de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución,
articulados funcional y administrativamente con el objetivo de proveer un
conjunto de acciones prioritarias de salud en función de las necesidades
que posea determinada población. Cuando se habla de redes integradas,
pueden establecerse dos modalidades de análisis. Una se corresponde
con determinada característica de la población y su vinculación con los
servicios sanitarios definiendo dos subtipos: una geográfica, establecida
sobre la base de una población territorialmente determinada y la otra
función de la condición de afiliación de los grupos beneficiarios y que
aplica a la lógica de un mercado asegurador, sea público, del seguro social,
o privado.
La otra clasificación se establece según la modalidad integración,
mediante dos tipos: real o virtual. La primera agrupa servicios que poseen
una única titularidad (públicos, por ejemplo) y están naturalmente
integrados verticalmente. En tanto, la segunda integra entidades en forma
contractual o bajo alianzas estratégicas, cuyos titulares son independientes
y poseedores de fórmulas jurídicas diversas (públicas y privadas con o sin
fines de lucro).
Otra modalidad bajo la cual pueden clasificarse las riss se basa en tres
categorías generales:
• Las que integran solamente personal de salud
• Las que integran personal de salud e instituciones
• Las que articulan personal de salud, instituciones de salud y asegura-
doras
Según Barragán Bechara (2012), las riss pueden presentarse según su

evolutividad en el tiempo a través de cuatro etapas madurativas, cada una
de las cuales posee mayor nivel de interdependencia entre estructuras y

personal de salud. La primera se caracteriza por competencia entre hos-
pitales y poca interdependencia. La segunda presenta una mayor madu-
ración organizacional hacia sistemas integrados horizontalmente, y con
ciertas interdependencias comunes. La tercera corresponde a la integra-
ción vertical, caracterizada por una mayor interrelación y reciprocidad en-
tre profesionales de la salud y establecimientos asistenciales. Finalmente,
están las que poseen fuerte interdependencia no solo en lo asistencial sino
también en el involucramiento de la comunidad, y son propias de un nivel
de integración completo que debe tenerse en cuenta respecto de su mayor
eficacia red.
La ops señala expresamente doce criterios para brindar solución a los
problemas que se detectan en el proceso del armado de las riss, a saber:
1. Población y territorio a cargo, definidos y con amplio conocimiento de
sus necesidades y preferencias en salud, las cuales determinarán la oferta
de servicios del sistema.
2. Amplia oferta de establecimientos y servicios de salud, que incluya desde
la salud pública hasta la rehabilitación y los cuidados paliativos, todo bajo
un único esquema organizacional.
3. aps que, a la vez de actuar como puerta de entrada al sistema, integre y
coordine el cuidado de la salud en forma conjunta con la comunidad,
y resuelva la mayoría de las necesidades de salud en el primer nivel de
atención.
4. Accesibilidad a los servicios en el lugar y nivel apropiado a cada
circunstancia
5. Coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de servicios
6. Cuidados de la salud centrados en la persona, la familia y la comunidad
7. Sistema de gobernanza participativa, única para todo el sistema
8. Gestión integrada de los sistemas administrativos y de apoyo clínico
9. Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos con el
sistema
10. Sistema de información integrado y que vincule a todos los miembros
de la riss
11. Financiamiento adecuado con incentivos financieros alineados a las

metas
12. Acción intersectorial para la resolución de los determinantes
El objetivo de las autoridades sanitarias debe centrarse en promover un di-

seño de redes que satisfaga las necesidades organizacionales específicas
que posee cada sistema. En América Latina, de acuerdo a lo establecido
en los capítulos precedentes, es posible delimitar situaciones relacionadas
con el funcionamiento de cada sistema de salud, vinculadas con la mayor
o menor segmentación y fragmentación del mismo.
En Brasil, por ejemplo, ningún capítulo de la política nacional de
atención básica define a la aps como el primer nivel de atención del sistema
de salud. Pero en su definición de Redes de Atención de Salud (ras), si bien
destaca que la atención básica se estructura como primer y preferencial
punto de atención, considera que es el equipo multidisciplinario quien
debe integrar y coordinar el cuidado, teniendo por base las necesidades
de salud de la población y a través de acciones horizontales. Esto incluye
las prácticas horizontales intersectoriales y las verticales interniveles de
complejidad. A la atención básica el sistema brasilero también le da el rol
de “ordenar las redes”, con el objetivo de garantizar que los otros puntos
de atención sean organizados y planificados en base a las necesidades de
salud del usuario.
El problema más importante para estructurar redes que contribuyan a
la cobertura universal resulta de la mayor o menor fragmentación de los
sistemas, combinado en diferentes grados con su segmentación respecto
de la financiación de la provisión de servicios. Es común que estas variables
complejas lleven a una subutilización de la capacidad instalada. Cuanto
más se aleje el esquema de aseguramiento de una modalidad universal o
medianamente integrada (cobertura igualitaria para toda o casi toda la
población), mayor resultará la segmentación de fondos disponibles para
cubrir los costos de resolver las necesidades de atención.
Esto lleva a la consecuente disfunción de los mecanismos de pago
(selección de riesgos), a la presencia de canastas de servicios diferenciados y
a procesos de producción de servicios ineficientes para afrontar con menores
costos los gastos derivados de resolver eventos catastróficos en salud.
La necesidad de reformular la dinámica de los sistemas fragmentados

respecto de alcanzar cobertura universal también requiere una nueva visión
de los servicios de salud, que los reoriente hacia modelos más integrados
en el esquema prestacional, que puedan ofrecer mejores respuestas a
los problemas derivados de la presencia de múltiples componentes de
financiamiento, aseguramiento y provisión. La fragmentación se manifiesta
del lado de la oferta por la falta de coordinación entre distintos niveles y
sitios de atención, duplicación de servicios, infraestructura y tecnología,
capacidad instalada ociosa y servicios asistenciales prestados en ámbitos no
apropiados, por ejemplo, consultas de bajo nivel en áreas de emergencia
hospitalarias. Y del lado de la demanda, su expresión son las barreras
artificiales al acceso a servicios adecuados, la pérdida de continuidad de la
atención y la incongruencia entre necesidades de los usuarios y respuestas
de los efectores.
En este sentido, debe analizarse la búsqueda de modelos de atención
centrados en las personas, con énfasis no solo en la resolución de la
enfermedad sino también en su prevención. La transición epidemiológica
lleva netamente en ese sentido, asociado a servicios sociales. De esta forma
se abre el espectro hacia la búsqueda de nuevas estrategias integradas entre
aps y el resto de los niveles de atención, que expresen mejor accesibilidad
y mayor equidad.
Por ejemplo, las tendencias que caracterizan a los nuevos modelos
más integrados, como el caso de Brasil, Costa Rica, Perú y Uruguay entre
otros, procuran encontrar un equilibrio entre los servicios personales
y los colectivos y entre lo curativo y lo preventivo. Para ser eficientes,
necesariamente deben trasladar a las redes de servicios de salud la
responsabilidad por el cuidado integral de la salud de una población
asignada, descomprimiendo la alta presión de demanda sobre las
estructuras hospitalarias y permitiendo mayor resolución en ambulatorio,
atención domiciliaria y construcción comunitaria de mejor salud.
Establecer un esquema de redes basadas en atención primaria requerirá
no solo integrar los servicios de salud a través de equipos multidisciplinarios,
sino gestionar la garantía de calidad y el mejoramiento continuo de las
instituciones. Tampoco puede dejarse de lado el tema del recurso humano,
quien a través del modelo de atención ira delimitando el impacto que
produzca la gestión de la red. Es fundamental fortalecer sus capacidades,

establecer incentivos al desempeño, disponer recursos suficientes para
su práctica y que esto impacte en la mejor provisión de los servicios. Y
fundamentalmente potenciar la iniciativa de la participación comunitaria en
el cuidado del entorno social, como proceso de responsabilidad compartida.
En definitiva, el desafío radica en construir un modelo de atención
basado en una atención primaria orientada a la familia y la comunidad,
que incorpore el enfoque de líneas de cuidado y los mecanismos de
coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de las redes de
servicios de salud.
CONCLUSIONES
caminos Para resolver la encrucijada

de la desigualdad en salud
Rubén Torres, Rector de la Universidad isalud
A nivel de los sistemas de salud del mundo, se han producido y seguirán

produciendo transformaciones conforme a necesidades de las propias co-
munidades, de sus gobiernos, de lineamientos internacionales, y también
del compromiso en avanzar en pos de la cobertura universal. Las expe-
riencias latinoamericanas de reforma de salud de los años noventa, cuyos
efectos aún siguen vigentes, han tenido dificultades en lograr los resul-
tados que se esperaban. Motivos hay y múltiples para señalar las causas.
Fundamentalmente, podrían resumirse en cuatro principales:
El primero surge de la amplitud de objetivos iniciales, pretendiendo
alcanzar en forma simultánea, y con mucho de realismo mágico, eficiencia,
eficacia, efectividad, calidad y equidad. La segunda se vincula a las
marchas y contramarchas políticas y la limitada capacidad de gestión
para conducir el proceso con compromiso. La tercera tiene que ver con
la falta de consensos duraderos y la puja de intereses entre los actores del
sector. Por último, queda el silencio de la sociedad respecto de la discusión
de los aspectos que la involucraban directamente, dejando en manos de
tecnócratas la discrecionalidad de sus definiciones. Conclusión: estamos
lejos de la cobertura universal, la protección social en salud sigue siendo
una asignatura pendiente, y las desigualdades en el acceso a los servicios
asistenciales adquieren relevancia.
Comparar sistemas de salud permite demostrar que sus desempeños
son un fenómeno complejo y multicausal. Sus características estructurales
sugieren que deben ser abordados de forma sistémica desde diversos
flancos, a saber, variables socioeconómicas, institucionales y políticas. Lo
estructural sugiere también que el cambio de una de las variables (o su

manipulación, en el caso de las que son accionables) no asegura una mejora
en el desempeño global. El método comparado es una herramienta que
permite acercarse al estudio de los sistemas de salud y generar información
que puede alimentar el debate para incorporar en forma permanente nuevos
diseños e instrumentos que las fortalezcan, como parte de las políticas
destinadas a mejorar la calidad de vida de las personas y sus comunidades.
En ese sentido, la comparación resulta una herramienta central para
abordar el estudio de cada sistema de salud en forma profunda y, de
esta forma, disponer de elementos suficientes para respaldar el debate
relacionado con el impacto de los procesos pasados, actuales y futuros de
reforma sectorial, su grado de fortaleza, sus amenazas y sus consecuencias.
La primera condición de un proceso de investigación sobre sistemas
de salud es conocer los diferentes niveles organizativos a partir de dónde se
estructura el sistema bajo estudio. De esta forma, el proceso de análisis se
transforma en una herramienta útil para entender mejor el funcionamiento
y la dinámica de los demás sistemas en relación al tomado como testigo.
Metodológicamente, uno de los caminos consiste en aplicar un enfoque
analítico basado en el esquema tradicionalmente denominado cross-
national benchmarking. Este se configura en base a tres niveles de estudio:
a) el marco conceptual, para permitir la comparación en términos de ideas,
principios y valores; b) los conceptos operativos, para analizar rectoría,
financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios; y c) las unidades de
análisis de resultados y de impacto, para comparar efectividad.
Para hacer foco en el marco conceptual, se puede partir de la definición
de la oms que considera un sistema de salud como “el conjunto de
organizaciones, instituciones y recursos dedicados a la actividad sanitaria,
lo que involucra a los servicios de salud personales, los servicios de salud
pública no asistenciales y las acciones intersectoriales”. Esto alinea las
tipologías a partir de elementos conceptuales y metodológicos que permiten
plantear características específicas para su clasificación y estudio, como
ser oferta y demanda, naturaleza de los bienes a proveer (atención de la
salud en servicios públicos, privados o la mezcla de ambos), financiamiento
(tributos fiscales, cotizaciones. pagos privados a seguros y gastos de bolsillo)
y organización y estructura que posee. Este último aspecto refiere al
conjunto de características propias de cada sistema, que van desde la forma

de recaudar los recursos económicos a la manera de asegurar la provisión
de los servicios, pasando por los arreglos institucionales para el desempeño
de las funciones regulatorias. Define la mayor integración o fragmentación
institucional (por ejemplo un sistema nacional de salud o bien un esquema
de seguros de salud, según como se financie), lo que señala a su vez la
diversidad de componentes institucionales necesarios para el aseguramiento
y la provisión de servicios.
Respecto de los conceptos operativos, que se utilizan tanto para la
descripción como para la comparación de las unidades funcionales que
integran el sistema, incluyen el análisis del contexto (político, económico,
epidemiológico, demográfico y social), de la dinámica de organización
histórica del sistema en cuestión, incluyendo reformas y cambios realizados
a lo largo del tiempo y de la organización actual posreformas (si las hubo).
Finalmente, las unidades de análisis de resultados e impacto permiten
utilizar los indicadores sanitarios habituales (tasa de mortalidad infantil,
expectativa de vida al nacer, años de vida potencialmente perdidos), o los
combinados como los años de vida saludable (avisa), años de vida asociados
a discapacidad (avad o dalys) o años de vida asociados a calidad (avac o
qualys). Sirven para establecer comparaciones respecto de la efectividad
entre sistemas, en términos no solo de salud, sino de calidad de vida.
Todos los sistemas de salud, independientemente de su organización,
comparten una serie de desafíos comunes: la cobertura universal, la
equidad, la protección financiera y la efectividad de resultados. La forma
de abordar estas cuestiones es de gran utilidad, ya que la lleva al desarrollo
de instrumentos de análisis del propio modelo como de los factores que
los condicionan. Muchas veces, los problemas de economía y de política
resultan más trascendentes a los procesos de implementación de las reformas
que la simple discusión de las cuestiones instrumentales, siendo necesario
reconocerlos para comprender sus problemáticas derivadas.
De esta forma, el marco analítico de comparación metodológica entre
sistemas sanitarios (benchmarking) implica no solamente conocer los
objetivos sino observar en profundidad las políticas que obligaron a aplicar
cambios estructurales o instrumentales, entender sus resultados y analizarlos
bajo investigación crítica y estudiar los efectos de su posible aplicación a
otro sistema. Es clave disponer de elementos suficientes para facilitar la

tipología de análisis comparado, exponiendo primero los aspectos clave
para conocer las razones de la mayor o menor heterogeneidad del sistema
en sus dimensiones horizontal y vertical, y comprender el porqué de su
complejidad acorde a su origen y evolución. Posteriormente, señalar las
variables que deben tenerse en cuenta en el proceso de análisis, y finalmente
mostrar el estado del arte que defina la tipología y el modelo de sistema
sanitario estudiado.
A través de los diferentes capítulos, hemos podido apreciar que los modelos
de sistemas de salud se van orientando a partir de las formas de organización
que una sociedad pretende establecer como respuesta organizada para
otorgar protección de su salud, de los valores y motivaciones que posee y
del esfuerzo colectivo por mejorar la calidad de vida. De allí la necesidad de
conocer también los principios que la sociedad fundamenta para establecer
la protección de la salud de sus ciudadanos, la garantía y extensión de dicha
protección como derecho y la organización del sistema para proveer atención
en el punto de contacto entre la oferta y la demanda.
Además de los costos, la mayoría de los sistemas sanitarios enfrentan
los retos del cambio demográfico y el nuevo patrón epidemiológico y de
morbilidad con mayor incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas.
También deben dar respuestas a la innovación tecnológica sostenida y a las
crecientes expectativas de profesionales y ciudadanos en relación al futuro
de los servicios sanitarios. El reto del financiamiento, común a todos y más
aún a los que procuran alcanzar la cobertura universal, es quizás el principal
activo para promover un análisis comparado de los sistemas, facilitando la
identificación de problemas a partir de un aprendizaje común. Se trata de
encontrar las mejores prácticas, las diferentes alternativas o simplemente la
mejor aplicación de instrumentos que ya hayan sido probados exitosamente
en otros entornos.
Entender la lógica de funcionamiento de los sistemas sanitarios, de sus
actores, de las particulares tensiones y alianzas que se producen en su seno
y del propio comportamiento de la comunidad en relación al cuidado de la
salud, es la base para comprender la dinámica que los envuelve. Teniendo
presente que la heterogeneidad de los modelos, sea por segmentación o
fragmentación, hace compleja la posibilidad de establecer comparaciones
estrictas y objetivas, más aún si no se dispone de una metodología de análisis

común e indicadores comparables, como muchas veces suele ocurrir. Como
ejemplo, analizar la efectiva protección en términos de salud depende de
variables que no están relacionadas con lo que efectivamente cada uno
necesitaría si enfermara, sino con la posición que se tiene en el inequitativo
escenario de nuestras sociedades. La calidad y el resultado de lo que cada uno
reciba dependerá de ello, y no de su necesidad.
La protección financiera es otra de las cuestiones centrales en un contexto
de alza de costos del capítulo salud. Al extenderse el modelo asegurador,
cuando al paciente dejaron de interesarle los costos que producía su atención,
y el proveedor de servicios (el prestador) pudo liberarse del peso que suponía
planificar sus costos de producción para pasar a preocuparse de lo que
podía proveer más competitivamente, los sistemas fueron encareciéndose
cada vez más. También la tendencia a privatizar la responsabilidad por la
atención de salud contribuyó a desdibujar la noción de derecho, poner en
jaque la integración social y evidenciar la ausencia de políticas de salud que
establecieran claramente un espacio necesario de articulación entre sectores.
La salud es un bien social que no tiene la condición de consumo privado.
Pero cuando se lo pretende reducir a un bien comercializable, el Estado debe
transformarse en parte ineludible de la responsabilidad por definir los límites
sensibles socialmente aceptables de su mercantilización. En salud, mercado
sin Estado, además de una mezquina lucha de intereses individuales o
sectoriales, resulta la expresión más brutal de la dualidad entre equidad y
exclusión. La profundidad y extensión de la intervención del poder público
se relaciona así a las características específicas que llega a delinear al sector
sanitario, un ámbito particularmente complejo como parte del sistema
económico y social.
Una mayor o menor confluencia de cuestiones que tengan como objetivo
la calidad de vida requiere del sector salud estar intervenido por el Estado,
especialmente en cuanto a garantizar igualdad de oportunidades. Y que esta
oportunidad de resolver los problemas de salud no quede, en mayor o menor
medida bajo una modalidad afín a la lógica del negocio.
Como reflexión final, los sistemas de salud no son exclusivamente factores
de producción regidos por normas y programas, como tampoco son simples
proveedores de servicios sanitarios o asistenciales financiados a través de una
condición particular de aseguramiento. Su misión es mucho más compleja, de

forma tal que es necesaria una lectura precisa de los resultados, tanto del lado
de los servicios prestados como del impacto sanitario y social que expresan
en cuanto a bienestar y calidad de vida. Un sistema de salud no es otra cosa
que un sistema social donde la comunidad expresa su propio pensamiento, de
forma tal que la prioridad en los objetivos puede ser diferente en una sociedad
respecto de otra. Esto implica muchas veces no disponer de la totalidad de
argumentos y elementos racionales de comparación. Sepa entonces el
lector considerar estas cuestiones, y recordar que no hay política sanitaria
sin una política social que le de contenido, como tampoco es posible esta
sin una política económica que le de sustento.
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Para esta publicación se contó con la colaboración de
Martín Gómez en la coordinación editorial; Shamara
Méndez en el cuidado de la edición y Brenda Serrano
en el diseño editorial. Se imprimió en los talleres de
Impresora Peña Santa, S.A de C.V., Sur 27, núm. 457,
mz. 44, C.P. 09310, Ciudad de México.

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SISTEMAS DE SALUD COMPARADOS.

ENTRE REFORMAS Y ENCRUCIJADAS

Sergio HoriS del Prete

El contenido de esta obra es responsabilidad exclusiva de su autor y no

Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta,

Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social

Índice de SiglaS y acrónimoS 11

Prólogo. ante laS encrucijadaS de loS SiStemaS de Salud,

introducción. el avance en la inveStigación comParada de loS

caPÍtulo i. Por qué eS neceSaria la inveStigación de loS

caPÍtulo ii. PolÍtica Sanitaria. dimenSioneS eStratégicaS,

caPÍtulo iii. de la Protección Social en Salud a la cobertura

¿Qué diferencias existen entre protección social en salud y

caPÍtulo iv. eStado, Sociedad y Salud. PrinciPioS filoSóficoS

caPÍtulo v. metodologÍa de análiSiS SiStematizado de modeloS

caPÍtulo vi. PolÍticaS de Salud en euroPa. laS reformaS de loS

caPÍtulo vii. SiStemaS de Salud en camino a la cobertura

caPÍtulo viii. loS SiStemaS de Salud SegmentadoS y

caPÍtulo ix. inStrumentoS Para el avance Hacia la cobertura

Importancia de la aps renovada en los procesos de cobertura

concluSioneS. caminoS Para reSolver la encrucijada de la

(acnur) Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados

(bm) Banco Mundial

(ca) Comunidad Autónoma

(cOsspra) Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la Re-

(dsei) Distritos Sanitarios Especiales Indígenas

(ea) Equipos de Apoyo

(FOsyga) Fondo de Solidaridad y Garantía

(gap) Grupos de Atención Primaria

(Hpa) Hospitales Públicos de Autogestión

(iamc) Instituciones de Asistencia Médica Colectiva

(Junasa) Junta Nacional de Salud

(lgs) Ley General de Sanidad

(mais-bFc) Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y

(mir) Médicos Internos y Residentes

(nHs) Sistema Nacional de Salud

(Oaa) Organismos Autónomos de carácter Administrativo

(pab) Plan de Atención Básica

(ras) Redes de Atención de Salud

(riss) Redes Integradas de Servicios de Salud

(sb) Salud bucal

(tab) Techo de la Atención Básica

(ubap) Unidad Básica de Atención Primaria

(viH/sida) Virus de la Inmunodeficiencia Humana y Síndrome de In-

ante laS encrucijadaS de loS SiStemaS de Salud,

Martín Gómez Silva

A lo largo de la historia de la seguridad social, el tema de la salud siempre

de dicha colaboración es el presente libro de Sergio Horis del Prete. Con

Con ese fundamento, el autor analiza los principales factores que

entradas y salidas de la informalidad, con la consecuente inestabilidad

regiones. De igual forma, se ofrecen sucintas descripciones de diversos

más dependiente de la iniciativa individual y de las empresas privadas de

el avance en la inveStigación comParada

Leonel Flores Sosa, Director del cieSS

El financiamiento, organización y estructura de la mayoría de los

en esa dirección, al igual que lo hizo en la salud. El mayor inconveniente

La salud y sus sistemas organizativos no podían quedar fuera de

primera ola del tsunami promercado llegó a las playas latinoamericanas,

A fin de asociarse a este desafío, la Organización Internacional del Trabajo

Esto dio lugar a profundizar la fragmentación de los servicios de salud;

sistemas, que enfrentan el desafío de los costos crecientes sin un modelo

necesita? Es difícil saberlo sin disponer de la información necesaria. Se

Por qué es necesaria la investigación de los sistemas en forma