TIPO DE PARENTESCO:

1. PADRE
TIPO DE DOCUMENTO:
1. DNI FORMATO DE LA VACUNACIÓN COVID-19 2. MADRE
3. HERMANO/A
2. CARNET DE
EXTRANJERIA INSTITUCION EDUCATIVA:_________________________________
4. ABUELO/A
5. TIO/A
VACUNA:
3. PASAPORTE 6. TUTOR.
4. CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTABLECIMIENTO: C.S. LA ESPERANZA VACUNADOR:___________________________________________
7. CUIDADOR. LOTE:
5. SIN DOCUEMENTO FECHA: ___/___/___ TURNO: ________________ ANOTADOR______________________________________________ 8. OTROS

TIPO FECHA TIPO PARENT NACIONAL

N° DOC N° DOCUMENTO NOMBRES APELLIDOS EDAD NAC DOC DOSIS N° DOC ACOMPAÑANTE ESCO IDAD OBS.

1 __/__/__

2 __/__/__

3 __/__/__

4 __/__/__

5 __/__/__

6 __/__/__

7 __/__/__

8 __/__/__

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18 __/__/__

19 __/__/__

20 __/__/__

I:
TOTAL: ______________________________ ______________________________
SELLO Y FIRMA DE LA RESPONSABLE SELLO Y FIRMA DE LA RESPONSABLE
VACUNADORA INMUNIZACIONES