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AUTOREPORTE DE CONDICIONES SALUD

ARL: AXA EPS: AFP: GENERO: EDAD: FRENTE DE TRABAJO:

EL DIA DE HOY O EN LOS ULTIMOS 14 DIAS A PRESENTADO


¿Ha estado en contacto SINTOMATOLOGIA
con algún caso
considerado probable o
positivo de covid-19 en
TEMP CORPORAL los últimos 14 días? DIFICULTAD PARA DOLOR DE MALESTAR
N° NOMBRE CEDULA CARGO EMPRESA HORA/FECHA °C
FIEBRE TOS SECA CANSANCIO RESPIRAR CONGESTION NASAL
GARGANTA GENERAL

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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