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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 84267-2202340930 Fecha y Hora: 15 Ene 2022 07:48 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 73153932
Nombre : ANTONIO MALO ARRIETA Fecha Nacimiento : 04 Feb 1972
Dirección : SAN FERNANDO CDA 2000 MZ 3 LT 82 Telefono :3323286
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3114028926 E-Mail : fabianmalomar23@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LAB CLINICO SANTA LUCIA IPS SAS Nit : 900434332 Código : 84267
Dirección : CL BIFF 31 297 Telefono : 6424310-6424312
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 14 Jul 2022
Diagnosticos :A08.3-Z00.0 Nap Anterior : 32367-2201501771
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01152022007676
Origen Servicio : Otra No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

9038950100 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 395 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Alex.ZM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
ITTransaccional Daño de formato en la impresora. AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR
MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.