FORMATO DE APLICACIÓN I.E.

“Bicicletas para llegar

ANEXO 4.1 DE LA N.T. a la escuela”

DRE UGEL

I. DATOS DE CONTROL
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO MODULAR 1 NIVEL EDUCATIVO 1

Día Mes Año CÓDIGO LOCAL CÓDIGO MODULAR 2 NIVEL EDUCATIVO 2

2017
1 Director(a) General 2 Director(a) del Nivel 3 Sub-director(a)
CARGO DEL SOLICITANTE
4 Otro: __________________________________________________________
NOMBRE DEL SOLICITANTE DNI
TURNO DE LA I.E. 1 Mañana 2 Tarde 3 Continuo/JEC
TELÉF.

CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE DEL ADMINISTRADOR(A)* DNI

CORREO ELECTRÓNICO – ADMI. TELEFONO - ADMI.

* En caso la I.E. sea JEC, siempre debe informar el nombre del administrador(a).

II. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA I.E.

REGIÓN

DISTRITO

CENTRO POBLADO

ÁREA 1 Urbana 2 Rural

REGION 1 Costa 2 Sierra 3 Selva
DIRECCIÓN DEL LOCAL ESCOLAR
Localidad/Núcleo urbano
Tipo de vía: 1 Avenida 2 Jirón 3 Calle 4 Pasaje 5 Carretera

Nombre de la vía:

Detalle de la dirección: Puerta N° Piso Mz. Lote Km.

¿Local escolar tiene teléfono? 1 No 2 Sí ¿Cuál?

III. RIESGOS EN LA RUTA DE LA I.E.

1 Características geográficas/geológicas de la zona
2 Condiciones de la ruta/vía
Identificación de riesgos
en la ruta de la I.E. 3 Alto tránsito o vehículos a alta velocidad en la ruta/vía
(1 o +)
4 Inseguridad de la zona
5 Ausencia de seguridad vial en la zona