Coordinación Zonal 5 Salud

Fecha Elaboración: Salinas, 2022

Área de Proceso: Vigilancia – Inmunizaciones
Nro. de Informe: CZS5-DZVSP-2022-01
Tema: ACTA EXONERACIÒN DE RESPONSABILIDAD Página 1 de 1

ACTA DE EXONERACION Y DESISTIMIENTO A LA VACUNA

CONTRA COVID

YO………………………………………………………………………………………….._____
Portador de la cedula de identidad Nº…………………………………………………….. Repre-
sentante del estudiante: _________________________________________________
Con cedula de identidad N°: _______________________________________________
Luego de haber sido informado, asesorado y con pleno conocimiento de los beneficios que apor-
ta a mi salud el recibir la vacuna Contra la COVID:
Consiente de los riesgos a los que está expuesto mi representado, renuncio al derecho a recibir la
dosis de vacuna, misma por consiguiente y haciendo uso de mi derecho a desistimiento de apli-
cación de la vacuna contra COVID, exonero de toda responsabilidad al Distrito de Salud 24d02
La Libertad – Salinas, Establecimiento de Salud Santa Rosa, en caso de presentar algún proble-
ma de salud relacionado con la NO administración de esta vacuna.

FIRMAS

NOMBRE CARGO FIRMA

Funcionario que
oferta la vacuna:

Usuario que
renuncia a la
vacunación:

Dirección: CAC – Calle Carlos Espinoza Larrea

www.salud.gob.ec