FORMULARID UNICO DECLARACION JURAMENTADA DE BIENES ¥ BNI RewrAs Yacroad economic PRIVADA val wg TE Persona Natural (LEY 190 9) sons Rasen een 111 DE BIENE'S Y RENTAS YD, DEYANIRA YAMILETH ROMANA MARTINEZ IGENTIFICANO CON Cc. D CEO TLO No. Departamento Bogot4 D.C. 553068120 Municipio Bogota 0.C. Teléfonos3115484773 3115484779 CON DOMICILIO PRINCIPAL EN: Pais Colombia Direceién kr. 5i## 48SUR-18 Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE SONSAGUINIDAD A: NOMBRES ¥ APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD. PARENTESCO. DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTICULOS 13 Y 14 CELA LEY 190 DE 19985, PARA TOMAR POSESION @ — PARARETIRARME OQ PARA ACTUALIZACION O. PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE O QUE POSEO ALA FECHA, EN FORMA PERSONAL 0 POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUA ON: a) Los ingresos y rentas que obtuve en el “ultimo” afo gravatle fueron: ‘CONCEPTO. VALOR [SALARIOS V DEMAS INGRESOS LABORALES $.0,00 CESANTIAS E INTERESES 9E CESANTIAS $.0,00 [GASTOS DE PEPRESENTAGION. 50,00 'ARRIENDOS $0.00 HONORARIOS 50,00 [OTROS INGRESOS ¥ RENTAS $.0,00 $0,00 'b Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombissy en el exterior son TIPODE | NUMERO DELA ‘SALDO DELA ENTIDAD FINANCIERA | 7) Q0F USN |SEDE DE LA CUENTA] Caen 5.0.00 ) Mis bienes patrimoniales son los siguientes: TIPO DE BIEN IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR, 50,00 Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son: ENTIDAD 0 PERSONA ‘CONCEPTO. VALOR 50,00 Pagina 1 de 2FORMULARI2 UNICO. e9moAD RECEPTORA DECLARACION JURAMENTADA DE BIENESY [| Sutseen oa futuro, RENTAS Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA oa | ae | ce Persona bau Gidteap. | (LEY 190 DE 1995) 1.2 DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, C)RPORAGIONES, SOCIEDAD=S Y ASOCIACIONES En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos ENTIDAD O INSTITUCION CALIDAD DE MIEMBRO 18 le Ala fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades ylo asactaciones: ‘CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION CALIDAD DE SOCIO c) En la actualidad:_$1 OQ _NO® tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con: NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DOCUN ENTO NUMERO DOCUMENTO lecO CeO 0 i= PRON =r) as), Lis actividades econémicas ¢e caracter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he venido ddosarrollando de forma acasional o permanente son las siguintes: C DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPAGION gant, BOGOTA D.C. 1¢-mar-2022 FIRMA DEL FUNCIONA 20 O CONTRATISTA CIUDAD Y FECHA Pagina 2 de 2