F.

20/01/2021

REF.: DECLARACIÓN PARA DETERMINAR LA CATEGORIA TRIBUTARIA POR RENTAS DE TRABAJO, CAPITAL, NO LABORAL, PENSIONES, DIVIDENDOS Y PARTICIPACIONES

Bogotá, _____________ de __________ de 2021

Ley de crecimiento económico 2010 de 2019, Art. 55, 126-1, 126-4, 206, 383, 387, 388 del ET, Decreto Reglamentario 1625 de 2016, Concepto unificado 0912 de 2018.

Yo, ________________________________________________________ , identificado con ___________________________ número, ___________________ de _________________, dando

cumplimiento a la Ley de crecimiento económico 2010 de 2019; Art. 55, 126-1, 126-4, 206, 383, 387, 388 del ET, Decreto Reglamentario 1625 de 2016, Concepto unificado 0912 de 2018,
me permito certificar bajo la gravedad de juramento que:

1 Mi actividad económica principal es por :

1.1 Rentas de trabajo Num 1 Art. 1.2.1.20.2. DURT Art. 103 ET (empleado y/o trabajador independiente)
Los ingresos en el año gravable anterior (2020) provienen de salarios, comisiones, prestaciones sociales, viáticos, gastos de
SI NO
representación, honorarios, emolumentos eclesiásticos, compensaciones recibidas por el trabajo asociado cooperativo, en general, las
compensaciones personales.

1.2 Renta de Capital

Beneficio o ganancia que proceda de los bienes. SI NO

1.3 Rentas no laborales

Los honorarios percibidos por las personas naturales que presten servicios y que contraten o vinculen por al menos noventa (90) días continuos o SI NO
discontinuos, dos (2) o más trabajadores o contratistas asociados a la actividad,

1.4 Rentas de Pensiones: Num 2 Art. 1.2.1.20.2. DURT

Los ingresos en el año gravable anterior (2020) provienen de pensiones de jubilación, invalidez, vejez de sobrevivientes y sobre riesgos
laborales. Indemnizaciones sustitutivas de pensiones o devoluciones de saldos de ahorro pensional. SI NO

1.5 Dividendos y participaciones SI NO

2 Soy residente Colombiano SI NO

3 Declarante del impuesto sobre la renta por el año 2020? SI NO

4 Durante el año 2020 mis ingresos superaron 1.400 UVT ( $49.850.000)? SI NO

Hace Aportes Voluntarios a Fondos de Pensiones/AFC (Art. 126-1 y 126-4 E.T.) ? SI NO

5
Aplica hasta el 40% del numeral 1.1 de esta declaración.
En caso afirmativo, responder las siguientes preguntas : Entidad
(Si es contratista adjuntar certificado vigente y al momento de enviar su cuenta de cobro o factura debe anexar el soporte de pago del
mes inmediatamente anterior). Valor mes

Hace Pagos a Medicina Prepagada/Seguros de Salud? SI NO

6
Aplica hasta el 40% del numeral 1.1 de esta declaración.
En caso afirmativo, responder las siguientes preguntas : Entidad
(Si es contratista adjuntar certificado con cobertura y titularidad, al momento de enviar su cuenta de cobro o factura debe anexar el
soporte de pago del mes inmediatamente anterior.No aplica para Emi y Emermédica). Valor mes

Hace pagos por intereses de vivienda (Art. 387 del E.T.) ? SI NO

7
Aplica hasta el 40% del numeral 1.1 de esta declaración.
En caso afirmativo, responder las siguientes preguntas : Entidad
(Si es contratista adjuntar certificado vigente y al momento de enviar su cuenta de cobro o factura debe anexar el soporte de pago del
mes inmediatamente anterior). Valor mes

Tiene Dependientes (Art. 387 del E.T.) ? SI NO

Parentesco
8 Si su respuesta fue afirmativa indique:
Identificación
Aplica hasta el 40% del numeral 1.1 de esta declaración.
En caso afirmativo, adjunte:
• Cónyuge/compañero permanente: Registro Civil de Matrimonio/Declaración Juramentada.
• Hijo(a) menores de 18 años: Registro Civil de Nacimiento.
• Hijo(a) mayores de 18 años: Certificado de estudios del semestre inmediatamente anterior.
• Padres/Hermanos: Declaración juramentada o certificado de contador, y soporte de afiliación a salud del beneficiario(a).
Nota: La deducción de la base de retención en la fuente por concepto de dependientes, no podrá ser solicitado por más de un
contribuyente en relación con un mismo dependiente.

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacion contenida aqui es cierta y me comprometo a informar a mi contratante cualquier cambio.

Cordialmente,

FIRMA:
NOMBRES Y APELLIDOS:

CEDULA: