CODIGO:

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FORMATO: FORMULARIO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD
FECHA:
PAGINA:

FORMULARIO DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN - INSPECCIÓN DE SEGURIDAD

A. INFORMACIÓN GENERAL
1. FECHA DE VISITA
Nº
DÍA MES AÑO
2. FECHA DE REVISIÓN DÍA MES AÑO 3. DIRECCIÓN

4, RAZÓN SOCIAL

6, DESCRIPCIÓN DE LA
5. REPRESENTANTEL LEGAL ACITVIDAD O PROCESO

B. SEGURIDAD SÍ NO NA OBSERVACIONES
PLAN DE EMERGENCIA
16. TIENE PLAN DE EMERGENCIA
17. EL PLAN DE EMERGENCIA ES CONOCIDO POR TODO EL PERSONAL (DIVULGACIÓN)
18. CUENTA CON BRIGADA DE EMERGENCIAS
SALIDAS DE EVACUACIÓN
19. LOS PASILLOS Y SALIDAS SE ENCUENTRAN DESPEJADAS, LIBRES DE OBSTÁCULOS

20. LOS PASILLOS Y SALIDAS ESTAN SEÑALIZADAS

21. CUENTA CON UN PUNTO DE ENCUENTRO DEFINIDO

FACILITA EL ACCESO Y EVACUACIÓN DE PERSONAS CON MOVILIDAD REDUCIDA (SISTEMAS DE EVACUACION
22.
PARA DISCAPACITADOS)
SEÑALIZACIÓN, ILUMINACIÓN Y VENTILACION

23. LA SEÑALIZACIÓN INDICA LA EVACUACIÓN A UN LUGAR SEGURO - PUNTO DE ENCUENTRO

24. CUENTA CON ILUMINACIÓN DE EMERGENCIA INDEPENDIENTE DEL SERVICIO DE ENERGÍA PROPIO
25. LA VENTILACIÓN ES ADECUADA DE ACUERDO AL PROCESO DESARROLLADO
ESCALERAS Y RAMPAS (OTROS SISTEMAS DE ACCESO - VERTICAL)
26. POSEE ESCALERAS Y/O RAMPAS COMO MEDIO DE EVACUACIÓN?
27. LAS ESCALERAS SON LO SUFICIENTEMENTE AMPLIAS
28. LAS ESCALERAS POSEEN PASAMANOS ADECUADOS
29. CUENTAN LAS ESCALERAS CON BORDES RÍGIDOS ANTIDESLIZANTES
30. EL ANCHO DE LA HUELLA DE LA ESCALERA ES ADECUADO?
31. EL ALTO DE LA CONTRAHUELLA ES ADECUADO

32. LAS ESCALERAS EXTERIORES Y/O RAMPAS SON ADECUADAS PARA USARLAS COMO SALIDA

PUERTAS DE SALIDA
33. TIENE PUERTAS ELECTRICAS (AUTOMÁTICAS) COMO SALIDA

34. LA PUERTAS PARA OCUPACIONES MAYORES A CIEN PERSONAS, ABREN EN SENTIDO DE EVACUACIÓN

35. TIENE PUERTAS DE VAIVÉN PARA OCUPACIONES MAYORES A CIEN PERSONAS

C. MATERIALES INFLAMABLES Y COMBUSTIBLES SÍ NO NA OBSERVACIONES
36. EL ESTABLECIMIENTO POSEE CALDERAS
37. SE HA EFECTUADO PRUEBA HIDROSTÁTICA A LA CALDERA
38. CUENTA CON LOS REGISTROS DE MANTENIMIENTO REALIZADOS A ESTA
ALMACENA ADECUADAMENTE LIQUIDOS INFLAMBLES (GASOLINA, ALCOHOL INDUSTRIAL THINER,
39.
PEGANTES,PVC,OTROS) - ROTULADOS Y LUGAR SEÑALIZADO?

ALMACENA ADECUADAMENTE LÍQUIDOS COMBUSTIBLES (ACPM, ACEITES LUBRICANTES, GRASAS, CERAS,

40.
OTROS) - ROTULADOS Y LUGAR SEÑALIZADO?.

41. TIENE INSTALACIÓN DE GAS NATURAL COMBUSTIBLE (GNC)

TIENE INSTALACIÓN DE GAS LICUADO DEL PETRÓLEO (PROPANO) EN TANQUES O CILINDROS DE MANERA
42.
ADECUADA

43. TIENE INSTALACIÓN DE OXIGENO EN TANQUES O CILINDROS DE MANERA ADECUADA?

LOS SISTEMAS Y ACOMETIDAS DE GASES ESTÁN DEBIDAMENTE INSTALADOS (TUBERÍAS, VÁLVULAS,

44.
MEDIDORES,TANQUES, CILINDROS, UBICACIÓN, VENTILACIÓN, OTROS)

45. ALMACENA PRODUCTOS SÓLIDOS (PARAFINAS, VELAS, PAPELERÍA, CARBÓN, MADERA, LEÑA, SIMILARES)

D. RIESGOS COMUNES DE INCENDIO SI NO NA OBSERVACIONES

46. TIENE DENTRO DE SU ESTABLECIMIENTO LLAMAS ABIERTAS Y/O SUPERFICIES CALIENTES

47. SE PRESENTAN RIESGOS POR TOMAS ELECTRICAS SOBRECARGADAS

48. POSEE INSTALACIONES ELÉCTRICAS IMPROVISADAS

49. SE PRESENTAN RIESGOS POR EL MAL ALMACENAMIENTO DE DESECHOS Y BASURAS

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50. ESTE ESTABLECIMIENTO ESTÁ LIBRE DE HUMO DE TABACO Y/O CIGARRILLO
E. EQUIPOS DE CONTROL DE INCENDIOS SÍ NO NA OBSERVACIONES
SISTEMAS DE TOMAS DE AGUA (GABINETES CONTRA INCENDIO)
51. LA EDIFICACIÓN CUENTA CON SISTEMAS EXTINCION DE INCENDIOS

52. LA EDIFICACIÓN CUENTA CON SISTEMAS DETECCION Y ALARMAS.

53. FUNCIONA CORRECTAMENTE EL SISTEMA CONTRA INCENDIOS

54. LAS TOMAS FIJAS DE AGUA ( GABINETES) SE ENCUENTRAN EQUIPADOS SEGÚN SU TIPO

55. POSEE TANQUE DE RESERVA AUTÓNOMO Ó COMPARTIDO

56. LA EDIFICACIÓN POSEE CONEXIÓN PARA EL USO DE BOMBEROS

57. LE HA SIDO EFECTUADA UNA PRUEBA PITÓMETRICA AL SISTEMA DE DETECCION

SISTEMA DE ROCIADORES AUTOMÁTICOS
58. LA EDIFICACIÓN CUENTA CON SISTEMA DE ROCIADORES AUTOMATICOS?
DESPUÉS DE INSTALADO EL SISTEMA, SE LE EFECTUARON PRUEBAS PARA COMPROBAR SU CORRECTO
59.
FUNCIONAMIENTO

60. EL SISTEMA CUBRE LAS ÁREAS REQUERIDAS DE LA EDIFICACIÓN

61. EL SISTEMA CUBRE LAS ÁREAS REQUERIDAS DE LA EDIFICACIÓN

SISTEMA DE DETECCIÓN Y ALARMA

62. LA EDIFICACIÓN REQUIERE INSTALAR SISTEMAS DE DETECCIÓN Y ALARMA AUTOMÁTICA DE INCENDIO

63. CUENTA CON SEÑAL NORMALIZADA PARA EVACUACIÓN

64. LA SEÑAL DE ALARMA ES FUERTE E INEQUÍVOCA

EXTINTORES SI NO OBSERVACIONES
65. LOS EXTINTORES SON ADECUADOS AL TIPO DE RIESGO

66. SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO

67. TIENEN REVISIÓN VIGENTE

68. CUENTA CON EXTINTORES SUFICIENTES

69. SE ENCUENTRAN DEBIDAMENTE UBICADOS

70. EL PERSONAL CONOCE EL MANEJO CORRECTO DEL EXTINTOR

71. LOS EXTINTORES ESTAN LIBRES DE OBSTÁCULOS

72. ESTÁN EXPUESTOS A DAÑOS

73. ESTÁN EXPUESTOS A DAÑOS

74. LA ALTURA DE UBICACIÓN ES DE

75 SE ENCUENTRAN CORRECTAMENTE SEÑALIZADOS

76. TIPOS DE EXTINTORES

Capacidad Cantidad Capacidad Cantidad Capacidad Cantidad Capacidad Cantidad OBSERVACIONES

* EXTINTOR DE AGUA A PRESIÓN 6L 2,5 GLS 4 GLS

OTRA
* EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO
10 lb 20 lb 30 lb
BC OTRA
* EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO
10 lb 20lb 30 lb
ABC OTRA
* EXTINTOR DE DIÓXIDO DE CARBONO
10 lb 20lb 30 lb
CO2 OTRA
* EXTINTOR DE QUÍMICO HÚMEDO K 3L 6L 2,5 GLS OTRA
* EXTINTOR DE HALÓN (agentes limpios)
10 lb 20lb 30 lb
(HALON 1211, HALON 1301. etc.) OTRA
* EXTINTOR DE HALOCARBONO (agentes
5 lb 11 lb 15,5 lb
limpios) (HCFC, HFC, PFC, FIC, etc.) OTRA
* AFFF(espuma formadora de película),
FFFP (espuma fluoroproteínica formadora 6L 2,5 GLS 33 GLS
de película). OTRA
* OTRO:
* EXTINTOR SATÉLITE O DE
CARRETILLA (ESCRIBIR EL TIPO DE
AGENTE QUE CONTIENE Y LA
CAPACIDAD)
F. PLAN DE MEJORAMIENTO (77.)

G. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

78. FECHA DE AUTORREVISIÓN DIA MES AÑO

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79. DE ACUERDO A LA REVISIÓN TÉCNICA Y LA CAPTURA DE LA INFORMACIÓN, EL ESTABLECIMIENTO REÚNE LOS REQUISITOS BÁSICOS DE PROTECCIÓN
Y SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS.

SI NO

NOTA: Dicho resultado no implica aprobación para la generación del Concepto Técnico FAVORABLE; Se ratificará o revocará después de efectuada la verificación y validación de la información
por parte de la Subdirección de Gestión del Riesgo.

LA VIGENCIA DE ESTA REVISIÓN SERA DE UN AÑO, CONTADA A PARTIR DE LA FECHA DE REALIZACIÓN DE LA VISITA, TIEMPO EN QUE EL COBI PODRA EFECTUAR VISITA DE
VERIFICACIÓN Y EN CASO TAL RATIFICAR O REVOCAR EL CONCEPTO TÉCNICO. EL CONCEPTO PERDERÁ SU VALIDEZ EN EL MOMENTO EN QUE SE INCUMPLAN LAS
CONDICIONES MÍNIMAS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS.

80. REPRESENTANTE LEGAL 81. INSPECTOR 82. Vo. Bo.

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

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