CODIGO

GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

VERSIÓN
FECHA
CHEK LIST - EQUIPO MOVIL - SEGURIDAD PAGIANA

PROYECTO: Rehabilitacion y Mejoramiento de la carretera Patahuasi - Yauri - Sicuani - TRAMO Negromayo - Yauri - San Genaro
DATOS GENERALES
DESCRIPCIÓN DE EQUIPO: Nombre del Conductor: FECHA:
CÓDIGO: Placa: Lic. De Cond. Nº REALIZADO POR:
MARCA: MODELO: Categoría: UBICACIÓN:

N° CHEKC LIST GENERAL de Insp. De SSOMA B COMPONENTES BOTIQUIN OK R M F NA B COMPONENTES BOTIQUIN OK R F NA

A DOCUMENTOS CONDUCTOR OK R M F NA 1 ALGODÓN HIDROFILO 100 mg. 9 TIJERA PUNTA ROMA 3"
1 Fecha de Rev. De Lic..(___/____/____) 2 ALCOHOL MEDICINAL DE 250 ml. 10 PINSA de CIRUJIA
2 DNI Nº.(__/__/___) 3 AGUA OXIGENADA DE 250 ml. 11 CURITAS 10 UND
3 CARNET DE CAPACITACIÓN 4 GASA ESTERIL 10 UND 12 GOTAS OFTALMOLOGICAS
4 RECORD DEL CONDUCTOR 5 GUANTES QUIRURGICOS 2 PAR de 7.5 13 MANUAL DE BOTIQUIN
5 FECHA DE INGRESO ( / / ) 6 PALOS BAJA LENGUA 1 DOCENA 14 YODO POVIDOMA de 250 ml.
6 TURNO (DIA- ) (NOCHE 7 VENDAS ELASTICAS DE 3"X5Y = 2 UND 15 SUERO FISIOLOGICO 1 Ltr.
7 8 VENDAS ELASTICAS DE 4"X5Y = 2 UND 16 ESPARADRAPO
C DOCUMENTOS DEL EQUIPO OK R M F NA D KIT DE EMERGENCIAS OK R M F NA E KIT DE SEGURIDAD OK R F NA
1 SOAT VENCE EL ( / / / 1 CABLE DE REMOLQUE 1 EXTINTOR KG(__), VENC.(__/___/____)
2 REV. TCA. VENCE EL ( / / 2 GANCHO DE REMOLQUE / GRILLETE 2 PORTAEXTINTOR
3 TARJETA DE CIRC. VENCE ( / / 3 CABLE PARA PASAR CORRIENTE 3 CONOS DE SEGURIDAD
4 TIPO DE SOAT 4 LINTERNA DE MANO RECARGABLE 4 TACOS DE SEGURIDAD
5 POLIZA CONTRA TODO RIESGOS 5 LLANTA DE REPUESTO 5 PORTATACOS
6 MANUAL DE OPERACIÓN 6 JAULA ANTI VUELCO 6 CINTA REFLEC ROJ/BLANC
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
11 11 11
F KIT ANTI DERRAMES G LUCES H BOCINA
1 BANDEJA 1 FAROS DELANTEROS 1 ALARMA DE RETROCESO
2 SALCHICHA 2 FAROS POSTERIORES 2 CLAXON
3 TRAPOS ABSORVENTES 3 FAROS PIRATA 3
4 TRAJE TYVEK 4 DIRECCIONALES 4
5 GUANTES DE NEOPRENO 5 LUZ DE RETROCESO 5
6 6 LUZ ALTA 6
7 7 LUZ BAJA 7
4 8 CIRCULINA 8
5 9 NEBLINEROS 9
6 6 10
I SISTEMA DE PEDALES J DIRECCON HIDRAULICA K ESPEJOS
1 FRENOS 1 TIMON ESPEJO RETROVISOR
2 EMBRAGUE 9 CREMALLERAS ESPEJO LATERAL DERECHO
3 ACELERADOR 10 TERMINALES ESPEJO LATERAL IZQUIERDO
4 FRENO DE MANO 11 TRAPESIO
5 DOBLE
6 FRENO DE MOTOR

L KIT DE HERRAMIENTAS OK R M F NA
1 PALA
2 PICO
3 LLAVE DE RUEDAS
4 JUEGO DE DADOS
5 GATA
6 ALICATE
7 DESARMADOR PLANO
8 DESARMADOR ESTRELLA
9 CINTA AISLANTE
10 PALANCA
11 MEDIDOR PRESIÓN NEUMÁTICOS
12 SEGURO DE RUEDAS

LEYENDA
Se deberán llenar los recuadros con un "✔" según corresponda: OK: Buen estado R: Regular estado M: Mal estado F: Faltante NA:No aplica
NOTA 1: El item "ESTADO" también debe ser rellenado conforme a la leyenda: OK: Buen estado R: Regular estado M: Mal estado NA: No aplica
NOTA 2: En caso de que el equipo presente más de una unidad de cada item, de ser denecesario se escribirá con lapicero la cantidad al lado de la descripción

N° OBSERVACIONES

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FIRMA DE OPERADOR FIRMA INSPECTOR DE SEGURIDAD FIRMA JEFE DE SSOMAC

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES: