CERTIFICADO DE AFILIACIÓN

Para la atención de servicios de salud POS, el suscrito afiliado se encuentra registrado en la EPS con los siguientes datos.

Información del Cotizante y/o Cabeza de Familia

Número de Fecha de
Tipo Ident. Nombres Apellidos Departamento Ciudad Dirección Teléfono Regimen Estado
Ident. Afiliación
NORTE DE
CC 60399676 JENNY SMITH RINCON 2015-08-06 LOS PATIOS AV 6 # 7 - 56 VILLA VERDE 3168194470 Contributivo Activo
SANTANDER

Información de los Beneficiarios

Fecha de
Parentesco Documento Nombres Apellidos Departamento Ciudad Dirección Teléfono Regimen Estado
Afiliación
TI- JOHAN GONZALEZ NORTE DE VILLA VERDE AVENIDA 6 Contributiv
HIJO(A) 2022-03-01 LOS PATIOS 3168194470 Activo
1094223375 ALEJANDRO RINCON SANTANDER # 7 56 o

Información de los Aportantes

NIT/CC Razón Social Estado Rango Cotizante Fecha Vinculación
901449230 CENTRO LOGISTICO DE EVENTOS EMPRESARIALES SAS Nueva A 2022-08-01

La anterior certifcación se expide y firma el miércoles, 07 de septiembre de 2022, a solicitud del interesado y es válida hasta el viernes, 07 de
octubre de 2022
Cordialmente,