COTIZACIONES 

PREVISIONALES  

  Convenio:   
Folio:   
 
  01 MUTUAL 02 N°ANEXOS 03 REMUNERACIONES  
  SI    NO      MES AÑO

04 IDENTIFICACION DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL RUT EMPRESA SUC.

     
TELEFONO FAX DIRECCION ELECTRONICA AGENCIA
       
DIRECCION COMUNA  CIUDAD 
     

05 RESUMEN DE COTIZACIONES 07 DETERMINACION COTIZACIONES
N° DE TRABAJADORES CONCEPTO VALOR
REGIMEN DE SALUD REMUNERACION IMPONIBLE
 HOMBRES  MUJERES
 COTIZACIONES FONASA +  
AFILIADOS FONASA      $  
 ASIGNACION FAMILIAR ­  
AFILIADOS ISAPRE       $  
 

TOTALES       $    SALDO FAVOR CAJA $  

06 ASIGNACIONES FAMILIARES PAGADAS  SALDO FAVOR EMPRESA $  

TIPO CANTIDAD MONTO

08 RECALCULO POR FUERA DE PLAZO
DEL MES      
 REAJUSTES $  
 
RETROACTIVAS      
 INTERESES $  
     
 MULTAS $  
TOTAL      

TOTAL GRAVAMENES $  
DECLARACION JURADA
 
EN CONOCIMIENTO DEL ART. 22 DE LEY 17.322 QUE SANCIONA CON MULTA
"LA FALTA DE DECLARACION OPORTUNA, INCOMPLETA O ERRONEA",  SALDO FAVOR CAJA $  
DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERIDICOS
 SALDO FAVOR EMPRESA $  

   
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL TIMBRE EMPRESA

DECLARACION SIN PAGO   DECLARACION Y PAGO
  CHEQUE   EFECTIVO

  VALOR    
BANCO    
CHEQUE N°