HISTORIA CLÍNICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre _______________________________________________________________________________
2. Cómo le llaman en casa ___________________________________________________________________
3. Edad ________________ 4. Sexo _____________ 5. Fecha de nacimiento __________________________
6. Domicilio ______________________________________________________________________________
7. Escolaridad ____________________________ 8. Ocupación _____________________________________
9. Teléfono ____________________ Celular _________________________ Otro ______________________
10. Correo electrónico ______________________________________________________________________

II.- DATOS GENERALES DE LOS PADRES

1. Datos del padre
Nombre _________________________________________________________________________________
Edad ________________________________ Estado Civil _________________________________________
Escolaridad __________________________ Ocupación __________________________________________
Horario de trabajo _______________________ Lugar de trabajo _____________________________________
Nivel económico ________________________ Estado general de salud ______________________________
Domicilio ____________________________________________ Teléfono ____________________________
2. Datos de la madre
Nombre _________________________________________________________________________________
Edad ________________________________ Estado Civil _________________________________________
Escolaridad __________________________ Ocupación __________________________________________
Horario de trabajo _______________________ Lugar de trabajo _____________________________________
Nivel económico ________________________ Estado general de salud ______________________________
Domicilio ____________________________________________ Teléfono ____________________________

III.- DESCRIPCIÓN DEL CONSULTANTE

1. Describa la naturaleza y duración del motivo de consulta (Cuál es el problema por el que se remite al menor)
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Persona o institución que lo remite _________________________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA
3. Fecha de aparición del problema __________________________________________________________
4. Enuncie la evolución del problema _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Signos y síntomas ______________________________________________________________________
6. ¿Cuál considera que es el problema más grande del menor?
En la casa _______________________________________________________________________________
En la escuela ____________________________________________________________________________
Otro ___________________________________________________________________________________
7. ¿Qué ha hecho para solucionar los problemas? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. ¿Ha recibido atención anteriormente? ______________________________________________________
9. ¿Qué resultados espera de acudir a atención psicológica?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
IV.- HISTORIA DE DESARROLLO PRENATAL Y PERINATAL
1. Número de embarazos anteriores a los del consultante _________________________________________
2. ¿Se deseaba el embarazo? ___________________ ¿Fue del sexo deseado? _______________________
3. Duración del embarazo __________________________________________________________________
4. Alimentación durante el embarazo _________________________________________________________
5. ¿Fumó, bebió o consumió algún estimulante durante el embarazo? ________________________________
6. ¿Presentó problemas emocionales durante el embarazo? _______________________________________
7. ¿Qué tipo de parto fue? _________________________________________________________________
8. ¿Lloró inmediatamente al nacer? __________________________________________________________
9. Lesiones observadas ___________________________________________________________________
10. ¿Requirió cuidados adicionales? (Especifique) _______________________________________________
11. ¿Cuánto pesó, midió y cuál fue su estado en general de salud al nacer?
____________________________________________________________________________________
12. Tipo de alimentación ____________________________________________________________________
13. ¿Rechazó el pecho materno? ______________ Edad del destete _________________________________
14. ¿Presentó problemas de alimentación? (Especifique) __________________________________________

V.- HISTORIA CLÍNICA

1. ¿Qué enfermedades ha tenido? ____________________________________________________________
2. ¿Recibió atención médica? ________________________________________________________________
3. ¿Ha presentado fiebre mayor a 40° centígrados? ______________________________________________
4. ¿Ha tenido convulsiones? (En caso de ser afirmativo, especifique frecuencia) ________________________
5. ¿Ha sufrido golpes en la cabeza? (En caso afirmativo, indique de qué tipo) ___________________________
 HISTORIA CLÍNICA
6. ¿Ha perdido el conocimiento? ______________________________________________________________
7. Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha Sí ( ) No ( ) Lenguaje Sí ( ) No ( ) Oído Sí ( ) No ( )
Vista Sí ( ) No ( ) Coordinación motora Sí ( ) No ( )
Especifique ______________________________________________________________________________

VI. DESARROLLO MOTOR

1. ¿A qué edad controló el cuello y/o sostuvo la cabeza? ____________________________________________
2. ¿Su sonrisa fue espontánea? _______________ ¿A qué edad? ___________________________________
3. Juego manual ___________________________ ¿A qué edad? ____________________________________
4. ¿A qué edad se sentó sin ayuda? ___________________________________________________________
5. ¿A qué edad comenzó a gatear? ____________________________________________________________
6. ¿A qué edad se sostuvo en pie? Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
7. ¿A qué edad dio sus primeros pasos? ________________________________________________________
8. ¿A qué edad corrió? ______________________________________________________________________
9. ¿A qué edad subió y bajó escaleras? Con ayuda ( ) Solo ( )
10. Habilidad manual observada ______________________________________________________________
11. ¿Tropieza con frecuencia? _______________________________________________________________
12. Forma de alimentación __________________________________________________________________
13. ¿Puede comer solo? Sí ( ) No ( ) ¿Desde qué edad? ________________________________________
14. ¿Qué hace usted cuando no quiere comer? ___________________________________
________________________________________________________________________________________
15. ¿Tiene buen apetito en la actualidad? ________ En caso de que no sea así, indique razones aparentes
________________________________________________________________________________________
16. ¿Se baña solo? ________________________________________________________________________
17. ¿Qué prendas se coloca solo? _____________________________________________________________
18. ¿Tiene malformaciones físicas? ___________________________________________________________
19. ¿Presenta posturas inadecuadas? _________________________________________________________

VII.- LENGUAJE
1. ¿A qué edad comenzó a balbucear? _____________________________________________________
2. ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? ____________________________________________
3. ¿Se chupa el dedo o introduce otros objetos? ______________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA
4. Presenta las siguientes conductas (Indique con una X)
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explícito ( )
Verbalización excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros ________________________________________________________________________________

VIII.- CONTROL DE ESFÍNTERES

1. ¿A qué edad comenzó a avisar? ________________________________________________________
2. ¿Qué procedimiento se siguió para que avisara? ___________________________________________
3. ¿Cómo se le corregía cuando no avisaba a tiempo? _________________________________________
4. ¿Actualmente moja la cama por las noches? _______________________________________________
5. ¿Qué hace usted cuando esto sucede? ___________________________________________________
6. ¿Se toca o juega con los genitales? ______________________________________________________
7. ¿Cuál es su reacción cuando esto sucede? ________________________________________________

IX.- NIVEL AFECTIVO

1. ¿Con quién duerme el menor? _________________________________________________________
2. ¿Se mueve, llora o habla mientras duerme? _______________________________________________
3. ¿Necesita algo especial para dormir? ____________________________________________________
4. ¿Despierta con frecuencia?___________________________________________ ¿De qué
manera?___________________________________________________________________________
5. ¿Hay algo que le cause miedo? _________________________________________________________
6. ¿Cuáles son sus pasatiempos favoritos? __________________________________________________
7. Especifique en dónde presenta las siguientes actitudes y en qué situaciones

CASA ESCUELA SITUACIONES

NERVIOSO
AGRESIVO

DISTRAÍDO
TÍMIDO

SENSIBLE
ANSIOSO

AMABLE
OTROS

X.- AMBIENTE FAMILIAR

1. ¿Come el niño a la misma hora que a toda la familia? ___________________________________________
2. ¿Cuáles son los horarios de alimentación en casa? _____________________________________________
3. Lugar que dispone para jugar _______________________________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA
4. Juguetes preferidos ______________________________________________________________________
5. Lugar donde guarda sus juguetes ___________________________________________________________
6. Juegos dramáticos preferidos ______________________________________________________________
7. Compañeros de juego ____________________________________________________________________
8. Personas con quien convive más ____________________________________________________________
9. Espectáculos que frecuenta ________________________________________________________________
10. Fiestas a las que asiste __________________________________________________________________
11. Paseos que realiza y con quién ____________________________________________________________
12. Qué rol desempeña en el juego: Líder _______________ Organizador _______________ Otro __________
13. Relación con otros niños _________________________________________________________________
14. ¿Cuánto tiempo ve la TV? _________________ ¿Qué tipo de programas ve? _______________________
15. Tiempo que dedica cada uno al menor: Padre ___________________ Madre _______________________
16. ¿Qué temas se conversan con mayor frecuencia con el menor?
________________________________________________________________________________________
17. ¿Qué actitud tienen ante las travesuras del menor?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
18. Indique qué tipo de conductas realiza ante situaciones de enojo y en qué situaciones:
Castigos corporales _______________ Amenazas __________________ Encierro ______________________
19. Mencione los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del menor
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
20. Fiestas a las que asiste o en las que participa el menor
________________________________________________________________________________________
21. ¿Cuál es la actitud de los padres con respecto a los deseos del menor?
Padre ___________________________________________________________________________________
Madre __________________________________________________________________________________
22. Describa un día completo de la vida del menor ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
23. Detalle explícitamente cuál es su mayor problema con el menor
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
24. Indique las personas con las que habite el menor
NOMBRE PARENTESCO SEXO EDAD OCUPACIÓN GRADO TIPO DE
ESCOLAR RELACIÓN

XI.- HISTORIA ESCOLAR

1. ¿Asistió al kínder? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?
__________________________________________________________________________________
2. ¿A qué edad ingresó? __________________ Tiempo que asistió ________________
3. Están ambos de acuerdo en que asista a la escuela Sí ( ) No ( )
4. ¿Se le proporciona el material necesario? _________________________________________________
5. ¿Ha perdido algún año escolar? _____________ ¿Cuál? _________________ ¿Qué hizo usted por
evitarlo? ___________________________________________________________________________
6. ¿Le gusta al niño ir a la escuela? ________________________________________________________
7. ¿Acostumbra a realizar su tarea? _______________________________________________________
8. ¿Con qué frecuencia asiste a la escuela para conocer el aprovechamiento del menor?
__________________________________________________________________________________
9. ¿Recibe quejas constantemente por parte del maestro? ___________ ¿De qué tipo?
__________________________________________________________________________________
10. ¿Cuál es su reacción ante esto? ________________________________________________________
11. ¿Cómo son las relaciones de sus hijos con sus compañeros de escuela?
__________________________________________________________________________________
12. ¿Participa el niño en actividades colectivas dentro de la escuela? ______________________________
13. ¿Se conoce alguna razón física que pueda disminuir su capacidad escolar? ¿Cuál?
__________________________________________________________________________________

XII.- HISTORIA SOCIOECONÓMICA

1. Ingresos mensuales a la casa: Padre ______________ Madre _____________ Otros ____________
 HISTORIA CLÍNICA
2. ¿Ha cambiado de ambiente rural a urbano? _____________________________________________
3. ¿Habita casa propia? ______________________________________________________________
4. Tipo de construcción de la casa ______________________________________________________
5. ¿Cuántas personas habitan la casa? Adultos: M ( ) F ( ) Niños: M ( ) F ( )
6. ¿Cuántas habitaciones tiene la casa? _________________________________________________
7. ¿Con qué servicios cuenta? Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
8. Egresos mensuales
Alimentación ___________________ Vestido _____________________ Renta _______________________
Agua _______________________ Luz _______________________ Transporte ____________________
Educación ________________ Esparcimiento _________________

XIII.- RELACIONES DE PAREJA

1. ¿Cómo considera usted la relación afectiva con su pareja? ____________________________________
2. ¿Qué tipo de problemas se discuten más frecuentemente? ____________________________________
3. Cuando discuten, ¿Está el menor presente? _______________________________________________
4. ¿Cree que esto afecta al niño en su conducta? _____________________________________________
5. ¿Se comunican sus problemas? ________________________________________________________
6. ¿Ambos conocen el problema del menor? _________________________________________________
7. ¿Qué actitud toma el padre? ___________________________________________________________
8. ¿Qué actitud toma la madre? ___________________________________________________________
9. ¿Ambos están de acuerdo en que asista a atención psicológica? _______________________________

OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR