UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL

UNIDAD 212 TEZIUTLÁN, PUE.

FORMATO DE REINSCRIPCIÓN

FECHA:
MATRÍCULA:

LICENCIATURA:
CARRERA: PREESCOLAR ( ) PRIMARIA ( ) SEDE REGIONAL

NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
CURP: SEXO: M F
ENTIDAD DE FECHA DE DIA MES AÑO
NACIMIENTO: NACIMIENTO:
SOLTERO ( ) CASADO ( ) UNION LIBRE ( )
EDAD: ESTADO CIVIL:
DIVORCIADO ( ) OTRO:

DOMICILIO CALLE:
COLONIA:
PARTICULAR: NÚMERO:
MUNICIPIO: ENTIDAD:
CÓDIGO POSTAL: TELEFONOS: CASA: CEL.:
CORREO ELECTRÓNICO: FACEBOOK:
NOMBRE:
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR:
NÚMERO:

ENTIDAD EN LA ESTUDIASTE EL BACHILLERATO/PREPARATORIA:

Anota el nombre de la Entidad

ERES HABLANTE DE LENGUA MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA

MARCA LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA SEMESTRE GRUPO CURSO DE LENGUA
Nahuatl SI NO 3o. A 1
Tutunakú SI NO 5o. B 2
7o. C 3
D 4
5

NOMBRE DE LA MATERIA A RECURSAR:

SEMESTRE AL QUE CORRESPONDE LA MATERIA: 1o. 3o. 5o.

Marca la opción que corresponda

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA