HISTORIA CLINICA

HOSPITAL DE ROTACION:

Fecha: 09 Junio 2021

Lugar de Culiacán, Sinaloa
Nombre: Anastasia Guadalupe loaiza rodriguez
Origen:
Fecha de nacimiento: 15 de abril del 1938 Edad: 70 Género: X
M F

Informante (parentesco): Juan de Dios Pantoja Núñez Escolaridad: Primaria

Religión: Catolica Discapacidad Si No X Idioma ____Español_________

PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de
sus características, desde el inicio hasta el momento actual.
hace 3 meses previos a su primera consulta comienza con dolor lumbociática derecho sin antecedentes de esfuerzos
intensos, valorada y tratada por el médico de la familia. Al no mejorar su cuadro clínico es remitida a este centro para su
estudio

APARATOS Y SISTEMAS (DESCRIBA SINTOMAS ESPECIFICOS)

Neurológico: No refiere

Respiratorio: No refiere

Digestivo: No refiere
Cardiovascular: No refiere

Genitourinario-Renal No refiere
Musculo-esquelético: hiporeflexia aquileana, hipoestesia 1,5-S1, claudicación a la marcha y escoliosis antálgica.
Piel y anexos: No refiere

Diagnósticos previos: Posible hernia discal lumbar

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Ninguno
Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica previa: Hidratación con electrolitos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: X Edad: años Escolaridad:

si no

Ocupación: Ama de casa Gesta: 8 Parto: 6 Abortos: 2 Cesáreas:

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Toxicomanías: x Especifique:
si no

Padre vive: X Edad: años Escolaridad:

si no

Ocupación: Agricultor Toxicomanías: x Especifique: Alcohol

si no

Hermanos: número 6 Vivos: 3 Edades: 59,74 y 77

Muertos: 3 Causa (s): -infartó miocardio, Sars COVID 19 y natural

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: X Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabéticos: X- Cardiópatas: - Nefrópatas: -

Hipertensión X Hematológicos: - Oncológicos: -
Neurológicos: - Malf. Congénitas: - Alérgicos: -
Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas: X Especificar: -

si no

ANTECEDENTES PERSONALES

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vive en una zona rural, mantiene una dieta a base de vegetales que su propia familia cosecha

Personales patológicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

EXPLORACION FISICA
Peso: 94kg Kg. Talla: cm. P. cef: cm. P. Brazo cm.
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P. cm. Seg. sup: cm. Seg. inf.: cm.

pierna:
oC.
F.C.: 115 x´ F.R.: 18 x´ Temp: 36.5 T.A.: 120/90

Aspecto General
Piel y Anexos: Aspecto normal

Cabeza: Aspecto normal

Ojos: Aspecto normal

Oídos: Aspecto normal
Boca y faringe: Aspecto normal
Cuello: Aspecto normal

Tórax:
a) Ap. Resp.: Aspecto normal

b) Ap. Card.: Aspecto normal

Abdomen: Aspecto normal

Extremidades: Aspecto normal

Genitales: Aspecto normal

Ano y recto: Aspecto normal

Vas. Periférico: Aspecto normal

Neurológico: Aspecto normal

Col. Vertebral: hiporeflexia aquileana, hipoestesia 1,5-S1, claudicación a la marcha y escoliosis antálgica
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DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

tomografía computadorizada (TC) se presenció un gran núcleo herniario que ocupaba la porción medial y lateral
derecha del canal raquídeo al nivel de L5-S1.

Comentarios

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

hemograma con leucograma, eritrosedimentación, glicemia, serología y HVI dentro de parámetros normales. En
las radiografías de columnas lumbosacra vistas anteroposteriores y laterales no se observaron alteraciones.

TERAPÉUTICA

la paciente es intervenida quirúrgicamente. Se realizó una interlaminectomía con flavectomía L5-S1 y disectomía
amplia.

Nombre del alumno que realizó la historia: Salazar Lopez Maria Fernanda
Firma
Nombre y firma del médico que revisó la
historia:

OBSERVACIONES CON FIRMA Y NOMBRE DEL DOCENTE QUE REVISA LA HISTORIA CLINICA
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