EVALUACION DE LOS REGISTRO DE LAS NOTAS DE

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
Estudiante: Lic. Angélica Silva Collantes
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA

III) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORÍA ANGELICA GERALDINE SILVA COLLANTES
NÚMERO DE AUDITORÍA 2
FECHA DE AUDITORÍA 4/07/2021
SERVICIO AUDITADO MEDICINA
ASUNTO ATENCION DE USUARIO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 13/12/2019

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 147

CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL CEP:078143
DIAGNÓSTICO ALZHEIMER
CIE 10 G30.1 - F00.1
IV) OBSERVACIONES
 DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 2
SEXO 2
EDAD 2
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO. 2
N° HISTORIA 2
SERVICIO/UNIDAD 2
N° DE CAMA 2
SUBTOTAL 4 10
CONTENIDO DEL PROCESO DE CONFORME NO CONFORME NO APLICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CONSIGNA LA FECHA Y HORA 0

CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS 12
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS 12
CONSIGNA DX. DE ENFERMERÍA 0
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS 10
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE 8
ENFERMERÍA

REGISTRA LA MEDICACIÓN 7
ADMINISTRADA
REGISTRA LA EXISTENCIA DE 7
EVENTOS ADVERSOS
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS 9
INTERVENCIONES EJECUTADAS
SUBTOTAL 58 7
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRA LEGIBLE 1

PULCRITUD 1
USO DE LAPICERO DE COLOR 1
OFICIAL (AZUL Y ROJO)
FIRMA Y SELLO DEL 2
ENFERMERO(A)

SUBTOTAL 5

TOTAL 67
CALIDAD DE LAS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA

CONGRUENCIA ENTRE DATOS 0

SUBJETIVOS, OBJETIVOS Y
DIAGNÓSTICO

CUMPLIMIENTO DE PLAN DE 35
CUIDADAOS

EVALUACIÓN ACORDE CON EL 35

RESULTADO ESPERADO

TOTAL 70
CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
SE DEBERIA CONSIGNAR LOS DATOS GENERALES DEL PACIENTE, A LA VEZ EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEBERIA ESTAR COMPLETO
IV.-CONCLUSIÓN
SE OBTUVO UN PUNTAJE DE 67%, ENCONTRANDOSE EN UN NIVEL MEDIO ENTONCES SE DEBERIA MEJORAR EL
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA HACIENDO USO DE UN CORRECTO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA MEDIANTE
LA APLICACIÓN DE LA TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC. SE DEBERIA CONSIGNAR LOS DATOS DEL PACIENTE
COMPLETOS YA QUE LA HISTORIA CLINICA ES UN DOCUMENTO LEGAL
V.-RECOMENDACIONES
CADA SERVICIO DEBERIA TENER IMPRESO LAS TAXONOMIAS NANDA, NIC Y NOC PARA SERVIR DE AYUDA
DURANTE CADA TURNO