4

Epidemiologa de la obesidad
E. CARO CRUZ, M. MARN PATN

INTRODUCCIN Hasta el siglo XIX no existe en la sociedad, fundamentalmente rural, el concepto del adiestramiento esttico. Podemos considerar que el modelo de la delgadez se ir asumiendo como una lucha de clases subliminal. Su esttica, que define a la sociedad del desarrollo y que considera a la grasa perjudicial y mala, est auspiciada por los medios de comunicacin. La obesidad, tan celebrada por la burguesa de la belle poque por representar la opulencia y un alto nivel social, se repudia por la sociedad de las ltimas dcadas del siglo XX. El actual culto al cuerpo, que ha sustituido al antiguo culto al alma y se puede considerar como una forma moderna de adaptacin a las exigencias sociales, no est tampoco exento de grandes sacrificios tanto fsicos como psicolgicos. El concepto de alimentacin sobrepasa al aspecto nutricional y est determinado por cdigos sociales de conducta. La seleccin de los alimentos en la sociedad del desarrollo se gua, no por recursos alimentarios, sino culturales, incluso los criterios psicolgicos quedan en un segundo plano. Parece como si el individuo quedase relegado a un plano detrs de lo colectivo; en ltimo trmino, lo social predomina sobre lo individual, llegando incluso a gobernar las conductas alimentarias. Tal conducta requiere un aprendizaje que actualmente resulta difcil de transmitir por unos padres que comparten jornada simultnea de trabajo, con horarios escolares intensos, desplazamientos largos, poco tiempo para hacer familia. Con frecuencia se delega la educacin en instituciones

47

48

E. Caro Cruz, M. Marn Patn

(guarderas y colegios) que desempean como pueden el papel sustitutivo (1). Actualmente los trastornos de la conducta alimentaria, y en concreto la obesidad, constituyen una serie de patologas muy frecuentes de la nutricin en nios de pases desarrollados. Sus secuelas mdicas y psicolgicas hacen que su prevencin, diagnstico precoz y tratamiento sean muy importantes. Realmente la prevencin primaria debe de ser el pilar donde se sustente el descenso del nmero de nios obesos.

DEFINICIN Se entiende por obesidad la consecuencia patolgica de un excesivo acmulo de grasa, resultado a su vez de un balance energtico positivo. Una de las principales dificultades para evaluar la magnitud del exceso de peso es la disparidad de criterios para graduarlo, lo que se refleja en los diversos trabajos y estudios realizados (2). Slo un pequeo porcentaje (< 5 %) es de origen gentico, endocrino, dismrfico (3). La de causa exgena o nutricional es la ms frecuente. Constituye un importante problema sanitario debido a su elevada frecuencia y a su papel como factor de riesgo de mltiples patologas (dislipemias (4), diabetes tipo 2, hipertensin arterial, artropata degenerativa, sndrome de apnea del sueo) (5, 6). En la edad peditrica representa un riesgo de perpetuarse en poca adulta y ejerce una influencia negativa en el desarrollo psicosocial del nio (7). Habitualmente cursa con una maduracin esqueltica acelerada, lo que implica un peor pronstico de talla adulta. Si se acompaa de talla baja, inferior al p 50 y/o a su talla diana, representa una alarma de encontrarnos ante un cuadro distinto al mbito de lo energtico, es decir, sindrmico, dismrfico, endocrino (8). En la pubertad, los obesos pueden ser ms bajos que los que no lo son, sobre todo en el caso de las nias (9).

VALORACIN Actualmente se dispone de datos abundantes sobre la distribucin y acmulo de la grasa corporal durante la infancia y de los factores de riesgo y patrones de conducta que predisponen al desarrollo de la obesidad en nios y adolescentes. La discusin se centra en considerar cundo un nio es obeso (10).

Epidemiologa de la obesidad

49

De forma general, un aspecto clave para estudios epidemiolgicos es la definicin de un caso por criterios y procedimientos validados y estandarizados, sobre todo a la hora de comparar resultados con otros estudios que utilicen metodologas similares. Dada la definicin de obesidad ms ampliamente aceptada (aumento de la grasa corporal, que se traduce en aumento del peso), existen numerosas tcnicas para la valoracin de la composicin corporal y su aplicacin a estudios epidemiolgicos. Lgicamente, en la prctica clnica las tcnicas usadas ms ampliamente son las antropomtricas. La SEEDO recomienda el empleo de la antropometra, considerando el peso, la talla, las circunferencias corporales y los pliegues cutneos, segn la edad y el sexo (11). Tiene la ventaja de ser un mtodo accesible, con bajo coste, de fcil comprensin por los padres con una explicacin adecuada, y que aporta una informacin generalmente suficiente del estado nutricional. Entre sus desventajas se encuentra la subjetividad, la disparidad de criterios para la eleccin de patrones de referencia y lmites de normalidad y su limitacin para un diagnstico exacto de obesidad o desnutricin (12). El ms usado como parmetro de obesidad, tanto en la prctica clnica como para estudios de datos, es el IMC, que representa el cociente de dividir el peso en kg por la talla en metros cuadrados. Se trata de un mtodo sencillo y prctico, siendo muy importante que las mediciones las realice, siempre que sea posible, el mismo explorador para aumentar la fiabilidad de los datos recogidos. Habitualmente se considera normal el peso inferior al cociente de 25, el sobrepeso para los valores entre 25 y 29,9 kg/m2, y la obesidad para IMC igual o superior a 30 kg/m2 (tabla 1), que puede adems expresarse en porcentajes (porcentaje del IMC), ya explicado en otros captulos y que ayuda tambin a la subdivisin de grados de obesidad (tabla 2), lo que podemos completar con los cocientes cintura/cadera o muslo para orientar hacia el fenotipo ginoide o androide.

TABLA 1. Criterios de normalidad del IMC Normalidad: IMC entre 25-26,9 Obesidad grado I (sobrepeso): IMC de 27-29,9 Obesidad grado II: IMC entre 30-34,9 Obesidad grado III: IMC entre 35-39,9 Obesidad mrbida: IMC > 40

50

E. Caro Cruz, M. Marn Patn

TABLA 2. Grados de obesidad segn porcentaje del IMC y tipos segn circunferencias 90-110 % 110-120 % 120-140 % 140-160 % 160-200 % > 200 % Normal Sobrepeso Leve Moderada Severa Mrbida Cintura/cadera, androide si: Hombre > 1 Mujer > 0,9 Cintura/muslo, ginoide si: Hombre < 1,6 Mujer < 1,4

Garca Llop y Bueno (13) realizaron unos nomogramas de estimacin de la masa grasa para facilitar su clculo a partir de medidas antropomtricas (ndice de Quetelet, suma de cuatro pliegues). Se encuentra correlacin significativa entre porcentaje de grasa obtenida por densitometra y algunos ndices antropomtricos (12). Resulta de utilidad el uso de estos nomogramas en la prctica diaria. En el estudio PAIDOS84 (14), Bueno pona de manifiesto que un nmero importante de pediatras encuestados, el 67 %, realizaba de visu el diagnstico de obesidad, infrautilizando la medicin de pliegues cutneos y basndose una gran mayora, casi exclusivamente, en la relacin peso/talla. Consideramos importante que en nios en los que se obtenga un IMC > 25 se realice una medicin de pliegues y se comparen con tablas de referencia adecuadas.

DATOS EPIDEMIOLGICOS En la sociedad actual se observa que poblaciones muy distintas entre s tienen elementos de uniformidad, resultando equilibradas fundamentalmente por su nivel adquisitivo (15). Aunque los nios de pases ricos crecen ms y mejor, maduran antes y son ms sanos, existe la contrapartida de que el peso aumente por una ingesta excesiva y, sobre todo, desequilibrada. En general, se considera que las influencias del medio ambiente son superiores a las genticas (15). As, se observa similitud familiar al comprobar que el 70-80 % de nios obesos posee un progenitor obeso. Este dato puede ser vlido para nios adoptados, que de alguna manera adoptan a su vez el fenotipo ambiental y familiar, incorporando sus hbitos alimenticios. En ese sentido, influye enormemente la televisin, tanto por sus contenidos como por el consumo que de ella hace la poblacin infantil. En 1995 el n-

Epidemiologa de la obesidad

51

mero de nios de 1 a 15 aos que vio televisin durante todos, o casi todos los das, fue del 91 %; el 10 % durante ms de 3 horas; el 20 % de 2 a 3 horas y el 48 %, 1 a 2 horas todos o casi todos los das (10). En Estados Unidos se realizaron diversas encuestas a escala nacional (NHANES, National Healt and Nutrition Examination Survey) (16) que demuestran el incremento de la prevalencia del problema. En la segunda edicin de la encuesta (NHANES II) se identific obesidad en el 24 % de los varones y en el 27 % de las mujeres. En la tercera edicin (NAHNES III), lo fueron el 31 y 34 %, respectivamente (tabla 3). La informacin referente a la epidemiologa de la obesidad en Espaa cuenta con la dificultad de la disparidad de criterios utilizada por los distintos grupos de trabajo. La Subdireccin General de Epidemiologa del Ministerio de Sanidad y Consumo public en 1999 un estudio (2) basado en la Encuesta Nacional de Salud Espaola de 1987, siendo la prevalencia global de obesidad para mayores de 20 aos del 7,8 %, con mayor nmero en el sexo femenino, y aumentando tambin con la edad y la disminucin del nivel cultural (16). El estudio SEEDO 97 (11) describe la distribucin ponderal de una muestra aleatoria de la poblacin espaola, entre 25 y 60 aos, con una prevalencia global del 13,4 % (11,5 % en hombres y 15,2 % en mujeres), con un aumento considerable a partir de los 45 aos y con bajo nivel cultural (16). La prevalencia en la infancia es un importante factor predictivo para la edad adulta. El riesgo de perpetuar la obesidad es dos veces superior para los nios obesos (17). El porcentaje de tales nios, que lo sern de adultos, aumenta con la edad y con el grado de obesidad infantil, variando desde el 26-41 % para los preescolares hasta el 63 % para escolares y adolescentes. Asimismo, si el incremento del porcentaje de grasa corporal prepuberal (re-

TABLA 3. Prevalencia de la obesidad en Estados Unidos Perodos (aos) NHANES 6-11 aos 12-17 aos 25-29 aos 76-80 7,6 % 5,7 % 25,4 % 88-91 10,9 % 10,8 % 33,3 % 91-94 14 % 12 % 34 %

52

E. Caro Cruz, M. Marn Patn

bote adiposo) sucede antes de los 5 a 6 aos, aumenta el riesgo de obesidad adulta, o mejor, la obesidad, que durante el primer ao de vida no es un gran factor predictivo, s lo es hacia los 5 a 7 aos y en la adolescencia. Finalmente, del total de adultos obesos, slo un tercio entra dentro de los descritos anteriormente. Son mltiples las referencias al riesgo de padecer en poca adulta problemas cardiovasculares o de otra ndole, dependiendo del tipo que adopta la distribucin de la grasa corporal (10, 14, 17). El estudio PAIDOS84 (14) se realiz con 4.321 nios (1.960 mujeres y 2.271 varones) con edades comprendidas entre 6 y 13 aos y residentes en distintas regiones. Se utiliz como criterio un pliegue tricipital izquierdo a 2 SDS. Se encontr una prevalencia de obesidad del 5,1 % en nios y del 4,6 % en nias, y del 2,9 % al 7,2 % segn el rea geogrfica estudiada (7,2 % en el Norte, 5,2 % en Aragn, 3,2 % y 3,5 % en regiones mediterrneas y 2,9 % en Andaluca). Tal dato es muy variable para otros estudios, con un amplio rango que puede ser incluso del 1 al 28 %, lo que se debe a los distintos criterios utilizados para la valoracin del sobrepeso. En el estudio SEEDO97 (11) se seala que los individuos de las diferentes muestras (distintas comunidades autnomas) representan una poblacin heterognea como para ser extrapoladas al resto de Espaa de una forma totalmente vlida, lo que puede inducir a exagerar las diferencias reales entre comunidades, infravalorando vnculos comunes; por otro lado, la enorme influencia de los medios de comunicacin y la tendencia a globalizar la cultura, formas de vida y tipo de alimentos, facilita a su vez el uso de referencias de carcter internacional (15). En distintas comunidades de nuestro pas (Madrid, Catalua y Pas Vasco) (18) se encuentran datos diferentes. As, Vzquez, en la comunidad de Madrid (18), encuentra una prevalencia del 14,3 % en nios y 6,4 % en nias, en tanto que Serra (19), en Catalua, refiere el 18,6 % y 5,4 %, respectivamente. Para Aranceta, en Bilbao, la prevalencia se mantiene estable en la poblacin infantil, en torno al 6,1 %, aumentando un 2 % en la adolescencia, posiblemente por hbitos sedentarios y menor consumo de alimentos vegetales. En cuanto a los estudios epidemiolgicos sobre obesidad, en aras a obtener resultados homogneos, la SEEDO (19), en su consenso de 1995, establece los criterios en cuanto a tipo y tamao de la muestra, distribucin de la poblacin, mtodo de estudio y criterios antropomtricos, sealando adems la necesidad de incluir la medicin de factores psicosociales (estructura familiar, relaciones de pareja o relaciones padres-hijos) por el influjo que tiene un ambiente poco satisfactorio en la obesidad infantil y en su persistencia en la edad adulta (20). Por otro lado, la relacin con el nivel

Epidemiologa de la obesidad

53

socioeconmico resulta peculiar: en los pases ricos la obesidad se da, generalmente, en las clases menos favorecidas, mientras que en los pases pobres los obesos son los ricos (21). Nuestra actuacin profesional deber ser fundamentalmente preventiva, informando sobre hbitos alimentarios sanos, ejercicio y la influencia generalmente negativa de televisin, aunque sin olvidar la angustia, tensiones y decepcin, que a veces se generan en una familia por la poca respuesta del sobrepeso o la poca atencin que presta un nio a las preocupaciones que podamos tener los adultos. Puede que en esas ocasiones, el autntico quehacer profesional se centre en transmitir una aceptacin de la propia imagen, relegando para despus medidas ms enrgicas.

CONCLUSIONES 1. 2. 3. 4. 5. La obesidad sigue siendo un problema de prevalencia creciente en la infancia. Las medidas adoptadas en programas institucionales de informacin y prevencin no han conseguido buenos resultados. A pesar de todo, son un buen mtodo de prevencin en el que se debe insistir. No existe unanimidad acerca del mtodo ms efectivo de valoracin y cuantificacin. Las tcnicas antropomtricas constituyen un mtodo sencillo y bastante fiable para estudios de campo, aunque las usadas son diversas: unas valoran peso y talla a la vez y otras pliegues subcutneos. El debate sobre obesidad queda por tanto abierto, en espera de un consenso unnimemente aceptado para su estudio de forma prctica. Finalmente, en nuestra actuacin profesional deberamos considerar la posibilidad de transmitir alguna vez un mensaje positivo de aceptacin de la propia imagen.

6. 7.

BIBLIOGRAFA
1. Labay M. Trastornos de la conducta alimentaria y sus causas. An Esp Pediatr 2000; 52: 76-77. 2. Goday A. Epidemiologa de la obesidad: estado actual de la obesidad en Espaa. Nutric Cln 1999; 3: 37-46. 3. Hernndez M. Alimentacin Infantil. 2.a ed. Madrid. Ed. Daz de Santos. 1993.

54

E. Caro Cruz, M. Marn Patn

4. Leis R, Pavon P, Queiro T, Recarey D y Tojo R. Atherogenic diet and blood profile in children and adolescentes from Galicia, NW Spain. The Galinut Study. Acta Pdiatr 1999; 88: 19-23. 5. Larsson B, Bjorntorp P, Tibbling G. The health consequences of moderate obesity. Int J Obes 1981; 5: 97-116. 6. Hubbert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity asindedependent risk factor for cardiovascular disease; 26 years follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-977. 7. Dietz WH. Prevention of childhood obesity. Pediatr Clin North Am 1986; 33(4): 823-833. 8. Forbes GB. Nutrition and growth. J Pediatr 1977; 91: 40-42. 9. Barbaglia M, Ardizzi A, Guzzaloni G. La crescita staturale nelladiposit infanto-giovanile. Min Pediatr 1991; 43: 433-436. 10. Gutirrez Fisac JL. La obesidad infantil, un problema de salud y medicin. Nut y Obes 1999; 2: 103-106. 11. Aranceta J, Prez Rodrigo C, y cols. Prevalencia de la obesidad en Espaa: estudio SEEDO97. Med Clin (Barc) 1998; 11: 441-445. 12. WHO-EURO. Measuring obesity. Classification and description of anthropometic data. Report on a WHO consultation on the epidemiology of obesity. Copenhague: WHO-EURO, 1987. 13. Garca Llop LA, Sarria Chuca A, Fleta Zaragozano J, Morellon Bernard MP, Bueno Snchez M. Determinacin de la grasa corporal mediante densitometra y antropometra en nios de siete a diez aos. An Esp Pediatr 1990; 32: 109-113. 14. Bueno M. Grupo PAIDOS84. Estudio epidemiolgico sobre nutricin y obesidad infantil. Madrid. DANONE. 1985. 15. Martnez Costa C, Brines J, Abella A, Garca Vila. Valoracin antropomtrica del estado de nutricin. Actualidad nutricional. Milupa. Primer trimestre 1995, 20: 47-58. 16. Sconfeld N, Warden CH. En Obesidad en nios. Clin Ped Nort 1997; 2: 361-385. 17. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campebell SM, Johnson CL. Increasing prevalence of overweight among US adults: the National Health and Nutrition Examination surveys (NHANES), 1960 TO 1991. Jama 1994; 272: 205-211. 18. Gutirrez-Fisac JL. Obesidad y nivel socioeconmico. Med Clin 1998; 110: 347-355. 19. Santana Armas JF, Pea Quintana L, Serra Majem L. Bases cientficas para la prevencin de la obesidad infantil. Nutric Obes 1999; 2: 135-146. 20. Moreno Esteban B, Hernndez Alonso E. Obesidad Infantil. Endoc Nut 2000; 47: 55-59. 21. SEEDO 95. Conferencia de consenso. Med Clin 1996; 107: 782-787. 22. Serdula MK, Ivery D, y cols. Do obese children become obese adults? A review of the literatura. Prev Med 1993; 22: 167-177. 23. Santana Armas JF, Pea Qintana L, Serra Majem L. Bases cientficas para la prevencin de la obesidad infantil. Nut Obes 1999; 2: 135-146.