TIPO SEGURO a. IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO MARCA MODELO AÑO b. FECHA DE ACREDITACION EQUIPO
c. IDENTIFICACION OPERADOR Nombre Lic. Municipal Vigen.
Apellido Lic. Interna Vigen.
d. CODIGO ESTADO DEL EQUIPO CODIGO BUENO B CODIGO OPERATIVO O
DE REGULAR R DE RECHAZADO RE ESTADO MALO M CONDICION
APLICA CODIGO DE Fecha de APLICA CODIGO DE Fecha de
SISTEMA SI NO EST. CON. Reparación SISTEMA SI NO EST. CON. Reparación CABINA SISTEMA HIDRAULICO Puertas en buen estado Nivel aceite de motor Vidrios en buen estado Nivel aceite hidraulico Espejos en buen estado Estado de flexibles Instrumentos en buen estado Estado cilindros hidraulicos Bocina Estado filtro hidraulico Alarma de retroceso Conexión de mangueras Limpiaparabrisa en buen estado Estado bastidores Asientos en buen estado Calefacción o aire acondicio. SISTEMA ELECTRICO Luces Traslado (altas / bajas) Luces Frenos Luces intermitentes SEGURIDAD Baliza Señaletica en español Montaje cableado Catalogo operación en español Canalización Parada de emergencia Interruptores Extintor de acuerdo al equipo Aseo interior y exterior Balde Cargador Combustible suficiente Estado de portacalzas Nº de identificación Estado de calzas Estado escalas de acceso Estado del balde Estado de asas Estado de la estructura Estado de pisaderas Estado pasadores y seguros Porta conos dilimitadores Estado de neumaticos Balde Exacavador Comandos de dirección Estado de calzas Estado del balde Estado de la estructura OBSERVACIONES Estado de eslabones y seguros Estado de brazo de ataque Estado estabilizadores Estado del giro del asiento Tanque de combustible Inspeccionado por Vº Bº ESTADO FINAL Nombre Nombre APROBADO s/obs. Cargo Cargo APROBADO c/obs. Fecha firma Fecha firma RECHAZADO