CUESTIONARIO PARA PADRES

Nombre: ________________________________ Edad: _______ Sexo: ______

Fecha de Nacimiento____________________ Lugar Nac_________________

Instrucción: ___________________ Colegio: ___________________________

Informante: ____________________________ Parentesco:________________

Nombre del padre______________________________ Edad___________

Ocupación_______________________________Tel_____________________

Grado máximo de estudios_________________________________________

Nombre de la madre ____________________________ Edad___________

Ocupación________________________________Tel____________________

Grado máximo de estudio__________________________________________

Hermanos____________________________________ Edad___________

Hermanos____________________________________ Edad___________

Dirección_______________________________________________________

Motivo de la consulta

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______________________________________________________________

Evaluador: _________________________________ Fecha: _______________

 INSTRUCCIONES
Cuestionario 1

A continuación, encontrará afirmaciones sobre el modo en que se comportan

algunos niños.
Analice cada afirmación tomando en cuenta el comportamiento actual del niño
y responda con que frecuencia lo realiza. Escoja solo una respuesta y marque
en el recuadro correspondiente.
Trabaje rápidamente y recuerde que tiene que contestar a todas las
afirmaciones. No hay respuestas “correctas” o “incorrectas”, todas son válidas.
Ahora puede empezar.

POCO MUY
FRECUENT
N Con que frecuencia realiza las siguientes conductas: NUNCA FRECUENT
E
FRECUENT
E E
1 Desobedece, no acata las normas.        
2 Se muestra desganado y desinteresado.        
3 Se ausenta indebidamente.        
4 Irresponsabilidad para el cumplimiento de las tareas.        
5 Es impertinente y no respeta la autoridad.        
6 Bromista, burlón y pesado.        
7 Es chismoso e indiscreto.        
8 Usa lenguaje soez y ordinario.        
9 Es mentiroso.        
1
0 Se involucra en disputas y peleas.        
1
1 Destruye los bienes propios y ajenos.        
1
2 Es hiperactivo e inquieto.        
1
3 Cuando está molesto no responde a las preguntas.        
1
4 No coopera en situaciones de grupo.        
1
5 Es terco y empecinado.        
1
6 Es negativista, hace lo opuesto a lo que se le dice.        
1
7 Hace rabietas y berrinches.        
1
8 Perturba, molesta e inoportuna a los demás.        
N.º ITEMS Si A veces no
27 Juega con otros niños de su edad
41 Evita dificultades simples
42 Se pone el saco o vestido sin ayuda
43 Corta sin tijeras
45 Baja las escaleras a un paso por escalón
46 Juega cooperativamente en el nivel Kinder
47 Se abotona el saco o vestido
48 Ayuda en los quehaceres de la casa
49 Actúa para otros
50 Se lava las manos sin ayuda
51 Se cuida solo en el baño
52 Se lava la cara sin ayuda
53 Anda por la vecindad solo
54 Se viste solo sin hacer lazos
55 Usa lápiz o crayón para dibujar
56 Juega a ejercicios de competencia
57 Usa patines, patineta
58 Escribe palabras simples
59 Juega a juegos simples
60 Se le confía dinero
61 Va al colegio solo
63 Usa lápiz para escribir
64 Escribe por iniciativa propia
65 Se acuesta solo
66 Sabe decir la hora hasta el cuarto de hora
67 Usa el cuchillo de mesa para cortar
70 Se peina o cepilla el cabello
71 Usa herramientas o utensilios
72 Hace trabajos de rutina en la casa
Cuestionario 2
VINELAND
 Cuestionario 3
ADHDT

Instrucciones: indicar cuál de los siguientes comportamientos /características

presenta el. Marca 0 si el comportamiento no supone un problema o si no se
observa dicho comportamiento. Marca 1 si el ítem representa que supone un
problema leve. Marca 2 si el ítem se refiere a un comportamiento que suponga
un problema grave para el infante.

Habla demasiado alto 0 1 2

Se mueve constantemente 0 1 2
Corre, salta en exceso 0 1 2
Se mueve y se retuerce sentado 0 1 2
Se excita fácilmente 0 1 2
Agarra objetos de manera abrupta 0 1 2
Habla en exceso 0 1 2
Tiene dificultad para permanecer sentado 0 1 2
Manipula objetos constantemente 0 1 2
Incapaz de jugar en silencio 0 1 2
Incapaz de mantenerse quiero 0 1 2
Inquieto 0 1 2
Se retuerce 0 1 2
Actúa antes de pensar 0 1 2
Cambia de una actividad a otra 0 1 2
Es incapaz de esperar su turno 0 1 2
Dificultad para esperar 0 1 2
Responde sin pensar 0 1 2
Impulsivo 0 1 2
Interrumpe conversaciones 0 1 2
Es entrometido 0 1 2
No espera su turno 0 1 2
No espera instrucciones 0 1 2
Es incapaz de seguir las reglas de los juegos 0 1 2
Pobre concentración 0 1 2
No finalizas los proyectos 0 1 2
Es desorganizado 0 1 2
Se le dificulta planear 0 1 2
Parece ausente 0 1 2
No presta atención 0 1 2
Dificultad para seguir instrucciones 0 1 2
Poca capacidad de atención 0 1 2
Se distrae fácilmente 0 1 2
Dificultad para mantener atención 0 1 2
Dificultad para mantenerse em una actividad 0 1 2
Dificultad para mantener tareas 0 1 2
Pierde las cosas fácilmente 0 1 2

Cuestionario 4
FMDSA

A continuación, encontrará frases que describen algunas conductas, deberá marcar con una cruz
únicamente aquellas que el niño presenta actualmente o qué presentó alguna vez. Deje en blanco
aquellas conductas que nunca se han presentado.

Lo presenta Lo
Descripción de la conducta actualmente presentó
alguna
vez
1 Tardó en hablar.
2 No mira espontáneamente a la otra persona
cuando se está
conversando con él.
3 Le es difícil convivir con personas de su misma
edad.
4 Puede permanecer mucho tiempo realizando una
misma actividad
siempre y cuando sea de su interés
5 Llama la atención el tono de su voz.
6 Es muy sensible al contacto con ciertas texturas.
(ej. le molestan las
etiquetas de las playeras, los zapatos etc.).
7 Aletea, brinca y/o tiembla en momentos de mucha
ansiedad, enojo y/o
emoción.
8 Se le dificulta hablar en primera persona (ej. dice tú
en vez de yo,
quieres en lugar de quiero).
9 Cuando quiere algo que no puede obtener por él
mismo, toma la mano
del adulto y lo lleva a lo que él quiere.
10 No tolera estar con mucha gente.
11 Busca obtener de manera inmediata lo que quiere
(puede hacer un
berrinche si no lo consigue).
12 Cuando asiste a eventos sociales como una fiesta,
reunión familiar etc.,
frecuentemente termina jugando solo.
13 Puede realizar juego imaginativo con objetos
cotidianos. (ej. hacer el
ruido de un coche o avión, jugar a la comidita).
14 Señala lo que necesita
15 Es selectivo y repetitivo en su alimentación (no
tolera ciertas texturas de
los alimentos ni sabores nuevos).
16 Clasifica y/o alinea objetos (por color, forma y/u
otras características).
17 Muestra una actitud oposicionista ante los límites y
reglas de la escuela
o casa.
18 La intensidad de sus emociones suele ser
exagerada.
19 Para realizar algunas actividades debe llevar a
cabo rutinas y rituales
que difícilmente permite sean alterados.
20 Presenta alteraciones del sueño (no duerme,
duerme poco o tarda para
conciliar el sueño)
21 Se identifica, imita y/o habla repetitivamente de
temas específicos
(dinosaurios, aviones, trenes, banderas, etc.).
22 Le cuesta trabajo realizar actividades de
coordinación fina (no toma
adecuadamente el lápiz, no puede hacer prensión
con los dedos, etc.).
23 Presenta buena memoria para aprenderse rutas,
caminos, lugares y
logotipos.
24 Repite de manera casi idéntica los diálogos que
escucha en la televisión
(películas y/o programas) y los utiliza
adecuadamente en contextos
cotidianos.
25 Presenta algunos tics (ej. parpadear los ojos,
mover la cabeza).
26 Muestra ansiedad ante los cambios.
27 Se le dificulta comprender expresiones faciales.
28 Entiende lo que se le dice de una forma muy literal,
no entiende las
bromas, ni los juegos de palabras.
29 Sensible a ciertos ruidos (se llega a tapar los oídos
30 Presta atención a detalles que parecen poco
relevantes para los demás.
31 Busca a los niños para relacionarse, sin embargo,
parece no saber cómo
hacerlo.
32 Repite textualmente palabras o frases que se le
dicen.
33 En ocasiones camina de puntas.
34 Se le dificulta identificar sus emociones.
35 Presenta algunos tics (ej. parpadear los ojos,
mover la cabeza).
36 Emplea palabras muy formales para su edad.
37 Muestra ansiedad ante los cambios.
38 Dice comentarios que pueden parecer imprudentes
o fuera de lugar.
Antecedentes médicos importantes
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Pasatiempos de la familia
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Observaciones

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