HISTORIA CLINICA

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________________ EDAD: ____________ AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO: ________ / _________ CEDULA DE IDENTIDAD: SEXO: F _____ M _____

/_________ ________________________
FECHA: ______/ _______ / _____________ PROCEDENCIA: TELEFONOS:_____________________________
__________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL

APARIENCIA: ACORDE A EDAD __ ACORDE A SEXO __ ACORDE A CONTEXTO __ PULCRITUD __ DESASEO __ DESCUIDADO __
CONTEXTURA________________ OTROS____________________________
ACTITUD: DE INTERÉS __ DISTANTE __ DE INHIBICIÓN __ DE CONFIANZA __ QUEJUMBROSA __ DEMANDANTE __ HOSTIL __ HISTRIÓNICA __
CONCIENCIA: ALERTA __ SOMNOLENCIA __ OBNULACIÒN __ ESTUPOR __
ORIENTACIÓN: TIEMPO __ ESPACIO __ PERSONA __
ATENCIÓN: EUPROSEXIA __ HIPOPROSEXIA __ HIPERPROXIA __ PARAPROSEXIA __ ATENCIÓN DISTRACTIL __
MEMORIA: CONSERVADA__ DIFICULTAD: ____________________
INTELIGENCIA: PROMEDIO __ INFERIOR __ SUPERIOR __
PENSAMIENTO: CURSO: TAQUIPSIQUIA__ BRADIPSIQUIA__ BLOQUEO__ PROLIJIDAD__ PERSEVERACIÒN__ CONTENIDO: IDEAS
(ESPECIFIQUE):_________________
LENGUAJE: TONO DE VOZ________ EULÁLICO __ TAQUILALIA __ BRADILALIA __ DISARTRIA __
VOCABULARIO:_______________________________
AFECTO: EUTIMICO__ HIPOTIMA_____________ HIPERTIMIA_________________ OTROS:_______________________________________________
SENSOPERCEPCIÓN: SIN ALTERACIÓN __ ILUSIONES__ AGNOSIAS __ ALUCINACIONES __ :TIPO___________________________________________
PSICOMOTRICIDAD: SIN ALTERACIONES APARENTES__ HIPERQUINESIA__ HIPOKINESIA __ ESTEREOTIPIAS __ TICS __
JUICIO: CONSERVADO __ DESVIADO __ DEBILITADO __ AUSENTE__ OBSERVACIÓN:___________________________________________________
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: TOTAL __ PARCIALMENTE __ AUSENTE __

DATOS PSICOLÓGICOS
¿HA RECIBIDO ATENCIÓN PSICOLÓGICA PREVIAMENTE? NO ___ SÍ __ LUGAR: _____________________INDIQUE AÑO:
_______________________
¿TIENE ALGÚN DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO? NO __ SÍ __ NOMBRE: _____________________________INDIQUE AÑO: ______________________
EVOLUCIÓN:_____________________________________________________________________________________________________________
¿INGIERE ALGÚN MEDICAMENTO? NO __ SÍ __ NOMBRE: ______________________________ DOSIS: __________________________________
ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS FAMILIARES (SEÑALE PERSONA Y DIAGNÓSTICO):______________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________

FIRMA DEL MÉDICO