Del Dr.

Antonio Gual Sill

PACIENTE FECHA DE RECEPCIÓN DD / MM / AAAA

EDAD FECHA DE NACIMIENTO DD / MM / AAAA TELÉFONO

DOCTOR (A)

REG PROF. FIRMA DE AUTORIZACIÓN

n Arco lingual* n Hawley con Tornillo

ARCOS, TRAMPAS
Y RETENEDORES
D I
D I
n Arco transpalatino* (goshgarian) EXPANSORES n Schwartz (2 brazos 2 ganchos)
n Arco W* n (con extensiones) REMOVIBLES n Tornillo abanico
n Quad Helix* n (con extensiones) n Tornillo tridimensional
n Bi Helix* n (con extensiones)
n Hass
n Trampa lingual o dedo*
n Hyrax*
n Forma:
EXPANSORES n Hyrax Mc Namara o Bondeado*
n Trampa con reposicionador de lengua*
FIJOS n Sagital 3 Way*
n Botón de Nance* n Mantenedor con frente estético*
n Tridimensional*
n Unilateral (banda y anza) n Zapatilla distal*
n Lip Bumper*
n Acrílico en Oclusal

DISTALADORES n Péndulo* n Pendex

n Hawley sencilla
n Circunferencial
n Rígida (acetato) calibre: n Suave (acetato) calibre: RETENEDORES
GUARDAS n Spring retainer
n Acrílico
n Spring aligner

n Activador elástico tipo Klammt

n Resortes n Ganchos Flecha
n Bimler n a n b n c
TIPOS DE n Zetas n Tubos
n Bionator n I n II n III RETENCIÓN n Bloore n Cajas Linguales
ORTOPEDIA n Frankel n I n II n III
n Bandas n Calcomanías
n Simoes Network OBSERVACIONES:
n Twin Block n I n II n III • Mandar modelos nítidos y mordida constructiva. • Favor de enviar impresiones sin cucharillas.
• Impresiones en mal estado no serán procesadas. * En aparatología señalada se deberá
n Pistas Planas n a n b n c
• Trabajos urgentes considere un 30% adicional. considerar bandas y cajas linguales por
• Decorado agregue un 30% adicional. separado.

OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

www.drd3d.com Lunes a Viernes de 9:00 a 13:30 y de 15: 00 a 19:30 horas. Sábados de 9:00 a 13:00 horas. agual@drd3d.com info@drd3d.com fb.com/DRDDiagnostico3D

POLANCO DEL VALLE/DEL VALLE EXPRESS LINDAVISTA VALLEJO ECATEPEC ROMA

Mariano Escobedo 375 -1304 Uxmal 805-5 Clz. Vallejo 1111, L-23 Av. Central 50, Mz. 44, L-7, P. B. Puebla 170, ent. Jalapa y Pomona
POLANCO P. DE LOS VENADOS P. COMVAL PATERA CENTER PLAZAS, ECATEPEC INSURGENTES
5203.5169 // 5545.4542 5605.8652 // 5605.6531 5567.7724 // 5567.7733 5774.9280 // 5774.9283 5162.3811 // 5162.3813

PEDREGAL SJ IZTACALCO INTERLOMAS COAPA NEZAHUALCÓYOTL

C. Santa Teresa 13, N-3, L-18 Río Churubusco 775, L-1 P. B. Blvd. Interlomas 5, P.B., L10 Prol Div. Del Norte 4344, L - 30, Adolfo López Mateos 481 - P.1.
CC. PEDREGAL DEL LAGO CC. PLAZA RIO, IZTACALCO CC. INTERLOMAS, Huixquilucan PLAZA LA HACIENDA ADOLFO LÓPEZ MATEOS
5135.5425 // 5135.4221 5648.2256 // 5648.8493 5290.1084 // 5290.0226 5678.4860 // 5677.5336 2232.8084 // 2232.8085

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