Gerencia de Facilities Mangement Formato Edición 02

GFM-USCN-PO-R13
PÁGINA: 1
Inspección de EPP's y herramientas manuales 3/13/2018

NOMBRE DEL COLABORADOR : MES / AÑO : GERENCIA/CUENTA:

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN : OCAL / OBRA :

N.A N.T B R D
LEYENDA
No Aplica No Tiene Bueno Regular Deteriorado
Marcar con X según corresponda:
Equipos de Protección Personal / / OBSERVACIONES / / OBSERVACIONES

1 Casco tipo Jockey + Ratchet N.A N.T B R D N.A N.T B R D

2 Guantes de poliéster recubierto de Latex N.A N.T B R D N.A N.T B R D
3 Guantes de poliéster recubierto de Poliuretano N.A N.T B R D N.A N.T B R D
4 Guantes de Nitrilo N.A N.T B R D N.A N.T B R D
5 Guantes Dieléctricos N.A N.T B R D N.A N.T B R D
6 Sobre guantes para guante dieléctrico (cuero) N.A N.T B R D N.A N.T B R D
7 Guantes de algodón para Guante Dieléctrico N.A N.T B R D N.A N.T B R D
8 Lentes/sobrelentes de Seguridad (Luna Clara) N.A N.T B R D N.A N.T B R D
9 Lentes/sobrelentes de Seguridad (Luna Oscura) N.A N.T B R D N.A N.T B R D
10 Botin de Seguridad Dielect. ( ) / punta de acero ( ) N.A N.T B R D N.A N.T B R D
11 Bota de PVC de Seguridad N.A N.T B R D N.A N.T B R D
12 porta visor y Visor N.A N.T B R D N.A N.T B R D
13 Barbiquejo N.A N.T B R D N.A N.T B R D
14 Respirador N95 N.A N.T B R D N.A N.T B R D
15 Respirador Media Cara N.A N.T B R D N.A N.T B R D
16 Cartuchos contra partículas N.A N.T B R D N.A N.T B R D
17 Cartuchos vapores orgánicos y gases ácidos N.A N.T B R D N.A N.T B R D
18 Tapón Auditivo( ) Protector auricular para acoplar al casco ( ) N.A N.T B R D N.A N.T B R D
19 Línea de vida sin absorbedor de impacto N.A N.T B R D N.A N.T B R D
20 Línea de vida con absorbedor de impacto N.A N.T B R D N.A N.T B R D
21 Arnés de seguridad N.A N.T B R D N.A N.T B R D
22 Pantalón de trabajo N.A N.T B R D N.A N.T B R D
23 Polo Manga Larga N.A N.T B R D N.A N.T B R D
24 Casaca / Chaleco N.A N.T B R D N.A N.T B R D
25 Overol N.A N.T B R D N.A N.T B R D
26 Bloqueador N.A N.T B R D N.A N.T B R D
27 Escarpines N.A N.T B R D N.A N.T B R D
28 Guantes de soldador (caña larga) N.A N.T B R D N.A N.T B R D
29 Mangas de cuero N.A N.T B R D N.A N.T B R D
30 Mandil de cuero N.A N.T B R D N.A N.T B R D
31 Careta para soldar N.A N.T B R D N.A N.T B R D
32 Gorra para soldar N.A N.T B R D N.A N.T B R D
33 Pantalón de cuero N.A N.T B R D N.A N.T B R D
34 Casaca de cuero N.A N.T B R D N.A N.T B R D
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Herramientas manuales

1 Caja de herramientas N.A N.T B R D N.A N.T B R D

2 Llave (s) francesa(s) N° N.A N.T B R D N.A N.T B R D

3 Llave (s) de boca N° N.A N.T B R D N.A N.T B R D

4 Lllave(s) corona N° N.A N.T B R D N.A N.T B R D

5 Llave(s) mixta. N.A N.T B R D N.A N.T B R D

6 Juego de llaves Allen N.A N.T B R D N.A N.T B R D

7 Juego de dados de diferentes medidas N.A N.T B R D N.A N.T B R D

8 Destornillador plano mecanico N.A N.T B R D N.A N.T B R D

9 Destornillador estrella mecanico N.A N.T B R D N.A N.T B R D

10 Destornillador plano dielectrico N.A N.T B R D N.A N.T B R D

11 Destornillador estrella dieléctrico N.A N.T B R D N.A N.T B R D

12 Destornillador perillero dielectrico N.A N.T B R D N.A N.T B R D

13 Destornillador perillero estrella N.A N.T B R D N.A N.T B R D

14 Llave Stillson ( de 14" a 18") N.A N.T B R D N.A N.T B R D

15 Alicate (s) de corte N.A N.T B R D N.A N.T B R D

16 Alicate(s) de presión N.A N.T B R D N.A N.T B R D

17 Alicate(s) de Pinza N.A N.T B R D N.A N.T B R D

18 Alicate(s) Universal mecanico N.A N.T B R D N.A N.T B R D

19 Alicate(s) Universal dielectrico N.A N.T B R D N.A N.T B R D

20 Guia de pasacables de 15 metros N.A N.T B R D N.A N.T B R D

21 Martillo 16 Oz N.A N.T B R D N.A N.T B R D

22 Wincha de 5 metros N.A N.T B R D N.A N.T B R D

23 Juego de Formones N.A N.T B R D N.A N.T B R D

24 Linterna de mano (incluye pilas) N.A N.T B R D N.A N.T B R D

25 Engrasadoras a presión N.A N.T B R D N.A N.T B R D

26 Comba y cincel N.A N.T B R D N.A N.T B R D

27 N.A N.T B R D N.A N.T B R D

28 N.A N.T B R D N.A N.T B R D

Firma del trabajador :

Firma del responsable de la inspección:

Firma de Jefatura / FM: