FICHA DE INSCRIPCIÓN DIRIGENTE

"CAMPEONATO INTERPARROQUIAL DE
FÚTBOL MASCULINO POST 30"
FEDELIBAPACA PEGAR AQUÍ

FEDERACIÓN PROVINCIAL DE LIGAS BARRIALES Y PARROQUIALES DEL CAÑAR FOTO TAMAÑO CARNET
Equipo / Club OBLIGATORIO
NOTA: Toda información aquí proporcionada será
tratada confidencialmente. Fecha de Solicitud

Datos Personales
Apellido Paterno Apellido Materno Edad

Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento

Dirección de Domicilio Actual Teléfono convencional Teléfono celular:

LUGAR DE Provincia Cantón Parroquia e-mail

NACIMIENTO
Vive con: Tipo de vivienda
Familia Padres Parientes Cónyuge Solo Otro-Especifique: Propia Arrendada
Datos de Documentación
Cédula de Ciudadanía Nacionalidad Estado Civil:
Soltero Casado Divorciado Unión libre Otro
Auto identificación Género
Mestizo Montubio Afro Ecuatoriano Indígena Blanco Otros M F
Estado de Salud y Hábitos Personales
Padece actualmente alguna enfermedad persistente Toma actualmente alguna medicación de uso continuo?
SI NO Cual? __________________________________ SI NO Detalle: _____________________________
Tiene alguna discapacidad Porcentaje No. Carnet Tipo de Sangre
SI NO Tipo __________________________________
Copia de la Cédula de Ciudadanía

Copia del Certificado de Votación

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 Información adicional

¿A sido en alguna ocasión SANCIONADO por más de seis meses por la Federación Provincial de Ligas Barriales y Parroquiales del Cañar u otra
institución afín al deporte barrial, parroquial, cantonal o nacional? SI NO

En caso de que fue SANCIONADO, usted participará en el presente torneo o campeonato como CONDICIONADO, lo cual compromete aún más su buen
comportamiento dentro del escenario deportivo, campo de juego, como dirigente o como barra, ya que, según el reglamento de ser sancionado nuevamente, el tiempo
de sanción por cumplir será ACUMULATIVA. ¿ESTA USTED DE ACUERTO A PARTICIPAR BAJO ESTA CONDICIÓN?
SI NO

Para constancia firmo:

Dejo constancia de que la información detallada en el
presente documento se apega estrictamente a la verdad y
declaro estar consciente de que la misma puede ser
verificada, en cualquier momento, sea esta antes, durante
o después del campeonato, razón por la que asumo la
responsabilidad de la misma. CI.

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