Programa Nacional

de Centros Juveniles

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE RELACION DE PARENTESCO

Yo, …………………………………………………………………… identificado/a con DNI N° ……………………………..

domiciliado en ……………………………………………………………………………………… Distrito ……………………………
Provincia…………………………………….. y Departamento………………………….; al amparo de lo dispuesto en
los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, y en
pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO (marcar X, según
corresponda):

Tener ningún grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,

NO segundo de afinidad y por razón de matrimonio o convivencia, con los funcionarios
de dirección y/o servidores del Programa Nacional de Centros Juveniles -
PRONACEJ, que gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal,
o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección de personal.

SI Si tener parentesco o vínculo conyugal (o convivencia) en el Programa Nacional de

Centros Juveniles - PRONACEJ, con la (s) persona (s) señaladas a continuación:

APELLIDOS Y ÁREA DONDE

CARGO PARENTESCO
NOMBRES LABORA

Para efectuar esta declaración SI he tomado conocimiento del listado del personal de la entidad
previamente.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes acciones

administrativas de ley.

En la ciudad de ..........................., el día ......... del mes de ....................... del 20......

Firma: ……………………………………….…
DNI:
Nombres y Apellidos:

Av. Cesar Vallejo N° 1184 –

Urb. Risso - Lince.
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

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Esquema de los grados de parentesco:

EN LINEA RECTA EN LINEA COLATERAL

GRADO
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD
1er Padres/hijos
2do Abuelos/nietos Hermanos
3ro Bisabuelos/ bisnietos Tíos, sobrinos
Primos, sobrinos, nietos, tíos
4to
abuelos
GRADO PARENTESCO POR AFINIDAD
1er Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos del cónyuge Cuñados

Av. Cesar Vallejo N° 1184 –

Urb. Risso - Lince.