FORMATO Código FODOEPP

DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Versión 1

- ENTREGA Vigencia desde: 3/28/2019

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Fecha de Ingreso: Cédula:
Nombre del Trabajador:

Cargo:

RELACIÓN DE DOTACIÓN Y EPP ENTREGADOS

TIPO DE PROTECCIÓN DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO CANTIDAD
Casco motocicleta
Casco de seguridad Tipo I, caida de objetos
PROTECCIÓN
CABEZA
Casco para brigadista tipo rescate
Barbuquejo de Tres Apoyos
PROTECCIÓN Monogafas de seguridad lente claro
VISUAL Monogafa de seguridad lente oscuro
PROTECCIÓN Protector auditivo desechable
AUDITIVA Protector auditivo tipo tapon
PROTECCIÓN Respirador desechable
RESPIRATORIA Respirador media cara (Gases y Vapores)
Guantes vaqueta tipo ingeniero
PROTECCIÓN
MANUAL
Guantes de nitrilo
Guantes de látex
PROTECCIÓN Botas en cuero de seguridad con puntera
PARA PIES Botas de caucho con puntera de seguridad
Chaqueta manga larga
Impermeable
Pantalon Jean
Ropa antifluidos
Chaleco brigadista
Chaleco reflectivo
OTROS
Distintivos
Otros

Fecha Recibido
Firma de Recibido:
C.C.
 OPERARIO

MENSAJERO
CONDUCTOR
SECRETARIO(A)
Cargo del servidor público
EPP Especificación técnica

Casco de seguridad Tipo

NTC 1523 ó ANSI Z89.1

N.A
N.A
N.A
N.A
I, caida de objetos
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NTC 4533 Casco Motocicleta

N.A
N.A
N.A
Casco para brigadista
NTC 1523 ó ANSI Z89.1

N.A
N.A
N.A
N.A
tipo rescate

Barbuquejo de Tres
ISO 9001/2000

N.A
N.A
N.A
N.A Apoyos

Monogafas de Seguridad
NTC 1825 ó ANSI Z87.1

N.A
N.A
N.A

lente claro

Monogafas de Seguridad
NTC 1825 ó ANSI Z87.2
N.A
N.A
N.A

lente oscuro

Protector auditivo
NTC 2272 ó ANSI S 3.19 1974
N.A
N.A
N.A
N.A

desechable
FORMATO

Protector auditivo tipo

NTC 2272 ó ANSI S 3.19 1974
N.A
N.A
N.A
N.A

tapón

NTC 2561 - 3852, ó NIOSH N95 Respirador desechable

N.A
N.A
N.A
N.A

Respirador media cara

NTC 1584 ó NTC 1728 ó NTC 1733
N.A
N.A
N.A
N.A

(Gases y vapores

Guantes en Vaqueta tipo

NTC E-79
N.A
N.A
N.A
N.A

ingeniero

EN 420, EN 374 y EN 388. Guantes de Nitrilo

N.A
N.A
N.A

NTC 1726 Guantes de latex

N.A
N.A

Botas de cuero con

NTC 2396 ó ANSI Z41
N.A
N.A

puntera de seguridad
DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - MATRIZ

Botas de cáucho, caña

NTC 2396 ó ANSI Z41
N.A
N.A
N.A
N.A

alta sin puntera de acero

ANTIFLUIDOS ROPA DOTACION

Chaqueta manga larga

N.A
N.A
N.A
N.A

Capa plastica /
N/A
N.A
N.A
N.A

impermeable

100% algodón Pantalon Jean

N.A
N.A
N.A
N.A
desde:
Código
Versión
Vigencia

100% algodón Chaleco Brigadista

N.A
N.A

Chaleco reflectivo

N/A Distintivos
N.A
N.A
N.A
N.A
1
FODOEPP

3/28/2019

N/A Otros
N.A
N.A
N.A
N.A
 Código FODOEPP
FORMATO
Versión 1
DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - ENTREGA, REPOSICION Y SEGUIMIENTO Vigencia desde: 3/28/2019

FIRMA DE QUIEN
ITEM NOMBRES Y APELLIDOS FECHA CARGO DESCRIPCION DEL ELEMENTO A REPONER CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA OBSERVACIONES
RECIBE

10