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DATOS PERSONALES
Fecha…………………………………………………Dirección…………………………………………………………………….
Nombre Completo…………………………………………………..Teléfono………………………………………………..
Edad……………
Normal…………………Seco…………………….Graso………………………………………………………………………..
Picor………………………………………Heridas……………………………………………Irritación……...................
Pitiriasís……………………………………………..Seborrea…………………………………………………………….......
Seco……………… Ondulación………....
Grueso……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE DE LA ALUMNA…………………………………………………………………………………………….