PROGRAMA

Jueves 13 de Octubre

08:00 – 08:30 Inscripción

08:30 – 08:45 Inauguración curso Dr. David Lagos
08:45 – 09:00 Prueba diagnóstico
09:00 – 10:00 Clase teórica:
Fundamentos del US Dr. Ignacio Rojas
anatomía ecográfica

10:00 – 10:30 Café

10:30 – 13:00 Conocimiento de equipos y transductores
Trabajo práctico con voluntarios sanos

13:00 – 14:30 Almuerzo

14:30 - 15:30 Clase teórica: Patología biliar Dr. J. Rodríguez

15:30 – 18:00 Trabajo práctico con pacientes
(café 16:00 hrs.)
Viernes 14 de Octubre

08:30 – 09:30 Clase Abdomen agudo traumático Dr.

09:30 – 10:00 Café
10:00 – 13:00 Trabajo práctico con pacientes

13:00 – 14:30 Almuerzo

14:30 – 15:30 Clase Abdomen agudo no traumático Dra. Ximena Freitte

15:30 - 18:00 Trabajo práctico con pacientes

Sábado 15 de Octubre

08:30 – 09:30 Clase: Eco-doppler para no especialistas - Dr. F. Bozinovic

09:30 – 13:00 Trabajo práctico con pacientes
Evaluación practica de alumnos
13:00 – 14:30 Almuerzo

14:30 – 15:00 Clase: Procedimientos guiados por eco Dr. David Lagos
15:00 – 15:30 Revisión de prueba diagnóstica
15:30 – 15:45 Evaluación del curso por los asistentes
16:00 Entrega de certificados y Cóctel de Clausura

Monitores: Dra. Graciela Rivero - Dr. Manuel Ordenes -Dr. Ignacio Rojas - Dra. Ximena Freitte - Dr. Jorge Rodríguez – Dr. Fernando
Bozinovic

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INDICE PAGS

INTRODUCCION 4-5

FISICA BASICA DEL UTRASONIDO 6- 10

ANATOMIA ECOGRAFICA 11-36

PROTOCOLO FAST 37-41

DOPPLER EN URGENCIA 42-57

ECOTOMOGRAFIA INTERVENCIONISTA 57-109

BIBLIOGRAFIA 110

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INTRODUCCION

La ecografía se ha convertido en una de las herramientas más útiles para el diagnóstico y

tratamiento, siendo utilizado en emergencias, unidades de cuidados intensivos y pabellones, donde
actualmente es una herramienta para el cuidado perioperatorio, anestesia regional y accesos
vasculares.

En los años 70 la ecocardiografía en la unidad de cuidados intensivos se limitaba a evaluar el

volumen sistólico y el gasto cardíaco, y rápidamente evolucionó entre los años 80 y 90 hacia la
identificación de eventos agudos como taponamiento cardíaco, complicaciones del infarto
miocárdico, valoraciones hemodinámicas en hipotensión, sepsis y detección de aneurismas aórticos
rotos.

En trauma, el uso de la ecografía se inició en 1980 en Europa y Japón, y en 1992 en EE. UU. para
detectar hemoperitoneo en trauma abdominal cerrado. El protocolo FAST (Focused Abdominal
Sonography for Trauma) para la evaluación del trauma abdominal. En 1997 un consenso
internacional cambia la A de «Abdominal» por la A «Assessment» y se incluye en el ATLS.
Adicionalmente aparecen una gran cantidad de estudios sobre la utilidad de la ecografía en otros
escenarios como neumotórax, hemotórax, falla ventilatoria, embolismo pulmonar y accesos
vasculares.

Gracias a estas descripciones, se publican múltiples algoritmos para utilización de la ecografía en

reanimación (Focus Assessed Transthoracic Echocardiographic) [FATE], Rapid Ultrasound in Shock
[RUSH]), y en 2004 el American College of Emergency Physicians considera que la ecografía a la
cabecera del paciente debe ser integrada a su práctica rutinaria. En 2010 las guías de la American
Heart Association para soporte vital avanzado, recomiendan la ecocardiografía para diagnosticar
causas tratables de un paro cardíaco no desfibrilable, y orientar el tratamiento.

El shock hipovolémico es una de las principales causas de muerte en pacientes quirúrgicos y

politraumatizados, dando cuenta de la mayoría de las muertes potencialmente prevenibles, del 80%
de las muertes intraoperatorias y de la mitad de las muertes en el primer día de hospitalización
después de un trauma. Además, representa la principal causa de muerte en pacientes jóvenes, entre
los 1 y 44 años.

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El shock se define como la expresión clínica de falla circulatoria que se asocia a defectos de la
perfusión tisular. Esta afección representa un tercio de los pacientes en unidades de cuidados
intensivos.

Inicialmente es un estado reversible, siempre que sea diagnosticado y tratado rápidamente. Para
esto son necesarias diversas herramientas, muchas de las cuales no se encuentran disponibles en
las unidades de emergencia y/o no se encuentran disponibles de manera rápida.

El monitoreo hemodinámico es una variable dinámica y el advenimiento de diversos dispositivos

portátiles han permitido pasar de una valoración invasiva a una no invasiva.

Es por esto que nos avocaremos a las diversas valoraciones, para lo que nos planteamos los
siguientes objetivos:

 Definir conceptos básicos del ultrasonido

 Aprender la anatomía ecográfica abdominal
 Aprender el uso de un ecotomografo convencional
 Realizar una ecotomografía abdominal
 Aprender el protocolo fast
 Diagnosticar un abdomen agudo no traumático
 Diagnosticar un abdomen agudo traumático
 Describir el doppler como herramienta
 Describir procedimientos bajo visión ecográfica

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FISICA BASICA DEL UTRASONIDO.

El ultrasonido es utilizado por la naturaleza desde el inicio de los tiempos, pero no es hasta 1912,
con el hundimiento del Titanic, que promueve una investigación de la que se toman las ideas para
ser utilizadas en la primera y segunda guerra mundial. Es en ese contexto que el uso del radar y el
sonar se hacen indispensables.
Ian Donald toma esta tecnología militar para el uso biológico entre los años 19545 y 1975, cuando
aparecen los primero ecotomografos.
En los últimos años ha tenido una evolución acorde a la tecnología, mejorando algunas prestaciones
como la portabilidad, durabilidad, etc…

El ultrasonido, definido como onda mecánica, producida por un material capaz de generar una
diferencia de potencial eléctrico y transfromarlo en una onda mecánica.

Existen variados tipos de materiales:

 Naturales:
Cuarzo
Turmalina
Blenda

 Sintéticos:
Ceramicos (cuerpos policristalinos constituidos por circotitanato de plomo, estroncio,
niobio) Deben pasar por un proceso de estandarización, es decir, Horneado, cortado,
lapidado, impresión serigrafica y nuevo horneado. Anisotropía del material aplicarle un
campo electrico sometido a alta temperatura.

El equipo usa una diferencia de potencial eléctrico sobre el material del transductor, lo cual genera
una onda mecánica, el ultrasonido, el cual vemos reflejado en una pantalla.

El Sonido es una forma de energía mecánica, que requiere de un medio físico para poder propagarse
que puede ser sólido, liquido o gaseoso.

Los espectros del sonido son diversos entre 20 HZ y 20.0000HZ (audible)

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Los sonidos más graves tienen menor frecuencia y más agudos son los de mayor frecuencia.

La baja frecuencia recorre largas distancias.

– Amplitud: Altura de la onda, lo fuerte o bajo que esta un sonido, en otras palabras el
volumen. (Db)
– Longitud de onda: espacio que recorre mientras completa su ciclo (mm)
– Frecuencia: ciclos por segundos lo o lo grave o lo agudo(Hz)
– 1 ciclo es 1 hertzio

Definiciones
La propagación del sonido, la velocidad a la que viaja el sonido en tejidos blandos es 1540 mts/seg.

Cuanto más perpendicular incide el haz del sonido sobre el objeto en un estudio más cantidad de
ecos retornan al transductor, por ende mejor imagen logramos.

Sobrepasado cierto ángulo de incidencia los ecos no retornan al transductor (ángulo critico).

Esto ocurre cuando isonamos elementos estáticos, cuando se isonan elementos en movimiento es
el equivalente al efecto doppler, por lo tanto es la variación de la frecuencia y amplitud del sonido
que se refleja en una interfase (objeto) que se encuentra en movimiento. En términos simples, lo
que se acerca es azul y lo que se aleja es rojo.

La resolución, discriminación de dos puntos separados entre sí, es axial cuando están alineados con
respecto al haz de ultrasonido, por lo tanto depende de la frecuencia, o sea depende de la longitud
de onda, a mayor frecuencia menor longitud de onda (se puede ver mejor lo que está más cerca). Y
es lateral cuando esta perpendiculares al haz de US (depende del ancho del haz y del diámetro del
cristal pizoelectrico)

Atenuación, a medida que el sonido penetra en los tejidos explorados, sufre una serie de
modificaciones en su frecuencia e intensidad, que lo debilitan progresivamente, es decir, pierde la
energía original con la que fue emitido hasta su total extinción, por lo tanto depende de la densidad
del tejido, de la longitud de onda, homogeneidad del tejido y del número de interfases atravesadas.

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Interfases: superficie en el que contactan dos medio de distintas densidades

Impedancia: resistencia del tejido para ser atravesado el por el US.

Por lo tanto debo compensar toda esta perdida, o sea, la atenuación, se debe corregir con la
compensación de tiempo y ganancia. En definitiva corrige la intensidad.

Terminología:

Hipoecogenico (menos eco que el órgano patrón)

Hiperecogenico (mayor eco que el órgano patrón)

Anecogenico (no da ecos)

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El órgano patrón en el abdomen superior es el hígado por lo tanto se usa como ejemplo en cuanto
a la ecogenicidad.

Doppler, el reflejo del sonido en estructuras en movimiento. Existen diversos tipos de doppler:
 Espectral: nos da información cuantitativa y cualitativa, como la velocidad, resistencia,
pulsatilidad, dirección, si es una arteria o vena.

 Color: velocidad y dirección

 Energía (power): volumen.

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  Triplex: lo componen la magen 2d, doppler color y el espectral.

El doppler tiene diversas variables en su instrumentación, cabe mencionar, a modo general, algunas
características que serán revisadas con mayor profundidad más avanzado el texto:
 Angulo de isonación: lo más tangencial al vaso examinado, el power no depende del angulo
 Línea de base.
 Volumen de la muestra: espacio tridimensional en el que se mide el cambio de frecuencia
Doppler.
 Ganancia del doppler: amplitud de la imagen color.
 PRF (frecuencia repetición de pulsos)
 Aliasing: producido cuando la velocidad de captación del equipo (escala de velocidad) es
menor que la velocidad de la sangre en el vaso explorado,
 Filtro de pared: elimina cambios de frecuencias menores al límite.
 Velocidad de barrido: número de ciclos en pantalla.

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Anatomía ecográfica

Corte longitudinal: divide al cuerpo en derecho e izq. para este corte se debe poner el marcador del
transductor hacia la cabeza del paciente. Y lo que se ve en la pantalla indica que la parte superior es
anterior, lo inferior es posterior, a la izq es craneal y a la derecha es caudal.

Corte Transversal: el marcador del transductor debe estar a la derecha del paciente y la
representación de la pantalla es hacia superior de la imagen es anterior, lo que se encuentra a
inferior es posterior, a la derecha y a la izq es la misma representación de la imagen.

Corte coronal: divide las estructuras en anterior y posterior, lo superior de la imagen es craneal, lo
inferior es caudal, lo que se encuentra a la izq de la imagen es derecho y lo que se encuentra a la
derecha de la pantalla es izq en la estructura examinada.

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Hígado.
La técnica adecuada de evaluación del hígado es con un transductor convex de 3.5 MHZ con el
paciente en decúbito supino para una evaluación subcostal y en decúbito lateral izq para una
evaluación intercostal.
El lóbulo izquierdo puede visualizarse mediante un abordaje subxifoideo, el lóbulo derechopor
abordaje subcostal o intercostal
Con un corte transversal a nivel de la cava inferior y las venas suprahepaticas media, derecha e
izquierda. La media divide al hígado en lobulo derecho de izq, la derecha en un segmento divide el
lobulo derecho en un segmento anterior y otro posterior y la suprahepatica izq divide el lobulo izq
en segmento medial y lateral.
Los vasos porta tiene pared y las suprahepaticas no la tienen.
El diámetro de la vena porta a nivel de su nacimiento no debiera exceder los 13 mm.
Su parénquima es homogéneo e isoecogenico con respecto al del riñón derecho.

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Lesiones hepáticas focales:
Quistes, son las lesiones focales más frecuentes, cumplen habitualmente 3 criterios, interior
anecogenico, refuerzo posterior y pared posterior bien definida. Hablamos de un quiste complejo
si éste tiene paredes gruesas, tabiques numerosos o gruesos, elementos solidos, calcificaciones o
ecos internos, dentro de esta categoría podemos encontras abscesos, hematomas, tumores,
metástasis, quiste hidatídico.

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Hemangiomas, los hemangiomas son los tumores benignos más frecuentes, se caracterizan por ser
hiperecogenicos, homogéneos, de bordes finos y lisos y habitualmente no ser mayores de 3 cm,
con doppler negativo, si este fuera positivo considerar metástasis o malignidad.

Metastasis, imagen en diana, se caracterizan por presentar un centro ecogenico o isoecogenicos y

un halo hipoecogenico

Lesiones en diana secundarias a metástasis hepáticas, A. lesión con centro ecogenico con bordes hipoecogenico gruesos,
que sugiere prolifración tumoral. B. Lesión hiperecogenica con halo delgado hipoecogenico. C. Lesiones isoecogénicas
visibles solo por un halo hipoecogenico.

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A.dos metástasis adyacentes, de un carcinoma de colon, con aspecto hipoecogénico y ligero refuerzo posterior. B. múltiples lesiones que
confluyen, secundarias a un cáncer de mama. Todas son hipecogénicas. C. Múltiples metástasis secundarias a un osteosarcoma. Todas
son hiperecogénicas y de aspecto similar a angiomas. D. Metástasis secundarias a cáncer de colon, predominantemente hipoecogénica,
con una región ecogénica central con sombra posterior debida a una calcificaión. E. Metástasis de carcinoma de células escamosas de
cabeza y cuello que muestra una lesión ligeramente hiperecogénica de gran tamaño, con halo hipoecogénico y un área central de
licuefcción secundaria a necrosis. F. Metástasis de un leiomiosarcoma que muestra una gran masa quística con ecos internos de bajo
nivel y una gruesa pared hiperecogénica. Esta lesión ha sustituido prácticamente al lóbulo hepático derecho.

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Abscesos

A.Lesión Quística compleja, típica de in absceso hepático. B. Gran lesión hipoecogenica cn refuerzo posterior. C. Múltiples lesiones
hipoecogenicas de pequeño tamaño, de aspecto sólido. D. Lesión de gran tamaño heterogénea, predominantemente hiperecogénica.

Traumatismos

A.Corte oblicuo del hígado que muestra un área mal delimitada, de ecogenicidad aumentada, ocupando la zona central del hígado. B.
Corte oblcuo del hígado que demuestra una laceración subaguda, con un hematoma que contiene un coágulo más ecogénico y otro
hematomas que han desarrollado áreas más líquidas.

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Carcinoma hepatocelular.

A.Lesión hipoecogénica homogénea con refuerzo posterior. B. Lesión hiperecogénica con un pequeño fico hipoecogénico central. Se
identificaron componentes grasos en la TAC, que contribuían al aspecto hiperecogénico. C. Lesión diana predominantemente
hiperecogénica, con un delgado halo hipoecogénico. D. Lesión de ecogenicidad mixta con una gran región central hipoecogénica y áreas
de hiperecogenicidad periférica. E. gran lesión hiperecogénica, con invasión de la vena hepática adyacente. Por delante se aprecia una
pequeña lesión satélite. F. Lesión grande, ligeramente hiperecogénica, que afecta la mayor parte del lóbulo hepático derecho. Las
lesiones tan grandes como esta, a menudo, resultan difíciles de detectar mediante ecografía. G. Tumor difusamente infiltrante que
ocupa completamente la porción visualizada de hígado causando un aspecto multinodular, difusamente heterogéneo. H. Parénquima
difusamente nodular secundario a cirrosis avanzada, con una masa hipoecogénica dominante de aproximadamente 2 cm, cuya biosia
demostró un cáncer hepatocelular. I. Imagen doppler color que muestra la intensa hipervascularización de un cáncer hepatocelular.

Hipertensión portal
La hipertensión portal se puede clasificar en intrahepatica (heopatocelular), extrahepatica
(trombosis o compresión de la vena porta) e hiperdinamica (fístula arterioportal). Se caracteriza
por la presencia de aumento del diámetro de la vena porta (> 13mm), esplenomegalia y ascitis. El

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diámetro de la vena porta se logra mediéndola en dirección antero posterior a donde la vena porta
se cruza con la vena cava inferior.

Trombosis portal

A.Corte longitudinal de la vena porta principal muestra trombos hipoecogénicos ocupando la luza de la vena. B. Corte transversal de la
vena porta izquierda muestra un trombo focal isoecogénico dentro de la luz.

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Vesícula biliar
Para la correcta evaluación el paciente debe cumplir con un ayuno de al menos 8 hrs. Se utilizara
un transductor convex de 2.5 y 5 MHZ, generalmente en decubito dorsal, aunque pueden usarse
cambios de posición. Habitualmente se usa una visión subcostal transversa para su visualización
girando luego a un corte sagital y, en muchas ocasiones, intercostal para una imagen longitudinal.

Se ubica en la cara inferior del lóbulo hepático derecho, relacionada con la rama derecha de la
vena porta hasta el borde hepatico. Mide de 8 a 12 cm de largo, su diametro transverso 4cm y sus
paredes 3mm. Su contenido es anecogenico de paredes regulares, las que son hiperecogenicas.

Imágenes intraluminales:
 Calculo biliar, imagen hiperecogenica con sombra acústica posterior. Triada de WES (Wall,
echo, sound), habitualmente se moviliza con los cambios de posición.

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 Pólipo vesicular, imagen hiperecogenica adherida a la pared que no da sombra acústica
posterior.

 Adenomiomatosis, imagen en cola de cometa.

 Barro biliar, imagen hiperecogenica sin sombra que ocupa parte del lumen y que
habitualmente se desplaza con el cambio de posición. En caso que no lo haga se denomina
barro biliar tumefacto.

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  Vesicula de porcelana, calcificación de la pared vesicular.

Signos de colecistitis aguda:

 Colelitiasis
 Engrosamiento de pared mas de 3 mm
 Aumento del tamaño vesicular
 Liquido pericolcistico
 Cálculos impactados
 Signo eco-murphy positivo

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 A.Corte tranversal muestra cálculos, barro y engrosamiento de la pared vesicular, así como alteraciones inflamatorias de la grasa
adyacente. B. corte longitudinal muestra engrosamiento de la pared vesicular y un calculo en el cuello de la vesicula. C. corte
longitudinal muestra aumento del tamaño vesicular con cálculos y barro. D. El corte longitudinal muestra un cálculo impactado en el
cístico, además cálculos no impactados en el lumen vesicular. E. corte longitudinal muestra engrosamiento de la pared de la vesícula,
barro, cálculos y una pequeña colección de líquido pericolecistico (señalado con la flecha) cerca del fondo de la vesícula. F. El corte
longitudinal muestra hallagos similares a E pero con más cantidad de líquido pericolecístico alrededor del fondo.

A.ulceración multifocal de la mucosa de la vesícula biliar. B. Ulceración de la pared de la vesícula. C. Membranas de mucosas
desprendidas. D. Abombamieno focal de la pared vesicular. E. Abscesos intrmurales de la pared vesicular. F. Perforación localizada del
fondo vesicular. G. Colecistitis hemorragica con hematoma (H) que se extiende desde la vesicula ocupada por barro y sngre (GB) hacia el
hígado adyacente.

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Imagen sugerente de cáncer de vesicula:
 Masa centrada en la fosa vesicular con colelitiasis asociada
 Engrosamiento irregular y excenrico de la pared
 Masa polipoidea intraluminal prominente
 Infiltración del hígado o los adyacentes
 Adenopatías periportales y/o peripancreaticas
 Obstrucción de la vía biliar

Carcinoma de vesícula. A. Masa homogénea hipoecogenica que oblitera la luz de la vesícula biliar englobando un cálculo. B. Gran masa
heterogenea que oblitera la luz de la vesícula englobando un cálculo. C. Masa homogénea que oblitera parcialmente la luz de la
vesícula. D. Engrosamiento focal de la pared vesicular en la región del fondo. E. Engrosamiento focal de la porción medial de la pared
vesicular. F. Masa polipoidea de gran tamaño en el fondo vesicular. G. Masa polipoidea sésil de menor tamaño en el cuerpo de la vesícula
biliar. H. Masa hipoecogenica en la fosa de la vesicula que invade el hilio hepático y causa obstrucción de la vía biliar, con dilatación de
los conductos biliares intrahepaticos (D). I. Masa hipoecogenica que engloba un cálculo e invade el hilio hepático y atrapa la arteria
hepática.

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Vía biliar
La localizaremos sobre la porta y con la arteria hepática entre ambas estructuras en un paciente en
decúbito supino con el transductor convex en orientación del colédoco a nivel subcostal.
Sus medidas a nivel extrahepatico son de hasta 6 mm en pacientes no colecistectomizados y de
hasta 9 mm en aquellos colecistectomizados. A nivel intrahepatico no debiera superar los 2 mm.
Sus paredes son hiperecogenicas con un lumen anecogenico.

La porción proximal generalmente se aborda con el paciente en decubito lateral izquierdo con unn
abordaje subcostal derecho en inspiración profunda. La porción distal, localizada en la cara
posterior y lateral derecha de la cabeza del páncreas.

Coledocolitiasis

A.Colédoco dilatado con dos imágenes hiperecogenicas con sombra acústica posterior. B. Colédoco dilatado con imagen hiperecogénica
a nivel distal con sombra acústica posterior. C. Colédoco dilatado con varios cálculos pequeños que no generan sombra.

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Riñones
La mejor valoración de ambos riñones se realizará con un transductor convex e nivel subcostal en
inspiración profunda con el paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo, según el órgano que
estemos evaluando. Siempre se realizan 2 cortes, uno transversal y otro longitudinal.

Los riñones son órganos retroperitoneales, descansan sobre el psoas y cuadrado lumbar, tienen
una corteza, medula y seno renal.

La medula se compone de las piramides, 2 a 4 piramides forman los cálices menores (recibe papilas
2-4) y los cálices mayores se encuentran conformados por 2 a 3 menores.

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 (S) seno renal, (C) Calices, * pirámides.

Sus medidas en un corte longitudinal son 110mm de longitud y 50mm transverso, por otra parte,
en una vista transversal el diámetro anteroposterior es de 40 mm. En cuanto a su parenquima la
corteza mide 10 mm y la corteza + la medula 17 mm.

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Su parénquima es homogéneo, isoecogenicos en relación al órgano patrón, a la derecha el hígado y
a la izquierda el bazo.

Hidronefrosis

Diversos grados de hidronefrosis

Abscesos

Abscesos renales A. Corte longitudinal muestra una lesión con débiles ecos difusos y refuerzo posterior. B. Corte transversal muestra una
lesión compleja con regiones de apariencia sólida así como regiones de licuefacción. C. Corte oblicuo muestr una lesión quística con
material ecogénico depositado.

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Pielonefritis

A.Corte tranversal con engrosamiento de la pelvis renal. B. Corte longitudinal con engrosamiento del infundíbulo del polo superior
produciendo el signo de la línea blanca. C. Corte longitudinal muestra aumento del tamaño renal e incremento difuso de la ecogenicidad.
D. Corte longitudinal del polo superior con una región en cuña, de ecogenicidad aumentada. E. Corte transversal con áreas pachadas de
ecogenicidad cortical aumentada y disminuída. F. imagen longitudinal doppler color con área focal de menor perfusión.

Calculo renal

A.Corte longitudinal con pequeño cálculo con débil sombra posterior. B. corte longitudinal con dos cálculos con sombra posterior. C.
Corte longitudinal con cálculo de gran tamaño con superficie ondulada y densa sombra. Imagen típica de cálculo en asta de ciervo.
Imágenes longitudinales en escas de grise (D) y doppler color (E) con eco brillante con posible sombra posterior, sugerente de cálculo
renal. Doppler muestra artefaco centellante posterior, lo que confirma el cálculo.

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Quiste Renal

Clasificación de Bosniak
Tipo I quistes simples no requieren estudio ni tratamiento
Tipo II quistes benignos con pared fina o septo bien calcificados, habitaulamente < 3 cm, no requieren estudio ni tratamiento
Tipo II F Bien delimitados, pueden tener septos delgados o engrosamiento mínimo de este o de la pared son intrarrenales > 3 cm,
requieren valoración radiológica seriada (la F es de Follow, seguimento)
Tipo III Quistes indeterminados paredes irregulares o lisas o septos engrosados y con captación de contraste, cirugía.
Tipo IV Masas quísticas malignas, igual a III pero contienen tejido blando, con captación de contraste, independientes de la pared o
tabiques.

Ambas imágenes corresponden a quistes simples renales, imagen anecogenica con refuerzo posterior de paredes finas, regulares sin
tabiques ni imágenes en su interior

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 Riñón poliquístico

Bazo
La mejor valoración se realizará con el paciente en decúbito dorsal con un transductor convex a
nivel de los últimos espacios intercostales a nivel de la línea media axilar en inspiración leve.

Se localiza a nivel subfrenico izq, tiene forma de grano de café, es convexo hacia fuera en relación
al hígado es hipoecogénico. Su longitud no debe superar los 12 mm y su ancho no pasar de los 6
mm.

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Traumatismos
Trauma con capsula indemne el hematoma se localizará subcapsular o intraparenquimatoso, si la
cápsula se rompe lo podremos localizar intraperitoneal focal o difuso. La imagen dependerá del
tiempo de evolución, postrauma, es decir, inmediato se puede observar liquido o anecogénico, a
las 24 o 48 hrs formación de coagulos, ecogenicidad similar al parénquima.
Según su localización puede ser en cuña intrcapsular, irregular pericapsular o heterogéneo
intraparenquimatoso.
Metástasis

A.Corte transversal con lesión diana debida a metástasis de carcinoma broncogénico. B. Corte transversal con múltiples lesiones sólidas
hipoecogénicas por metástasis e melanoma. C. Corte longitudinal con masa compleja, sólida y quística que reemplaza la mayora parte
del bazo por melanoma metastásico.

Infarto esplénico

A. Visión transversal muestra lesión hipoecogénica en cuña en la periferia del bazo. B y C. Visiones transversales en escala de
grises y Doppler muestran infarto esplénico vascularizado. Se observa aumento importante de la ecogenicidad del bazo
infartado.

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Páncreas
Órgano retroperitoneal, se divide en cabeza, cuerpo, cola y proceso uncinado. Se observa a nivel
epigástrico en corte transversal o coronal, pidiéndole al paciente que infle el abdomen o incluso
que además realiza una inspiración profunda.
En ocasiones se puede observar con el paciente de pie o incluso se puede indicar que beba líquido
para poder observar de mejor manera la cola de este.
Su parenquima es homogéneo, de ecogenicidad mayora o igual al hígado, ni la cabeza ni la cola
deben superar los 30 mm, el cuerpo no mas de 18 mm y el Wirsung 2mm a nivel del cuerpo
(cuando se logra visualizar).

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Pancreatitis aguda
Signos ecográficos: ecogenicidad disminuída o heterogénea, aumento de tamaño, colecciones de
líquido peripancreático, perivascular, periduodenal p pararrenal.

Imagen con páncreas aumentado de tamaño con parénquima homogéneo de ecogenicidad disminuida.

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Aorta y sus ramas
Aorta: de 1.8 a 2.5 cms de diametro, arteria elastica. La pared no supera 1.2 mm hasta la bifurcación
iliaca. La aorta abdominal continua de la aorta toracica descendente a traves del diafragma por el
conducto aortico.
Se ubica retroperitoneal acompañada por la cava inferior , su diámetro va disminuyendo hacia distal
llegando a dividirse en 3 ramas terminales en arterial iliacas primitivas y sacra media.
Presenta paredes definidas y lisas.
Su diámetro máximo es de 20mm, ubicada a la izq de la linea media.
Primera rama visible es el tronco celiaco. En cara anterior de 1 a 3 cm hasta el borde superior del
pancreas donde termina. Irriga al higado al estomago al bazo y al pancreas. Compuesto por la
Hepatica común, gastrica izq y A. esplenica.
La segunda rama es la mesenterica superior irriga el colon derecho y al colon ileopélvico. Forma los
arcos intestinales para la irrigación del intestino delgado y da una rama que se anastomosa con la
mesentiraca inferior para irriga al colon transverso formando el arco de Riolano.
Luego continúan las arterias renales y las gonadales (espermaticas u ovaricas), la arteria suprarrenal
media nace a la altura de la mesentirca superior y se ramifican para la irrigación de las glandulas
suprarrenales.
La Mesenterica inferior es poco visible por ecografía, su rama terminal es la hemorroidal superior y
está destinada a la irrigación del colo izq.
Evaluación en 5 areas:
Visiones transversales: proximal, media, distal y distal con la bifurcación de las iliacas. Vision
longitudinal.
Buscamos la presencia de estenosis, dilataciones y presencia de placas.

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35
Aneurisma aórtico

Aneurisma de la aorta abdominal con trombo mural extenso. A. Corte transversal con aneurisma con extenso trombo mural que rodea
excéntricamente la luz residual (L). se observa una semiluna hipoecogénica en el trombo. B. Mismo corte con doppler color con flujo
dentro de la luz residual, pero sin flujo en el trombo, las áreas semilunares no implican disección, rotura o rotura inminente.

Disección aórtica

A y B visiones ransversales en escala de grises (A) y longitudinal Doppler color (B), se observa un flap intimal (flecha) en visión
transversal y flujo sanguíneo en las luces anterior y posterior en la visión doppler color. C y D visiones transversales en escala de grises y
doppler color (D), se objetiva flap intimal (flecha). Se identifica flujo en el doppler. Flecha negra arteria renal derecha y V vena cava
inferior.

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Protocolo FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)

Ecografía abdominal de urgencia orientada a la detección de líquido libre en el abdomen definido

por 4 cuadrantes.

ESQUEMA DE REALIZACIÓN DE FAST

37
VISION DEL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO DE UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO, EN LA QUE
SE OBSERVA LA PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE.

VISION ECOGRAFICA DEL ESPACIO DE MORRISON CON PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE.

38
ECOTOMOGRAFIA DEL CORAZON CON LIQUIDO PERICARDICO EN UN PACIENTE CON UNA HERIDA
PENETRANTE TORACICA. SEÑALADO CON LA FLECHA BLANCA SE OBSERVA LA PRESENCIA DE
LIQUIDO.

ECOGRAFIA PELVIANA CON ABUNDANTE LIQUIDO LIBRE Y UNA VEJIGA PARCIALMENTE

COLAPSADA.

Pese al gran número de ventajas que posee el uso del FAST, tiene algunas limitancias:

● obesidad que limita la ventana acústica.

● fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor.
● quemadura de la pared abdominal.
● enfisema subcutáneo extenso.
Cabe destacar que hoy en día se utiliza además la nemotecnia EFAST, en la cual se incluye la
evaluación de neumotorax y hemotorax.

Pulmón normal:

39
 signo de la orilla de playa, se logra observar el deslizamiento pleural.

SIGNO DE LA ORILLA DE PLAYA. VISUALIZACION DE LAS 3 DISTINTAS INTERFACES EN UNA

VALORACIÓN ECOGRAFICA DEL TORAX EN MODO M.

Los signos ecográficos de neumotórax son los siguientes:

● Presencia del punto pulmonar: patrón típico de neumotórax. Consiste en ausencia de

deslizamiento pleural o de líneas B en contraste con una área contigua en donde, si
observamos deslizamiento pleural
● Ausencia del deslizamiento pleural: movimiento regular, sincronizado con la respiración que
se produce entre la pleura visceral y la parietal, separadas por una delgada capa de fluido.
● Ausencia de líneas B.
● Ausencia de pulso pulmonar: se refiere a un sutil movimiento rítmico de la pleura visceral
sobre la parietal acorde con las oscilaciones cardíacas.

40
 IMAGEN ECOGRAFICA DE NEUMOTORAX MODO B.

IMAGEN ECOGRAFICA EN MODO M DE UN NEUMOTORAX, REPRESENTANDO EL SIGNO DE LA

ESTRATOSFERA, SOLO SE OBSERVA MOVILIDAD DE LA CAJA TORACICA

41
 USO DEL DOPPLER EN ECOTOMOGRAFIA DE URGENCIA

Efecto Doppler: Es un fenómeno físico descrito en 1842 por el matemático y astrónomo austríaco
Christian Doppler y que consiste en el cambio de frecuencia que experimenta una onda de sónico al
impactar sobre un objeto en movimiento.

Este cambio de tonalidad del sonido lo percibe un observador cuando las ondas de sonido
provenientes de un objeto que se acerca a dicho observador se comprimen, es decir, disminuye la
longitud de onda y por lo tanto aumenta su frecuencia y por lo tanto es percibido por el observador
como un aumento de la tonalidad. Por el contrario, cuando el objeto emisor del sonido se aleja del
observador, las ondas de sonido se descomprimen (rarefacción), es decir, aumenta la longitud de
onda disminuyendo su frecuencia siendo percibido por el observador como una baja en la tonalidad.

En la ecotomografía médica, las ondas de sonido que emiten los transductores son reflejadas por los
órganos en movimiento como por ser, la masa de globulos rojos, con una frecuencia de onda distinta
a la emitida, dependiendo si esta masa se acerca o se aleja del transductor.

Esta diferencia de frecuencia entre la onda emitida y reflejada fluctúa entre 20 Hz y 15 kHz la cual si
se encuentra en un rango audible para el ser humano y que puede ser amplificada por un dispositivo
de salida. Esto hace que el operador pueda escuchar las características del flujo sanguíneo (flujos de
alta y baja velocidad, flujo laminar, turbulento).

42
Recuerde que las altas frecuencias de ondas usadas en el ultrasonido (2-20 MHz) no son audibles por
el ser humano.

En el estudio ecotomográfico tanto cardiaco como vascular es importante la medición de las

velocidades del flujo sanguíneo. Idealmente para determinar la verdadera velocidad del flujo, la
dirección del transductor debiera estar alineado en el mismo sentido del flujo, pero como esto en la
práctica no es factible dada la ubicación de los vasos sanguíneos, se establece un angulo de incidencia
entre el eje del transductor y el eje del vaso a estudiar que se conoce como angulo Doppler y que
para que refleje lo más cercano a la velocidad real del flujo sanguíneo, éste no debe exceder los 60°.

Existen 4 tipos de medición Doppler:

1) Doppler Continuo: El mismo transductor posee 2 cristales, uno que emite la onda de sonido
y otro paralelo que recibe la onda emitida por el primero en modo simultáneo. Sirve para
medir flujos de alta velocidad (> 1.5 m/seg). Tiene la desventaja de que no permite
determinar la profundidad del vaso estudiado como tampoco discriminar flujos de alta como
de baja frecuencia en el área estudiada ya que los de bajo flujo son enmascarados o

43
 solapados por los de alto flujo. Es un recurso útil en ecocardiograma para el estudio de
estenosis valvulares.

2) Doppler Pulsado: El transductor emite un pulso de ultrasonido que impacta sobre la masa de
globulos rojos que es reflejada nuevamente a transductor la cual la recibe y la procesa. Una
vez recibido este pulso, emite nuevamente un segundo pulso y se repite el proceso y esto
con una determinada frecuencia regular entre 2000 – 4000 pulsos por segundo que se
conoce como frecuencia de repetición de pulsos ( PRF ó FRP según sigla en inglés o español).
Util para estudio de bajas velocidades de flujo sanguíneo. Tiene la ventaja de precisar la
profundidad del vaso estudiado y discriminar por separado altas de bajas velocidades.

44
3) Doppler Color: Permite visualizar el flujo sanguíneo y el sentido de su dirección. (Si se acerca
o se aleja del transductor). Las características del color puede ser manipulado a voluntad del
operador. En general se elije el color rojo para el flujo que se acerca al transductor y azul para
el flujo que se aleja de éste. Su desventaja es que no evalúa velocidad del flujo. Existe una
variante de doppler color llamado Doppler de Potencia (Power Doppler) que se usa para
detectar estados de bajo flujo sanguíneo independiente del angulo de incidencia del
transductor, pero no permite determinar dirección del flujo ya que proyecta un color
intermedio homogéneo independiente de si el flujo se acerca o se aleja del transductor. Es 3
– 5 veces más sensible para detectar flujo que el doppler color convencional.

45
4) Doppler Espectral: Nos dibuja una curva de distribución de velocidad del flujo en función del
tiempo y en la cual la magnitud de la velocidad se expresa en el eje Y (ordenada) y el tiempo
se expresa en el eje X (abscisa). Su imagen es similar al aspecto de una curva
electrocardiográfica. Esto nos permite no sólo medir velocidad del flujo, sino que determinar
su dirección, evaluar características patológicas del vaso sanguíneo de acuerdo a la forma de
la onda e inferir el grado de resistencia periférica que ofrece el tejido irrigado por dicho vaso.
Convencionalmente las curvas que se dibujan por sobre la línea basal (eje X) indican que el
flujo se acercan al transductor, por el contrario, curvas dibujadas por debajo de dicha línea
basal indican que el flujo se aleja del transductor.

46
Características del Flujo Arterial:

La forma de la curva espectral normal está determinada por varias razones.

 Flujo Laminar: La masa de globulos rojos en el eje central del vaso se desplaza a una
velocidad relativamente mas alta que los globulos rojos que se desplazan adosados a las
paredes del vaso debido al efecto roce. Esto determina una curva tipo parábola.
 Flujo Pulsatil: Determinado por la sístole y diástole de la bomba cardiaca.
 Elasticidad del vaso: Determina una gradiente de presión entre el sístole y el díastole que
sumado a la resistencia periférica hace que halla un pequeño flujo invertido entre cada
ciclo y que vuelve a revertirse tras la contracción elástica de vaso. Este fenómeno se
pierde en una arteria patológicamente rígida.
 Resistencia Periférica: De acuerdo al grado de resistencia que ofrezca el tejido al cual el
vaso irriga, determinará si la onda espectral está en el eje basal (eje X) o por sobre éste
si el tejido ofrece poca resistencia periférica. Este fenómeno es muy útil en el estudio de
los vasos carotideos pues permite detectar cual flujo corresponde a la carótida interna
que irriga un tejido de baja resistencia como es el caso del cerebro y que da una curva
diastólica por sobre la línea basal.

47
Características del Flujo Venoso:

No depende del ciclo cardíaco directamente. Por reflejar el volumen que retorna a corazón sus
curvas espectrales son de aspecto sinuoso y dependen del ciclo respiratorio ya que éste
determina las diferencias de presión que existe entre un extremo y otro del vaso a examinar.

En el caso de las extremidades inferiores, se evidencia flujo durante la expiración ya que en ese
momento disminuye la presión intraabdominal y por ende la presión sobre las venas iliacas y la
cava permitiendo el flujo sanguíneo desde distal hacia el corazón. Durante la inspiración el
descenso del diafragma provoca aumento de la presión intraabdominal lo que anula la diferencia
de presión en los extremos del vaso venoso y por lo tanto se detiene el flujo.

Fenómeno contrario ocurre en el flujo de los vasos de las extemidades superiores en la cual el
flujo venoso ocurre durante la inspiración y cesa durante la expiración. Esto lo explica el aumento
de la presión negativa durante la inspiración provocando una especie de succión de sangre
venosa desde los brazos hacia el tórax.

48
Características Imagenológicas de Venas Normales:

1. Su pared es delgada y lisa.

2. El espacio intraluminal es anecogénico en el Modo B ecográfico. (No genera ecos)
3. El flujo venoso llena todo el lumen al doppler color.
4. El lumen venoso se oblitera fácilmente a la compresión extrínseca.
5. Al Doppler espectral el flujo venoso presente curvas fásicas en relación a los movimientos
respiratorios y se detiene frente a maniobra de Valsalva lo que demuestra competencia
valvular.

Signos Ecográficos de Trombosis Venosa Profunda:

1. Lumen anecogénico al doppler color en trombos recientes. A medida de que el trombo

va madurando se va presentando mas ecorrefringente.
2. Distensión venosa. El trombo intraluminal provoca un aumento desmedido del diámetro
venoso. A medida que el trombo va madurando y envejeciendo, el lumen venoso va

49
 disminuyendo de diámetro llegando incluso a colapsarse siendo difícil su visualización en
etapas tardías.
3. Perdida de la Compresibilidad. Es el signo patognomónico. En el corte tranverso
ecográfico, el trombo intraluminal impide la obliteración del lumen a la compresión con
el transductor.
4. Perdida del flujo fásico al doppler espectral. No se evidencia flujo al interior del lumen
afectado. En los segmentos venosos distales al trombo se aprecia perdida del
movimiento fásico apareciendo curva plana continua sin fluctuación con los movimentos
respiratorios. Tambien se puede evidenciar la falta de flujo ejerciendo una compresión
manual de la masa muscular distal al sitio explorado.

Cabe tener presente que el ecodoppler en la TVP tiene alta sensibilidad y especificidad en los
vasos femorales y que estas van disminuyendo progresivamente a nivel de los vasos bajo la
rodilla.

Trombosis bifurcación vena femoral

50
Trombosis Femoral común

51
 Trombosis Vena Poplitea

Trombosis venosa Poplitea

Uso del Doppler en la Torsión Testicular:

La irrigación arterial testicular depende de 3 ramas: Arteria Testicular (rama directa de la Aorta y la
más importante), Arteria Cremastérica (rama de la epigástrica inferior) y Arteria Deferente (rama de
la vesicular inferior). Todas ellas discurren por el cordón espermático.

La irrigación venosa corresponde principalmente al plexo pampiniforme y vena testicular que a

izquierda drena a la vena renal homónima y a derecha drena a la vena cava por debajo de la vena
renal derecha.

Técnica para el Examen:

 Se examina en decúbito dorsal.

 Se utiliza transductor lineal de alta frecuencia (10 Mhz o más)

52
  Se utiliza abundante gel tópico para evitar interferencia de aire entre el transductor y el
escroto.
 Uso de mano enguantada y colocación de toalla bajo el escroto que sirva como apoyo
sobretodo en testículo doloroso.
 Debe usarse Doppler Color para baja velocidad por lo que se debe ajustar el PRF de acuerdo
a ello a fin de obtener una buena imagen del flujo sanguíneo. En el prepuber el flujo testicular
es menor por lo que es más difícil obtenerlo al Doppler Color.
 Es muy importante explorar los 2 testiculos aunque el afectado patológicamente sea sólo
uno de ellos, pues esto permite comparar imágenes del flujo color entre el testículo sano y
el enfermo.

Normalmente al examen ecotomográfico se aprecia ecogenicidad uniforme y homogénea en ambos

testículos en el Modo B. Al Doppler Color se aprecia imagen trabecular en abanico similares en ambos
parénquimas testiculares y en ambos colores (rojo y azul). Utilizando el Doppler espectral y ajustando
el tamaño de la muestra dentro del flujo color, puede apreciarse curva arterial de baja resistencia a
diferencia de curva de alta resistencia que presenta la arteria cremastérica y deferente. La curva
espectral venosa tiene características fásicas al igual que las venas de las extremidades inferiores.

Ecotomografía Doppler normal testicular

53
Hallazgos Ecotomográficos en la Torsión Testicular:

La ecotomografia testicular en el Modo B (escalas de grises) tiene poca sensibilidad para detectar
torsión testicular pues dentro de las primeras 4-6 horas de iniciado el cuadro agudo se aprecian
imágenes simétricas normales.

El Doppler Color tiene alta sensibilidad y especificidad en el adulto (90-100%) e incluso las imágenes
se ven anormales en las primeras etapas de la torsión.

Debe ajustarse la configuración del equipo (PRF) en el testículo sano con el fin de obtener un buen
tramado color del flujo testicular de modo que al aplicarlo en el testículo torcido se apreciará
claramente una disminución del tramado vascular con lo que el diagnóstico queda confirmado.

En torsiones parciales (180°- 360°) el primer flujo que desaparece es el venoso y esto se puede
evidenciar aplicando el doppler espectral sobre los tramados vasculares dentro del parénquima y se
comprobará ausencia de la típica curva fásica y sólo la presencia de curvas arteriales.

En torsiones completas (> 360°) se apreciará ausencia completa de flujo tanto arterial y venoso si se
le compara con el testículo sano.

54
 Curvas Espectrales Arterial y venoso

Curva Espectral Arterial de Baja Resistencia

55
Flujo arterial de testículo con torsión comparado con el contralateral.

56
Torsión Testicular en 180° comparado con testículo contralateral

57
 Ecotomografía Intervencionista, opciones diagnósticas y terapéuticas

Introducción

El ultrasonido (US) aplicado al diagnóstico ha significado un gran avance en prácticamente todas las
especialidades médicas al permitirnos la visualización directa, por métodos no invasivos, de áreas
corporales normales y patológicas. La posibilidad de observar la posición exacta de los órganos y sus
estructuras internas (vasos y conductos, segmentos, etc) nos permite identificar las zonas afectada
por algún proceso patológico o aquellas en las que nos interese intervenir por algún motivo y
eventualmente dirigir dispositivos para realizar algún procedimiento. Así, se puede intervenir con una
agresión mínima a los pacientes, especialmente a quienes presenten alguna condición de riesgo o
para quienes la cirugía sea excesiva. También se hace más seguro, por ejemplo, el acceso vascular o
un procedimiento anestésico o la toma de muestras para exámenes, entre otros.
Las complicaciones se reducen al guiar los instrumentos evitando las zonas de peligro permitiendo
además realizar en forma ambulatoria procedimientos que previamente necesitaban internación.
Además de la seguridad, rapidez y efectividad de los procedimientos guiados por US, el bajo costo de
los insumos y materiales empleados, la simpleza en la ejecución del examen y la ausencia de
contraindicaciones hacen que la relación costo-beneficio sea muy atractiva para quienes financian la
salud (Estado o privados).

Breve historia del US intervencionista

Desde los inicios del uso del US como medio de diagnóstico, se buscó la posibilidad de acceder a la
zona u órgano estudiado. Es así como a poco de comenzarse el diseño de transductores para examen,
se les introdujeron modificaciones para poder insertar agujas a través de ellos o se diseñaron guías
metálicas que, adosadas a los transductores, permitieran avanzar agujas por un trayecto definido.
En el año 1969, en el Primer Congreso Mundial de Ultrasonografía realizado en Viena, el Prof.
Kratochwil presento un transductor con un orificio central destinado a una aguja para
amniocentesis.(figs 1 y 2)

58
 Fig 1

Dr. Alfred Kratochwil

Fig 2

Primer transductor diseñado para punciones guiadas en modo A

(Kratochwil-1969)

59
En este campo se destacó rápidamente el urólogo danés Prof. H. H. Holm (Fig 3) a quien podría
señalarse como el padre de la Ecotomografía Intervencionista por su gran contribución a la
ecotomografía de uso clínico, al diseño de transductores, guías metálicas y dispositivos para alcanzar
órganos profundos y de este modo poder realizar procedimientos poco invasivos que hasta ese
momento requerían cirugía mayor tales como nefrostomias, drenaje de colecciones perirrenales,
gastrostomías y un largo etc. (1-2) (Fig 4-5)

Fig 3

Prof H. H Holm a fines de los ‘70

Fig 4

60
 Transductor con guía para aguja

Fig 5

Transductor con guía y dispositivo para biopsia core

61
Posteriormente, desde fines de los años ‘70 con el advenimiento de los ecógrafos de tiempo real y el
desarrollo de equipos cada vez mas poderosos y versátiles ha habido una gran difusión tanto del uso
rutinario de la ecografía en la practica medica cotidiana como el uso cada vez mayor de
procedimientos intervencionistas. Si a esto agregamos las facilidades de transporte de estos nuevos
equipos que permiten llevarlos a la cama del enfermo sin necesidad de retirar los medios de soporte
vital, tendremos una excelente opción diagnóstica y terapéutica que no debemos desconocer,
especialmente en el manejo del paciente critico.
A pesar que en nuestro país existen cirujanos e internistas dedicados al uso del US diagnóstico desde
los ’80, su uso extensivo ha sido mas tardío y lento que lo publicado en la literatura internacional
aunque ha habido iniciativas que lentamente han ido interesando a mayor numero de médicos y a
sociedades científicas(3). Los procedimientos intervencionistas han motivado escasas publicaciones
en la literatura nacional (4-5 ) aunque en los últimos años parece haber despertado un mayor interés.
Hay que mencionar que los Gineco-Obstetras han incorporado a su practica diaria el US como
elemento esencial en el diagnóstico y como muy eficaz ayuda en procedimientos desde fines de los
años ‘70. Especial mención debe hacerse de los Anestesiólogos que han comenzado a usar con fuerza
esta técnica como apoyo para acceso vasculares centrales y bloqueos nerviosos centrales y
periféricos.

Fig 6

62
 Bloqueo de plexo cervical con guía ecografica.

Características de la ecotomografía intervencionista (EI)

Como ventajas principales de la EI debe mencionarse:

a) Morbilidad muy escasa, la que está dada principalmente por dolor leve en la zona de punción,
equimosis y mas raramente hematomas. Muy ocasionalmente hemos visto reacciones vagales en
nuestros pacientes generadas por dolor y principalmente por ansiedad las que no han necesitado
mas que diferir o suspender el procedimiento.
El uso de agujas finas ( 21G) evita el daño de estructuras como el tubo digestivo o de vísceras macizas
siendo posible incluso puncionar masas a través de estomago o intestino lo que, en todo caso, se
procura evitar(6).
Consideración especial deben merecer los procedimientos toráxicos dado que el riesgo de
neumotórax esta siempre presente por lo que después de efectuar punciones debe confirmarse
siempre la no existencia de esta condición.
Una causa de morbilidades, afortunadamente cada vez menos frecuente, fue el uso de dispositivos y
materiales no adecuados, diseñados para otros fines o de calibres excesivos. El autor registra 2 casos
de complicaciones intratoracicas al usar, para drenaje biliar, trocares de anestesia peridural.
Una mayor experiencia y el uso de mejor material ha hecho desaparecer las complicaciones en estos
procedimientos incluso a pesar de intentos muy laboriosos o fracasados (léase punciones repetidas).

63
b) Otra característica favorable del método es que a pesar de la gran difusión que la EI ha tenido no
se comunica mortalidad asociada al procedimiento en sí. Por el contrario, es posible lograr alivio de
condiciones de gravedad en pacientes críticos (drenaje de colecciones supuradas, ostomias
percutáneas, etc.) que no podrían tolerar intervenciones de cirugía mayor por lo que la EI puede ser
una muy buena opción de rescate.

c) La mejor resolución de los nuevos equipos permite visualizar y tener acceso a lesiones pequeñas
(5-6 mm) muy difíciles de localizar por otros métodos y poder tomar muestras citologicas para
diagnóstico.

d) No es reiterativo señalar que la posibilidad de visualizar el avance de las agujas o drenajes evita
daños a estructuras del propio órgano intervenido o de órganos vecinos. El recuerdo de la época en
que las biopsias hepáticas o renales se hacía guiándose solo por mediciones externas, nos hace
pensar en los riesgos que actualmente es posible evitar, situación que valoramos a diario.

e) La baja morbilidad y minima agresión a que es sometido el paciente nos permite poder realizar
procedimientos en forma ambulatoria con el consiguiente beneficio tanto para el enfermo, su familia
y la institución que puede utilizar sus recursos de manera mas eficiente. Sin duda una buena relación
costo-beneficio.

f) Los procedimientos descritos poseen además la ventaja que no dificultan la realización de

procedimientos posteriores (quirúrgicos u otros) ya que las alteraciones anatómicas que producen
son mínimas o inexistentes.

g) Otra ventaja, comparada con otros métodos de imagen como TAC es que, además del costo, la
comodidad de realización del procedimiento ya que podemos movernos con facilidad alrededor del
enfermo, corregir en cada momento el avance de la aguja no teniendo que esperar el procesamiento
de las imágenes para hacerlo.

Advertencias en el uso de la EI

64
Una observación importante que debe hacerse es que este tipo de procedimientos son muy
dependientes del operador, del equipamiento disponible (ecógrafo e insumos) y de la colaboración
de otros servicios como por ejemplo anatomía patológica y laboratorio.
Sin duda que quien pretenda realizarlos debe tener un adiestramiento previo en diagnóstico
ecografico que le permita reconocer las alteraciones anatómicas con claridad y evaluar las distintas
opciones que pueden ayudarle a resolver el problema. Además de la anatomía normal y patológica,
debe saber sacar el provecho máximo del equipo del que dispone y resolver las dificultades que un
paciente complejo presenta: presencia de drenajes y apositos, íleo, meteorismo, poca colaboración,
etc.
También el ecógrafo del que disponga debe poder ayudarle a conseguir buenas imágenes, contar con
Doppler para reconocer vasos sanguíneos y dejar registro de imágenes del procedimiento realizado.
Por otro lado, manejar adecuadamente las agujas y drenajes disponibles pueden hacer la diferencia
entre un procedimiento eficaz o uno fallido. Una colección supurada puede no ser bien drenada o
diagnosticada con una aguja 21 y un catéter vesical infantil puede ayudarnos a realizar una
colecistostomia percutanea.
De gran importancia además, es recalcar que quien necesite realizar algún procedimiento de esta
naturaleza debe dedicarle todo el tiempo necesario y disponer de paciencia y tranquilidad para no
dejarse intimidar por las dificultades que en ocasiones llevan a perder la calma.

En nuestra experiencia, la participación de las especialistas en Anatomía Patológica en la sala de

ecotomografía ha sido un gran avance en la mejora de la calidad de las muestras obtenidas ya que su
ayuda en la identificación de las áreas mas adecuadas para la intervención ha disminuido la necesidad
de repetir procedimientos. El material obtenido es extendido de inmediato en las laminas y se evalúa
la necesidad de obtener mas tejido si es necesario.
El proceso señalado, de trabajo estrecho, nos permite obtener mediante punción, material que
permite en la practica, un diagnóstico histológico.

Fig 7

65
Corte de coagulo obtenido en PAAF en paciente con Ca papilar del tiroides
(Gentileza Dra. Cecilia Scheihing G.)

66
 Fig 8

Corte de coagulo de puncion de tumor hipogastrico

en paciente con tumor germinal testicular.
(Gentileza Dra. Cecilia Scheihing G.)

Esa colaboración cercana nos permitió decidir que dejásemos de puncionar linfonodos, por el escaso
rendimiento diagnóstico conseguido. Actualmente cuando recibimos esta solicitudes, las enviamos
directamente a biopsia quirúrgica. La única condición en que se realiza este tipo de punciones es
frente a la sospecha de una metástasis de un tumor primario distante.

En otro aspecto, la cercanía con el laboratorio nos permite procesar las muestras de inmediato o
conseguir rápidamente los envases y medios de cultivo necesarios para el material obtenido.

Tampoco debe desconocerse la importancia del personal de colaboración (Técnicos Paramédicos) en

el resultado de estas técnicas. Una ayuda eficiente en la provisión de material e insumos permite la

67
realización de procedimientos en forma fluida. Por lo anterior, una buena comunicación y
planificación de las tareas nos ahorra molestias.

Es importante señalar que a pesar del entusiasmo y habilidad demostrados, habrá mas de una
ocasión en la que nuestros esfuerzos no tendrán el resultado esperado y que deberemos solicitar la
colaboración de otros medios de diagnóstico para el procedimiento (guía mediante TAC). También
habrá que reconocer el limite de las punciones como solución de problemas y utilizar la cirugía
cuando no podamos resolver la situación que enfrentamos (p ej. un absceso subfrenico).

Condiciones de los pacientes

Las exigencias o requisitos que los pacientes deben reunir para poder efectuar procedimientos
guiados por ecografía son pocos pero de gran importancia para un buen resultado.

a) En primer lugar contar con un paciente colaborador y plenamente consciente del objetivo del
procedimiento es crucial. Que acepte tolerar algunas molestias, contener la respiración, movilizarse
y mantener algunas posiciones incomodas son requisito primordial para un buen resultado. Por el
mismo motivo, en pacientes con trastornos de conciencia o niños, un procedimiento de este tipo
puede no ser la mejor elección. Si el caso lo amerita, una sedación suave puede ser de ayuda.

b) Pacientes con protrombina sobre 30% pueden ser sometidos a punciones con aguja fina si su
condición basal lo justifica, p ej, drenaje de vía biliar o de abscesos. No hay mayor riesgo de
sangramiento si el procedimiento se realiza de manera precisa y tratando de no efectuar punciones
múltiples. Incluso es posible obtener muestras citológicas de hígados dañados sin riesgo de
sangramiento.
En todo caso, si la situación lo permite, se procurará mejorar la hemostasia del enfermo o suspender
el uso de anticoagulantes o aspirina.

c) En procedimientos abdominales es recomendable un periodo de ayunas de al menos 6 hrs por la

eventualidad de reacciones vagales y porque además el meteorismo propio de la alimentación
dificulta la visualización de algunos órganos (vesícula biliar-páncreas)

68
d) Otros cuidados que deben observarse son los mismos que para otro tipo de procedimientos:-evitar
puncionar a través de piel dañada o afectada de procesos inflamatorios o sépticos-no intervenir a
través de heridas abiertas-siempre visualizar con certeza el objetivo a alcanzar.

Debe tenerse presente que el gas abdominal puede ser un obstáculo insalvable para identificar las
lesiones que deseamos estudiar o tratar. El llenar el estomago con agua o comprimir suavemente la
pared abdominal para desplazar el gas intestinal pueden ser un recurso útil en algunas situaciones
para reconocer la lesión.

Procedimiento
La realización del procedimiento debe cumplir las siguientes etapas:
a) Explicación al paciente. No es infrecuente que el enfermo llegue a la sala de ecografía sin saber
exactamente a qué va ser sometido y las molestias asociadas. Informarle verazmente del
procedimiento y lo que se espera obtener es básico para obtener su colaboración. Aunque puede no
ser una practica estrictamente necesaria y no fácil de obtener en ocasiones, el conseguir su
consentimiento informado puede ser un antecedente importante para dejar registrado.
En las unidades de pacientes críticos tal vez no sea sencillo llevar a cabo lo señalado pero no hay que
perder la oportunidad de conseguir la ayuda del paciente si es posible.

b) Apoyo con imágenes previas. El examinar las imágenes en las cuales se basó la solicitud de la
punción es fundamental para precisar el área anatómica y la lesión a investigar. Confirmar que
efectivamente existe una lesión con las características descritas, al mismo lado señalado, es un
mecanismo de seguridad que no debe desecharse. Por el contrario, la discordancia entre las
imágenes previas y nuestro propio examen puede llevarnos incluso a decidir la no realización del
procedimiento. En suma, debemos estar plenamente de acuerdo con que existe la lesión a investigar
evitando dejarse guiar solo por un informe previo.

c) Examen y selección del punto mas adecuado para la punción. Una vez identificada la zona a
puncionar tendremos que buscar la mejor vía de acceso evitando las zonas de riesgo (vasos-fondos
de saco pleurales) y procurando que sea la mas corta, situación que no siempre es posible por lo que
en ocasiones las agujas deberán recorrer un trayecto mayor del deseado. En la pantalla es posible

69
medir la profundidad y comprobar si nuestro instrumental tiene la longitud necesaria para el
procedimiento planeado.

d) Verificación del material a utilizar según el procedimiento planificado.

Como se ha explicado anteriormente los elementos necesarios son simples y disponibles en cualquier
lugar:
-agujas 21G cortas y largas
-alcohol 70%
-jeringas desechables de 20 cc
-lidocaína gel 2%
-pistola de aspiración (recomendable el modelo cameco)
-tubos de drenaje
-agujas de biopsia especiales (core)
-bandeja de cirugía menor (según procedimiento)
-guantes estériles
-gasas y torulas estériles
-tubos y recipientes para muestras
-presencia de patólogo o técnico de la especialidad

Fig 9

70
Bandeja con instrumental para punción eco-guiada
Fig 10

71
Cystofix® utilizado para drenaje de colecciones liquidas, vía biliar, colecistostomia

Fig 11

72
 Dispositivo para biopsia core

e) Limpieza de la piel. Además del aseo usual con detergente, la piel puede ser preparada solo con
alcohol al 70% como antiséptico. La clorhexidina, además de ser un buen antiséptico cumple bien la
función de acoplar el transductor a la piel. La povidona yodada siendo un buen antiséptico tiene la
desventaja de manchar el transductor en forma permanente por lo que no la recomendamos.

Fig 12

73
 Preparación de piel para punción cervical con alcohol 70%

f) Limpieza del transductor. Esta tarea puede ser realizada también con alcohol 70% o clorhexidina.
No es necesario mayor antisepsia ya que el uso de otros medios puede poner en riesgo la estructura
del transductor. Es necesario revisar las recomendaciones de los fabricantes al respecto aunque el
uso de alcohol 70% por mas de 20 años en nuestro hospital, en varios cientos de punciones, no ha
demostrado ser dañino para los cristales de los transductores de ecógrafos de distintas marcas.
También se ha recomendado la inmersión del transductor una solución alcohólica lo que no
estimamos necesario(1).
Una vez limpio el transductor puede ser usado directamente en la piel aunque otra opción, mas
rigurosa, es ponerlo dentro de una manga de polietileno estéril, con gel en su interior y es ésta la que
toma contacto con la piel del paciente. Las imágenes obtenidas de esta forma pierden algo de nitidez
y no deja de ser algo engorroso.
No hemos visto riesgo de infecciones asociado a nuestra técnica por lo que no nos parece que el uso
de la manga añada ventajas.

74
 Fig 13

Limpieza del transductor con alcohol 70%

g) Como todo procedimiento invasivo, aunque sea de poca magnitud, implica el uso de guantes
estériles previo lavado de manos.

h) Usamos gel de lidocaína 4% como acoplamiento entre el transductor y la piel ya que nos da certeza
de esterilidad e inocuidad. Hay que señalar que no se persigue (ni se obtiene) un efecto anestésico
con el uso de este medicamento. Otras experiencias han comunicado el uso de gel para ultrasonido
esterilizado con los mismos resultados.

75
 Fig 14

Gel de lidocaína 2% para acoplar transductor a la piel del paciente

i) El procedimiento se realiza con agujas 21G que tienen el calibre suficiente para la obtención de
material de estudio citológico e incluso histológico, fluidos para estudios bacteriológicos o químicos,
drenajes de colecciones supuradas, etc. La densidad de algún absceso puede obligarnos a usar
drenajes de mayor calibre pero podemos obtener casi siempre una muestra para escoger el mejor
medio de evacuación.

76
j) La inserción de la aguja se puede realizar con la ayuda de una guía metálica adosada al transductor
o en forma libre. En ambos casos podemos visualizar el avance y su llegada al sitio preciso. La
refringencia del metal así como el movimiento generado en el tejido mientras se avanza, nos permite
diferenciarla del tejido circundante. En nuestra experiencia preferimos la punción libre, sin guía
metálica ya que podemos corregir el avance de la aguja en cualquier momento y redirigirla. La guía
en cambio tiene un trayecto fijo, no modificable además de implicar un costo extra y estar
habitualmente diseñadas solo para una marca de equipo y modelo de transductor.

k) Una vez la aguja en posición, se procede a la aspiración o instalación de drenajes o catéteres

adecuados. Pensamos que el mejor resultado se obtiene aspirando con una jeringa de 20cc. la que
genera presión negativa suficiente para extraer células o material fluido. Para nuestro equipo ha sido
de enorme valor el disponer de una pistola de aspiración (Cameco) (1) en la que se aloja
perfectamente jeringas de 20 cc de diferentes marcas y que nos permite cómodamente guiar la aguja
y aspirar con una mano mientras la otra maneja el transductor. Para su limpieza, se sumerge en una
solución alcohólica al 70% secando el exceso con gasa previo al procedimiento.

Fig 15

77
 Pistola Cameco con jeringa de 20cc y trocar 21G

l) Una vez finalizado el procedimiento el paciente queda en observación por aprox. 1 hora cuando se
ha realizado alguna punción intraabdominal. Es reevaluado por el operador y enviado a su domicilio.
Si el paciente se encuentra internado, se dejan las indicaciones de control por enfermería o por
medico residente.
Después de 20 años de procedimientos no hemos debido lamentar complicaciones atribuibles al
método.

78
Si hemos realizado un procedimiento sobre el tórax, a la observación se le agrega una radiografía
simple. Hemos tenido algunos pacientes con neumotórax marginal ninguno de los cuales ha debido
ser drenado.

m) La mayoría de los procedimientos no requiere el uso de anestesia local. Esta es necesaria cuando
se debe instrumentalizar en mayor forma, es decir, cuando debemos instalar un drenaje o tomar una
biopsia Core o algún procedimiento similar. Lo mismo vale cuando debemos usar una aguja de mayor
calibre ya que atravesar la capsula hepática o renal es causa de dolor intenso, lo mismo que atravesar
el parénquima hepático con un tubo. Los otros procedimientos, en áreas superficiales, son mejor
tolerados mas aun si se les ha explicado adecuadamente a los enfermos.

Punciones en zonas especificas

1.- Punciones cervicales

a) En el estudio de las lesiones sólidas del tiroides la Punción y Aspiración con Aguja Fina (PAAF) ocupa
un lugar importante tanto por certeza diagnóstica como por la facilidad de su realización. Cuando las
lesiones son palpables y de fácil acceso, los patólogos realizan el procedimiento sin mayor dificultad.
Si por el contrario las lesiones son hallazgo ecografico (no palpables) o se localizan cerca de los
grandes vasos del cuello, una PAAF guiada por ecografía permite una mayor seguridad y mejor
selección del área a puncionar.
Para este tipo de punciones no se necesita una preparación especial, salvo la explicación detallada al
paciente.
Se recomienda una revisión de la ecografía previa para verificar la presencia de la masa a estudiar,
sus características (importantes para el patólogo) y el lóbulo afectado. En alguna ocasión hemos
comprobado lesiones diagnosticadas en el lóbulo contralateral o no hemos hallado la lesión descrita.
Por lo tanto, creemos recomendable darse todas las medidas de seguridad antes de proceder.
En decúbito dorsal con una almohada bajo los hombros para mantener el cuello hiperextendido, se
procede a preparar la piel en la forma antes explicada. Se identifica la lesión y se inserta la aguja
observando su avance hasta la zona deseada. Sin moverse de ese punto se aspira al máximo
realizando pequeños movimientos de avance y retroceso mientras ingresa sangre con tejido a la
jeringa. Usualmente basta el material que llena la base de la aguja y el conector de la jeringa.

79
 Fig 16

Paciente con nódulo tiroideo en posicion

Fig 17

80
Inserción de aguja 21 G bajo visión ecografica y aspiracion

Fig 18

81
 Aguja en la lesión tiroidea

b) La PAAF con fines diagnósticos es poco usada en otras zonas cervicales. Los linfonodos, como se
señalo con anterioridad, se estudian por punción solo para descartar su compromiso metastático.
Los accesos vasculares son revisados en otro capitulo por lo que nos referiremos a ellos.

2.- Punciones torácicas

a) Pulmón y pleura. La utilidad de los procedimientos guiados por ecografía tienen su mayor eficacia
en aquellos procesos patológicos cercanos a la pared, es decir en los cuales no hay una interposición
de aire que nos impida su visualización. Las masas pulmonares periféricas, la ocupación pleural por
liquido, los tumores de origen pleural, son una buena ocasión para dirigir con mucha precisión agujas
y tubos para diagnóstico y eventual tratamiento cuando se trata de evacuar colecciones liquidas. La
posibilidad de marcar en la piel la zona de mejor acceso a derrames constituye una solicitud frecuente
de médicos internistas que no consiguen evacuar liquido guiados solo por la radiografía.
La posibilidad de tomar muestras de derrames laminares (menos de 1 cm de espesor) o diferenciarlo
de un engrosamiento pleural es otra utilidad de la EI en tórax.

82
 Fig 19

Masa tumoral lóbulo inferior del pulmón derecho

Fig 20

83
 Punción de la masa anterior extrayendo tejido y sangre

b) Mama. La EI ha significado un gran avance en el estudio de la patología mamaria tanto por la ayuda
en la evaluación de lesiones sólidas como en el apoyo pre-quirúrgico en la marcación de lesiones no
palpables. También es una eficaz herramienta en el seguimiento de algunas complicaciones
(seromas-hematomas-recidivas tumorales).
Para la toma de biopsias core se usa anestesia local y un dispositivo que efectúa el disparo de la aguja
a gran velocidad lo que minimiza las molestias.
A pesar del mayor tamaño de la muestra obtenida tampoco hemos debido lamentar complicaciones
en estos procedimientos.

Fig 21

84
Mamografía mostrando nódulo sólido en la mama derecha

Fig 22

85
Infiltración de la piel con lidocaína 2%

Fig 23

86
Toma de biopsia core con control ecografico

Fig 24

87
 Aguja con trozo de tejido mamario extraído

3.- Punciones abdominales

Constituye la gran aplicación de la EI en sus aspectos diagnósticos y terapéuticos. La posibilidad de
tomar biopsias de prácticamente todos los órganos intraabdominales mediante una punción es de
un valor enorme. Poder además drenar colecciones supuradas, drenar la vía biliar o realizar una
gastrostomía (7) en pacientes que se encuentran graves constituye una ayuda eficaz. Y aunque en
ocasiones no se resuelva el problema en forma definitiva, el alivio transitorio que entrega permite
mejorar las condiciones de un paciente para que luego pueda ser tratado en forma definitiva.

Fig 25

88
Hígado con lesion tumoral del lóbulo izquierdo

Fig 26

89
Puncion hepatica con control ecografico

Fig 27

90
Aguja avanzando hacia el tumor

Fig 28

91
Realizacion de puncion ascitica bajo ecografia

Fig 29

92
Paciente con absceso del lóbulo derecho del hígado

Fig 30

93
Instalación de drenaje tubular en absceso del hígado

Fig 31

Estomago lleno de contenido liquido

94
 Fig 32

Instalación de sonda en estomago con guía ecografía

Fig 33

95
Tubo de gastrostomia instalado

Fig 34

96
Patóloga manipulando material recién obtenido mediante PAAF

Fig 35

97
 Patologa manipulando material recién obtenido mediante PAAF

EI en urgencias
Como consideración básica debemos señalar que creemos firmemente que en toda unidad de
atención de pacientes críticos (UCI-Urgencias-Pabellones quirúrgicos) debiera disponerse de un
ecógrafo. La información que aporta en estas ocasiones puede llegar a ser crucial así como ayudar en
la realización de procedimientos como los enumerados mas arriba.
En la atención de pacientes en situación de emergencia hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos:
El examen ecografico durante una situación de urgencia no debe interferir en la evaluación
general. La realización de una ecotomografía debe ser una mas de todas las acciones medicas y de
enfermería que se efectúan de manera simultánea. Mientras alguien se ocupa del ABC de la
reanimación, otro consigue vías venosa, otro detiene sangramientos externos, uno mas recoge
antecedentes, debiese haber alguien que, sin interferir, consigue imágenes del abdomen, tórax,
pericardio, con el objeto de completar el diagnostico. Esta tarea descrita en el curso ATLS como
ecoFAST se realiza en un par de minutos y entrega valiosa información.

98
 La información obtenida en esta etapa puede complementarse mediante una punción
dirigida en el caso de haberse pesquisado la existencia de liquido, especialmente en abdomen. Nos
permite establecer las características del fluido ya que el hallazgo de contenido intestinal, orina o
pus, puede determinar una conducta quirúrgica de urgencia. Además nos permite la toma de
muestras para exámenes químicos y bacteriológicos. La sensibilidad de la ecografía permite detectar
cantidades pequeñas de liquido libre en abdomen (desde 100 cc).
Naturalmente que el paciente al que atendemos debe estar con su hemodinamia normal. No
podemos distraer tiempo si estamos frente a un paciente con shock hipovolemico o cardiogenico
frente al cual las opciones diagnosticas y terapéuticas no necesitan de manera imperiosa un apoyo
ecografico.
La ecotomografía puede utilizarse en la evaluación tanto del abdomen agudo traumático
como no traumático. Se ha señalado la ventaja de poder establecer el tipo de liquido libre para decidir
la mejor conducta en un determinado paciente. Por ejemplo, la pesquisa de sangre intraabdominal
en un paciente por lo demás estable, nos da tiempo para observación y exámenes mas precisos (TAC).
Por el contrario, el hallazgo de liquido bilioso intraperitoneal nos marca una urgencia diferente,
independiente del estado hemodinamico actual de nuestro enfermo.

Otros usos de la EI

Aunque pueda exceder los objetivos de esta publicación, a modo de información general debiera al
menos señalarse otras aplicaciones de la EI en la practica médica.

-Ecotomografía laparoscópica: el uso del US durante intervenciones por vía laparoscópica puede
ayudar a identificar de manera muy precisa lesiones tumorales y realizar resecciones mínimas
disminuyendo el daño parenquimatoso.

Fig 36

99
 Transductor laparoscopico

Fig 37

Tumor de cabeza de pancreas. Imagen obtenida con transductor lineal laparoscopico

100
 Fig 38

Diseccion de masa tumoral pancreatica por via laparoscopica

Fig 39

101
 Pieza operatoria

-Ecotomografía intraoperatoria: la mejor caracterización, p.ej. de metástasis hepáticas durante la

cirugía convencional, su relación con los vasos sanguíneos, puede ayudar en definir de mejor forma
los limites de las resecciones.

Fig 40

102
Transductor para ecografia intraoperatoria

Fig 41

103
 Imagen gentileza Dr. Jorge Rodriguez G.

-Endosonografía: el agregado de transductores ultrasónicos a los endoscopios ha permitido realizar

diagnósticos muy precisos de los grados de avance tumoral además de permitir realizar
procedimientos como drenajes de colecciones, bloqueos nerviosos, etc.
Fig 42

104
 Endoscopio con transductor ultrasonico

Fig 43

Imagen de litiasis en coledoco distal obtenida por endosonografia

105
 Fig 44

Tecnica de bloqueo de plexo celiaco por via transgastrica con ayuda endosonografica

-Como alternativa a las resecciones quirúrgicas de metástasis hepáticas, la coagulación de ellas

mediante radiofrecuencia también ha ocupado un lugar creciente en las opciones de la EI. La
inserción de fibras conductoras guiadas por ecografía hasta el centro de las metástasis ha
demostrado ser una alternativa valida en el manejo de estos pacientes (7).

Fig 45

Imagen de metastasis hepatica y aguja conduciendo fibra optica

106
 Fig 46

Inserción de aguja guía con control ecografico

Fig 47

107
 F
Coagulación de lesión tumoral con radiofrecuencia

Consideraciones finales
Como ha sido señalado en publicaciones extranjeras, el adiestramiento en US en pregrado (8) o
durante el periodo de especialización (9) debiera ser la tónica en nuestro país. El aprender a usar este
método en su aspecto diagnóstico lleva inevitablemente a intentar usarlo como apoyo en algunos
procedimientos lo que sin duda conduce a un mejor manejo de nuestros pacientes.
Lamentablemente en la formación de especialistas (salvo los gineco-obstetras) no se considera parte
de las destrezas mínimas que deba manejar un internista, un cirujano o un pediatra. Si mencionamos
la formación de pregrado la situación es aun mas deficitaria.
El curso de ATLS, exigible a todos quienes trabajan en los servicios de urgencias de nuestro país, se
menciona la realización de la ecoFAST como parte de la evaluación en trauma abdominal, aunque no
hay mención alguna respecto de donde conseguir el adiestramiento para esa tarea.

108
La evolución de la tecnología en los últimos 40 años ha sido vertiginosa y ha puesto en nuestras
manos herramientas que debemos aprender a usar en beneficio de nuestros enfermos. Trabajar en
una unidad de pacientes críticos y no saber utilizar un ecógrafo nos parece que es actualmente
inaceptable. El ecógrafo es en estos momentos nuestro fonendoscopio, es la extensión de nuestros
ojos, manos y oídos.

Habitualmente las sociedades científicas nacionales siguen atentamente las publicaciones mundiales
y procuran estar a la par en los conocimientos y técnicas que se difunden. Paradójicamente, en el uso
del US hemos estado inexplicablemente retrasados a pesar que la cantidad de equipos disponibles
haya aumentado tanto en el ámbito público como privado. Equipos de calidad cada vez mayor y a
costos cada vez más bajos.
Creemos firmemente que tal como los alumnos de Medicina aprenden a auscultar y palpar a los
pacientes, deberían aprender a examinarlos con un ecógrafo. Basta que hayan aprendido Anatomía
Normal y Patológica. En el caso de los especialistas la necesidad es más que urgente.

Creemos que iniciativas como las que motivaron la presente publicación constituyen un gran avance
en la elevación de las capacidades diagnosticas y resolutivas de los colegas de nuestro país. Los
grandes beneficiados serán nuestros pacientes quienes recibirán mejores atenciones, diagnósticos
mas rápidos y certeros.

109
 Bibliografía
1.- Interventional Ultrasound H H Holm- Jorgen Kvist Kristensen 1985 Munksgaard, Copenhagen. ISBN: 87-16-
09776-9
2.- The history of Interventional Ultrasound- John P. Mc Gahan- J Ultrasound Med 2004; 23:727-741
3.- Lagos D, Ecotomografía Hepatobiliar, experiencia de un cirujano general. (Trabajo de Ingreso a la Soc
Chilena de Cirujanos) Rev Chil de Cirugia 1995, 47: 22-29
4.- Lagos D, Ecotomografía Intervencionista, una alternativa diagnóstica y terapéutica. Rev Chilena de
Cirugia,1996, 48: 591-594
5.- C Catan F, Altamirano C, Salas C, Novoa R, Castro JP, Lagos C, y cols. Ecografía realizada por
cirujanos en el manejo de pacientes con trauma. Rev Méd Chil 2002; 130: 892-896
6.- Diagnóstico por ecografía, Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charboneau. Marbran Libros
S.L. 2006- ISBN: 978-84-7101-638-6
7.- Loretzen Torben, Presentación al 9º Congreso Internacional de Ecografía intervencionista, Hospital de
Herlev, Copenhague, Dinamarca, Junio de 2006.
8- Hofer Matias, Ultrasound Teaching Manual 1999. ISBN 3-13-111041-4
9.- Rozycki G. Surgeon-Performed Ultrasound. Its Use in Clinical Practice, Annals of Surgery, 1998 Vol. 228. No.
1, 16-28
10- Ecografia-Middleton
11- Rumack - Diagnostico por Ecografia 3ra_Ed
12- Ultrasonografía Vascular. Zwiebel,W. 4º ed. Ed.Marfán
13- Doppler:Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Taylor,K et al. 2º ed. Ed.Marbán
14- Doppler. Cuello y Extremidades. Polak,J. Ed. Marbán.2007.
15- Ecografía Doppler Clínica. Allan,P.et al. Ed. Elsevier. 2° edición. 2008.
16- Ecografía Vascular. Cómo, Por Qué y Cuando. Thrush, A. Ed. Elsevier. 3°edición. 2011.
17- Guía Completa de Ultrasonografía Vascular. Arger,P;De Bari,S, Ed.Journal 2005
18- Tratado de Ecografía Clínica.Ecografía general y Abdominal.
19- Meire,H;Cosgrove,D;Dewbury,K;Farrant,P, 2º ed. Vol 1 y 2 Ediciones Harcourt
20- Diagnóstico Vascular por ultrasonografía Doppler. Francheschi,C, 1º ed. Ed.Toray-Masson
21- Ecografía Doppler Clínica. Paul L. Allan. Ed. Elsevier.6°Edicion.2006
22- Tratado de Cirugía Vascular. E. Rutherford. Vol.I. Ed. Elsevier.6° Ed. 2006
23- Ultrasonografía Vascular. Carlos Ventura. Ed. Amolca. 2013
24- Manual de Técnica Ecográfica. De la física a la práctica. Francisco Ordoñez Gil. Ed. Elsevier 2014

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