Módulo III

Tema 1
Conceptos y lineamientos para la evaluación
económica en salud
 Evaluación Económica en Salud

Es el análisis comparativo de las acciones

alternativas para la implementación de
programas o intervenciones de salud, que
incluye la comparación de las alternativas
tanto en términos de costos como de sus
consecuencias.
¿Para qué Evaluación Económica?
 La Evaluación Económica es posterior a:

• Eficacia: ¿el procedimiento, servicio o programa sanitario

hace más bien que mal a las personas que cumplen
rigurosamente las recomendaciones o tratamientos? ¿Puede
funcionar?

• Efectividad: ¿el procedimiento, servicio o programa

sanitario hace más bien que mal a aquellas personas a las
que se ofrece? ¿Funciona?

• Equidad: ¿el procedimiento, servicio o programa sanitario es

accesible a todas las personas que podrían beneficiarse de
él?
 Posibilidades de Evaluación Económica
¿Se examinan tanto los costos comos los resultados de las alternativas?

NO SI
Se examinan sólo Se examinan sólo
los resultados los costos
NO EVALUACION PARCIAL EVALUACION PARCIAL

Descripción del Descripción del Descripción del costo -

resultado costo resultado
¿Hay comparación
entre dos o mas EVALUACION PARCIAL EVALUACION ECONOMICA
alternativas? COMPLETA

SI Evaluación de la Análisis del Análisis costo - minimización

eficacia o de la costo Análisis costo - efectividad
efectividad Análisis costo - utilidad
Análisis costo - beneficio
 En general el análisis económico:
1. Tiene que ver con los inputs como con los outputs, es decir
la evaluación económica en salud examina los costos y las
consecuencias de las acciones de los agentes, y

2. Tiene que ver con la elección; dada la limitación de recursos

existe una incapacidad de producir todos los outputs
deseados

Por ello el análisis económico trata de hacer explícito un

conjunto de criterios que sirve para tomar decisiones sobre
los usos que se pueden dar a los recursos escasos.
 La evaluación económica:
• La evaluación económica es el “análisis comparativo de las
acciones alternativas en términos de costes y
consecuencias”.
• Los componentes básicos de cualquier evaluación económica
son:

1. IDENTIFICAR costos y consecuencias

2. CUANTIFICAR
3. VALORAR de las alternativas
4. COMPARAR consideradas

• Estos componentes son básicos en toda evaluación

económica incluida los aplicados a los servicios de salud.
 Elementos para la comparación de
las alternativas

• Resultados
–Efecto
–Utilidad
–Beneficio

* Costos económicos
- Directos
- Indirectos
 Tipos de resultados de las intervenciones sanitarias

Unidad de Agentes
Enfoque Resultado Nombre
medida interesados
Normativo Clínico o Efecto Física o Proveedores
Sanitario natural de servicios

Subjetivo Individual Utilidad Calidad de Pacientes

vida

Económico Material Beneficio Monetaria Agentes de

financia-
miento
 1. Efectos

• Son las modificaciones, cambios, impactos y

variaciones positivas registradas por efecto de
una intervención sobre el funcionamiento físico,
estado funcional, condición psíquica o el
comportamiento de los individuos considerados
individual o colectivamente.
 Ejemplos de Efectos

• Número de vida salvadas.

• Diagnósticos acertados.
• Frecuencias de tratamientos exitosos.
• Número de enfermos clínicamente curados.
• Muertes evitadas.
• Años de vida ganados.
• Tiempo de incapacidad reducida
• Reducción de la Presión Arterial expresada en mmHg
• Reducción en la Tasa de Infección Hospitalaria
• Enfermos precozmente diagnosticados.
• Casos correctamente diagnosticados.
• Años de vida saludables (AVISA).
 Fuentes de información para los efectos

• Ensayos clínicos aletorizados o no.

• Metanálisis o revisiones sistemáticas.
• Estudios observacionales (cohortes, o casos y
controles).
• Estudios transversales.
• Estudios descriptivos.
• Opinión de expertos.
• Descripción de casos.
 2. Utilidad

• Este concepto está integrado en la teoría de

elección del consumidor, y esta vinculado a la
medida de preferencia, al bienestar subjetivo o a
la percepción individual de los niveles de
satisfacción relacionados con la salud, obtenidos
por consumir o recibir determinados bienes,
servicios o prestaciones sanitarias.
 3. Beneficios

• Tangibles: pueden ser valorados recurriendo al

sistema de precios de mercado. Por ejemplo:
costo de un medicamento evitado, costo de una
atención evitada, o la actividad laboral de un
trabajador cuya incapacidad laboral ha sido
evitada o acortada.
 Tema 2
Tipos de evaluaciones económicas en salud
 Tipos de estudios más habituales de
Evaluación Económica en Salud (EES)

1. Estudios del costo o de la carga de la enfermedad

(enfoque prevalencia)
2. Estudios del costo de la enfermedad (enfoque
incidencia)
3. Minimización de costos
4. Análisis costo-beneficio
5. Análisis costo-efectividad
6. Análisis costo-utilidad
 1. Estudios del coste o de la carga de la
enfermedad (enfoque prevalencia)
• Engloba todos los estudios que cuantifican los
efectos de la enfermedad en un año determinado.

• Pueden incluir todas las enfermedades agrupadas

en categorías agregadas o referirse a una
enfermedad concreta.
2. Estudios del coste de la enfermedad (enfoque
incidencia)

• Consisten en una descripción más o menos detallada

de los efectos económicos del curso de la enfermedad.

• Es decir, se trata de identificar los efectos económicos

tales como la utilización de recursos sanitarios y no
sanitarios, los efectos sobre la capacidad productiva o
incluso los costes de transferencia – efectos sobre los
impuestos, subsidios, pensiones, etc. – causados por
un proceso patológico a lo largo del tiempo.
 2. Estudios del coste de la enfermedad (enfoque
incidencia)

• Dado que los efectos económicos de las enfermedades

no son iguales en todos los casos, los estudios de los
costes de la incidencia suelen considerar diversos cursos
posibles de la enfermedad y sus correspondientes costes,
o en su caso, presentar los resultados en forma de costes
medios por año para una cohorte o población.
3. Minimización de costos

Tipo de análisis que pretende identificar entre varias

alternativas, aquella que genera menores costos,
basados en la hipótesis de que los resultados de
todas ellas son equivalentes o equiparables.
• Existen dos tipos de estudios:

–Costos de incidencia, en la cual se consideran los

costos sanitarios que una cohorte genera durante toda
la enfermedad hasta la recuperación o fallecimiento.

–Costos de prevalencia, se estudia un periodo dado

(generalmente un año) durante el cual se miden los
costos de todos los enfermos que existen de una
patología determinada.
 Condiciones
• Se debe tener evidencias, pruebas y argumentos
sólidos que demuestren (con suficiente valor
probatorio y poder estadístico) que entre las
alternativas comparadas no existen diferencias
estadísticas significativas (no superiores al 0,05).

• En forma alternativa se puede llevar a cabo

revisiones sistemáticas y meta-análisis.
 Utilización del estudio
• Este método de evaluación de costos, el más
frecuentemente utilizado por los departamentos
de farmacia, puede utilizarse para comparar:

–Diferentes marcas del mismo fármaco, o

–Fármacos equivalentes terapéuticamente, es
decir, con principios activos diferentes, pero
que pertenecen a la misma categoría
terapéutica y pueden utilizarse de manera
intercambiable.
 Ventajas
• Es una forma de evaluación sencilla, rápida de
cálculo y de bajo costo.
• Puede aplicarse para la gestión logística o
compra de insumos médicos.
 Desventajas

• Es poco frecuente encontrar alternativas cuya

consecuencias resulten exactamente iguales.
• Con la información obtenida no es posible hacer
comparaciones respecto de otras estrategias, proyectos e
intervenciones cuyos resultados no sean comunes.
• Que no se hayan encontrado diferencias evidentes, no
quiere decir que tales diferencias no existen.
 4. Análisis coste-beneficio (ACB)

• Este análisis tiene la particularidad de valorar los efectos

o consecuencias de la intervención sanitaria en términos
monetarios.

• Basa la medida de los beneficios en salud en dos

técnicas: 1) el enfoque del capital humano y 2) las
técnicas de la disposición a pagar.
• Estos estudios relacionan los costos de un programa o
tratamiento con los resultados del mismo, ambos
expresados en términos monetarios.

• Costo ($)/Beneficio ($) o

Costo ($) – Beneficio ($).

• Es el único tipo de evaluación económica que permite

evaluar Eficiencia Asignativa.

• Es el único que está anclado en la “Teoría del Bienestar”

 Ventajas y Desventajas
• Permiten comparar programas no sólo al interior del
Sector Salud, sino que con los de otros sectores
como Educación por ejemplo.
• Tienen el gran inconveniente que necesitan valorizar
la vida humana en términos monetarios.
• Son poco comprendidos y aceptados por los
médicos.
El reto del análisis de costo-beneficio
• Es la asignación monetaria de los beneficios o
resultados en salud:
• Técnicas:
–Capital humano
–Preferencias reveladas
–Valoración contingente o preferencias declaradas por
la disponibilidad a pagar (WTP: Willingness to pay)
 Capital Humano

• Un programa en salud puede ser vista como una

inversión y cuantificada en términos monetarios de
lo que una persona puede producir y dar en el
futuro.

• Los beneficios se evalúan a través del valor

presente del ingreso futuro (salarios promedio).
Estudios de preferencias reveladas
• Para obtener el valor estadístico de una vida se
puede evaluar la relación entre los riesgos en
salud asociados a un empleo peligroso y los
salarios que los individuos requieren para aceptar
el trabajo.
• Sin embargo, hay varios confusores que limitan
este cálculo.
 Valoración contingente
• Encuestas con escenarios hipotéticos.
–Se les pide a las personas pensar en los beneficios
hipotéticos de un mercado y decidir el máximo a pagar
por ese beneficio.
• Nota: Los estudios en esta rama (usando la
disponibilidad a pagar) han sido más
experimentales que valoraciones completas.
 La disponibilidad a pagar

• Es una técnica de medición que es la base del

análisis de costo-beneficio.
• Distingue tres categorías de beneficios:
–Beneficios intangibles
–Costos evitados en el futuro
–Productividad incrementada.

–Externalidades: Los beneficios de un programa de

vacunación o un antibiótico.
 Reflexiones sobre ACB

• El análisis de costo-beneficio establece una regla

directa de decisión basado en un principio de
eficiencia en la distribución de los recursos (algo
que no es posible con el ACB y el ACU).
• Permite valorar varias consecuencias en salud en
una sola unidad, el dinero.
• Pero esto no esta libre de dificultades.
 ¿Cómo se expresan los resultados?

• Beneficio Neto (BN) : B – C, donde

beneficio debe ser mayor que el costo
• Índice beneficio y costo (IBC): B/C,
donde el índice debe ser mayor de 1
para ser rentable
Intervención Beneficio Costo BN IBC

A 200 100 100 2

B 260 120 140 2,16

 Tema 3
Análisis costo – efectividad y costo -
utilidad
 5. Análisis coste-efectividad (ACE)

• Se caracteriza por medir los efectos sobre la salud

mediante variables o indicadores que se suponen
asociados con la salud
• Ejm. prevención de infecciones, reducción del nivel de
colesterol, reducción de mortalidad o de la morbilidad,
aumento de la supervivencia, muertes evitadas.
• Dentro de esta categoría pueden incluirse estudios
denominados análisis coste-eficacia y el análisis coste-
consecuencia.
 Obtención de datos de efectividad
• Literatura médica.

• Suposiciones respecto a los parámetros médicos.

• Generar modelos para calcular efectividad.

 Ratio Costo - Efectividad
• Constituye la diferencia entre los costos divididos
entre la diferencia entre los efectos.
• Este ratio representa esencialmente el
incremento del costo de obtener el efecto de una
unidad de salud (dólar por día, dólar por AVAD,
dólar por expectativa de vida) de una intervención
cuando es comparada con otra alternativa.
Costo – Efectividad de Intervenciones

Intervención Costo / año de vida

ganado ($)
Consejo para dejar de 6.463
fumar
Salvado de avena para 21.189
hipercolesterolemia
Diálisis renal 46.249
Bypass coronario 113.087
Colestiramina 141.600
 6. Análisis coste-utilidad (ACU)

• La única, diferencia con el ACE es que el indicador de los

efectos o beneficios de las opciones evaluadas es, en el
caso del ACU, un índice que se supone una potencial
medida global y genérica de la salud.

• La noción de utilidad se refiere a la preferencia que tienen

(o a la satisfacción que reciben) los individuos por disfrutar
de un estado de salud respecto de otro.
 Resultados
• Años de vida ganados ajustados por calidad
(AVACs o QALYs)

• Años de vida sana equivalentes (AVSE)

• Expresado como:
Costo por AVAC ganado
 Indicaciones ACU
• Cuando la calidad de vida es un resultado de
importancia.
• Cuando se desea disponer de una medida común que
haga homogéneos los resultados conjuntos de la
mortalidad y morbilidad.
• Cuando se pretenden establecer comparaciones con
otras intervenciones que han sido evaluadas utilizando
el mismo tipo de análisis.
• Cuando se quieren sintetizar en una única variable
dimensiones que combina la cantidad y calidad de vida.
 Contraindicaciones ACU
• Cuando sólo es posible obtener resultados intermedios.
• Cuando los datos sobre efectividad muestran que las
alternativas son igual de efectivas en todos los aspectos
relevantes para los consumidores.
• Cuando los datos de efectividad muestran que el nuevo
programa es más efectivo y menos costoso.
• Cuando se entiende que el costo extra de obtener y usar
los valores de utilidad no es costo – efectivo.
 Tema 4
Diseño de evaluaciones económicas en salud
 Elementos de una Evaluación
Económica
1. Diseño del estudio
• Pregunta de investigación
• Perspectiva del estudio
• Alternativas a ser comparadas
• Tipo de análisis
2. Recolección de la información
• Resultados (efectos, beneficios o utilidad)
• Costos (directos e indirectos)
3. Modelamiento
4. Análisis e interpretación de los resultados
• Ajustes temporales de los costos y resultados
• Análisis de incertidumbre
• Presentación de los resultados
 1. Diseño del estudio

• Proponer una pregunta de investigación para

determinar cuál es la mejor alternativa clínica, de
intervención sanitaria o un programa.
• Establecer desde que perspectiva se hará el
estudio, lo cual es importante para la inclusión de
los costos directos o indirectos. La perspectiva
puede ser desde el prestador, financiador y
paciente o sociedad.
• Se debe identificar claramente y describir las
alternativas que van a ser comparadas en el
estudio.
• Con base en las características de las alternativas y
los objetivos del estudio, se seleccionará el tipo de
estudio: costo – beneficio, costo – efectividad, costo
– utilidad, o minimización de costos.
 2. Recolección de la información
• Indicar claramente la principal medida de
resultados en salud: AVAC, AVISA, medidas
naturales, beneficio o AVAC
• Debe indicarse la estrategia para la obtención de
los resultados: ensayo clínico, evaluación de una
cohorte o meta-análisis.
• Según la perspectiva del estudio incluir estimar los
costos directos o indirectos.
 3. Modelamiento

• El modelos busca representar de manera simple

una realidad que se presenta compleja, como la
historia natural de una enfermedad y sus
variaciones derivadas de las intervenciones
sanitarias que se están evaluando.
• Existen dos opciones a tomar en cuenta:
–Árbol de decisión
–Modelo de Markov
 Árbol de Decisiones
• La enfermedad se estructura en un esquema similar a un
árbol, desde cuya base se desprenden tantas ramas
como alternativas terapéuticas se estén evaluando las
que luego originan una serie de posibles rutas que llevan
a los nodos finales.

• Para cada nodo final se define un nivel de outcome y a

través del proceso de folding back (o cálculo reverso), se
determina el costo esperado y la probabilidad de
ocurrencia. tiempo.
• Los árboles de decisión son más apropiados para
modelar condiciones agudas que se dan una vez
en la vida de las personas y que no requieren un
modelado especial de la variable tiempo.

Decision Nodes
Chance Nodes
Terminal Nodes
 Modelo de Markov
• Se usa principalmente para modelar enfermedades
crónicas o situaciones en que la intervención o la
enfermedad se pueden repetir en el tiempo.
• La enfermedad es definida en términos de diferentes
estados de salud por los que un paciente podría pasar
(estados markovianos) y de la probabilidad de transición
entre estos estados durante una serie de ciclos iguales
que dan cuenta de la temporalidad de la enfermedad.
• Cada estado de salud se asocia a un nivel de beneficio o
utilidad y a un costo que finalmente, al hacer circular un
individuo o una población por el modelo, llevará a la
estimación del outcome deseado y a su costo total asociado.
• Se asume que conociendo el estado de salud presente del
paciente es posible simular la evolución futura del mismo, es
decir, se asume que todos los pacientes que se encuentran
en un estado de salud, en un momento concreto, tienen la
misma probabilidad de transitar a otro estado, independiente
de su trayectoria por estados previos.
 4. Análisis e interpretación de los
resultados
• Se debe especificar el horizonte temporal en el cual
se consideran los costos y resultados, el cual debe
ser lo suficientemente amplio para captar los
efectos diferenciales de las alternativas analizadas.
• En caso el horizonte temporal sea mayor a 1 año,
se debe actualizarse los costos y resultados con
base en una tama de descuento social.
 Incertidumbre
• Es el grado en el que una información se puede
considerar verdadera, completa o digna de crédito. Se
aplica a:
–Desconocimiento, duda o inseguridad existente sobre
los parámetros de cualquier modelo.
–Situación en la que no se conoce con seguridad que
puede ocurrir en el futuro de un acontecimiento.
–Inadecuación de los modelos, procedimientos o
métodos seguidos en el estudio
 Causas de la incertidumbre en la
evaluación económica
• Variabilidad de los datos disponibles, por el
desconocimiento de los diferentes valores que pueden
tomar las variables del modelo.

• Generalización de los resultados, es decir por la

existencia de dudas razonables respecto de la garantía
con la que los resultados de un estudio obtenidos en una
muestra pueden proporcionar idénticos resultados en la
población y aplicarse a diferentes contextos.
• La extrapolación de acontecimientos, es decir la
existencia de incertidumbre respecto del grado de
fiabilidad funcional, temporal, de ámbito o de categoría,
con el que a partir de ciertos datos se puede deducir,
transferir, trasladar o inferir determinadas conclusiones.

• Uso de procesos metodológicos o analíticos, es decir el

grado de fiabilidad con que deben ser aceptadas o hacer
comparables las conclusiones.
 Tratamiento de la incertidumbre:
Análisis Incremental
Habitualmente cuando se intensifica una intervención el
coste sigue aumentando al igual que la efectividad, pero el
número de unidades de efectividad ganadas por cada
unidad monetaria gastada se va reduciendo, hasta llegar a
un punto en que no crece más por mucho que aumentemos
el gasto.

Para cuantificar este evento recurrimos a dos conceptos:

coste-resultado marginal y coste-resultado incremental.
 Análisis Incremental
El coste-resultado marginal representa el coste y resultado
adicional que pueden ser obtenidos de una unidad adicional de
servicio, por ejemplo un día extra en el hospital o una dosis
extra de medicamento por día.

El coste-resultado incremental representa el coste y el

resultado adicionales obtenidos cuando una alternativa es
comparada con otra más cara o más efectiva, con lo que se
determina el número de unidades de efectividad conseguidas
por cada unidad monetaria adicional.
 Tratamiento de la incertidumbre:
Análisis de Sensibilidad
• Es el proceso analítico que examina los cambios que
experimentarían los resultados de las evaluaciones
económicas, ante las situaciones de incertidumbre que
pueden plantear las posibles modificaciones de valor de
las principales variables que intervienen en el modelo.

• Se utiliza para reducir el grado de incertidumbre del

proceso evaluativo, lo cual ayuda a tener conclusiones
robustas es decir que las modificaciones razonables no
provocan cambios en la decisión.
 ¿Qué se debe someter a un análisis
de sensibilidad?
• Los parámetros con mayor grado de incertidumbre
(obtenidos por opinión de expertos, experiencias básicas
o aisladas).

• Los parámetros con mayor rango de variación.

• Los parámetro que tengan mayor influencia sobre los

resultados finales (efectividad, utilidad, costos
relevantes, tasa de descuento).
 Tipos de análisis de sensibilidad
• Análisis simple: univariante y multivariante.
• Análisis de umbral.
• Análisis de extremos.
• Análisis probabilístico.
• Otros análisis
 Análisis de Sensibilidad
Deben ser realizados los análisis de sensibilidad a los
parámetros clave cuyos valores generen algún tipo de
incertidumbre.

• Deben quedar identificados en el estudio aquellos

parámetros inciertos para los cuales se requiere un
análisis de sensibilidad.
• Especificar el rango plausible para el cual se piensa
que varían los factores de incertidumbre.
• Calcular los resultados del estudio sobre la base de
las combinaciones del mejor supuesto.
 Presentación de resultados
• Deben presentarse por separado los costos y
resultados.
• Debe presentarse la razón de costo – resultado
incluyendo el análisis incremental y marginal.
• Debe responderse la pregunta de investigación
• Deben listarse las limitaciones de la evaluación.
 Limitaciones de la Evaluación
Económica en Salud
• No incorpora habitualmente criterios de equidad.
• No permite por sí misma conocer la efectividad
de las alternativas, sino que utiliza información
previa.
• Supone que los recursos liberados por los
programas seleccionados se emplearán
eficientemente en útiles programas alternativos.
• Su coste en tiempo y dinero, que lo hace prohibitivo
para la toma de decisiones menores.

• Antes de recomendar realizar una evaluación, es

conveniente valorar su coste y posible utilidad.
• Se cuentan con pruebas equívocas debido a la serie
abrumadora de metodologías que, a menudo
incorrectamente, se definen en los principales
estudios.
• Amplia variabilidad entre los indicadores clave de las
evaluaciones.