Ultrasonido venoso de miembros inferiores

Modo 2D, Doppler Continuo, Pulsado, Color y Power Doppler

Mario Jorge Mc Loughlin

ANATOMIA VENOSA DE LOS MMII

INTRODUCCION: Luego de pasar por los capilares, la sangre comienza a volver al corazón por vasos
venosos de creciente importancia. Los mismos, a diferencia de las arterias que tienen una estructura muy
desarrollada con tres capas histológicas (la íntima unicelular, la media muscular o elástica bien
desarrollada y la adventicia de tipo fibroso) tienen una pared de escasa complejidad existiendo una capa
elástica, escasamente desarrollada, sólo en las grandes venas. Esta estructura permite que las venas
sólo se mantengan abiertas gracias a la presión interior, y si la misma es muy baja, se colapsan. La
anatomía venosa de los miembros inferiores puede estudiarse en tres formas:
a. Según los planos tisulares.
b. Según la región del miembro inferior.
c. Según el tronco venoso a estudiar.

ANATOMIA VENOSA DE LOS MMII SEGUN LOS PLANOS TISULARES: El sistema venoso de los
miembros inferiores puede ser clasificado en tres sistemas de acuerdo a la profundidad en que se hallan
los vasos: dérmico; subcutáneo y subaponeurótico. Estos sistemas se comunican entre sí por
desembocadura de los vasos superficiales en los más profundos o bien por vasos comunicantes entre
ambos sistemas. En el sistema venoso que drena la piel, TCS y músculo, los vasos menores de 2 mm. se
consideran venas de drenaje mientras que los que tienen diámetro mayor se llaman venas colectoras.
Las venas colectoras se van reuniendo
en vasos de mayor calibre que terminan
desembocando en la vena cava inferior.
a. Sistema venoso dérmico: La
epidermis carece de vasos sanguíneos
y de linfáticos por lo que se nutre por
difusión desde la dermis. En la dermis,
las venas se organizan en dos plexos,
uno superficial, pegado a la epidermis,
llamado plexo subpapilar y otro
profundo más cercano al tejido celular
subcutáneo. Ambos plexos se hallan
muy comunicados entre sí y el profundo
se comunica con los vasos
subdérmicos. Si los vasos de este
sector miden menos de 10 micrones se
consideran microvénulas y entre 10 y
100 micrones se denominan vénulas.
Cuando las vénulas se dilatan y
superan los 100 micrones (0.1 mm.), se
hacen visibles a través de la piel y
constituyen las telangiectasias.
b. Sistema venoso subcutáneo: La
dermis emite septos fibrosos hacia la
aponeurosis que sirven para fijar la piel
a planos profundos. Los vasos venosos que comunican el plexo profundo de la dermis con los vasos
subcutáneos no transcurren por el tejido adiposo sino por los septos y el tejido adiposo queda entonces
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dividido por bandas de colágeno en lóbulos. Si existe un importante aumento de volumen de los
adipocitos, los lóbulos aumentan su volumen y como los septos son inextensibles se produce la tracción
de la piel y alteración del drenaje venoso y linfático que da alteraciones cutáneas venosas y un aspecto
de "piel de naranja" que vulgarmente se conoce como "celulitis" (lipodistrofia). Los vasos más grandes
subcutáneos se hallan en forma preaponeurótica, constituyendo las ramas mayores de lo que se
denomina sistema venoso superficial de los MMII.
c. Sistema venoso subaponeurótico: Está compuesto por las venas de drenaje intramuscular (femoral
profunda, sólea, etc.) y por los troncos intermusculares (tibiales, peroneas, poplítea y femoral). Este
sistema tiene amplia comunicación con el preaponeurótico a través de vasos comunicantes que perforan
la aponeurosis (perforantes) así como a través de la desembocadura de la safena interna y externa en
venas profundas.
Las alteraciones venosas a diferente nivel explica las distintas manifestaciones de la patología vascular
en los MMII. Así, las alteraciones dérmicas originan (telangiectasias, arañitas, etc.) mientras que los
cordones varicosos se deben a alteraciones de los vasos subcutáneos preaponeuróticos en forma
primaria o secundaria a patología de las venas profundas

ANATOMIA VENOSA SEGUN LA REGION DEL MIEMBRO INFERIOR: El sistema venoso de drenaje y
colector de los MMII está constituido por el sistema propio del miembro inferior y por el drenaje de la
región pelviana y abdominal inferior que desemboca, en algunos casos, a través de las venas de los
MMII. Así pueden distinguirse dos grupos venosos:

A. Grupo de la ilíaca interna o hipogástrica: En esta vena drenan las glúteas, isquiáticas, obturatrices y
pudendas internas. Cuando existe insuficiencia y dilatación varicosa de las ramas de estas venas se
pueden observar, de adelante hacia atrás en el periné, las várices vulvares, perineales y glúteas que se
extienden a la región medial y posterior del muslo y con frecuencia producen paquetes varicosos en ésta
zona.

B. Grupo de la ilíaca externa: La anatomía venosa del sistema de la ilíaca externa está compuesta por los
siguientes elementos:

a) Sistema Venoso profundo.

b) Sistema Venoso superficial, consistente en troncos principales y Colaterales
c) Perforantes
d) Reservorio sóleo (Senos Sóleos) y Válvulas.

Sistema venoso profundo: Nace de las colaterales de los dedos del pié que se unen para formar las
interóseas y confluyen en el empeine del pié para formar la dorsal del metatarso y luego la pedia. La
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pedia se continúa con la tibial anterior que se dirige hacia la poplítea. Por su parte, las venas de la región
posterior del pié confluyen formando la tibial posterior que se une con las venas peroneas y desembocan
en la poplítea. Esta última atraviesa el anillo de los aductores y se convierte en la vena femoral superficial
que al unirse a la vena femoral profunda forma la femoral común que se dirige hacia el anillo crural en
donde da origen a la ilíaca externa. Debe tenerse presente que mientras que las venas del muslo y la
rodilla son únicas en cada miembro, las de la pantorrilla son dobles (en la pantorrilla el paquete vascular
se compone de dos venas y una arteria).

Reservorio muscular sóleo: En el interior del músculo sóleo existen unos reservorios venosos de gran
capacidad que se vacían hacia el sistema profundo cuando se contraen los músculos de la pantorrilla.
Esto explica el importante cambio de flujo y velocidades que se detectan cuando una comprime
manualmente la pantorrilla. Además de su función hemodinámica, este reservorio es importante pues
puede trombosarse y su detección es dificultosa.

Sistema venoso superficial: Este sistema está compuesto por grupos diferentes:

a. Troncos principales: Son las venas safenas interna y externa. La vena safena interna (también llamada
safena mayor) que nace en la cara interna del tobillo y se dirige en forma subcutánea hasta el muslo, en
donde atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la vena femoral formando el cayado que lleva su
nombre. La safena externa (o safena menor) nace en el tobillo y se dirige a la parte posterior de la rodilla
desembocando en la vena poplítea unos 2 cm. por encima de la interlínea articular.

b. Sistema de las colaterales superficiales:

1. Tributarias de la unión safeno-femoral, pudiendo ser superiores (Pudenda externa superficial,

circunfleja ilíaca superficial y subcutánea abdominal (también
llamada epigástrica inferior superficial)) o inferiores (safena
accesoria lateral y safena accesoria medial).
Estas colaterales varían en su trayecto y
magnitud.

2. Tributarias de la safena interna en el

muslo.

3. Tributarias de la safena interna en la

pierna.

4. Tributarias de la safena externa.

c. Perforantes: Comunican el sistema venoso

superficial con el profundo y se ubican en el tercio
distal de la pierna. Las más constantes son las de
Dodd (en el canal de Hunter), las de Boyd,
gemelares, peroneas y de Cockett.

d. Válvulas: Las válvulas venosas son pliegues

bicúspides recubiertos por endotelio que cierran
uniéndose en el medio de la vena y formando
senos cóncavos hacia el corazón denominados
senos valvulares. En su base, las válvulas tienen
tejido fibromuscular que es capaz de contraerse
lo que colabora con una eficiente función aún
ante cambios de calibre del vaso. Las válvulas
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tienden a localizarse cerca de uniones venosas de manera de evitar el reflujo en esa zona. La safena
interna tiene entre 5 y 20 válvulas pero casi todas ellas (excepto la válvula ostial) se encuentran por
debajo de la rodilla. Las válvulas son imprescindibles para lograr el retorno venoso en la bipedestación y
como la columna de presión aumenta hacia los pies, se observa un número creciente de válvulas en
sentido distal. Un 25 % de las ilíacas externas tiene válvulas mientras que la femoral común tiene una
sola. La femoral superficial y la poplítea tienen una o dos válvulas mientras que las venas de la pantorrilla
tiene 10 a 12 válvulas. Las válvulas funcionan impidiendo que la columna de sangre que fue impulsada
hacia arriba por la contracción muscular regrese una vez que la misma cesa. Por esto, la lesión de las
válvulas que permite el reflujo venoso produce un profundo trastorno de la hemodinamia venosa de los
miembros inferiores.

C. ANATOMIA VENOSA SEGUN EL TRONCO VENOSO:

A. Vena safena interna (o mayor): Recibe el drenaje de las venas
superficiales de la cara anterointerna del pié y de la vena marginal
medial del pie y ya se reconoce como safena interna en la región
anterior del maléolo interno, que por su constancia constituye una
referencia anatómica importante. Luego asciende en forma
preaponeurótica por la cara interna de la pierna y a unos 18 cm. de
la planta del pié recibe directamente o por comunicantes unas
perforantes bastante constantes (de Cockett).
Continúa ascendiendo y a la altura del platillo tibial recibe otras
perforantes (de Boyd) y asciende hasta ubicarse en la parte
posterointerna del cóndilo femoral interno en donde constituye otro
sitio de referencia anatómica. En el muslo, a nivel del canal de
Hunter recibe las perforantes de Dodd y continúa ascendiendo por la
cara interna del
muslo, siguiendo la
misma dirección
que el músculo
sartorio. En el
muslo con
frecuencia existe
una colateral que
comunica ambas
safenas y se conoce con el nombre de vena de
Giacomini.
A unos 4 cm. de la arcada inguinal, la vena hace una curva (cayado de la safena) y se dirige
hacia la profundidad para unirse con la vena femoral atravesando la fascia cribiforme por
encima de un pliegue de la misma conocido como ligamento de Allan Burn. En ese cayado, o
en su proximidad, se unen a la safena interna varios troncos venosos (los más comunes son:
vena pudenda externa superficial, la vena subcutánea abdominal o epigástrica, la vena
circunfleja ilíaca y las safenas accesorias anterior y posterior), con lo que con frecuencia la
desembocadura de la safena interna en la femoral forma una estrella venosa. En este sitio
también con mucha frecuencia pasa la arteria pudenda externa profunda.
B. Vena safena externa (o menor): La safena externa se origina en la cara lateral externa del
pié y pasa por debajo y detrás del maléolo externo del tobillo para ascender acompañando al
tendón de Aquiles. Se sitúa entonces en la línea media de la pierna, en forma preaponeurótica
y perfora la aponeurosis en el tercio medio de la pierna, continuando su ascenso por debajo
de la aponeurosis, entre los dos gemelos profundizándose en la fosa poplítea hasta unirse con
la vena poplítea a unos 2 cm. por encima de la interlínea articular de la rodilla. En la mayor
parte de los casos hay troncos accesorios de la safena externa a nivel del tobillo, pasando por
encima del maléolo o unos 4 cm. por arriba de éste.

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Al desembocar en la poplítea, la vena safena externa se halla muy en contacto con las venas gemelares
y sólea, desembocando como variante en alguna de ellas o en una duplicación de la poplítea. Con
frecuencia la vena safena externa envía una rama comunicante a la safena interna en muslo que se
conoce con el nombre de vena de Giacomini. Algunas variantes de desembocadura de la VSE son:
desembocadura en la vena femoral superficial, en la safena interna (aquí no existe unión safenopoplítea)
o en forma compleja en varias anastomosis intramusculares.

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