Adaptación endocrina del embarazo

Cambios fisiológicos
La placenta como órgano endócrino

Dr. Gustavo Izbizky, Msc.

Col. Dra. A. Arslanian

 Objetivos
1. Repasar la estructura de la placenta.
2. Explicar el rol regulador.
3. Describir interacciones de la unidad materno-feto-placentaria.
4. Conocer su función endócrina y a las principales hormonas secretadas.
5. Comprender de qué forma las modificaciones gravídicas son consecuencia
de estas interacciones.
6. Describir las modificaciones propias de algunas sistemas hormonales
durante el embarazo.
 Placenta
Estructura y características
Placenta humana
•Discoidea
•Cotiledónea
•Decidual
•Vellosa
•Corioalantoidea
•Hemocorial

Cotiledones
 La placenta como órgano regulador
Función cerebral Transferencia O2, glucosa, aminoácidos

Ánimo y conducta Hormonas-glándulas

Metabolismo y
Hormonas-glándulas fisiología FETAL

Metabolismo y
fisiología materna Crecimiento y
Inmunidad local desarrollo fetal
Contractilidad uterina

Invasion decidual Momento del parto

Diferenciación trofobástica
Mecanismo del parto

Implantación
Power M. Birth, Distress and Disease Placental–Brain Interactions Cambridge University Press 2005
 Placenta como órgano endócrino
Hormonas

Reguladores de Metabolismo Desarrollo Monoaminas y otros

Eje reproductivo Neuropéptidos
respuesta al stress materno y fetal vascular pétidos simil adrenales

• hCG • CRH • hPL • VEGF • Colecistokinina • Epinefrina

• Estrogenos • ACTH • HPGH • PLGF • Dinorfina • Norepinefrina
• Progesterona • Urocortina • TRH • FGF • Galanina • Adrenomedulina
• GnRH, • hCT (Tirotrofina • EGF • Melatonina • Serotonina
• Oxitocina coriónica) • TGF-beta • Neropeptido Y
• Inhibin A • PRL • Neurotensina
• Activin A • PTHrH • Relaxina
• Follistatina • Leptina • Renina
• Adiponectina • Somatostatina
• Ghrelina • Sustancia P
• Resistina • VIP
• Visfatina
• IL-GF 1 y 2

Adaptado de Reis F. Biol Neonate 2001;79:150–156

 Principales hornonas
Cortisol

Progesterona

Estradiol (E2)
Prolactina

hPL
Estriol (E3)
Estrona (E1)

hCG

CRH

0 8 16 24 32 40

Semanas de gestación
 Sistema sanguíneo Modificaciones gravidicas Hígado-Pancreas
↑ Volumen plasmático,
↑ Aumento de las proteínas corporales totales,
↑ Volumen masa eritrocitaria
↓ Albúmina plasmática ↓ Disminución de las concentraciones de albúmina
sérica y proteínas totales séricas
↓ Osmolaridad plasmática
↑ Aumento de la fosfatasa alcalina sérica
Estado protrombótico (↑ F I, VII, VIII, IX y X; ↓ F XI y XIII- ↓
Transaminasas sin cambio (↑ ↓ )
Activador plasminógeno (↑ PAI 1 y 2)
Embarazo temprano: ↑ sensibilidad insulina, ↑
contenido de glucógeno
Sistema cardiovascular Embarazo avanzado: ↑ resistencia insulina, ↑
↑ Frecuencia cardíaca, ↑ Volumen sistólico, ↑ Gasto cardíaco gluconeogénesis
↓ Compliance vascular ↑ Síntesis de insulina y en respuesta a glucosa
↓ Resistencia periférica
↓ TAM
↑ Tamaño cardíaco (↑ VI hipertrofia excéntrica)
Aparato respiratorio
↑ Vascularización mucosa, edema y secreción glandular
↑ Diámetro torax, elevación del diafragma
↑ Volumen tidal
Aparato urinario ↑ Consumo de O2, ↓ Reserva de O2, ↑ producción CO2
↑ Flujo plasmático renal Alcalosis respiratoria
↑ Filtrado glomerular (↓ cretinina, ↓ urea)
↑ Clearence renal
↑ RAAS y eritropoyetina
Glándula mamaria
↓ Umbral vasopresina ↑ Volumen mamario, ramificación ductal y vascularización
↑ Glucosuria, Calciuria, ↓ excreción ácido úrico Proliferación, migración y diferenciación celular
↑ Retención de Na y H2O Hiperpigmentación areola y pezón
Dilatación de árbol urinario
↓ tono y la motilidad (uroestasis) Miembros inferiores-Genitales
Edema
Aparato gastrointestinal Varices Arañas vasculares
Náuseas y vómitos Congestión pelviana, Ectropion
Sialorrea Flujo
Apetito
Inflamación de encías
↓ tono del esfínter gastroesofágico
↓ tono y la motilidad gástricos Tejido adiposo
↑ Tiempo vaciado gástrico
↑ diámetro y volumen adipocitos
Reflujo GE y dispepsia
Adipocitokinas: ↑ leptina ↑ ↓ Adiponectinas
↓ Alteraciones de la motilidad del intestino delgado y el colon Embarazo temprano: ↑ sensibilidad insulina, ↑ acumulación de lípidos
(constipación-diarrea)
Embarazo avanzado: ↓ sensibilidad insulina, liberación de lípidos
↑ Presión venosa portal (varices-hemorroides)

Westin A Tidsskr Nor Laegeforen. 2018;138(17).

 Sistema sanguíneo Modificaciones gravidicas Hígado-Pancreas
↑ Volumen plasmático,
↑ Aumento de las proteínas corporales totales,
↑ Volumen masa eritrocitaria
↓ Albúmina plasmática ↓ Disminución de las concentraciones de albúmina
sérica y proteínas totales séricas
↓ Osmolaridad plasmática
↑ Aumento de la fosfatasa alcalina sérica
Estado protrombótico (↑ F I, VII, VIII, IX y X; ↓ F XI y XIII- ↓
Transaminasas sin cambio (↑ ↓ )
Activador plasminógeno (↑ PAI 1 y 2)
Embarazo temprano: ↑ sensibilidad insulina, ↑
contenido de glucógeno
Sistema cardiovascular Embarazo avanzado: ↑ resistencia insulina, ↑
↑ Frecuencia cardíaca, ↑ Volumen sistólico, ↑ Gasto cardíaco gluconeogénesis
↓ Compliance vascular ↑ Síntesis de insulina y en respuesta a glucosa
↓ Resistencia periférica
↓ TAM
↑ Tamaño cardíaco (↑ VI hipertrofia excéntrica)
Aparato respiratorio
↑ Vascularización mucosa, edema y secreción glandular
↑ Diámetro torax, elevación del diafragma
↑ Volumen tidal
Aparato urinario ↑ Consumo de O2, ↓ Reserva de O2, ↑ producción CO2
↑ Flujo plasmático renal Alcalosis respiratoria
↑ Filtrado glomerular (↓ cretinina, ↓ urea)
↑ Clearence renal
↑ RAAS y eritropoyetina
Glándula mamaria
↓ Umbral vasopresina ↑ Volumen mamario, ramificación ductal y vascularización
↑ Glucosuria, Calciuria, ↓ excreción ácido úrico Proliferación, migración y diferenciación celular
↑ Retención de Na y H2O Hiperpigmentación areola y pezón
Dilatación de árbol urinario
↓ tono y la motilidad (uroestasis) Miembros inferiores-Genitales
Edema
Aparato gastrointestinal Varices Arañas vasculares
Náuseas y vómitos Congestión pelviana, Ectropion
Sialorrea Flujo
Apetito
Inflamación de encías
↓ tono del esfínter gastroesofágico
↓ tono y la motilidad gástricos Tejido adiposo
↑ Tiempo vaciado gástrico
↑ diámetro y volumen adipocitos
Reflujo GE y dispepsia
Adipocitokinas: ↑ leptina ↑ ↓ Adiponectinas
↓ Alteraciones de la motilidad del intestino delgado y el colon Embarazo temprano: ↑ sensibilidad insulina, ↑ acumulación de lípidos
(constipación-diarrea)
Embarazo avanzado: ↓ sensibilidad insulina, liberación de lípidos
↑ Presión venosa portal (varices-hemorroides)

Westin A Tidsskr Nor Laegeforen. 2018;138(17).

 Modificaciones gravidicas
Resúmen

● ↑ Volumen plasmático.
● ↓ Disminución de las concentraciones de albúmina sérica y proteínas totales séricas.
● ↑ Proteínas transportadoras.
● ↑ Depuración renal.
● Embarazo temprano: ↑ sensibilidad insulina, ↑ contenido de glucógeno.
● Embarazo avanzado: ↑ resistencia insulina, ↑ gluconeogénesis.
● ↑ Tiempo vaciado gástrico.
● ↑ Tiempo de tránsito intestinal.
 Principales hornonas
Progesterona

Estradiol (E2)

hPL Estriol (E3)

Estrona (E1)

hCG

CRH

0 8 16 24 32 40
Semanas de gestación
 hCG

hCG

hCG R LH-GC

H -GC
RL

GS
AC

Gq I3P PKB
AKT AMPC
ATP

PLC ERK PKA

1/2

PKC
Expresión génica
Esteroideogénesis

Choi J. Molecular and Cellular Endocrinology 2004;383: 203–213

 • Promueve la implantación
hCG
mediante la invasión del
citotrofoblasto.
• Inhibe la apoptosis
• Estimula el crecimiento
placentario
• Señalización blastocisto-endometrio
antes de la implantación
• Inhibe la respuesta inmune
• Estimula las metaloproteinasas de
AMPc / PKA (↑) citotrofoblasto
p38, ERK 1/2 (↑)
Src quinasas (↑ o ↓)
• Diferencia el citotrofoblasto
PPAR-γ (↑) • Promueve la secreción de
GnRH (↑) progesterona del cuerpo lúteo
EGF (↑) • Estimula la angiogénesis dentro del
Leptina (↑ 1stT) útero embarazada
• Inhibe la fagocitosis de macrófagos
en la unión útero-placentaria
• Relaja la contracción del músculo
Progesterona (↓)
Inhibina (↓)
uterino
• Promueve la diferenciación y el
desarrollo del cordón umbilical.
 X
ESTEROIDES
SEXUALES

21 C

Progestágenos (núcleo pregnano)

Colesterol

18 C Estrógenos (núcleo estrano) 19 C Andrógenos (núcleo androstano)

https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/
 Progesterona

+
PKA
Fosforilación
-
de p38 y ERK
Leptina
1/2 (3β-HSD)
CRH
Estradiol
IGF-1
Calcitriol

Bottino M Medicina 2009;70:173-84

 Progesterona
Cambios secretorios en el endometrio,
decidualización, vasodilatación
Modula la respuesta materna al injerto semialogénico
Invasón del trofoblasto EV,
+ + remodelación de la vasculatura
Mejora la circulación
útero-placenaria +
Progesterona y metabolitos + /-

Quiesencia uterina
+ Reduce la contractilidad uterina
Receptores de progesterona
nPR-A,nPR-B, rmPR𝛼, PR𝛽 y otros -
+
Integridad cervical - Maduración cervical
-
-
+ Prostaglandinas
CRH
hCG
Resistina
Piette P. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2020;69:13-29
 Principales hornonas
Progesterona

Estradiol (E2)

hPL Estriol (E3)

Estrona (E1)

hCG

CRH

0 8 16 24 32 40

Semanas de gestación
Madre Placenta Feto

LDL-Colesterol LDL-Colesterol
P450scc Colesterol
Proteina MLN64
P450scc
Pregnenolona Proteina StAR
3 𝛽 HSD
Pregnenolona
Progesterona
17 20 liasa 17 𝛼-hidroxilasa
Aromatasa
E1 E1 Androstenodiona DHEA 17-OH Pregnenolona
17 𝛽 HSD Sulfasa 17 20 liasa
Aromatasa
E2 E2 Testosterona DHEA
Sulfotransferasa
Aromatasa
E3 E3 16 OH Testosterona DHEAs
17 𝛽 HSD
16 OH Androstenodiona
3 𝛽 HSD Sulfasa 16 𝛼-hidroxilasa
16 OH DHEA
E4 16 OH DHEAs

Síntesis de estrógenos
Estrógenos
+
AMPc,
cortisol,
hCG,
estradiol
Fosforilación de p38
Inhibición de ERK 1/2.
Calcitriol
CRH

-
Insulina
Leptina

Bai J. Int. J. Mol. Sci. 2020: 21:4349

 Estrógenos

E1 E4
E2 E3
Promueve la implantación,
Aumenta la circulación Estimula el crecimiento y la
útero-placenaria + diferenciación endometrial
+ (parcialmente mediado por IGF-1)
Estrógenos (E1, E2, E3,E4)
Favorece la +
contractilidad Mejora la sincitialización del
Receptores de estrogenos citotrofoblasto primario
uterina
nER-A,nER-B, rmER𝛼, ER𝛽 y otros +
+ Hiperlipidemia
Proliferación del + Aumento grasa
epitelio mamario - + - Lipolisis
+
Resistina Leptina
Sítesis de proteinas Morel Y. Ann Endocrinol (Paris). 2016;77:82-9.
 Hormonas asociadas al crecimiento
Feto
Producción de IGF
Captación de aminoácidos
↑ Producción de surfactante
Madre
Regulación del metabolismo de los lípidos
HPL Regulación del metabolismo carbohidratos,
Aumenta la función de los islotes
pancreáticos
Mejora la secreción de insulina
Mejora la funcionalidad de los islotes
HPGH

Crecimiento
Resistencia a la glucosa

↑ Lipolisis
Glucogenesis ↑ Lactognesis
↑ Proteolisis
↑ Glucosa ↑ Glucosa

↑ Aminoácidos ↑ Aminoácidos
¿DE QUÉ FORMA SE VE MODIFICADO EL
SISTEMA ENDÓCRINO DURANTE EL
EMBARAZO?
 Hipófisis

● Aumento de tamaño por hipertrofia e hiperplasia de células

lactotropas inducido por altos niveles de estrógenos
circulantes.
● Hiperprolactinemia fisiológica.
● Prolactina: fundamental para el mantenimiento de la lactancia.
● Para las 20 semanas, la placenta comienza a secretar GH.
○ Secreción no pulsátil
○ Diferente a la hormona hipofisaria
○ Función y regulación desconocida → no es absolutamente esencial
● La oxitocina tiene un rol fundamental durante el trabajo de
parto y la lactancia.
 Metabolismo

● Insulinorresistencia
“fisiológica”
● Disfunción de células beta del
páncreas
● Diabetes gestacional
● Screening universal 24-28
semanas con PTOG

Hod M. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 (Suppl 3):S173-211.

Plows J. Int J Mol Sci. 2018;19:3342. Published 2018.
 Suprarenales Placena limita exposición 11 β HS DH

Madre Placenta Feto

Hipotalamo Hipotalamo
CRH CRH
↑ Aldosterona
↑ Desoxicortona, Hipófisis Hipófisis
CRH +
↑ CBG +
↑ ACTH ACTH +
ACTH
↑ Cortisol
↑ Cortisol libre Adrenales Adrenales
+ +
Cortisol Aromatización
placentaria
Cortisol
DEHA-S
+
Estrógenos Maduración
Prostaglandinas + pulmonar
Oxitocina + Miometro fetal
Conractilidad uterina
Tiroides

ACOG Practice Bulletin, 223. Obstet Gynecol. 2020;135:e261-e274.

 Tiroides Madre TRH
T4

T3r T3

Placenta
Anillo
III T4 II
Anillo
TRH
externo
interno

hCT T3r T3 III

T2
T4-T4 sulfato
Feto
T4
T3r T3

T3-T3 sulfato T3r-T3r sulfato

cita
Burrow G. N Engl J Med. 1994;331:1072-8.
 Tiroides

● No hay evidencia que sugiera que el diagnóstico y/o tratamiento del

hipotiroidismo subclínico y del hipertiroidismo subclínico altere resultados fetales
o neonatales.

● No se recomienda el screening universal. Solo solicitar dosaje de TSH si:

○ antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea
○ DBT tipo 1
○ sospecha clínica de enfermedad tiroidea

● Ingesta de yodo
○ 250 mcg/día
○ Su déficit es la causa aislada prevenible más importante de daño cerebral en el recién nacido
○ Ley Nacional 17.259: sal enriquecida con yodo

Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020 Jun;135(6):e261-e274. doi: 10.1097/AOG.0000000000003893. PMID: 32443080.
Metabolismo Fosfo-Cálcico ● Aumento de la absorción intestinal
materna de calcio

2.7 300
● PTH - PTHrp → Aumento de 1,25
Calcio Total

dihidroxivitamina D

(pmol/l)
(mmol/l)

1-25 D
2.1 0.0
● Suplementar con calcio solo si la
1.6 100 ingesta es insuficiente
Calcio Ionico

Calcitonina
(mmol/l)

(ng/l)
● No está determinado el nivel
0.0 plasmático óptimo de Vitamina D en el
0.9
5.0 embarazo
1.7
(pmol/l)
PTHrP

●
(mmol/l)

No hay evidencia suficiente para

Fosfato

0.0 establecer la necesidad de dosar

1er T 2do T 3er T
0.9
Vitamina D en plasma de mujeres
5.0
embarazadas como método de
(pmol/l)

screening del déficit.

PTH

0.0 1er T 2do T 3er T ● No hay evidencia concluyente que

indique suplementar vitamina D de
forma rutinaria en el embarazo

Adaptado de Kovacs C. Endocr Rev. 1997;18:832-872

La placenta como órgano regulador
Nuevos mecanimoa

Manokhina I. Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4 Suppl):S197-S206.

 Conclusiones

● La placenta es un importante órgano regulador.

● Sintetiza y secreta múltiples hormonas en forma endócrina, parácrina,
autócrina.
● La función endocrina de la placenta humana es fundamental para el
éxito de distintos eventos de embarazo y el desarrollo fetal.
● Coordina la fisiología materna, fetal, y lactancia.
● Es determinante en el origen de patología materna, fetal y del adulto.
Muchas gracias