Ficha de inscripción de peregrinos

VI JNJ LOJA 2022

“María se levantó y partió sin demora”

DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: _BYRON ENRIQUE SERRANO LOOR

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No. DE CEDULA: _1315105161__FECHA DE NACIMIENTO: 18/08 / 2012

TELEFONO: 0995072201 _CELULAR:0995072201

E-MAIL: ______________________________________________________________________________________________

DIRECCION: SAN ANTONIO CENTRO

DATOS PASTORALES

ZONA: NORTE CHONE ____JURISDICCIÓN:___ARQUIDIOCECIS

Laico/a Sacerdote DE PORTOVIEJO
Religiosa/o

PARROQUIA: SAN ANTONIO ___GRUPO JUVENIL:___ CABALLEROS EN CRISTO

¿Participara de la siguiente JMJ Lisboa 2023? Sí No

Sacerdote Religioso/a Joven

DATOS MEDICOS

Vacunas Covid 1ra 2da 3ra 4ta

Alergia medicamentos: NINGUNA

Alergia alimentos: NINGUNA

Enfermedad diagnosticada: NINGUNA

BYRON ENRIQUE SERRANO

Firma del peregrino Firma del asesor

Importante: Adjunto a la presente ficha de inscripció n el peregrino entregará al asesor la siguiente

documentació n.

 Copia de cedula del participante

 Carnet de Vacunas contra el Covid
 Carta aval de su pá rroco, representante del movimiento o pastoral específica.
 Autorizació n, con copia de cedula del representante legal (en caso de ser menor de edad)
 Comprobante de pago del valor de inscripció n
 AUTORIZACIÓN
YO BYRON FABRICIO SERRANO ARTEAGA con CI.1716063217 representante legal de, BYRON ENRIQUE
SERRANO LOOR __menor de edad, con CI. 1315105161 AUTORIZO su participación en la VI JORNADA
NACIONAL DE LA JUVENTUD a realizarse los días 23,24 Y 25 SEPTIEMBRE del presente año, en la ciudad de
Loja, por tal motivo delego toda la responsabilidad de su cuidado y seguridad, desde su partida hasta su regreso a,
MARIO ANTONIO RODRIGUEZ MOREIRA _con CI. 1316748027_asesor responsable de la delegación que
participara por nuestra jurisdicción en el evento antes mencionado.

Dejamos constancia con rubrica de aceptación de los involucrados.

BYRON FABRICIO SERRANO MARIO ANTONIO RODRIGUEZ

Firma representante legal Firma asesor responsable
CI1716063217 CI.1316748027