LIQUIDACION DE COBRANZA

I. DATOS GENERALES
Asegurado: Fecha:
Direccion: No de Poliza:
Telefono: Moneda: T/C

MATERIA ASEGURADA: RAMO:

COBERTURAS:
VIGENCIA:

II. LIQUIDACION
CAPITAL
PRIMA
CONCEPTO ASEGURADO TASA %
$us. $us. Bs

III. FORMA DE PAGO

PRIMAS
DETALLE
$us. Bs

TOTAL

IV. COMISION DE AGENTE / CORREDOR

AGENTE/CORREDOR: COMISION:
PRIMA LIQUIDA COMISION BRUTA RC - IVA COMISION NETA
CONCEPTO
$us. $us. Bs $us. Bs $us. Bs
Prima Neta Anual
Prima Diferida
TOTAL

CONTADOR GERENTE FINANCIERO GERENTE GENERAL

 LIQUIDACION DE ANULACION

I. DATOS GENERALES
Asegurado: Fecha:
Direccion: No de Poliza:
Telefono: Moneda: T/C

MATERIA ASEGURADA: RAMO:

COBERTURAS:
VIGENCIA:

II. LIQUIDACION
CAPITAL
PRIMA
CONCEPTO ASEGURADO TASA %
$us. $us. Bs

III. FORMA DE PAGO

PRIMAS
DETALLE
$us. Bs

TOTAL

IV. COMISION DE AGENTE / CORREDOR

AGENTE/CORREDOR: COMISION ANULADA:
COMISION BRUTA ANULADA RC - IVA ANULADA COMISION NETA ANULADA
CONCEPTO PRIMA LIQUIDA $us.
$us. Bs $us. Bs $us. Bs
Prima Neta Anual
Prima Diferida
TOTAL

LIQUIDADOR CONTADOR GERENTE FINANCIERO GERENTE GENERAL