1

ASMA BRONQUIAL: Obstruccin variable de la va area, reversible y recurrente; desorden inflamatorio crnico en el cual intervienen mastocitos y eosinofilos, con hiperreactividad bronquial subyacente. Clinicamente: crisis asmtica cursa con sibilancias, tos y dificultad para expulsar el aire. La resistencia de las vas areas est aumentada (VEF1 disminudo). Prevalencia: 5-20%.

1.

De la Infancia/Extrnseca: exposicin de nios geneticamente sensibles a alergenos precipitantes (dermatofagoides, aspergillus, polen, esporas, alimentos, mascotas)(Rasgos de atopa: rinitis y eczema). Se activan linfocitos, que generan citoquinas, que promueven: * Diferenciacin y activacin de eosinfilos. * Produccin y liberacin de IgE.

2.

Del Adulto/Intrnseca: es ms persistente c/muchas exacerbaciones (luego virosis TR) Tests cutneos son negativos.

3.

Ocupacional: (subdiagn.): (qumicas:isocianatos, sal de platino, Al-, sprays, plsticos; fuente vegetal: aserrn, granos, caf, algodn; animales: mariscos; manufactura medicam.: penicil, salbutamol, cimetidina, ipeca) Nocturna: relacionada a mal control de la enfermedad y aumento reactividad Variante-Tos: precede la obstruccin flujo areo, responde al tratamiento (comn en nios u ocupacional) Inducida por Ejercicio: precipitante comn, problema en casos leves en nios (atletas asmticos: calentamiento previo).

4. 5. 6.

LA CRISIS ASMTICA CONSTA DE DOS FASES:

1.

Fase inicial o inmediata: broncoespasmo. Alergeno/Provocador + Mastocito=>Libera Histamina, FAP, Leucotrieno

2 2.

Fase tarda o de inflamacin: vasodilatacin (aflujo de Neut., Eos.:liberan protenas neumotxicas que lesionan el epitelio bronquial, Linf., Mast. y quimiotoxinas), edema , secrecin de moco (hipertrofia de glndulas mucosas) y broncoespasmo. Ms tardo, hipertrofia msculo liso. Pared engrosada con va area con luz (estrechamiento). Lesin del epit. bronquial (disrupcin) producida por protenas liberadas por eosinfilos.

3. Tener en cuenta que el bronquio est invervado por el Parasimptico, a travs VAGO libera ACH agonizando Receptores M y Ganglios ====> Hiperactividad PS e hipofuncin del sistema adrenrgico beta. BASES RACIONALES DEL TRATAMIENTO

BRONCOCONSTRICCION: AGO 2, de CORTA Y LARGA duracin de accin. Alivio/TTO BASE XANTINAS, TTO DE BASE ANTICOLINERGICOS, PROFILAXIS

INFLAMACION: CORTICOSTEROIDES. (-)LIPOOXIGENASA: ZILEUTON. ASMA INDUCIDA POR AAS MASTOCITO: CROMOGLICATO, NEDOCROMIL SODIO. Estabil.MEMBRANA. ASMA DEL EJ./ALERGICA. PROFIL. MEDIADORES: ANTAGONISTAS R LEUCOTRIENO D4 (ZAFIRLUKAST/MONTELUKAST):(-)EICOSANOIDES AGONISTAS 2: AC.SELEC.(REL.) S/2, ALIVIO DEL ASMA Y EPOC; PREVIENEN TRABAJO PARTO PREMATURO

(IV) DROGA DURAC.ACC.CORTA DROGA DURAC.ACCION INTERMEDIA/LARGA

SALBUTAMOL 4-6 HS, V x 5-6HS TERBUTALINA 3-6 HS, V x 3-5 HS CARBUTEROL 4 HS

FORMOTEROL SALMETEROL PROCATEROL FENOTEROL BAMBUTEROL

12 HS, ASMA NOCTURNA, ASOC.>>MORT. 12 HS 6-8 HS 6-8 HS AUMENTO MORTALIDAD (PROTERBUTALINA) 24 HS

EFECTOS ADVERSOS: RESULTADO DE LA ACTIVACION EXCESIVA DE R. TAQUICARDIA (POR + R1; CUIDADO EN PAC.C/PATOL.CARDIOVASCULARES: PUEDE HABER ARRITMIAS O ISQUEMIA MIOC., TAMBIEN EN PAC. QUE TOMAN IMAO O ATDT) - PALPITACIONES - TEMBLOR MUSC (MANOS: MAS COMUN, HAY TOLERANCIA) - CALAMBRES MUSC. -SENSACION DE INQUIETUD-APRENSIN-ANSIEDAD; HIPOK.: TENER PRECAUCION EN PAC. CARDIOPATAS. TAQUIFILAXIA: TOLERANCIA O EVOLUCION NATURAL??; DISCONTINUAR POR UN TIEMPO; LA ADMINIST.SISTEMICA DEMOSTRO DOWN REGULATION DE R- HIPERGLUCEMIA: DOSIS INSULINA. IV: ARRITMIAS METILXANTINAS:TEOFILINA, CAFEINA Y TEOBROMINA: RELAJAN ML, MLB, (+)SNC, (+) M.CARD., RION:DIUR. TEOFILINA. HOY es un frmaco de segunda lnea por los EA, antes como inotrpico (+).

Mecanismo de accin incierto. Actua inhibiendo a la fosfodiesterasa (AMPc) y GMPc (Ca+intracel-almacena) sobre la adenosina (bloquea R Adenosina A1, A2, A3).

Posee un estrecho mrgen teraputico: 5-10 ug/ml niveles eficaces moderados 10-20 ug/ml buena eficacia clnica con buena tolerancia 20-30 ug/ml no aumento de eficacia pero SI DE EFECTOS ADVERSOS. >40 ug/ml: vmitos en pozo de caf, deshidrat., cuadro manaco, aluc., convul. coma, hipertermia, arritmias. Tiene una cintica de orden 1 dentro del margen terapetico, luego de orden 0 EA: Sobre el corazn: taquicardia, SNC: irritabilidad, intranquilidad, insomnio y G-I: naseas, vomitos, diarrea. Se administra va EV: AMINOFILINA (en perfusin lenta) para la crisis asmtica o por va oral (preparados de liberacin sostenida) como un tratamiento de segunda lnea. Si se administra 500 MG AMINOFILINA en forma IV rpida PRODUCE MUERTE SUBITA POR ARRITMIAS CARDIACAS. TEOFILINA: Las infecciones vricas y los trastornos hepticos aumentan su concentracin plasmtica. Importantes interacciones farmacolgicas. Teofilinemia a veces difcl de obtener.

Indicaciones: 1. alternativa a corticoides o terapia combinada con beta 2 en pac.que no responden adecuadamente. 2. para reducir los sntomas en pacientes EPOC.

CROMOGLICATO disdico, NEDOCROMIL sdico: Inhibe la liberacin de mediadores por los mastocitos e inhibe la interaccin del PAF con plaquetas y eosinfilos. Administrado profilacticamente puede prevenir ambas fases del asma y reducir la hiperreactividad bronquial. Ms eficaz en nios. Se utiliza tambin topicamente para la conjuntivits alrgica. Se administra inhalado y acta localmente. VO: no se absorbe, de la dosis inhalada se absorbe un 10% a nivel sistmico, y se excreta sin cambios por orina y bilis. VX : 1.5 -2 horas INH. Nedoc. VX 1.5-3 horas. Efectos adversos: irritacin leve del tracto respiratorio e hipersensibilidad (raro). Nedocromil: bien tolerado, puede haber nauseas, cefalea y gusto amargo, no sirve para ataque agudo, se deben esperar varias semanas.

BRONCODILATADORES ANTICOLINERGICOS BROMURO IPRATROPIO: compuesto de amonio cuaternario formado por la introduccin de una molcula de isopropilo en un tomo de ATROPINA(iguales efectos si se da parenteral:BD, taquicardia e sequedad mucosas). Por va INH no produce cambios en la FC, ni la TA ni la funcin vesical, ni la presin intraocular. Bloquea el efecto colinrgico broncoconstrictor del nervio VAGO. BROMURO OXITROPIO (derivado de la escopolamina) tiene > accin, utilizndose 2 o 3 veces/da.

Efectos anticolinrgicos son ms efectivos en nios que en adultos.Son ms efectivos que los 2 en el tratamiento de la bronquitis crnica, enfisema y EPOC. En el Asma son menos efectivos que los 2, pero pueden suplementar el efecto si la reversibilidad no es completa. En sujetos normales, protege de la BC producida por el cigarrillo, azufre, ozono, cido ctrico. Son de segunda lnea, a menos que el temblor o la taquicardia sean intolerables. Por va INH, <1% de la dosis se absorve. Se deglute 90% que se elimina por heces. VX 3 horas Practicamente sin EA por la absorcin muy ineficiente del frmaco.

KETOTIFENO Antihistamnico que inhibe la liberacin de mediadores. Se da VO para la profilaxis del asma y el tratamiento de otras condiciones alrgicas. EA: puede dar aumento de peso, aumento del apetito, plaquetopenia reversible(combinado con antidiabticos orales), sedacin, cansancio, sequedad de boca No es aconsejable para el ataque agudo, se deben esperar varias semanas para ver el efecto. FLIA KAST: ZAFIRLUKAST: antago selectivo Receptor Leucotriene D4. Otros: PRANLUKAST, MONTELUKAST EFECTOS SISTMICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Efectos sobre el metabolismo, equilibrio hidroelectroltico y sistemas orgnicos. Disminucin de la captacin y utilizacin de glucosa, aumento de la gluconeogenesis. Disminucin de la sntesis proteica. Estmulo de la liplisis. Redistribucin de grasas. Retencin de sodio y prdida de potasio. Equilibrio negativo del calcio.

Efectos de feedback negativo sobre la hipfisis y el hipotlamo.

Feedback negativo sobre la produccin de ACTH y CRF. La administracin de corticoides exgenos inhibe la secrecin de glucocorticoides endgenos con atrofia de la corteza suprarrenal. Efectos antiinflamatorios e inmunodepresores. A dosis teraputicas tienen efectos tanto en las fases tempranas de la inflamacin como en las tardas (reacciones de reparacin y proliferacin). Disminuyen la accin de neutrofilos y macrfagos y clulas T, disminuyen la accin de los fibroblastos, reducen la funcin de osteoblastos y aumentan la de osteoclastos. Disminuyen la produccin de prostanoides (reducen la expresin de la COX2) Disminuyen la produccin de citoquinas, debido a la inhibicin de la transcripcin de genes relacionados. Disminuyen la produccin de xido ntrico y la produccin de IgG.

GLUCOCORTICOIDES EFECTOS ADVERSOS (SISTMICOS)

Supresin de la capacidad de los pacientes para sintetizar corticoesteroides. Insuficiencia suprarrenal aguda Efectos metablicos Sindrome de cushing: signos y sntomas Osteoporosis Tendencia a la hiperglucemia Debilidad muscular Inhibicin del crecimiento en nios

Euforia-depresin Cataratas Glaucoma Aumento de la presin intracraneal Trastornos menstruales.

GLUCOCORTICOIDES EFECTOS ADVERSOS VIA INHALATORIA

1500 ug/dosis no producen problemas en mdula adrenal, no afecta el eje. Candidiasis oral (Muguet) Disfona y ronquera: buches y enjuague despus de cada dosis y c/ los espaciadores Tos e irritacin (inflamacin) Miositis local.