(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de Santiago de Surco

EDIFICACIÓN - FUE
CONFORMIDAD DE OBRA Y Nº de Expediente
DECLARATORIA DE FABRICA

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION:

1.1. DE LA LICENCIA DE EDIFICACION: MODALIDAD DE APROBACION B

RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION N° 1048-2014-SGLECU

TIPO DE LICENCIA: Edificación nueva de vivienda Multifamiliar ZONIFICACION: RDB

USO APROBADO: Residencial ALTURA: 3 Pisos y Azotea

1.2. DE LA OBRA: SIN VARIACIONES CON VARIACIONES

Fecha de culminacion de la obra, según documentos que registre su ejecucion 7/19/2015

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO x

(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y según lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento
de Habilitacion Urbana y Edificacion - D.S. N° 024-2008-VIVIENDA

1.3. DEL INMUEBLE:

LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO

Departamento Provincia Distrito
PROYECTO VISTA ALEGRE W-1 14 REYNALDO MORON 151-155
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
### 10.00 25.00 10.00 25.00
Área Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
ZR N° IX - LIMA
Inscrito en el Registro de Predios de N° Codigo de Predio

o en: 7074588
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8° de la Ley N° 29090)

2.1. PERSONA NATURAL : (Datos de condominos deben consignarse en el Formulario Unico / Anexo A - Ley 29090)

LAMAS SALINAS JORGE EMILIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

21564756
DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito
PROYECTO VISTA ALEGRE W-1 14 REYNALDO MORON 157
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge

GUTIERREZ HUANCA URSULA BEATRIZ

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
21565014
DNI / CE
 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG. 2 de 6)

2.2. PERSONA JURÍDICA (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario ünico / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

Poder inscrito en o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

ESCOBAR SERRANO JACKELINE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

9137242 Arquitecto Ingeniero Civil X 52522

DNI / CE Registro CAP/CIP
996360045
Telefono Celular Correo Electronico
Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

PROYECTO VISTA ALEGRE T-1 6 AV. VELASCO ASTETE 502

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCION DE CONFORMIDAD DE OBRA N°:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCION DE
LICENCIA DE EDIFICACION N°:

INFORME DE VERIFICACION TECNICA DE EDIFICACION N°:

 Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG. 3 de 6)

5. DE LA DECLARATORIA DE FABRICA

5.1. MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACION:

RELACION Y DESCRIPCION DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPOSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTO Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICION
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACION REMANENTE.
PRIMER PISO:
ESTACIONAMIENTO 1 , ESTACIONAMIENTO 2,INGRESO, BICICLETAS, ESCALERA EXTERIOR QUE SUBE AL 2 DO PISO, PROYECION DE CISTERNA, DUCTO
DE BASURA, DUCTO DE INSTALACIONES.
DEPARTAMENTO 101 ( PRIMER NIVEL): PASADIZO, ESTUDIO, SALA COMEDOR, BAÑO VISITA,COCINA,LAVANDERIA, JARDIN, ESCALERA INTERIOR QUE
VA AL 2DO NIVEL DEL DPTO 101, DEPOSITO,ESTAR, CUARTO DE HUESPEDES CON BAÑO 1 Y CLOSET, TERRAZA, JARDIN POSTERIOR,
COCINA CON DESPENZA.
SEGUNDO PISO:
ESCALERA EXTERIOR QUE VIENE DEL 1ER PISO Y SUBE AL 3ER PISO, DUCTO DE BASURA, DUCTO DE INSTALACIONES, PASADIZO.
DEPARTAMENTO 101 (SEGUNDO NIVEL): PASADIZO, DORMITORIO 4 CON BAÑO 1, GIMNASIO CON BALCON, ESTAR TV, BAÑO 3, BAÑO 2, ESCALERA
INTERIOR QUE VIENE DEL 1ER NIVEL DEL DPTO 101,PASADIZO,DORMITORIO 3 CON BAÑO 4 Y CLOSET, DORMITORIO 2 CON CLOSET,
DORMITORIO 1 CON CLOSET.
TERCER PISO:
ESCALERA EXTERIOR QUE VIENE DEL 2DO PISO Y SUBE A AZOTEA, DUCTO DE BASURA, DUCTO DE INSTALACIONES, PASADIZO.
DEPARTAMENTO 201: PASADIZO, SALA COMEDOR CON BALCON,COCINA, DORMITORIO 4 CON BAÑO1,BAÑO 3, ESTAR, BAÑO 2,
DORMITORIO 3 CON CLOSET Y BAÑO 4, DORMITORIO 2 CON CLOSET, DORMITORIO 1 CON CLOSET.
AZOTEA ( AREA COMUN):
ESCALERA EXTERIOR QUE VIENE DEL 3ER PISO, REJILLA METALICA, LAVANDERIA, CUARTO DE SERVICIO, BAÑO,AZOTEA.
FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG. 4 de 6)
1- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERA ANEXAR HOJAS ADICIONALES , TODAS LAS HOJAS DEBERAN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y OR EL SOLICITANTE .
2-EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARA Y SELLARA AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEÑAL DE COFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCION REGISTRAL

FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE AREAS: (m2)

PISOS Y/O NIVELES

Existente (m2.) Demolicion (m2) Nueva (m2) Amp./Rem. (m2) SUP-TOTAL (m2)
(Según Memoria Descriptiva)

1 158.60 0 / 50.14 158.60

2 158.32 0 / 7.08 158.32
3 152.75 0 / 7.08 152.75
AZOTEA 12.15 0 / 7.08 19.23

Pisos Superiores (*)

AREA TECHADA PARCIAL

488.90
AREA TECHADA TOTAL

(*) Area acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Multiple

5.3 ESPECIFICACIONES TECNICAS:

PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y PLACAS DE CONCRETO ARMADO(e=10 a 15 cm)

COLUMNAS ALBAÑILERIA ARMADA,LADRILLO O SIMILAR C 201.85

ESTRUCTURAS
TECHOS ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO ARMADO

HORIZONTALES C 148.9

PISOS PARQUET DE 1RA, CERAMICA NACIONAL

LOSETA VENECIANA DE 40 X 40,PISO LAMINADO D 84.89

PUERTAS Y VENTANAS DE ALUMINIO, PUERTAS DE MADERA

ACABADOS
VENTANAS SELECTA,VIDRIO TRATADO TRANSPARENTE D 73.66

REVESTIMIENTO TARRAJEO FROTACHADO , PINTURA LAVABLE F 55.64

BAÑOS BAÑOS COMPLETOS NACIONALES DE COLOR C 47.35

INSTALACIONE ELECTRICAS Y SISETMA DE BOMBEO AGUA POTABLE,AGUA

S
SANITARIAS CALIENTE Y FRIA , TELEFONO C 121.53

Valor por m2. (S/.) 733.82

(*) Consignar la letra de la categoria correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios de Edificacion vigente

5.4 VALOR DE LA OBRA

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 481.82 733.82 353,569.15

AMPLIACIÓN m2 7.08 686.47 4,860.21
REMODELACIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde) 17,973.70
REFACCIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
 CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN (*) m2 0.00
VALOR DE OBRA TOTAL (**) S/. 376,403.06

(*) De tratarse de demolicion parcial: consignar valores de la edificacion remantente.

(**) No aplicable para calcular tasas y derechos

FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG. 6 de 6)

5.5 DEL REGIMEN INTERNO (LLENAR SOLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEAD EXCLUSIVA Y PROPIEAD COMUN

5.5.1 DEL REGIMEN ELEGIDO

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEAD COMUN b) INDEPENDIZACION Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

5.5.2 DE LA OPCION DE REGLAMENTO INTERNO

a. Reglamento Interno Model aprobado por Resolucion Viceministerial N° 004-2000-MTC-15-04

b. Reglamento Interno propio

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MULTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE

7. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DIA MES 9 AÑO 2015

Los suscritos declaramos que la infromacion y documentacion que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
amplicacion del numeral 1.7 del Articulo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General

Responsable de Obra/Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

8. DECLARATORIA DE EDIFICACION:

Firma de expedicion Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza