DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR

PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, __________________________________________________________, identificado

con DNI N°________________, con número de celular ______________ adscrito a la
(Subgerencia y Gerencia de) GOECOR, ocupando el cargo de:
______________________________________ cuyas funciones las desarrollo en la
(indicar la Sede de trabajo) ODPE PASCO, bajo el irrestricto respeto del derecho a la
intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

SI NO
salud*
Edad mayor a 65 años
Cáncer
Hipertensión Arterial
Obesidad con IMC de 30 o más
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
arterias coronarias o miocardiopatías.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).
Enfermedad renal crónica
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas.
Síndrome de Down
Infección por VIH
Embarazo
Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 año del bebe)
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias

*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar
su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología
(con antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado
médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.

*Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de

salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su
médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad.

Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por

las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19
y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA.;
Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las
disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con
riesgo de exposición a SARS-CoV-2

Fecha: _______________ Firma: _________________________