PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

Empresa: Fecha:
Emisor del permiso: Periodo de validez del permiso (Max 12 hrs)
Área de trabajo: Hora de inicio:
Persona responsable/supervisor: Hora final:
Instrucciones: Coloque un gancho, a la opción que corresponde a la actividad que va a realizar.
INSPECCIÓN GENERAL
 Vigía; nombre del vigía: ____________________________
 Delimitación/señalización del área de trabajo
 Puntos de anclaje (estructura, línea de vida horizontal, línea de vida vertical)
 Equipos y herramientas de trabajo en buenas condiciones
 Sistema de elevación de materiales en buenas condiciones (poleas, catalinas, sogas, etc.)
SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
 Sistema de barandas  Sist. protección personal (arnés, líneas, anclaje)
 Redes de seguridad  Líneas de aviso (warning lines)
EQUIPOS DE ELEVACION
 Escalera fija vertical  Escalera fija inclinada  Escalera portátil
 Andamio fijo  Andamio móvil  Andamio suspendido
INSPECCION DE ESCALERAS
ESCALERAS FIJAS ESCALERAS PORTATILES
 Altura > 20'  Zapatas
 Jaulas  Fijadores
 Barras o líneas de aseguramiento  Escalones
 Ángulo de inclinación  Separación entre postes laterales:
 Barandales de acceso  Extensión sobre punto de apoyo:
 Cantidad de descansos:  Anclaje
INSPECCION DE ANDAMIOS
ANDAMIOS FIJOS / MOVILES ANDAMIOS COLGANTES
 Puntos de descanso estables  Plataformas (3' ancho max.)
 Anclaje (4+ niveles)  Pernos tipo "U"
 Plataformas  Poleas y sogas compatibles
 Medios de acceso  Capacidad de carga máxima:
 Barandas y rodapiés
 Ruedas con frenos
VALIDACION DEL BUEN ESTADO DEL EPP
 Calzado de seguridad  Casco con barbiquejo  Protección auditiva
 Lentes de seguridad  Guantes  Protección respiratoria
 Arnés de cuerpo entero  Ganchos de doble seguro  Fajas de anclaje
 Línea salvavidas (lanyard)  Línea de vida vertical  Línea de vida horizontal
PLAN DE RESCATE
 Equipos de rescate en sitio
 Equipo de primeros auxilios
 Otros

NOTA: Los permisos de trabajo en altura tienen una duración máxima de doce (12) horas.
 OBSERVACIONES

TELÉFONOS DE EMERGENCIA

N° NOMBRE DE LAS PERSONAS QUE REALIZARAN EL FIRMAS

TRABAJO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1- Me comprometo a cumplir continuamente con todas las condiciones descritas en el presente permiso de
trabajo y bajo las cuales es válido este documento. Cualquier desviación o cambio será informado al personal de
seguridad para proceder a una nueva evaluación del trabajo realizado.
2- El permiso debe quedar visible en el área de trabajo mientas duren las actividades.
3-El permiso debe ser retirado por el supervisor de las actividades verificado que el área queda segura y libre de
peligros que pudiese haber generado el trabajo en altura, así como recoger andamios, escaleras y todo equipo
y/o herramientas que hayan sido utilizadas en la realización de los trabajos.
4- El permiso, una vez retirado será entregado al personal seguridad industrial, garantizando la buena condición
de este.
Firma de la persona responsable/supervisor:
Firma del vigía:
Firma del inspector de seguridad:
Firma de la persona responsable que reviso el área al finalizar la actividad: