Anafilaxia - Tratamiento de Emergencia - UpToDate

4/8/22, 12:34 Anafilaxia: tratamiento de emergencia - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2022 UpToDate, Inc. y/o sus afiliados. Reservados todos los derechos.
Anafilaxia: tratamiento de emergencia

Autores: Ronna L. Campbell, MD, PhD, John M. Kelso, MD
Editores de sección: Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM, Adrienne G. Randolph, MD, MSc
Redactor adjunto: Dra. Anna M. Feldweg
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: julio de 2022. | Última actualización de este tema: 14 de abril de 2021.
INTRODUCCIÓN
La anafilaxia es un trastorno potencialmente mortal que no se reconoce ni se trata

adecuadamente. Esto puede deberse en parte a la falta de apreciación de que la anafilaxia es
un síndrome mucho más amplio que el "shock anafiláctico", y el objetivo de la terapia debe ser
el reconocimiento temprano y el tratamiento con epinefrina para prevenir la progresión a
síntomas y signos respiratorios y/o cardiovasculares potencialmente mortales. , incluido el
choque.
Este tema discutirá el tratamiento de la anafilaxia. Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico

de la anafilaxia, la fisiopatología y las características únicas de la anafilaxia en grupos
específicos de pacientes se revisan por separado:
● (Consulte "Anafilaxia: diagnóstico agudo" .)

● (Consulte "Anafilaxia bifásica y prolongada" .)
● (Consulte "Fisiopatología de la anafilaxia" .)
● (Ver "Anafilaxia fatal" .)
● (Consulte "Anafilaxia: confirmación del diagnóstico y determinación de la(s) causa(s)" .)
● (Consulte "Anafilaxia en bebés" .)
● (Consulte "Anafilaxia en mujeres embarazadas" .)
Las recomendaciones para la dosificación y la prescripción de epinefrina para el uso de

pacientes y cuidadores en el entorno comunitario se proporcionan por separado. (Consulte
"Prescripción de epinefrina para el autotratamiento de la anafilaxia", sección "Dosificación" .)
https://www-uptodate-com.sibulgem.unilibre.edu.co/contents/anaphylaxis-emergency-treatment/print?search=anafilaxia&source=search_result&selec… 1/55
GESTIÓN INMEDIATA
La evaluación y el tratamiento oportunos son fundamentales en la anafilaxia, ya que pueden

producirse un paro cardíaco o respiratorio y la muerte en cuestión de minutos [ 1-9 ]. También
es importante tratar la anafilaxia con prontitud porque parece responder mejor al tratamiento
en sus primeras fases, según la observación de que la inyección tardía de epinefrina se asocia
con muertes [ 10-15 ].
Las tablas brindan una descripción general rápida de la evaluación inicial y el manejo de
emergencia de la anafilaxia en adultos ( tabla 1) y en niños ( Tabla 2).
Los pilares del manejo inicial son los siguientes [ 16-21 ]:
● Eliminación de la causa desencadenante, si es posible (p. ej., detener la infusión de un

medicamento sospechoso).
● Llame para pedir ayuda (llame a un equipo de reanimación en un entorno hospitalario o

llame al 911 o un número equivalente de servicios médicos de emergencia en un entorno
comunitario).
● Inyección intramuscular (IM) de epinefrina en la primera oportunidad, seguida de

epinefrina adicional por IM o inyección intravenosa (IV) según sea necesario.
● Colocación del paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores elevadas, a
menos que haya una inflamación importante de las vías respiratorias superiores que
obligue al paciente a permanecer erguido (ya menudo inclinado hacia adelante). Si el
paciente está vomitando, puede ser preferible colocarlo en posición semirrecostada con
las extremidades inferiores elevadas. Coloque a las pacientes embarazadas sobre su lado
izquierdo.
● Oxígeno suplementario.
● Reanimación de volumen con líquidos IV.
En una serie de 164 muertes por anafilaxia, la mediana del intervalo de tiempo entre el inicio de
los síntomas y el paro cardíaco o respiratorio fue de 5 minutos en la anafilaxia iatrogénica, 15
minutos en la anafilaxia inducida por veneno de insectos y 30 minutos en la anafilaxia inducida
por alimentos [ 1 ]. Una revisión más detallada de la anafilaxia fatal se presenta por separado.
(Ver "Anafilaxia fatal" .)
Evaluación y gestión inicial : es necesario instituir simultáneamente una serie de

componentes críticos en la gestión inicial [ 22-27 ]. Se proporcionan tablas de resumen rápido
que resumen intervenciones importantes en los primeros minutos de manejo para adultos (
tabla 1) y para bebés y niños ( Tabla 2):
● La atención debe centrarse primero en las vías respiratorias, la respiración y la circulación,

así como en la idoneidad de la actividad mental. Se evalúan los labios, la lengua y la
faringe oral en busca de angioedema, y se le pide al paciente que diga su nombre para
evaluar la inflamación periglótica o glótica. Se examina la piel en busca de urticaria o
angioedema, que (si está presente) es útil para confirmar el diagnóstico.
● La epinefrina debe inyectarse IM en la parte media externa del muslo ( tabla 1y

Tabla 2) [ 10,17-21,28,29 ]. Si los síntomas son graves, se debe preparar una infusión de
epinefrina IV en caso de que sea necesario. (Consulte 'Inyección intramuscular de
epinefrina (preferida)' a continuación).
● Si la vía aérea superior no está edematosa, la paciente debe colocarse en decúbito, con las
extremidades inferiores elevadas para maximizar la perfusión de los órganos vitales (y las
pacientes embarazadas sobre su lado izquierdo para minimizar la compresión de la vena
cava inferior por el útero grávido) [ 30 ]. La posición reclinada también ayuda a prevenir la
hipotensión grave, el llenado cardíaco inadecuado subsiguiente y la actividad cardíaca sin
pulso. Si los pacientes se mantienen erguidos o se mueven a una postura erguida en el
marco de hipoperfusión, la muerte puede ocurrir en cuestión de segundos (es decir,
"síndrome de ventrículo vacío") [ 21 ]. Sin embargo, es posible que las personas con
dificultad respiratoria o vómitos no toleren la posición reclinada y deben colocarse en una
posición cómoda, con las extremidades inferiores elevadas, si es posible. (Ver "Anafilaxia
fatal" .)
● Se debe administrar oxígeno suplementario, utilizando inicialmente una máscara sin

reinhalación a una velocidad de flujo de 15 litros/minuto o máscaras comerciales de
oxígeno de alto flujo (que proporcionan al menos un 70 por ciento y hasta un 100 por
ciento de oxígeno).
● Se deben insertar dos catéteres intravenosos de gran calibre (idealmente de calibre 14 a

16 para la mayoría de los adultos) en preparación para la administración rápida de
líquidos y medicamentos. Debe obtenerse un acceso intraóseo si no se puede obtener
fácilmente un acceso intravenoso.
● En adultos normotensos, se debe infundir solución salina isotónica (0,9 %) a una velocidad
de 125 ml/hora para mantener el acceso venoso. En niños normotensos, se debe infundir
solución salina isotónica a una tasa de mantenimiento adecuada para el peso a fin de
mantener el acceso venoso. (Ver "Mantenimiento de la fluidoterapia intravenosa en niños"
.)
● Se requiere una monitorización electrónica continua del estado cardiopulmonar, incluidas

mediciones frecuentes de la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca y la frecuencia
respiratoria, así como la monitorización de la saturación de oxígeno mediante oximetría
de pulso, durante la duración del episodio.
Manejo de las vías respiratorias : los pasos iniciales en el manejo de la anafilaxia implican
una evaluación rápida de las vías respiratorias del paciente [ 22-26 ]:
● La intubación debe realizarse de forma urgente si hay estridor o dificultad respiratoria

debido al compromiso de las vías respiratorias superiores.
● Deben hacerse preparativos para la intubación temprana si hay alguna afectación de las
vías respiratorias o edema significativo de la lengua, los tejidos orofaríngeos, incluida la
úvula, o si se ha producido alteración de la voz, especialmente si ha transcurrido poco
tiempo desde la exposición. La presencia temprana de edema en las vías respiratorias
superiores representa un compromiso de las vías respiratorias que se desarrolla
rápidamente, lo que requiere una acción inmediata.
● En una minoría de casos, puede ser necesaria una cricotiroidotomía de emergencia para
asegurar la vía aérea si el edema severo de la vía aérea superior impide el acceso a la
abertura glótica, incluso con el uso de un videolaringoscopio.
La intubación puede ser difícil en personas en las que el edema distorsiona los puntos de
referencia anatómicos de las vías respiratorias superiores. La intubación temprana despierto
con endoscopio flexible o la intubación despierto usando un videolaringoscopio rígido con
sedación y anestesia tópica/vasoconstricción son los métodos de elección, a menos que la
intubación ocurra temprano cuando haya una interrupción mínima de la anatomía de las vías
respiratorias superiores. En este último caso, una intubación de secuencia rápida de "doble
configuración", preferiblemente con un videolaringoscopio y respaldo quirúrgico de la vía
aérea, son alternativas razonables. Los intentos fallidos de intubación pueden provocar una
obstrucción completa de las vías respiratorias y la muerte. Por lo tanto, el cierre de las vías
respiratorias superiores en el contexto de la anafilaxia debe ser manejado por el médico más
competente disponible. Esto puede requerir la colaboración inmediata entre un especialista en
medicina de emergencia y un anestesiólogo, otorrinolaringólogo o intensivista con
entrenamiento y experiencia en el manejo de la vía aérea difícil, pero no debe ocurrir demora
mientras busca consulta. Si la asistencia de las vías respiratorias no está disponible de
inmediato, debe procederse a la intubación. (Ver “Intubación con alcance flexible para
anestesia” y “Abordaje de la vía aérea anatómicamente difícil en adultos fuera del quirófano” y
“La vía aérea difícil pediátrica” .
Líquidos intravenosos : se debe obtener un acceso intravenoso (IV) en todos los casos de
anafilaxia. Los cambios masivos de fluidos pueden ocurrir rápidamente debido al aumento de
la permeabilidad vascular, con una transferencia de hasta el 35 por ciento del volumen
intravascular al espacio extravascular en cuestión de minutos [ 17 ]. Cualquier paciente cuya
hipotensión no responda rápida y completamente a la epinefrina IM debe recibir reanimación
con grandes volúmenes de líquidos [ 22-26 ]. Los siguientes principios deben guiar la terapia:
La reanimación con líquidos debe iniciarse de inmediato en pacientes que presenten ortostasis,
hipotensión o respuesta incompleta a la epinefrina IM .
● Los adultos deben recibir de 1 a 2 litros de solución salina normal con el flujo más rápido
posible en los primeros minutos de tratamiento. Es posible que se requieran grandes
volúmenes de líquido (p. ej., hasta 7 litros).
● Los niños deben recibir solución salina normal en bolos de 20 ml/kg, cada uno durante 5 a
10 minutos, y repetir según sea necesario. Es posible que se requieran grandes volúmenes
de líquido (hasta 100 ml/kg) [ 31 ].
La solución salina normal es preferible a otras soluciones en la mayoría de las situaciones

porque otras soluciones tienen desventajas potenciales:
● La solución de Ringer lactato (LR) puede contribuir potencialmente a la alcalosis

metabólica, aunque grandes volúmenes de solución salina normal pueden causar acidosis
metabólica hiperclorémica, por lo que algunos médicos cambian de solución salina
normal a LR si resulta necesario un volumen muy grande.
● La dextrosa se extravasa rápidamente desde la circulación hacia los tejidos intersticiales.
● Las soluciones coloides (p. ej., albúmina o hidroxietilalmidón) no confieren ninguna

ventaja de supervivencia en pacientes con shock distributivo y son más costosas [ 32 ].
Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosa y continuamente para la respuesta clínica y la
sobrecarga de volumen. (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock hipovolémico
en adultos" y "Shock hipovolémico en niños: evaluación inicial y manejo" .)
Mujeres embarazadas: Consideraciones adicionales — Las precauciones y consideraciones

adicionales son importantes en el manejo de la anafilaxia en mujeres embarazadas. Por
ejemplo, durante el trabajo de parto y el parto, la colocación de la paciente sobre su lado

izquierdo, el suministro de oxígeno suplementario de alto flujo y el mantenimiento de una PA
sistólica de al menos 90 mmHg, así como la monitorización fetal continua, son de vital
importancia [ 23 ]. (Ver "Anafilaxia en mujeres embarazadas", sección sobre 'Manejo' ).
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Visión general rápida : las tablas proporcionan una visión general rápida del manejo de
emergencia de la anafilaxia en adultos ( tabla 1) y niños ( Tabla 2). Las recomendaciones de
tratamiento en esta sección son consistentes con los parámetros de práctica disponibles [
22,23,25-27,33 ]. Cada terapia farmacológica se analiza más adelante.
La anafilaxia es variable e impredecible. Puede ser leve y resolverse espontáneamente debido a

la producción endógena de mediadores compensatorios o puede ser grave y progresar en
cuestión de minutos hasta el compromiso respiratorio o cardiovascular y la muerte [ 34 ]. Al
comienzo de un episodio anafiláctico, no es posible predecir qué tan grave se volverá, qué tan
rápido progresará y si se resolverá rápida y completamente o no, porque los factores que
determinan el curso de la anafilaxia en un paciente individual no se entienden completamente.
Debido a estas variables, es importante administrar epinefrina intramuscular (IM) temprano
para prevenir la posible progresión a manifestaciones potencialmente mortales.
Epinefrina : la epinefrina es el primer y más importante tratamiento para la anafilaxia, y debe
administrarse tan pronto como se reconozca la anafilaxia para prevenir la progresión a
síntomas potencialmente mortales, como se describe en los resúmenes rápidos del manejo de
emergencia de la anafilaxia en adultos ( tabla 1) y niños ( Tabla 2). La inyección tardía de
epinefrina se asocia con muertes [ 10-15 ]. La epinefrina también debe administrarse a
pacientes que tienen síntomas o signos consistentes con anafilaxia inminente cuando la
sospecha clínica de anafilaxia es alta, incluso si no se cumplen los criterios de diagnóstico
formales.
Dosificación y administración : la epinefrina está disponible comercialmente en diferentes

concentraciones. Se debe tener mucho cuidado para usar la dilución correcta para evitar inducir
complicaciones cardíacas [ 22-26 ]. Persiste la confusión entre los médicos con respecto a la
dosis óptima de epinefrina y la vía de administración para el tratamiento inicial de la anafilaxia [
35,36 ].
Inyección intramuscular de epinefrina (preferida) : la inyección intramuscular (IM) es

la vía preferida para la administración inicial de epinefrina para la anafilaxia en la mayoría de
los entornos y en pacientes de todas las edades ( Tabla 3) [ 37,38 ]. Se recomienda la

inyección IM sobre la inyección subcutánea porque proporciona un aumento más rápido de las
concentraciones plasmáticas y tisulares de epinefrina [ 19,20 ]. La inyección IM también es
preferible al bolo intravenoso (IV) porque es más rápida en muchas situaciones y más segura
(es decir, menor riesgo de complicaciones cardiovasculares, como hipertensión grave y
arritmias ventriculares).
La dilución de epinefrina para inyección IM contiene 1 mg/mL. Las ampollas de 1 mg/mL se

etiquetaron previamente como 1:1000, pero para ayudar a prevenir errores de medicación, las
expresiones de proporción se eliminaron de las etiquetas de epinefrina en los Estados Unidos
en 2016 [ 39 ]. Solo se listará la cantidad por ml [ 40 ]. El etiquetado de proporciones sigue
vigente en algunos otros países.
● Dosificación IM : para situaciones en las que se puede establecer y administrar una dosis
exacta, la dosis recomendada de epinefrina para pacientes de cualquier edad es de 0,01
mg/kg (dosis máxima de 0,5 mg) por dosis única, inyectada IM en la parte media externa
del muslo. (músculo vasto lateral). La dosis debe extraerse con una jeringa de 1 ml usando
la formulación de epinefrina de 1 mg/ml.
En entornos de atención de la salud, donde se prefiere el uso de un autoinyector o donde

la estimación de la dosis ayuda a evitar retrasos, se puede utilizar el siguiente enfoque (
Tabla 3):
• Los lactantes que pesan <10 kg deben recibir una dosis exacta basada en el peso (no
estimada), siempre que sea posible. Sin embargo, si es probable que la extracción de
una dosis exacta provoque un retraso significativo en un paciente con síntomas graves
o que se está deteriorando rápidamente, la dosis de 0,1 mg se puede administrar
mediante un autoinyector o extrayendo 0,1 ml de la solución de 1 mg/ml. Si el
autoinyector de 0,1 mg no está disponible, se puede utilizar el autoinyector de 0,15
mg. Se espera que los efectos secundarios de la epinefrina sean leves y transitorios a
las concentraciones plasmáticas alcanzadas [ 41 ].
• Los bebés y niños que pesan entre 10 kg y 25 kg pueden recibir 0,15 mg por
autoinyección o extrayendo 0,15 ml de la solución de 1 mg/ml. Preferimos el uso del
autoinyector en estos pacientes por su velocidad, confiabilidad y facilidad de uso [ 42 ].
• Los pacientes que pesan >25 a 50 kg pueden recibir 0,3 mg por autoinyección o
extrayendo 0,3 ml de la solución de 1 mg/ml. Preferimos el uso del autoinyector en
estos pacientes por su velocidad, confiabilidad y facilidad de uso [ 42 ].
• Los pacientes que pesan >50 kg pueden recibir 0,5 mg (0,5 ml de la solución de 1
mg/ml). Si el paciente es obeso, se puede administrar con una aguja de 1,5 pulgadas
para penetrar en la grasa subcutánea. Sin embargo, si es probable que la preparación
de una dosis exacta provoque un retraso significativo en un paciente que se deteriora
rápidamente, la dosis de 0,3 mg puede administrarse mediante un autoinyector.
La aguja utilizada en adultos y niños debe ser lo suficientemente larga para penetrar el
tejido adiposo subcutáneo sobre el músculo vasto lateral. Sin embargo, siendo
realistas, la inyección IM en el muslo puede ser imposible en algunos pacientes,
especialmente en aquellos con sobrepeso u obesos [ 43,44 ]. Aunque no se ha
estudiado el mejor enfoque en esta situación, sugerimos una inyección lo más
profunda posible en el músculo.
● Evaluación de la respuesta a la epinefrina IM : la mayoría de los pacientes responden a

una dosis única de epinefrina IM , especialmente si se administra inmediatamente
después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, cuando se administra epinefrina en
un área fuera del hospital, se debe activar la respuesta de emergencia (servicio 911 o
equivalente) y se debe llevar al paciente a un hospital para una evaluación adicional. La
epinefrina IM puede repetirse a intervalos de 5 a 15 minutos si no hay respuesta o la
respuesta es inadecuada o incluso antes si está clínicamente indicado [ 10,18,23-
25,27,45,46 ]. Cuando se requieren dosis IM adicionales, por lo general se necesitan una o,
en raras ocasiones, dos dosis adicionales (p. ej., en pacientes con anafilaxia grave y
aquellos que no pueden acceder a la atención de emergencia de inmediato) [47,48 ]. Los
estudios retrospectivos indican que es necesaria una segunda dosis en el 12 al 36 por
ciento de los casos [ 49-55 ]. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia previa y los que
presentaban rubefacción, diaforesis o disnea tenían más probabilidades de requerir
múltiples dosis de epinefrina para controlar los síntomas en un estudio observacional [ 56
].
En pacientes que continúan hipotensos después de la epinefrina IM inicial , se deben

administrar líquidos por vía IV. También es prudente comenzar a preparar temprano una
solución de epinefrina para una infusión lenta y continua, de modo que esté lista en caso
de que el paciente no responda a la epinefrina IM y los líquidos intravenosos repetidos.
(Consulte 'Líquidos intravenosos' más arriba y 'Infusión continua de epinefrina
intravenosa e indicaciones' a continuación).
Epinefrina intravenosa en bolo lento (evítela o utilícela solo con precaución) : la
epinefrina en bolo IV se asocia significativamente con más errores de dosificación y
complicaciones cardiovasculares que la epinefrina IM y debe evitarse cuando sea posible [
10,14,35,37,38 ]. Se prefiere la infusión lenta y continua si los pacientes no han respondido a las
inyecciones IM [ 24,57 ]. En un estudio observacional de 362 dosis de epinefrina administradas
a 301 pacientes para el manejo de emergencia de la anafilaxia, hubo cuatro sobredosis, todas
las cuales ocurrieron con la administración en bolo IV [ 37 ]. Los eventos cardiovasculares
adversos fueron significativamente más probables con la administración en bolo IV en
comparación con la administración IM (3 de 30 versus 4 de 316, respectivamente).
No obstante, puede haber situaciones en las que esté indicado un bolo intravenoso lento de
epinefrina , como cuando un paciente sufre un colapso cardiovascular o un colapso
cardiovascular inminente que es refractario a la epinefrina IM y la reposición de volumen, y no
se dispone de una infusión de epinefrina.
● En tales casos, en un adulto o adolescente, esto se logra mediante la administración lenta

de 50 a 100 mcg (0.05 a 0.1 mg) en bolo IV de epinefrina , idealmente con monitoreo
hemodinámico. Esto se administra mejor con un empujón lento de 0,5 a 1 ml de solución
de epinefrina de 0,1 mg/ml (epinefrina "cardíaca", disponible en jeringas precargadas de
10 ml, que contienen 1 mg de epinefrina y almacenadas en carros de reanimación). Tenga
en cuenta que para la anafilaxia, la dosis es 1/10 o menos de la dosis de epinefrina IV utilizada
en el paro cardíaco (soporte vital cardíaco avanzado). La administración de 0,5 a 1 mL
(es decir, máximo 1/10 thdel volumen total de la jeringa) proporciona una dosis de 50 a
100 mcg y se administra durante uno a 10 minutos, seguida de al menos tres minutos de
observación antes de considerar la repetición de la dosis. Por lo general, se observa una
respuesta después de una dosis única, lo que proporciona tiempo suficiente para preparar
una infusión. Si el paciente permanece gravemente hipotenso o ha mostrado poca
respuesta en la frecuencia cardíaca o la presión arterial (PA) a la primera dosis, se
administra una segunda dosis de la misma manera. Tan pronto como la infusión esté
disponible, la inyección en bolo se interrumpe y se reemplaza por la titulación de la
solución [ 27,58,59 ]. Tenga en cuenta que la solución de epinefrina "cardíaca" se
etiquetaba anteriormente como 1:10 000, aunque esta práctica se suspendió en 2016 en
los Estados Unidos [ 39]. El etiquetado de proporciones sigue vigente en algunos otros
países.
● Evitamos el uso de bolos de epinefrina IV en bebés y niños porque los datos sobre la
eficacia de la seguridad de este enfoque son escasos y la dosificación no está bien
establecida. Los niños que no responden a la epinefrina IM inicial y la reanimación con
líquidos deben ser tratados con una infusión IV de epinefrina.
Infusión continua de epinefrina intravenosa e indicaciones : los pacientes que no

responden a varias inyecciones IM de epinefrina y a la reanimación agresiva con líquidos
pueden no perfundir adecuadamente los tejidos musculares, como ocurre con mayor
frecuencia en personas que presentan hipotensión profunda o síntomas y signos que sugieren
un shock inminente (mareos , incontinencia de orina y/o heces).
Dichos pacientes deben recibir epinefrina por infusión IV, con la tasa ajustada de acuerdo con la
respuesta y la presencia de monitoreo hemodinámico electrónico continuo. Las infusiones
intravenosas de epinefrina deben ser administradas preferiblemente por médicos que estén
capacitados y tengan experiencia en la administración de vasopresores y que puedan ajustar la
velocidad de la infusión (y, por lo tanto, la dosis de epinefrina) mediante el control continuo no
invasivo de la PA, la frecuencia cardíaca y la función.
● Preparación de soluciones para infusión : la epinefrina está disponible comercialmente

en varias diluciones. Se debe tener mucho cuidado para usar la dilución correcta para
evitar una sobredosis al paciente [ 35 ]. Para preparar una infusión de mantenimiento de
epinefrina IV, la solución de epinefrina disponible comercialmente (p. ej., ampolla, jeringa)
debe diluirse aún más. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación,
sugerimos que los centros tengan un protocolo disponible que incluya pasos sobre cómo
preparar y administrar una infusión de epinefrina.
• Un método simple para preparar rápidamente una solución de 1 mcg/mL para adultos
y adolescentes es agregar todo el contenido de 10 mL de una jeringa de epinefrina
"cardíaca" precargada de 0,1 mg/mL (un total de 1 mg) a una jeringa de 1000 mL (1
litro) bolsa de solución salina normal . La solución resultante de 1 mcg/ml libera 1
mcg/minuto de epinefrina por cada 60 ml/hora de solución infundida. Por lo tanto, 120
mL/hora entregarán 2 mcg/minuto y así sucesivamente ( mesa 4).
• Para pacientes adolescentes/adultos que ya han recibido grandes cantidades de

líquidos por vía intravenosa (4 o más litros), es preferible una solución más
concentrada (4 mcg/mL). El uso de una solución más concentrada permite que la
titulación de la infusión de epinefrina y la administración de solución cristaloide en
bolo se realicen de forma independiente. Para preparar una solución de 4 mcg/ml,
agregue todo el contenido de 10 ml de una jeringa de epinefrina de 0,1 mg/ml a una
bolsa de 250 ml de solución salina normal . La solución resultante administra 1
mcg/minuto de epinefrina por cada 15 ml/hora de infusión. Por lo tanto, 30 mL/hora
entregan 2 mcg/minuto, 45 mL/hora entregan 3 mcg/minuto, y así sucesivamente (
mesa 5).
• Para bebés y niños, una solución más concentrada de 10 mcg/mL es más apropiada
para evitar volúmenes de infusión excesivamente grandes.
https://www-uptodate-com.sibulgem.unilibre.edu.co/contents/anaphylaxis-emergency-treatment/print?search=anafilaxia&source=search_result&sel… 10/55
● Velocidades de infusión iniciales :
• Adultos : comience la infusión de epinefrina IV a 0,1 mcg/kg/minuto (rango: 0,05 a 0,2

mcg/kg/minuto) y aumente cada dos o tres minutos en 0,05 mcg/kg/minuto hasta que
mejoren la PA y la perfusión. La dosis máxima no se conoce y será diferente para cada
paciente, pero rara vez un paciente requerirá una dosis superior a 1 mcg/kg/minuto.
En pacientes monitoreados con colapso cardiovascular inminente o progresión a
shock, puede estar justificada una dosis inicial más alta de 0.2 mcg/kg/minuto y una
titulación más rápida.
Como ejemplo, para un paciente de 80 kg, la dosis inicial es de 8 mcg/minuto (cálculo:

80 kg x 0,1 mcg/kg/minuto). Usando la solución diluida (1 mcg/mL), la bomba de
infusión está configurada para administrar 8 mL/minuto (480 mL/hora) ( mesa 4). O
si usa la solución más concentrada de 4 mcg/ml, la bomba de infusión está configurada
para administrar inicialmente 2 ml/minuto (120 ml/hora) ( mesa 5).
La velocidad de infusión aumenta a la mitad de la velocidad inicial cada pocos minutos

(en este ejemplo, aumente la infusión en 4 ml/minuto (240 ml/hora) si usa la solución
diluida de 1 mcg/ml o en 1 ml/minuto ( 60 mL/hora) si usa la solución más concentrada
de 4 mcg/mL). La dosis se titula según el efecto sobre la PA con monitorización
continua no invasiva. Cuando la PA aumenta entre un 10 y un 15 por ciento, la
velocidad de infusión se mantiene en ese nivel durante tres a cinco minutos para ver si
continúa la mejora y luego la velocidad de infusión se ajusta en consecuencia [ 22]. Si
existe riesgo de sobrecarga de volumen, la solución más diluida solo debe usarse como
medida temporal hasta que se disponga de una solución más concentrada. Para
reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos que los centros tengan
un protocolo disponible que incluya pasos sobre cómo preparar y administrar la
infusión de epinefrina .
• Lactantes y niños : la dosis para la infusión IV de epinefrina es de 0,1 a 1

mcg/kg/minuto con el uso de una bomba de infusión, titulada según el efecto sobre la
PA con monitorización cardíaca continua y monitorización frecuente de la PA no
invasiva. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos que los
centros tengan un protocolo disponible que incluya pasos sobre cómo preparar y
administrar la infusión de epinefrina. Se proporcionan ejemplos de infusiones
pediátricas ( mesa 6y mesa 7).
Se prefiere la administración de epinefrina a través de una vía central, aunque la inserción de

una vía central no debe retrasar el inicio de la infusión de epinefrina IV [ 60,61 ]. Cuando un
https://www-uptodate-com.sibulgem.unilibre.edu.co/contents/anaphylaxis-emergency-treatment/print?search=anafilaxia&source=search_result&sele… 11/55
paciente no tiene un catéter venoso central, la epinefrina se puede administrar temporalmente

a través de un catéter venoso periférico de gran calibre colocado apropiadamente hasta que se
inserte un catéter venoso central. Controle de cerca el sitio del catéter durante la infusión para
evitar lesiones por extravasación.
Mecanismos de acción de la epinefrina : las acciones farmacológicas de la epinefrina

abordan los cambios fisiopatológicos que ocurren en la anafilaxia mejor que cualquier otro
medicamento. Disminuye la liberación de mediadores de los mastocitos [ 62 ], previene o
revierte la obstrucción del flujo de aire en las vías respiratorias superiores e inferiores y
previene o revierte el colapso cardiovascular ( tabla 1y Tabla 2).
Las acciones terapéuticas de la epinefrina incluyen las siguientes ( mesa 8) [ 10,12-15,18,45 ]:
● Efectos de los agonistas alfa-1-adrenérgicos : aumento de la vasoconstricción, aumento

de la resistencia vascular periférica y disminución del edema de la mucosa (p. ej., en las
vías respiratorias superiores).
● Efectos agonistas beta-1-adrenérgicos : mayor inotropía y mayor cronotropía.
● Efectos agonistas beta-2-adrenérgicos : aumento de la broncodilatación y disminución

de la liberación de mediadores de la inflamación de los mastocitos y basófilos.
Efectos adversos : en pacientes de todas las edades, la epinefrina administrada en dosis
terapéuticas por cualquier vía a menudo causa efectos farmacológicos transitorios leves, como
ansiedad, inquietud, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, palidez y temblor [ 14,15,18,45 ].
Estos síntomas y signos son similares a los que ocurren durante la respuesta fisiológica de
"lucha o huida" debido a la epinefrina endógena que ocurre normalmente en situaciones
repentinas de miedo o que amenazan la vida.
En raras ocasiones, la epinefrina puede provocar arritmias ventriculares, angina de pecho,

infarto de miocardio, edema pulmonar, aumento brusco y repentino de la PA y hemorragia
intracraneal. Sin embargo, la anafilaxia en sí misma puede provocar angina, infarto de
miocardio y arritmias cardíacas en ausencia de epinefrina exógena o antes de que se
administre epinefrina exógena [ 63 ].
Los efectos adversos graves ocurren con mayor frecuencia después de una inyección en bolo
IV, particularmente si se administra una dosis inapropiadamente alta [ 10,14,35,37 ]. (Consulte
'Situaciones que requieren precaución' a continuación).
Situaciones que requieren precaución : no existen contraindicaciones absolutas para el

uso de epinefrina en la anafilaxia [ 10,12-15,22-26,45 ]. El riesgo de muerte o secuelas
neurológicas graves de la encefalopatía hipóxico-isquémica debido a la anafilaxia tratada de

manera inadecuada generalmente supera otras preocupaciones [ 10,12-15,22-26,45 ]. La
evidencia existente claramente favorece el beneficio de la administración de epinefrina en la
anafilaxia. Sin embargo, los análisis formales de riesgo-beneficio no son posibles y es esencial
un buen juicio clínico.
En teoría, los subgrupos de pacientes podrían tener un mayor riesgo de efectos adversos
durante la terapia con epinefrina :
● Pacientes con enfermedades cardiovasculares. La pequeña cantidad de estudios que

examinan el uso de epinefrina en adultos mayores con anafilaxia sugiere que, si bien la
epinefrina intravenosa se asocia con más efectos cardiovasculares adversos, la inyección
intramuscular se tolera bien [ 37,38]. La renuencia a administrar epinefrina debido al
miedo a los efectos cardíacos adversos debe contrarrestarse con la conciencia de que el
corazón es un órgano diana en la anafilaxia. En el corazón humano sano, los mastocitos
están presentes en todo el miocardio y en la íntima de las arterias coronarias. En
pacientes con arteriopatía coronaria, los mastocitos se encuentran en lesiones
ateroscleróticas y contribuyen a la aterogénesis. La anafilaxia puede desenmascarar la
enfermedad arterial coronaria subclínica, y pueden ocurrir infarto de miocardio y/o
arritmias durante la anafilaxia, incluso si no se inyecta epinefrina [ 64,65]. Además, la
anafilaxia en sí misma puede causar vasoespasmo, arritmias e infarto de miocardio en
pacientes, incluidos niños, con corazones sanos, según lo confirmado por
electrocardiogramas, ecocardiogramas y angiogramas coronarios normales después de la
resolución de la anafilaxia [ 66 ].
● Pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (que bloquean el

metabolismo de la epinefrina ) o antidepresivos tricíclicos (que prolongan la duración de la
acción de la epinefrina).
● Pacientes con ciertas afecciones preexistentes, como cirugía intracraneal reciente,

aneurisma aórtico, hipertiroidismo o hipertensión no controlados, u otras afecciones que
puedan ponerlos en mayor riesgo de sufrir efectos adversos relacionados con la
epinefrina .
● Pacientes que reciben medicamentos estimulantes (p. ej., anfetaminas o metilfenidato

utilizados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad) o que
abusan de la cocaína que podrían ponerlos en mayor riesgo de efectos adversos de la
epinefrina .
Eficacia : la epinefrina es el medicamento mejor estudiado en la anafilaxia, aunque nunca se

han realizado ensayos aleatorios controlados con placebo de epinefrina en humanos que
experimentan anafilaxia por razones éticas. La evidencia para su uso proviene de estudios
observacionales, estudios de farmacología clínica controlados y aleatorizados en pacientes que
no experimentan anafilaxia, estudios de anafilaxia en modelos animales y estudios
epidemiológicos, incluidos los estudios de mortalidad. Varias series de casos han implicado la
falla en la administración de epinefrina temprano en el curso del tratamiento como un hallazgo
constante en las muertes por anafilaxia [ 1-7,67 ].
● En una serie de 13 reacciones anafilácticas fatales y casi fatales inducidas por alimentos en
niños y adolescentes, los seis pacientes que murieron tuvieron un inicio de síntomas entre
uno y cinco minutos después de la ingestión del alimento culpable, pero no recibieron su
primera dosis de epinefrina hasta 25, 60, 80, 90, 125 y 180 minutos después de ingerir el
alimento. Los autores concluyeron que el hecho de no reconocer la gravedad de las
reacciones y de administrar epinefrina rápidamente aumentó el riesgo de un desenlace
fatal [ 2 ].
● En una serie de muertes por anafilaxia que ocurrieron entre 1992 y 1998, solo el 20 por
ciento de 24 pacientes recibieron epinefrina en algún momento de su tratamiento [ 3 ].
● En la serie de muertes descrita anteriormente, solo el 14 % de los 164 pacientes que

fallecieron por anafilaxia recibieron epinefrina antes del paro cardíaco o respiratorio,
aunque el 62 % de los 164 pacientes finalmente la recibieron antes del fallecimiento [ 1 ].
Además, se ha investigado prospectivamente la anafilaxia que se produce durante la evaluación

de la inmunoterapia con veneno. En un estudio, 68 pacientes con antecedentes de anafilaxia
por picaduras de insectos fueron asignados aleatoriamente a inmunoterapia con veneno o
inmunoterapia con placebo [ 17 ]. Después de esto, todos fueron picados en un entorno
controlado y monitoreado y tratados (si era necesario) con un protocolo estandarizado de
oxígeno de alto flujo, infusión de epinefrina y solución salina normal.infusión rápida.
Diecinueve de los 21 pacientes del grupo placebo desarrollaron anafilaxia y recibieron
epinefrina. Los síntomas respondieron en cinco minutos en todos los pacientes excepto en uno.
En nueve pacientes, un intento inicial de detener la infusión de epinefrina fue seguido por un
regreso de los síntomas, que remitieron nuevamente una vez que se reinició la infusión de
epinefrina.
En una revisión retrospectiva de expedientes de 234 niños que recibieron epinefrina por
anafilaxia inducida por alimentos, el tratamiento con epinefrina antes de llegar al
departamento de emergencias se asoció con un riesgo significativamente menor de
hospitalización [ 68 ]. Aunque no se pudo determinar con precisión el tiempo entre la

exposición a los alimentos y la administración de epinefrina, los niños que recibieron epinefrina
antes (a menudo porque tenían un autoinyector de epinefrina) fueron dados de alta antes del
departamento de emergencias y tenían menos probabilidades de requerir hospitalización en
comparación con los que recibieron sólo después de la llegada (17 frente a 43 por ciento).
Finalmente, existe una amplia experiencia clínica entre los profesionales de la alergia con la
administración de epinefrina.para tratar la anafilaxia que ocurre en respuesta a la
inmunoterapia. Esta es una situación única porque el personal de la clínica de alergias observa
de cerca a los pacientes en busca de síntomas y signos de anafilaxia y las reacciones se
detectan en etapas muy tempranas. En las últimas décadas, se ha llegado al consenso de que
incluso las reacciones sistémicas leves se tratan mejor de inmediato con epinefrina, ya que esto
parece prevenir la progresión a síntomas más graves de manera más efectiva que cualquier
otra terapia disponible. En el momento en que se utiliza el autoinyector o se administra
epinefrina en otra forma, se debe iniciar la respuesta del 911, con la clara queja de "anafilaxia",
sin esperar a ver si la reacción empeora. La llamada al 911 siempre se puede cancelar si el
paciente se recupera o los paramédicos pueden evaluar al paciente y no transportarlo. Como
resultado,se detecta cualquier gravedad [ 69 ]. En estudios en los que todos o la mayoría de
los pacientes que desarrollaron anafilaxia después de la inmunoterapia con alérgenos fueron
tratados rápidamente con inyecciones de epinefrina, los síntomas fueron leves y no se
administraron inyecciones adicionales de epinefrina, incluso en el 10 al 23 por ciento de las
reacciones que fueron bifásicas [ 70 ].
Glucagón para pacientes que toman betabloqueantes : la terapia con betabloqueantes,
sola o en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se ha
asociado con una anafilaxia más grave [ 71 ]. Sin embargo, en un estudio retrospectivo de 789
pacientes que acudieron al departamento de emergencias, los pacientes que tomaban
betabloqueantes no tenían más probabilidades de necesitar epinefrina o dosis adicionales de
epinefrina que los pacientes que no tomaban betabloqueantes, por lo que el impacto clínico
puede ser relativamente pequeño [ 72 ]. No obstante, aunque la epinefrina aún debe usarse
como terapia de primera línea, incluso en pacientes que toman betabloqueantes, si un paciente
que toma betabloqueantes parece ser refractario a la epinefrina, el glucagónpuede
administrarse porque tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos que no están mediados por los
receptores beta [ 73,74 ].
● La dosificación para adultos es de 1 a 5 mg en bolo IV lento durante cinco minutos. Puede

ser seguida por una infusión de 5 a 15 mcg/minuto ajustada al efecto.
● La dosificación pediátrica es de 20 a 30 mcg/kg (máximo 1 mg) en bolo intravenoso lento

durante cinco minutos. Puede ser seguido por una infusión de 5 a 15 mcg/minuto titulado
según el efecto (es decir, no basado en el peso).
La administración rápida de glucagón puede inducir el vómito. Por lo tanto, la protección de las
vías respiratorias, por ejemplo, mediante la colocación en posición de decúbito lateral, es
importante en pacientes somnolientos o obnubilados.
Agentes adyuvantes : los agentes que se pueden administrar como terapias adyuvantes a la
epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia incluyen antihistamínicos H1, antihistamínicos H2,
broncodilatadores y glucocorticoides. Ninguno de estos medicamentos debe usarse como
tratamiento inicial o como tratamiento único, porque no alivian la obstrucción de las vías
respiratorias superiores o inferiores, la hipotensión o el shock y no salvan vidas.
Antihistamínicos H1 : la epinefrina es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia y no

existe un sustituto equivalente conocido. Los antihistamínicos H1 (como la difenhidramina o la
cetirizina ) alivian la picazón y la urticaria. Estos medicamentos no alivian la obstrucción de las
vías respiratorias superiores o inferiores, la hipotensión o el shock y, en dosis estándar, no
inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos y los basófilos. Una revisión sistemática
de la literatura no logró recuperar ningún ensayo controlado aleatorio que apoye el uso de
antihistamínicos H1 en la anafilaxia [ 11]. Si bien es razonable aumentar la epinefrina con un
antihistamínico H1 desde el punto de vista del control de los síntomas, los antihistamínicos solo
deben administrarse para la anafilaxia después de que se haya administrado la epinefrina.
Los antihistamínicos H1 de segunda generación (p. ej., cetirizina ) tienen la ventaja de ser
menos sedantes que los agentes de primera generación (p. ej., difenhidramina , hidroxizina ) [
11,15,75 ]. La cetirizina está disponible en formulaciones intravenosas y orales, mientras que
otros antihistamínicos no sedantes (p. ej., levocetirizina , loratadina , desloratadina ,
fexofenadina ) solo están disponibles en formas orales. Para la anafilaxia, inicialmente se
prefiere la vía IV. Si aún no se ha establecido el acceso intravenoso y el paciente está consciente
y no corre riesgo de aspiración, se puede considerar la administración oral.
Los ejemplos de antihistamínicos H1 de uso común incluyen los siguientes:
● Cetirizina : para adultos y niños ≥12 años, se pueden administrar 10 mg de cetirizina por
vía intravenosa durante 1 a 2 minutos. La duración de la acción se acerca a las 24 horas.
Los niños de 6 a 11 años pueden recibir 5 o 10 mg IV. Los niños de 6 meses a 5 años
pueden recibir 2,5 mg IV.
● Difenhidramina : para adultos y niños ≥12 años, se pueden administrar 25 a 50 mg de

difenhidramina por vía intravenosa durante 5 minutos, que se pueden repetir cada 4 a 6
horas si es necesario hasta una dosis diaria máxima de 400 mg por 24 horas. La
administración intravenosa excesivamente rápida puede aumentar la hipotensión [ 76 ].
La difenhidramina puede causar una sedación significativa.
Para niños que pesen menos de 50 kg, se puede administrar difenhidramina 1 mg/kg
(máximo 50 mg) por vía intravenosa durante 5 minutos, que se puede repetir hasta una
dosis diaria máxima de 5 mg/kg o 200 mg cada 24 horas.
Antihistamínicos H2 : un antihistamínico H2 (p. ej., famotidina ) administrado con un

antihistamínico H1 puede proporcionar un alivio adicional de la urticaria [ 77 ].
Aunque los antihistamínicos H2 a veces se administran en el tratamiento de la anafilaxia, los

antihistamínicos H2 no alivian la obstrucción o el shock de las vías respiratorias superiores o
inferiores. Las revisiones sistemáticas no han identificado ningún ensayo controlado aleatorio
que apoye el uso de estos agentes en la anafilaxia o la urticaria [ 78,79 ].
Si se usa, la famotidina (20 mg en adultos, 0,25 mg/kg en niños hasta un máximo de 20

mg/dosis) se puede infundir por vía intravenosa durante al menos dos minutos.
Broncodilatadores : para el tratamiento del broncoespasmo que no responde a la epinefrina

, los broncodilatadores inhalados (p. ej., albuterol , salbutamol) deben administrarse con una
boquilla (o mascarilla para aquellos cuya edad o condición lo requiera) y un
nebulizador/compresor, según sea necesario. Los pacientes con síntomas respiratorios más
leves pueden recibir albuterol mediante un inhalador de dosis medida. Los broncodilatadores
son un tratamiento complementario a la epinefrina porque no previenen ni alivian el edema de
la mucosa en las vías respiratorias superiores ni el shock, para lo cual se requieren los efectos
alfa-1-adrenérgicos de la epinefrina [ 22-26 ]. La evidencia del uso de agonistas beta-2-
adrenérgicos en la anafilaxia se extrapola de su uso en el asma aguda.
Glucocorticoides : los glucocorticoides se administran comúnmente en el tratamiento de la

anafilaxia; sin embargo, hay poca evidencia de beneficio. El inicio de la acción de los
glucocorticoides tarda varias horas. Por lo tanto, estos medicamentos no alivian los síntomas y
signos iniciales de anafilaxia. En teoría, una razón para administrarlos es prevenir las reacciones
bifásicas o prolongadas que ocurren en algunos casos de anafilaxia. Sin embargo, una revisión
sistemática de 2020 no pudo encontrar evidencia de este efecto [ 80 ]. (Ver "Anafilaxia bifásica y
prolongada", sección sobre 'Prevención' ).
En ausencia de datos concluyentes o consenso, nuestro enfoque es no administrar

glucocorticoides de forma rutinaria a pacientes que responden bien a la epinefrina y otras
medidas y en quienes se anticipa el alta. Por otro lado, los glucocorticoides bien pueden ser
beneficiosos para pacientes con síntomas graves que requieren hospitalización o para aquellos
con asma conocida y broncoespasmo significativo que persiste después de que otros síntomas
y signos de anafilaxia hayan disminuido, y generalmente los administramos en tales
situaciones.
Si se administra, es suficiente una dosis de metilprednisolona de 1 a 2 mg/kg/día durante uno o

dos días. Los glucocorticoides se pueden suspender después de eso sin una disminución
gradual. (Ver "Anafilaxia: Diagnóstico agudo", sección sobre 'Evolución temporal' ).
ANAFILAXIS REFRACTARIA
Para los pacientes que no responden a las medidas iniciales, la admisión a una unidad de
cuidados intensivos debe ocurrir sin demora. No existen estudios prospectivos publicados
sobre el manejo óptimo de la anafilaxia refractaria. Una revisión retrospectiva de 11 596 casos
de anafilaxia identificó 42 episodios de anafilaxia refractaria, definida como una falta de
respuesta al equivalente de dos o más dosis de epinefrina de un autoinyector [ 81 ]. La mitad de
los casos fueron causados por medicamentos y estos ocurrieron principalmente en el entorno
perioperatorio con medicamentos administrados por vía intravenosa. La mortalidad fue del 26
por ciento, en comparación con menos del uno por ciento en pacientes con anafilaxia grave
pero que responde al tratamiento. Ninguno de los pacientes de la serie recibió los agentes
discutidos en esta sección.
El shock anafiláctico muestra características de shock distributivo (vasodilatorio) e

hipovolémico. El manejo de las formas graves de estos tipos de shock se analiza por separado.
(Ver "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis en niños: Definiciones,
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Shock hipovolémico en niños:
Evaluación inicial y manejo" y "Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock séptico en
adultos ", apartado de 'Vasopresores' y "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock
hipovolémico en adultos" .)
Otros vasopresores : se debe considerar la adición de otro vasopresor si el paciente continúa
hipotenso a pesar de la epinefrina máxima y la terapia de fluidos. No está claro si la adición de
otros presores es superior a la epinefrina sola, pero una teoría sobre la patogenia de la
anafilaxia refractaria propone que las manifestaciones clínicas pueden volverse refractarias a la
administración adicional de catecolaminas, quizás debido a la saturación o desensibilización de
los receptores adrenérgicos [ 82 ]. El uso de vasopresores no adrenérgicos, como la vasopresina

, en el tratamiento de la anafilaxia refractaria a la epinefrina intravenosa (IV) en adultos se
analiza en otra parte. También se pueden considerar otros vasopresores adrenérgicos,
comonoradrenalina y dopamina . Un parámetro de la práctica de la medicina de emergencia
establece que "la norepinefrina, la vasopresina y otros presores se han utilizado con éxito en
pacientes con anafilaxia e hipotensión refractaria" [ 27 ]. (Ver "Uso de vasopresores e
inotrópicos", sección sobre 'Vasopresina y análogos' ).
Azul de metileno : la vasoplejía (vasodilatación profunda) puede estar presente en algunos
casos de anafilaxia refractaria. Algunos informes de casos y otras publicaciones respaldan el
uso de azul de metileno , un inhibidor de la óxido nítrico sintasa y la guanilato ciclasa, en la
anafilaxia grave, principalmente en entornos perioperatorios [ 83-86 ]. Se desconoce la eficacia
y la dosis ideal de azul de metileno, pero se administra un bolo único de 1 a 2 mg/kg durante
20 a 60 minutos.Se ha utilizado en cirugía cardíaca. Se ha observado una mejoría de la
vasoplejía (p. ej., aumento de la resistencia vascular sistémica, reducción de la dosis de
vasopresor) en una o dos horas en el marco de la cirugía cardíaca, pero hay pocos datos
disponibles sobre la anafilaxia. Este medicamento no debe administrarse a pacientes con
hipertensión pulmonar, deficiencia subyacente de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o lesión
pulmonar aguda. También recomendamos precaución con respecto a las posibles interacciones
farmacológicas con agentes serotoninérgicos. El azul de metileno y otros colorantes vitales rara
vez son la causa de la anafilaxia perioperatoria. (Consulte "Complicaciones posoperatorias en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca", sección "Shock vasodilatador" .)
Oxigenación por membrana extracorpórea : los pacientes que sufren de anafilaxia
refractaria han sido reanimados con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o
derivación cardiopulmonar operativa [ 87,88 ]. ECMO está cada vez más disponible en los
departamentos de emergencia y debe considerarse en pacientes que no responden a los
esfuerzos de reanimación completos en instituciones con experiencia en esta tecnología. La
decisión de iniciar ECMO se debe considerar de manera temprana en pacientes que no
responden a las medidas de reanimación tradicionales, antes de que se desarrolle una acidosis
isquémica irreversible. (Consulte "Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en
adultos" .)
ERRORES DE TRATAMIENTO
Los errores importantes en el tratamiento de la anafilaxia incluyen la falta de administración

rápida de epinefrina y el retraso en la inyección de epinefrina debido a la dependencia excesiva
de antihistamínicos, albuterol (salbutamol) y glucocorticoides. (Consulte 'Agentes adyuvantes'

más arriba).
● La epinefrina debe administrarse lo antes posible una vez que se reconoce la anafilaxia o
si se sospecha de anafilaxia inminente, incluso si los pacientes no cumplen con los
criterios de diagnóstico. La administración retrasada se ha implicado en la contribución a
las muertes [ 1-7,67 ]. Un estudio de 13 reacciones anafilácticas fatales o casi fatales
inducidas por alimentos en niños informó que seis de los siete niños que sobrevivieron
recibieron epinefrina dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestión del alérgeno,
mientras que solo dos de los seis niños que murieron recibieron epinefrina dentro de los
primeros 30 minutos. hora [ 2 ].
● Los antihistamínicos H1 son útiles para aliviar el picor y la urticaria. No alivian el estridor,
la dificultad para respirar, las sibilancias, los síntomas y signos gastrointestinales, la
hipotensión o el shock y no deben sustituir a la epinefrina [ 11,22,23,26,75 ].
● El tratamiento broncodilatador con albuterol nebulizado (salbutamol) debe administrarse

en individuos con broncoespasmo severo como tratamiento adyuvante a la epinefrina . Sin
embargo, el albuterol no previene ni alivia el edema de las vías respiratorias superiores, la
hipotensión o el shock y no debe sustituir a la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia.
OBSERVACIÓN Y ADMISIÓN
Todos los pacientes con anafilaxia deben ser observados hasta que los síntomas hayan
desaparecido por completo. No hay consenso con respecto al período de observación óptimo
para un paciente que ha sido tratado con éxito por anafilaxia en un centro de atención médica [
47,80,89-96 ]. La principal preocupación sobre la descarga prematura es que puede ocurrir una
reacción bifásica, aunque la evidencia disponible sugiere que esto se desarrolla solo en
aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes [ 91,96-98 ]. Los factores de riesgo de las
reacciones bifásicas no se conocen con certeza, pero un metanálisis encontró que los pacientes
con una presentación inicial grave (como hipotensión) o que necesitan más de una dosis de
epinefrina pueden tener un mayor riesgo de síntomas recurrentes [ 80]. La anafilaxia bifásica se
analiza con más detalle por separado. (Consulte "Anafilaxia bifásica y prolongada", sección
sobre 'Anafilaxia bifásica' ).
Sugerimos lo siguiente:
● Todos los pacientes con anafilaxia grave deben ingresar en una unidad de observación o
en un hospital.
● Sugerimos el ingreso o la observación de los pacientes que no responden rápidamente a

la epinefrina intramuscular , que requieren más de una dosis de epinefrina o que
recibieron epinefrina solo después de un retraso significativo (>60 minutos), ya que estas
características pueden ser factores de riesgo para una respuesta bifásica. 80 ].
Para los pacientes que no están admitidos, los períodos de observación se pueden personalizar
según la gravedad de la reacción y el acceso del paciente a la atención médica de emergencia.
Además, sugerimos que todos los pacientes sean dados de alta con un autoinyector de
epinefrina siempre que sea posible. Un estudio de una vía de atención clínica encontró que
cuatro horas de observación son seguras en poblaciones seleccionadas (es decir, niños tratados
por anafilaxia sin complicaciones y dados de alta con un autoinyector de epinefrina en la mano)
[ 99 ].
Atención al alta : todos los pacientes que han experimentado anafilaxia deben ser enviados a
casa con lo siguiente:
● Un plan de acción de emergencia de anafilaxia

● Al menos un autoinyector de epinefrina en la mano o una receta para dos autoinyectores
de epinefrina
● Información impresa sobre la anafilaxia y su tratamiento.
● Consejos (documentados) para hacer un seguimiento a un alergólogo, con una derivación
si es posible
Plan de acción de emergencia de anafilaxia : antes del alta, los pacientes deben recibir un
plan de acción de emergencia de anafilaxia personalizado y por escrito que enumere los
síntomas y signos comunes de anafilaxia y contenga información sobre el reconocimiento
rápido de la anafilaxia y la autoinyección de epinefrina .
Los formularios del plan de acción están disponibles en inglés y español en Food Allergy
Research and Education ( Food Allergy & Anaphylaxis Emergency Care Plan ) y la Academia
Estadounidense de Pediatría (Allergy and Anaphylaxis Emergency Plan English , Spanish ). Estos
planes son apropiados para pacientes con anafilaxia por cualquier causa.
Los planes de acción específicos para niños también están disponibles ( formulario 1).
Autoinyector de epinefrina : se debe instruir a los pacientes sobre cómo usar
correctamente un autoinyector de epinefrina y proporcionarles un autoinyector. Si esto no es
posible, los pacientes deben recibir una receta para un autoinyector y se les recomienda que
surtan la receta de inmediato. Idealmente, se deben recetar dos autoinyectores de epinefrina
porque hasta el 20 por ciento de los pacientes requieren más de una dosis de epinefrina para el
tratamiento de su reacción anafiláctica [ 51,52,56 ]. Las recomendaciones para la dosificación y

la prescripción de epinefrina para el uso de pacientes y cuidadores en el entorno comunitario
se proporcionan por separado. (Consulte "Prescripción de epinefrina para el autotratamiento
de la anafilaxia", sección "Dosificación" .)
Las instrucciones sobre el uso adecuado de los autoinyectores de epinefrina deben revisarse
verbalmente, y los pacientes deben recibir material escrito o dirigirse al sitio web del fabricante
que brinde información relevante. Se proporciona información del paciente que se puede
imprimir o acceder en línea. Estos pasos previos al alta a menudo se pasan por alto. En una
encuesta de 1885 pacientes que sobrevivieron a la anafilaxia, el 28 % de los que no se
autoadministraron epinefrina informaron que nunca habían recibido una receta para un
autoinyector [ 100 ]. (Consulte 'Información para pacientes' a continuación).
ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
Para reducir el riesgo de recurrencia, los pacientes que han sido tratados con éxito por
anafilaxia posteriormente requieren confirmación de la causa de la anafilaxia, así como
educación sobre la anafilaxia. En un estudio de pacientes del departamento de emergencias
con sospecha de anafilaxia que fueron seguidos por un alergólogo/inmunólogo, el 35 % de los
pacientes tenían una alteración en el diagnóstico o la causa sospechada, lo que subraya la
importancia de la evaluación de seguimiento [ 101 ]. (Consulte "Anafilaxia: confirmación del
diagnóstico y determinación de la(s) causa(s)" y "Manejo a largo plazo de pacientes con
anafilaxia" .)
Asesoramiento y derivación a un alergólogo : el mnemotécnico "SAFE" se desarrolló para

recordar a los médicos los cuatro pasos de acción básicos sugeridos para los pacientes con
anafilaxia que han sido tratados y posteriormente están saliendo del departamento de
emergencias o del hospital [ 102,103 ]. Estos pasos son: buscar apoyo, identificación y
prevención de alérgenos, seguimiento para atención especializada y epinefrina para
emergencias. El asesoramiento SAFE se describe a continuación y se ha incorporado en los
materiales educativos imprimibles para el paciente. (Consulte 'Información para pacientes' a
continuación).
● Busque apoyo : aconseje al paciente que:
• Ha experimentado anafilaxia o "alergia mortal", que es una afección potencialmente

mortal.
• Los síntomas del episodio actual pueden reaparecer (sin más exposición al agente
causal) hasta tres días después del inicio de los síntomas.
• Él/ella debe autoinyectarse epinefrina y llamar a los servicios médicos de emergencia o

dirigirse al centro de emergencias más cercano al primer signo de recurrencia de los
síntomas.
• Él/ella corre el riesgo de repetir episodios de anafilaxia en el futuro.
• Debe aprender sobre la anafilaxia (derivar al paciente a los recursos). (Consulte

'Información para pacientes' a continuación).
● Identificación y evitación de alérgenos
• Enfatice la importancia de evitar la causa sospechada [ 101 ]. Si la causa no está clara,

lo que no es inusual, es especialmente importante derivar al paciente a un alergólogo
para una evaluación adicional.
● Seguimiento para atención especializada
• Aconseje al paciente que realice un seguimiento con su médico de atención primaria y

obtenga una derivación a un alergólogo (o busque una consulta directa con un
alergólogo) para realizar pruebas para confirmar la causa y para el tratamiento
continuo. Específicamente, se debe verificar la causa sospechada del episodio
anafiláctico. En un estudio de más de 500 pacientes con anafilaxia, la evaluación
realizada por un alergólogo/inmunólogo resultó en una alteración del diagnóstico o
causa sospechada en más de un tercio [ 101 ]. La evaluación de un paciente después de
la anafilaxia se revisa por separado. (Consulte "Anafilaxia: confirmación del diagnóstico
y determinación de la(s) causa(s)" .)
• Para la anafilaxia causada por picaduras de insectos, un curso de inmunoterapia puede

reducir drásticamente el riesgo de una reacción recurrente. (Ver "Inmunoterapia con
veneno de himenópteros: eficacia, indicaciones y mecanismo de acción" .)
• Las comorbilidades, como el asma, otras enfermedades pulmonares crónicas y las

enfermedades cardiovasculares, deben controlarse de manera óptima, ya que pueden
aumentar el riesgo de anafilaxia fatal. (Ver "Anafilaxia fatal" .)
● Epinefrina para emergencias
• Proporcione al paciente una receta para dos autoinyectores de epinefrina y demuestre

el uso adecuado. Además, brinde al paciente información escrita sobre cómo
reconocer la anafilaxia y cómo usar un autoinyector de epinefrina y brinde
instrucciones a los sitios web apropiados para demostraciones en video del uso del
autoinyector. (Consulte 'Información para pacientes' a continuación).
- Explique la importancia de llevar consigo el autoinyector de epinefrina en todo

momento.
- Aconseje al paciente que se asegure de que la familia y los amigos conozcan los
riesgos de la anafilaxia, las causas y cómo administrar la epinefrina . La técnica de
inyección correcta es importante para evitar la inyección accidental en los dedos,
pulgares u otras partes del cuerpo [ 104 ].
RIESGO DE RECURRENCIA
Los pacientes que han experimentado anafilaxia corren el riesgo de sufrir episodios
recurrentes, a menos que se implementen medidas de reducción del riesgo a largo plazo. El
riesgo de recurrencia ha sido estimado en varios estudios retrospectivos de diferentes
poblaciones de pacientes [ 22,23,105,106 ]. En un estudio prospectivo de casi 300 niños con
anafilaxia que requería atención médica aguda (principalmente causada por alimentos), la tasa
de recurrencia anual fue del 18 % [ 107 ]. El asma concomitante y la necesidad de epinefrina
para tratar el episodio inicial aumentaron aún más el riesgo de recurrencia. Por lo tanto, es
importante equipar a los pacientes con autoinyectores de epinefrina y programar las
remisiones adecuadas de manera oportuna después del evento inicial.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: anafilaxia" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una determinada afección. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Anafilaxia (Conceptos básicos)" y

"Educación del paciente: Autoinyectores de epinefrina (Conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Síntomas y diagnóstico
de la anafilaxia (Más allá de los aspectos básicos)" y "Educación del paciente: Tratamiento
de la anafilaxia y prevención de las recurrencias (Más allá de los aspectos básicos)" y
"Educación del paciente: Uso de un autoinyector de epinefrina (Más allá de los aspectos
básicos ) )" )
Otras fuentes de información precisa del paciente accesible a través de Internet incluyen la
Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología y el Colegio Estadounidense de
Alergia, Asma e Inmunología [ 108,109 ].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los pacientes con anafilaxia deben ser evaluados y tratados lo más rápido posible, ya que
pueden ocurrir un paro cardíaco o respiratorio y la muerte en cuestión de minutos. La
anafilaxia parece responder mejor al tratamiento en sus primeras fases, antes de que se
desarrolle el shock, según la observación de que la inyección tardía de epinefrina se asocia
con muertes. (Consulte 'Gestión inmediata' más arriba).
● El manejo inicial se resume en tablas de resumen rápido para adultos ( tabla 1) y niños (
Tabla 2). (Consulte 'Gestión inmediata' más arriba).
● La epinefrina salva vidas en la anafilaxia. Debe inyectarse lo antes posible en el episodio,

para prevenir la progresión de los síntomas y signos. No existen contraindicaciones
absolutas para el uso de epinefrina y es el tratamiento de elección para la anafilaxia
de cualquier gravedad . Recomendamos epinefrina para pacientes con síntomas y signos

aparentemente leves (p. ej., algunas urticarias y sibilancias leves) ( Grado 1B ), así como
para pacientes con síntomas y signos de moderados a graves ( Grado 1A ). (Ver
'Epinefrina' arriba.)
● La vía de administración de la epinefrina depende de los síntomas de presentación. Para

los pacientes que no están profundamente hipotensos o en estado de shock o paro
cardiorrespiratorio, se recomienda la inyección intramuscular (IM) en la parte media
externa del muslo como vía de administración inicial, en lugar de la administración
subcutánea o intravenosa (IV) ( Tabla 3). (Consulte 'Inyección intramuscular de
epinefrina (preferida)' más arriba).
• Cuando se pueda establecer y administrar una dosis exacta, se debe administrar 0,01
mg/kg (máximo de 0,5 mg) en la parte media externa del muslo cada 5 a 15 minutos o
con mayor frecuencia, si es necesario.
• Cuando se utiliza un autoinyector, los niños que pesan menos de 25 kg deben recibir la
dosis de 0,15 mg y los que pesan más de 25 kg deben recibir la dosis de 0,3 mg
administrada en la parte externa del muslo cada 5 a 15 minutos o con mayor
frecuencia, si es necesario. Se debe considerar cuidadosamente el uso de
autoinyectores en bebés y niños que pesen menos de 7,5 kg. Sin embargo, los
beneficios probablemente superen el riesgo si esta es la única fuente de epinefrina
disponible.
● Pueden ocurrir cambios masivos de líquidos en la anafilaxia, y todos los pacientes con
ortostasis, hipotensión o respuesta incompleta a la epinefrina deben recibir reanimación
con grandes volúmenes de líquidos con solución salina normal . Los pacientes
normotensos deben recibir solución salina normal para mantener el acceso venoso en
caso de que su estado se deteriore. (Consulte 'Líquidos intravenosos' más arriba).
● Se debe administrar oxígeno suplementario y broncodilatadores a pacientes con signos o

síntomas respiratorios. (Consulte 'Evaluación inicial y manejo' más arriba).
● La epinefrina IV está indicada para pacientes con hipotensión profunda o síntomas y

signos que sugieran un shock inminente (mareos, incontinencia de orina o heces) que no
responden a las inyecciones IM iniciales de epinefrina y la reanimación con líquidos. Para
estos pacientes, sugerimos que la epinefrina se administre mediante una infusión IV lenta
continua, en lugar de un bolo IV intermitente ( Grado 2C ). La infusión intravenosa lenta
tiene menos probabilidades de causar hipertensión extrema o arritmias ventriculares. La
infusión de epinefrina debe ir acompañada de un control hemodinámico electrónico
continuo. Se proporciona una guía específica para crear las soluciones de epinefrina
adecuadas. (Consulte 'Infusión continua de epinefrina intravenosa e indicaciones' más
arriba).
● Los pacientes tratados con éxito por anafilaxia deben ser dados de alta con un plan de
acción de emergencia de anafilaxia escrito y personalizado, un autoinyector de epinefrina
, información escrita sobre la anafilaxia y su tratamiento, y un plan para una evaluación
adicional por parte de un alergólogo. (Consulte 'Observación y admisión' arriba y 'Atención
de seguimiento' arriba e 'Información para pacientes' arriba).
● Los pacientes deben ser evaluados más a fondo para confirmar la causa, ya que las
medidas de evitación específicas son útiles para reducir el riesgo de recurrencia. (Consulte
'Riesgo de recurrencia' más arriba).
EXPRESIONES DE GRATITUD
El equipo editorial de UpToDate reconoce a F Estelle R Simons, MD, FRCPC, y Carlos Camargo, Jr,
MD, DrPH, quienes contribuyeron a las versiones anteriores de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
REFERENCIAS
1. Pumphrey RS. Lecciones para el manejo de la anafilaxia a partir de un estudio de

reacciones fatales. Clin Exp Allergy 2000; 30:1144.
2. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Reacciones anafilácticas fatales y casi fatales a los
alimentos en niños y adolescentes. N Engl J Med 1992; 327:380.
3. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Muertes por reacciones anafilácticas a los
alimentos. J Alergia Clin Immunol 2001; 107:191.
4. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Otras muertes causadas por reacciones
anafilácticas a los alimentos, 2001-2006. J Alergia Clin Immunol 2007; 119:1016.
5. Pumphrey R. Anafilaxia: ¿podemos saber quién está en riesgo de una reacción fatal? Curr
Opin Alergia Clin Immunol 2004; 4:285.
6. Pumphrey RS, Gowland MH. Otras reacciones alérgicas mortales a los alimentos en el
Reino Unido, 1999-2006. J Alergia Clin Immunol 2007; 119:1018.
7. Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. Anafilaxia fatal: hallazgos post mortem y
enfermedades comórbidas asociadas. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98:252.
8. Shen Y, Li L, Grant J, et al. Muertes por anafilaxia en Maryland (Estados Unidos) y Shanghái
(China): una revisión de casos de autopsias forenses de 2004 a 2006. Forensic Sci Int 2009;
186:1.
9. Yilmaz R, Yuksekbas O, Erkol Z, et al. Hallazgos post mortem después de reacciones
anafilácticas a drogas en Turquía. Am J Forensic Med Pathol 2009; 30:346.
10. Simons KJ, Simons FE. La epinefrina y su uso en la anafilaxia: problemas actuales. Curr Opin
Alergia Clin Immunol 2010; 10:354.
11. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE. Antihistamínicos H1 para el tratamiento de la
anafilaxia: revisión sistemática Cochrane. Alergia 2007; 62:830.
12. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenalina para el tratamiento de la anafilaxia:
revisión sistemática Cochrane. Alergia 2009; 64:204.
13. Simons FE. Tratamiento de emergencia de la anafilaxia. BMJ 2008; 336:1141.
14. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenalina en el tratamiento de la
anafilaxia: ¿cuál es la evidencia? BMJ 2003; 327:1332.
15. Simons FE. Tratamiento farmacológico de la anafilaxia: ¿se puede fortalecer la base de
evidencia? Curr Opin Alergia Clin Immunol 2010; 10:384.
16. Marrón SG. Aspectos cardiovasculares de la anafilaxia: implicaciones para el tratamiento y
el diagnóstico. Curr Opin Alergia Clin Immunol 2005; 5:359.
17. Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Anafilaxia por picadura de insecto;
evaluación prospectiva del tratamiento con adrenalina intravenosa y reanimación con
volumen. Emerg Med J 2004; 21:149.
18. Simons FE. Tratamiento de primeros auxilios de la anafilaxia a los alimentos: enfoque en la
epinefrina. J Alergia Clin Immunol 2004; 113:837.
19. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Absorción de epinefrina en adultos: inyección intramuscular
versus subcutánea. J Alergia Clin Immunol 2001; 108:871.
20. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Absorción de epinefrina en niños con antecedentes
de anafilaxia. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:33.
21. Pumphrey RS. Postura fatal en shock anafiláctico. J Alergia Clin Immunol 2003; 112:451.
22. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anafilaxia: una actualización de parámetros de
práctica 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115:341.
23. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. Pautas de anafilaxia de la Organización Mundial de
Alergia: resumen. J Alergia Clin Immunol 2011; 127:587.
24. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Tratamiento de emergencia de las reacciones
anafilácticas: pautas para los proveedores de atención médica. Reanimación 2008; 77:157.
25. Marrón SG, Mullins RJ, Oro MS. Anafilaxia: diagnóstico y manejo. Med J agosto de 2006;
185:283.
26. Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. El manejo de la anafilaxia en la infancia: documento de
posición de la academia europea de alergología e inmunología clínica. Alergia 2007;
62:857.
27. Campbell RL, Li JT, Nicklas RA, et al. Diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia en el servicio
de urgencias: un parámetro de práctica. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 113:599.
28. Marrón SG. La fisiopatología del shock en la anafilaxia. Immunol Allergy Clin North Am
2007; 27:165.
29. Marrón SG. Anafilaxia: conceptos clínicos y prioridades de investigación. Emerg Med
Australas 2006; 18:155.
30. Geerts BF, van den Bergh L, Stijnen T, et al. Revisión exhaustiva: ¿es mejor utilizar la
posición de Trendelenburg o la elevación pasiva de piernas para el tratamiento inicial de la
hipovolemia? J Clin Anesth 2012; 24:668.
31. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Parte 14: soporte vital avanzado
pediátrico: Directrices de la American Heart Association para la reanimación
cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010. Circulación 2010;
122:S876.
32. Perel P, Roberts I, Ker K. Coloides versus cristaloides para la reanimación con líquidos en
pacientes en estado crítico. Base de datos Cochrane Syst Rev 2013; :CD000567.
33. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Segundo simposio sobre la definición y
el manejo de la anafilaxia: informe resumido--Segundo simposio del Instituto Nacional de
Alergias y Enfermedades Infecciosas/Red de Alergias Alimentarias y Anafilaxia. J Alergia
Clin Immunol 2006; 117:391.
34. Simons FE. Anafilaxia, alergia mortal: manejo a largo plazo en la comunidad. J Alergia Clin
Immunol 2006; 117:367.
35. Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusión sobre la dosificación de epinefrina que
conduce a una sobredosis iatrogénica: un problema potencialmente mortal con una
posible solución. Ann Emerg Med 2010; 55:341.
36. Kmietowicz Z. Los médicos en formación del Reino Unido todavía no están seguros de
cómo tratar la anafilaxia. BMJ 2015; 350:h171.
37. Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, et al. Epinefrina en la anafilaxia: mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares y sobredosis después de la administración de epinefrina
intravenosa en bolo en comparación con la epinefrina intramuscular. J Allergy Clin
Immunol Pract 2015; 3:76.
38. Kawano T, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, et al. Uso de epinefrina en pacientes mayores
con anafilaxia: resultados clínicos y complicaciones cardiovasculares. Reanimación 2017;
112:53.
39. https://www.fda.gov/drugs/information-drug-class/single-entity-injectable-drug-products
(Consultado el 19 de junio de 2020).
40. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Cambios importantes en el et
iquetado de medicamentos para cuidados intensivos. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafe
ty/InformationbyDrugClass/ucm562565.htm (Consultado el 10 de octubre de 2017).
41. Halbrich M, Mack DP, Carr S, et al. Declaración de posición de CSACI: autoinyectores de
epinefrina y niños < 15 kg. Alergia Asma Clin Immunol 2015; 11:20.
42. Sicherer SH, Simons FER, SECCIÓN DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA. Epinefrina para el
manejo de primeros auxilios de la anafilaxia. Pediatría 2017; 139.
43. Song TT, Nelson MR, Chang JH, et al. Adecuación de la longitud de la aguja del autoinyector
de epinefrina para administrar epinefrina a los tejidos intramusculares. Ann Allergy
Asthma Immunol 2005; 94:539.
44. Stecher D, Bulloch B, Sales J, et al. Autoinyectores de epinefrina: ¿la longitud de la aguja es
adecuada para la administración de epinefrina por vía intramuscular? Pediatría 2009;
124:65.
45. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE, Comité ad hoc de la Organización Mundial de Alergia sobre
la epinefrina en la anafilaxia. Epinefrina: el fármaco de elección para la anafilaxia. Una
declaración de la Organización Mundial de la Alergia. Alergia 2008; 63:1061.
46. Hegenbarth MA, Comité de Drogas de la Academia Estadounidense de Pediatría.
Preparación para emergencias pediátricas: medicamentos a considerar. Pediatría 2008;
121:433.
47. Brown SG, Stone SF, Fatovich DM, et al. Anafilaxia: patrones clínicos, liberación de
mediadores y gravedad. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1141.
48. Ben-Shoshan M, La Vieille S, Eisman H, et al. Anafilaxia tratada en un hospital pediátrico

canadiense: incidencia, características clínicas, desencadenantes y manejo. J Allergy Clin
Immunol 2013; 132:739.

49. Korenblat P, Lundie MJ, Dankner RE, Day JH. Un estudio retrospectivo de la administración
de epinefrina para la anafilaxia: ¿cuántas dosis se necesitan? Alergia Asma Proc 1999;
20:383.
50. Uguz A, Lack G, Pumphrey R, et al. Reacciones alérgicas en la comunidad: una encuesta de
cuestionario de miembros de la campaña de anafilaxia. Clin Exp Allergy 2005; 35:746.
51. Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn A. Uso de dosis múltiples de
epinefrina en la anafilaxia inducida por alimentos en niños. J Alergia Clin Immunol 2008;
122:133.
52. Oren E, Banerji A, Clark S, Camargo CA Jr. Anafilaxia inducida por alimentos y tratamientos
repetidos con epinefrina. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99:429.
53. Kelso JM. Una segunda dosis de epinefrina para la anafilaxia: con qué frecuencia se
necesita y cómo llevarla. J Alergia Clin Immunol 2006; 117:464.
54. Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, et al. Factores asociados con el uso repetido de
epinefrina para el tratamiento de la anafilaxia. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103:395.
55. Timones SA, Banerji A, Corel B, et al. Estudio multicéntrico de tratamientos repetidos con
epinefrina para la anafilaxia relacionada con los alimentos. Pediatría 2010; 125:e711.
56. Campbell RL, Bashore CJ, Lee S, et al. Predictores de la administración repetida de
epinefrina para pacientes del departamento de emergencias con anafilaxia. J Allergy Clin
Immunol Pract 2015; 3:576.
57. Wheeler DW, Carter JJ, Murray LJ, et al. El efecto de la expresión de la concentración del
fármaco en los errores de dosificación de epinefrina: un ensayo aleatorizado. Ann Intern
Med 2008; 148:11.
58. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Parte 12: paro cardíaco en situaciones
especiales: Directrices de la American Heart Association para la reanimación
cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010. Circulación 2010;
122:S829.
59. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Parte 10: Circunstancias especiales de
reanimación: actualización de las pautas de la American Heart Association de 2015 para
reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación 2015;
132:S501.
60. Le A, Patel S. Extravasación de fármacos no citotóxicos: una revisión de la literatura. Ann
Pharmacother 2014; 48:870.
61. Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, et al. Manejo de lesiones por extravasación: una
evaluación enfocada de medicamentos no citotóxicos. Farmacoterapia 2014; 34:617.
62. Vadas P, Perelman B. Efecto de la epinefrina en las células del músculo liso vascular
humano estimuladas por el factor activador de plaquetas. J Alergia Clin Immunol 2012;
129:1329.
63. Kounis NG. Trastorno de hipersensibilidad coronaria: el síndrome de Kounis. Clin Ther
2013; 35:563.
64. Triggiani M, Patella V, Staiano RI, et al. Alergia y sistema cardiovascular. Clin Exp Immunol
2008; 153 Suplemento 1:7.
65. Ridella M, Bagdure S, Nugent K, Cevik C. Kounis síndrome después del uso de antibióticos
betalactámicos: revisión de la literatura. Inflamm Allergy Drug Targets 2009; 8:11.
66. Biteker M, Duran NE, Biteker FS, et al. Infarto de miocardio alérgico en la infancia:
síndrome de Kounis. Eur J Pediatr 2010; 169:27.
67. Ancla J, Settipane RA. Uso apropiado de la epinefrina en la anafilaxia. Am J Emerg Med
2004; 22:488.
68. Fleming JT, Clark S, Camargo CA Jr, Rudders SA. El tratamiento temprano de la anafilaxia
inducida por alimentos con epinefrina se asocia con un menor riesgo de hospitalización. J
Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:57.
69. Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Inmunoterapia con alérgenos: tercera actualización de un
parámetro de práctica. J Alergia Clin Immunol 2011; 127: S1.
70. Scranton SE, González EG, Waibel KH. Incidencia y características de las reacciones bifásicas
tras la inmunoterapia con alérgenos. J Alergia Clin Immunol 2009; 123:493.
71. Nassiri M, Babina M, Dölle S, et al. La ingesta de ramipril y metoprolol agrava la anafilaxia
humana y murina: evidencia de cebado directo de mastocitos. J Allergy Clin Immunol 2015;
135:491.
72. White JL, Greger KC, Lee S, et al. Los pacientes que toman bloqueadores β no requieren
dosis aumentadas de epinefrina para la anafilaxia. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;
6:1553.
73. Thomas M, Crawford I. Mejor informe de tema de evidencia. Infusión de glucagón en shock
anafiláctico refractario en pacientes con betabloqueantes. Emerg Med J 2005; 22:272.
74. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. El parámetro de práctica de diagnóstico y
manejo de la anafilaxia: actualización de 2010. J Alergia Clin Immunol 2010; 126:477.
75. Simons FE, Simons KJ. Histamina y antihistamínicos H1: celebrando un siglo de progreso. J
Alergia Clin Immunol 2011; 128:1139.
76. Ellis BC, Brown SG. Los antihistamínicos parenterales causan hipotensión en la anafilaxia.
Emerg Med Australas 2013; 25:92.
77. Lin RY, Curry A, Pesola GR, et al. Mejores resultados en pacientes con síndromes alérgicos
agudos que son tratados con antagonistas H1 y H2 combinados. Ann Emerg Med 2000;
36:462.
78. Nurmatov UB, Rhatigan E, Simons FE, Sheikh A. Antihistamínicos H2 para el tratamiento de
la anafilaxia con y sin shock: una revisión sistemática. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;
112:126.
79. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Histamine H2-receptor antagonists for urticaria. Base
de datos Cochrane Syst Rev 2012; :CD008596.
80. Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Actualización de parámetros de práctica de
Anaphylaxis-a 2020, revisión sistemática y análisis de clasificación de recomendaciones,
evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE). J Allergy Clin Immunol 2020; 145:1082.
81. Francuzik W, Dölle-Bierke S, Knop M, et al. Anafilaxia refractaria: datos del registro europeo
de anafilaxia. Frente Immunol 2019; 10:2482.
82. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anafilaxia y anestesia: controversias y nuevos
conocimientos. Anestesiología 2009; 111:1141.
83. Puttgen HA, Mirski MA. El nivel de evidencia 5 blues: investigando la medicina cuando la
experiencia triunfa sobre el equilibrio. Crit Care Med 2013; 41:359.
84. Hosseinian L, Weiner M, Levin MA, Fischer GW. Azul de metileno: ¿Bala mágica para la
vasoplejia? Anesth Analg 2016; 122:194.
85. Bauer CS, Vadas P, Kelly KJ. Azul de metileno para el tratamiento de la anafilaxia refractaria
sin hipotensión. Am J Emerg Med 2013; 31:264.e3.
86. Zheng F, Barthel G, Collange O, et al. Azul de metileno y epinefrina: una asociación
sinérgica para el tratamiento del shock anafiláctico. Crit Care Med 2013; 41:195.
87. Lafforgue E, Sleth JC, Pluskwa F, Saizy C. [Reanimación extracorpórea exitosa de un
probable shock anafiláctico perioperatorio debido a atracurio]. Ann Fr Anesth Reanim
2005; 24:551.
88. Allen SJ, Gallagher A, Paxton LD. Anafilaxia al rocuronio. Anestesia 2000; 55:1223.
89. Grunau BE, Li J, Yi TW, et al. Incidencia de reacciones bifásicas clínicamente importantes en
pacientes de urgencias con reacciones alérgicas o anafilaxia. Ann Emerg Med 2014; 63:736.
90. Forrest-Hay A, Taylor C, Tolchard S. Anafilaxia bifásica en un departamento de emergencias
del Reino Unido. Presentado en Open Paper Presentations del Simposio Científico de 2003
del Consejo de Resucitación del Reino Unido (Resumen).
91. Pourmand A, Robinson C, Syed W, Mazer-Amirshahi M. Anafilaxia bifásica: revisión de la

literatura e implicaciones para el manejo de emergencias. Am J Emerg Med 2018; 36:1480.
92. Kemp SF. El dilema posterior a la anafilaxia: ¿cuánto tiempo es suficiente para observar a
un paciente después de la resolución de los síntomas? Curr Allergy Asthma Rep 2008; 8:45.
93. Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros de Práctica, Academia Estadounidense de
Alergia, Asma e Inmunología, Colegio Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología,
Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología. El diagnóstico y manejo de la anafilaxia:
un parámetro de práctica actualizado. J Alergia Clin Immunol 2005; 115:S483.
94. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
resuscitation 2005. Apartado 7. Paro cardíaco en circunstancias especiales. Reanimación
2005; 67 Suplemento 1:S135.
95. Manivannan V, Hess EP, Bellamkonda VR, et al. Una intervención multifacética para
pacientes con anafilaxia aumenta el uso de epinefrina en el departamento de emergencias
para adultos. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2:294.
96. Rohacek M, Edenhofer H, Bircher A, Bingisser R. Reacciones anafilácticas bifásicas:
aparición y mortalidad. Alergia 2014; 69:791.
97. Lee S, Bellolio MF, Hess EP, et al. Tiempo de inicio y predictores de reacciones anafilácticas
bifásicas: una revisión sistemática y metanálisis. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:408.
98. Lee S, Peterson A, Lohse CM, et al. Evaluación adicional de los factores que pueden
predecir reacciones bifásicas en pacientes con anafilaxia en el departamento de
emergencias. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5:1295.
99. Lee J, Rodio B, Lavelle J, et al. Mejora de la atención de la anafilaxia: el impacto de una vía
clínica. Pediatría 2018; 141.
100. Simons FE, Clark S, Camargo CA Jr. Anafilaxia en la comunidad: aprendiendo de los
sobrevivientes. J Alergia Clin Immunol 2009; 124:301.
101. Campbell RL, Park MA, Kueber MA Jr, et al. Resultados del seguimiento de
alergia/inmunología después de una evaluación en el departamento de emergencias por
anafilaxia. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:88.
102. La campaña Be SAFE se analiza en el sitio web del American College of Allergy, Asthma and
Immunology. http://www.acaai.org/allergist/allergies/Anaphylaxis/Pages/safe-awareness-a
naphylaxis.aspx (Consultado el 9 de mayo de 2014).
103. Lieberman P, Decker W, Camargo CA Jr, et al. SAFE: un enfoque multidisciplinario para la
educación sobre anafilaxia en el departamento de emergencias. Ann Allergy Asthma
Immunol 2007; 98:519.
104. Simons FE, Edwards ES, Read EJ Jr, et al. Inyecciones no intencionales informadas
voluntariamente de autoinyectores de epinefrina. J Alergia Clin Immunol 2010; 125:419.
105. Mullins RJ. Anafilaxia: factores de riesgo de recurrencia. Clin Exp Allergy 2003; 33:1033.
106. Lee S, Bashore C, Lohse CM, et al. Tasa de anafilaxia recurrente y factores de riesgo
asociados entre los residentes del condado de Olmsted, Minnesota: un estudio basado en
la población. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117:655.
107. O'Keefe A, Clarke A, St Pierre Y, et al. El riesgo de anafilaxia recurrente. J Pediatr 2017;
180:217.
108. El Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología. www.acaai.org (Consultado el 13 de
agosto de 2009).
109. La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. www.aaaai.org (Consultado el 13
de agosto de 2009).
Tema 392 Versión 58.0
GRÁFICOS
Anafilaxia en adultos: resumen rápido del manejo de emergencias
El diagnóstico se realiza clínicamente:
Los signos y síntomas más frecuentes son cutáneos (p. ej., aparición repentina de urticaria
generalizada, angioedema, rubefacción, prurito). Sin embargo, del 10 al 20% de los pacientes no
presentan hallazgos cutáneos.
Signos de peligro: progresión rápida de los síntomas, dificultad respiratoria (p. ej., estridor,
sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio, tos persistente, cianosis), vómitos,
dolor abdominal, hipotensión, disritmia, dolor torácico, colapso.
Manejo agudo:
El primer y más importante tratamiento en la anafilaxia es la epinefrina. NO existen

contraindicaciones absolutas para la epinefrina en el contexto de la anafilaxia.
Vía aérea: intubación inmediata si hay evidencia de obstrucción inminente de la vía aérea por
angioedema. El retraso puede conducir a una obstrucción completa. La intubación puede ser difícil
y debe ser realizada por el médico más experimentado disponible. Puede ser necesaria la
cricotirotomía.
Inmediatamente y simultáneamente, dé:
Epinefrina IM (preparación de 1 mg/mL): Administre 0,3 a 0,5 mg de epinefrina por vía

intramuscular, preferiblemente en la parte media externa del muslo. Puede repetir cada 5 a 15
minutos (o con más frecuencia), según sea necesario. Si la epinefrina se inyecta
inmediatamente por vía IM, la mayoría de los pacientes responden a una, dos o, como máximo,
tres dosis. Si los síntomas no responden a las inyecciones de epinefrina, prepare epinefrina IV
para infusión.
Coloque al paciente en posición recostada , si lo tolera, y eleve las extremidades inferiores.
Oxígeno: Administre de 8 a 10 L/minuto a través de una mascarilla o hasta el 100 % de

oxígeno, según sea necesario.
Bolo rápido de solución salina normal: tratar la hipotensión con una infusión rápida de 1 a 2
litros IV. Repita, según sea necesario. Pueden ocurrir cambios masivos de fluidos con pérdida
severa de volumen intravascular.
Albuterol (salbutamol): para el broncoespasmo resistente a la epinefrina IM, administre de 2,5

a 5 mg en 3 ml de solución salina a través de un nebulizador o de 2 a 3 inhalaciones con un
inhalador de dosis medida. Repita, según sea necesario.
Terapias complementarias:
Antihistamínico H1 * : Considere administrar cetirizina 10 mg IV (administrados durante 2
minutos) o difenhidramina 25 a 50 mg IV (administrados durante 5 minutos), solo para el alivio

de la urticaria y la picazón.
Antihistamínico H2 * : considere administrar famotidina 20 mg IV (administrados durante 2

minutos).
Glucocorticoide * : considere administrar metilprednisolona 125 mg IV.
Monitoreo: se debe realizar un monitoreo hemodinámico no invasivo continuo y un monitoreo

de oximetría de pulso. Se debe controlar la producción de orina en pacientes que reciben
reposición de líquidos por vía intravenosa por hipotensión grave o shock.
Tratamiento de los síntomas refractarios:

Infusión de epinefrina ¶ : Para pacientes con respuesta inadecuada a la epinefrina IM y la
solución salina IV, administre una infusión continua de epinefrina, comenzando con 0,1
mcg/kg/minuto mediante bomba de infusión Δ . Titular la dosis de forma continua de acuerdo
con la presión arterial, la frecuencia y función cardíacas y la oxigenación.
Vasopresores ¶ : Algunos pacientes pueden requerir un segundo vasopresor (además de la

epinefrina). Todos los vasopresores deben administrarse mediante bomba de infusión, con las
dosis ajustadas continuamente de acuerdo con la presión arterial y la función/frecuencia cardíaca
y la oxigenación monitoreada por oximetría de pulso.
Glucagón: los pacientes que toman bloqueadores beta pueden no responder a la epinefrina y se
les puede administrar glucagón de 1 a 5 mg IV durante 5 minutos, seguidos de una infusión de 5 a
15 mcg/minuto. La administración rápida de glucagón puede causar vómitos.
Las instrucciones sobre cómo preparar y administrar epinefrina para infusiones continuas IV están
disponibles en tablas separadas en UpToDate.
IM: intramuscular; IV: intravenoso.
* Estos medicamentos no deben utilizarse como tratamiento inicial o único.
¶ Todos los pacientes que reciben una infusión de epinefrina y otro vasopresor requieren un control
continuo no invasivo de la presión arterial, la frecuencia y función cardíacas y la saturación de
oxígeno.
Δ Por ejemplo, la tasa de infusión inicial para un paciente de 70 kg sería de 7 mcg/minuto. Esto es
consistente con el rango recomendado para la dosificación no basada en el peso para adultos, que
es de 2 a 10 mcg/minuto. La dosificación no basada en el peso se puede utilizar si el peso del
paciente no se conoce y no se puede estimar.
Adaptado de: Simons FER. Anafilaxia. J Alergia Clin Immunol 2010; 125:S161.
Gráfico 58346 Versión 33.0
Anafilaxia en bebés y niños: Resumen rápido del manejo de emergencias*
El diagnóstico se realiza clínicamente:
Los signos y síntomas más frecuentes son cutáneos (p. ej., aparición repentina de urticaria
generalizada, angioedema, rubefacción, prurito). Sin embargo, del 10 al 20% de los pacientes no
presentan hallazgos cutáneos.
Signos de peligro: Progresión rápida de los síntomas, evidencia de dificultad respiratoria (p.
ej., estridor, sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio, retracciones, tos
persistente, cianosis), signos de perfusión deficiente, dolor abdominal, vómitos, disritmia,
hipotensión, colapso.
Manejo agudo:
La primera y más importante terapia en la anafilaxia es la epinefrina. NO existen

contraindicaciones absolutas para la epinefrina en el contexto de la anafilaxia.
Vía aérea: intubación inmediata si hay evidencia de obstrucción inminente de la vía aérea por
angioedema. El retraso puede conducir a una obstrucción completa. La intubación puede ser difícil
y debe ser realizada por el médico más experimentado disponible. Puede ser necesaria la
cricotirotomía.
Epinefrina IM (preparación de 1 mg/ml): Se debe inyectar 0,01 mg/kg de epinefrina por vía
intramuscular en la parte media externa del muslo. Para niños grandes (>50 kg), el máximo es de
0,5 mg por dosis. Si no hay respuesta o la respuesta es inadecuada, la inyección puede repetirse
en 5 a 15 minutos (o con más frecuencia). Si la epinefrina se inyecta inmediatamente por vía IM,
los pacientes responden a una, dos o, como máximo, tres inyecciones. Si hay signos de mala
perfusión o los síntomas no responden a las inyecciones de epinefrina, prepare la epinefrina IV
para la infusión (consulte a continuación).
Coloque al paciente en posición recostada , si lo tolera, y eleve las extremidades inferiores.
Oxígeno: Administre de 8 a 10 L/minuto a través de una mascarilla o hasta el 100 % de oxígeno,

según sea necesario.
Bolo rápido de solución salina normal: Trate la mala perfusión con una infusión rápida de 20
ml/kg. Vuelva a evaluar y repita los bolos de líquido (20 ml/kg), según sea necesario. Pueden
ocurrir cambios masivos de fluidos con pérdida severa de volumen intravascular. Vigilar la
producción de orina.
Albuterol: Para el broncoespasmo resistente a la epinefrina IM, administre albuterol 0,15 mg/kg
(dosis mínima: 2,5 mg) inhalado a través de un nebulizador. Diluya en solución salina si usa una
solución concentrada de albuterol (≥0.5%). Repita, según sea necesario.
Antihistamínico H1: considere administrar difenhidramina 1 mg/kg (máximo 50 mg IV, durante 5

minutos) o cetirizina (los niños de 6 meses a 5 años pueden recibir 2,5 mg IV, los de 6 a 11 años
pueden recibir 5 o 10 mg IV , más de 2 minutos).
Antihistamínico H2: considere administrar famotidina 0,25 mg/kg (máx. 20 mg) IV, durante al
menos 2 minutos.
Glucocorticoide: considere administrar metilprednisolona 1 mg/kg (máx. 125 mg) IV.
Monitoreo: se debe realizar un monitoreo hemodinámico no invasivo continuo y un monitoreo de

oximetría de pulso. Se debe controlar la producción de orina en pacientes que reciben reposición
de líquidos por vía intravenosa por hipotensión grave o shock.
Tratamiento de los síntomas refractarios:

Infusión de epinefrina ¶ : En pacientes con respuesta inadecuada a la epinefrina IM y la solución
salina IV, administre una infusión continua de epinefrina de 0,1 a 1 mcg/kg/minuto, ajustada al
efecto.
Vasopresores ¶ : Los pacientes pueden requerir grandes cantidades de cristaloides intravenosos

para mantener la presión arterial. Algunos pacientes pueden requerir un segundo vasopresor
(además de la epinefrina). Todos los vasopresores deben administrarse mediante una bomba de
infusión, con dosis tituladas continuamente de acuerdo con la presión arterial y la
función/frecuencia cardíaca monitoreadas continuamente y la oxigenación monitoreada por
oximetría de pulso.
IM: intramuscular; IV: intravenoso.
* Un niño se define como un paciente prepuberal que pesa menos de 40 kg.
¶ Todos los pacientes que reciben una infusión de epinefrina y/u otro vasopresor requieren un
control continuo no invasivo de la presión arterial, la frecuencia y función cardíacas y la saturación
de oxígeno. Sugerimos que los centros pediátricos proporcionen instrucciones para la preparación
de concentraciones estándar y también proporcionen gráficos para establecer la tasa de infusión de
epinefrina y otros vasopresores en bebés y niños.
Dosificación y administración de epinefrina intramuscular basada en el

peso para la anafilaxia en entornos de atención médica
En pacientes con síntomas graves o que se están deteriorando rápidamente, use un

autoinyector si la extracción de la dosis causará un retraso significativo.
Hay tres concentraciones de autoinyector disponibles: 0,1 mg (Auvi-q), 0,15 mg (EpiPen Jr, otros), 0,3
mg (EpiPen, otros)
Peso Privilegiado Alternativa
<10 kg (lactantes) Extraiga 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de autoinyector de 0,1 mg

epinefrina 1 mg/ml) Si no está disponible, se pueden
administrar 0,15 mg del autoinyector
O extraer 0,1 mg (0,1 ml de epinefrina

1 mg/ml)
10 a 25 kg (bebés autoinyector de 0,15 mg Extraiga 0,15 mg (0,15 mL de

y niños) epinefrina 1 mg/mL)
>25 a 50 kg autoinyector de 0,3 mg Extraiga 0,3 mg (0,3 ml de epinefrina 1

mg/ml)
>50 kg Extraiga 0,5 mg (0,5 ml de epinefrina 1 autoinyector de 0,3 mg

mg/ml)
Si se va a preparar la dosis, confirme que se está utilizando la solución de epinefrina de 1 mg/mL

. Extraiga en una jeringa de 1 ml. La inyección intramuscular se administra en la parte media
externa del muslo.
Si usa un autoinyector, debe mantenerse en su lugar durante tres segundos después de la
inyección, lo que es suficiente para administrar la dosis.
La mayoría de los pacientes responden a una sola dosis de epinefrina intramuscular. Sin
embargo, si no hay respuesta o la respuesta es inadecuada, se puede repetir la epinefrina
intramuscular a intervalos de 5 a 15 minutos o antes, si está clínicamente indicado.
Datos de:
1. Sicherer SH, Simons FER. Epinefrina para el manejo de primeros auxilios de la anafilaxia. Pediatría 2017;
139:e20164006.
Ejemplo de infusión de epinefrina (1 microgramo/mL) - Adulto
Ejemplo de preparación de infusión de epinefrina para síntomas refractarios de

anafilaxia (paciente adulto) para unidades de emergencia/cuidados críticos
Concentración final: Epinefrina 1 mcg/mL
Preparación
1. VERIFIQUE la potencia del vial.
2. Agregue 1 miligramo de epinefrina a una bolsa de 1 litro de solución salina normal al 0,9 %.
Si tiene una concentración de epinefrina de 0,1 mg/ml (también puede estar etiquetada
como 1:10 000), use 10 ml para administrar 1 mg a la bolsa*
Si tiene una concentración de epinefrina de 1 mg/mL (también puede estar etiquetada
como 1:1000), use 1 mL para administrar 1 mg a la bolsa*
Administración
Inicie la infusión de epinefrina a 0,1 mcg/kg/minuto usando una bomba de infusión

programable mientras monitorea continuamente el ritmo cardíaco y la presión arterial del
paciente (es decir, aproximadamente 6 a 10 mcg/minuto en la mayoría de los adultos).
Usando un peso corporal de 80 kg como ejemplo, puede determinar la velocidad de infusión
para administrar una dosis de 0,1 mcg/kg/minuto de una bolsa de 1 mcg/mL de la siguiente
manera:
1. Multiplique la dosis de 0,1 mcg/kg/minuto por 80 kg de peso corporal para determinar la
dosis en mcg/minuto (= 8 mcg/minuto).
2. Utilice esta tabla para convertir 8 mcg/minuto a una velocidad de infusión de 8 ml/minuto
(= 480 ml/hora).
Cada dos o tres minutos, aumente la velocidad de infusión aproximadamente a la mitad de la
velocidad inicial hasta que mejoren la presión arterial y la perfusión. Para obtener más detalles,
consulte el tema de UpToDate sobre el tratamiento de emergencia de la anafilaxia.
En adultos con obesidad mórbida, sugerimos iniciar la infusión usando una dosis estándar, es
decir, no basada en el peso (por ejemplo, hasta 10 mcg/minuto inicialmente) y ajustar según el
efecto.
Dosis de infusión para Se muestra la velocidad de administración de la bomba de

adultos infusión para suministrar la dosis para adultos
microgramos por minuto ml por minuto ml por hora
1 1 60
2 2 120
3 3 180
4 4 240
5 5 300
6 6 360
7 7 420
8 8 480
9 9 540
10 10 600
11 11 660
12 12 720
13 13 780
14 14 840
15 15 900
dieciséis dieciséis 960
La tabla anterior se proporciona como un ejemplo. Hay otras concentraciones aceptables. Si existe
riesgo de sobrecarga de volumen, esta solución diluida solo debe usarse como una medida
temporal hasta que esté disponible una solución más concentrada (p. ej., 4 mcg/mL).
La epinefrina intravenosa, como todos los vasopresores, puede causar hipertensión
potencialmente mortal, isquemia cardíaca y arritmias ventriculares. Debe ser administrado
ÚNICAMENTE por médicos capacitados y experimentados en la titulación de dosis de epinefrina
intravenosa mediante el monitoreo electrónico no invasivo continuo de la frecuencia cardíaca y la
presión arterial.
La adrenalina es un agente isquémico y vesicante. Monitoree el sitio de infusión por extravasación.
Se prefiere la administración de catéter venoso central cuando esté disponible. Consulte la
referencia de medicamentos de Lexicomp para obtener información sobre el manejo de la
extravasación, incluida la infiltración de fentolamina.
Para reducir el riesgo de cometer un error de medicación, sugerimos que los centros tengan
disponible un protocolo institucionalmente aprobado para la infusión de epinefrina que incluya
pasos sobre cómo preparar y administrar la infusión mediante una bomba de infusión
programable y concentraciones estándar.
* Las soluciones diluidas no utilizadas deben desecharse dentro de las 24 horas o menos de la
preparación, según los estándares locales.
Referencias:
1. Gahart BL, Nazareno AR, Ortega MQ. Medicamentos intravenosos de 2016 de Gahart: un manual para enfermeras y
profesionales de la salud, 32.ª edición, Elsevier-Mosby, St. Louis, MO.
2. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. El parámetro de práctica de diagnóstico y manejo de la anafilaxia:
actualización de 2010. J Alergia Clin Immunol 2010; 126:477.
Ejemplo de infusión de epinefrina (4 microgramos/mL) - Adulto

anafilaxia (paciente adulto) para unidades de emergencia/cuidados críticos
Preparación
2. Agregue 1 miligramo de epinefrina a una bolsa de 250 ml de solución salina normal al 0,9 %
(NS) o agua dextrosa al 5 % (D5W)
Administración
Inicie la infusión de epinefrina a 0,1 mcg/kg/minuto usando una bomba de infusión

programable mientras monitorea continuamente el ritmo cardíaco y la presión arterial del
paciente (es decir, aproximadamente 6 a 10 mcg/minuto en la mayoría de los adultos).
Usando un peso corporal de 80 kg como ejemplo, puede determinar la velocidad de infusión
para administrar una dosis de 0,1 mcg/kg/minuto de una bolsa de 4 mcg/mL de la siguiente
manera:
1. Multiplique la dosis de 0,1 mcg/kg/minuto por 80 kg de peso corporal para determinar la
dosis en mcg/minuto (= 8 mcg/minuto).
2. Utilice esta tabla para convertir 8 mcg/minuto a una velocidad de infusión de 2 ml/minuto
(= 120 ml/hora).
Cada dos o tres minutos, aumente la velocidad de infusión aproximadamente a la mitad de la
velocidad inicial hasta que mejoren la presión arterial y la perfusión. Para obtener más detalles,
consulte el tema de UpToDate sobre el tratamiento de emergencia de la anafilaxia.
En adultos con obesidad mórbida, sugerimos iniciar la infusión usando una dosis estándar, es
decir, no basada en el peso (por ejemplo, hasta 10 mcg/minuto inicialmente) y ajustar según el
efecto.
Dosis de infusión para Se muestra la velocidad de administración de la bomba de

adultos infusión para suministrar la dosis para adultos
microgramos por minuto ml por minuto ml por hora
1 0.25 15
2 0.5 30
3 0.75 45
4 1 60
5 1.25 75
6 1.5 90
7 1.75 105
8 2 120
9 2.25 135
10 2.5 150
11 2.75 165
12 3 180
13 3.25 195
14 3.5 210
15 3.75 225
dieciséis 4 240
La tabla anterior se proporciona como un ejemplo. Hay otras concentraciones aceptables.

presión arterial.
pasos sobre cómo preparar y administrar la infusión mediante una bomba de infusión
programable y concentraciones estándar.
Referencias:
profesionales de la salud, 32.ª edición, Elsevier-Mosby, St. Louis, MO.
Ejemplo de infusión de epinefrina - Pediátrico 10 kg

anafilaxia para paciente pediátrico de 10 kg de peso corporal para unidades de
emergencia/cuidados críticos
Preparación
Administración
Infunda una dosis inicial de 0,1 mcg/kg/minuto usando una bomba de infusión programable y
titule, según sea necesario, mientras monitorea continuamente el ritmo cardíaco y la presión
arterial del paciente.
Para obtener detalles sobre cómo valorar la infusión en función de la respuesta, consulte el
tema de UpToDate sobre el tratamiento de emergencia para la anafilaxia.
Se muestra la velocidad de administración

Dosis pediátrica para niño de 10 kg de la bomba de infusión para administrar
la dosis pediátrica
Multiplicar mL por Multiplicar

mL por hora
mcg por kg por el peso microgramos minuto para por 60
para un niño
por minuto del paciente
por minuto un niño de 10 minutos
de 10 kg
(10 kg) kg
0.05 0.5 0.05 3
0.1 1 0.1 6
0.2 2 0.2 12
0.3 3 0.3 18
0.4 4 0.4 24
0.5 5 0.5 30
0.6 6 0.6 36
0.7 7 0.7 42
0.8 8 0.8 48
0.9 9 0.9 54
1 10 1 60

presión arterial.
pasos sobre cómo preparar y administrar la infusión y las concentraciones estándar.
preparación, según las normas locales.
Referencias:
profesionales de la salud, 32.ª edición, Elsevier-Mosby, St. Louis, MO 2016.
Ejemplo de infusión de epinefrina - Pediátrico 20 kg

anafilaxia para paciente pediátrico de 20 kg de peso corporal para unidades de
emergencia/cuidados críticos
Preparación
Administración
Infunda una dosis inicial de 0,1 mcg/kg/minuto usando una bomba de infusión programable y
titule, según sea necesario, mientras monitorea continuamente el ritmo cardíaco y la presión
arterial del paciente.
Para obtener detalles sobre cómo valorar la infusión en función de la respuesta, consulte el
tema de UpToDate sobre el tratamiento de emergencia de la anafilaxia.
Se muestra la velocidad de administración

Dosis pediátrica para niño de 20 kg de la bomba de infusión para administrar
la dosis pediátrica
Multiplicar mL por Multiplicar

mL por hora
mcg por kg por el peso microgramos minuto para por 60
para un niño
por minuto del paciente
por minuto un niño de 20 minutos
de 20 kg
(20 kg) kg
0.05 1 0.1 6
0.1 2 0.2 12
0.2 4 0.4 24
0.3 6 0.6 36
0.4 8 0.8 48
0.5 10 1 60
0.6 12 1.2 72
0.7 14 1.4 84
0.8 dieciséis 1.6 96
0.9 18 1.8 108
1 20 2 120

presión arterial.
pasos sobre cómo preparar y administrar la infusión y las concentraciones estándar.
Referencias:
profesionales de la salud, 32.ª edición, Elsevier-Mosby, St. Louis, MO 2016.
Efectos beneficiosos y efectos adversos de la epinefrina en el tratamiento

de la anafilaxia
Efectos benéficos
En el receptor alfa-1:
Aumento de la vasoconstricción (a dosis bajas)
Aumento de la resistencia vascular periférica
Aumento de la presión arterial
Disminución del edema de la mucosa (p. ej., en la laringe)
En el receptor beta-1:
Aumento de la frecuencia cardíaca (cronotropía)
Aumento de la fuerza de contracción cardíaca (inotropía)
En el receptor beta-2:
Disminución de la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos
Aumento de la broncodilatación
Aumento de la vasodilatación
Efectos adversos* ¶ Δ
Común y Ansiedad, palpitaciones, palidez, temblor, miedo, inquietud, mareos, dolor de

transitorio cabeza
Poco común Arritmias ventriculares, angina de pecho, infarto de miocardio, edema

(típicamente pulmonar, aumento brusco y repentino de la presión arterial, hemorragia
ocurre intracraneal
después de
una
sobredosis)
* El riesgo de efectos adversos puede aumentar en las siguientes condiciones:

Uso de antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa o cocaína.
Algunas enfermedades cardiovasculares, del sistema nervioso central o de la tiroides
preexistentes. Los ejemplos incluyen cirugía intracraneal, aneurisma agudo o hipertiroidismo
no tratado.
¶ Los efectos adversos graves, como los que se enumeran en la tabla, pueden ocurrir cuando se
administra una sobredosis de epinefrina por cualquier vía, más comúnmente después de una
inyección intravenosa en bolo, una infusión intravenosa demasiado rápida o una inyección
intravenosa errónea de 1 mg/mL (1 :1000) de epinefrina en lugar de una solución de epinefrina de
0,1 mg/ml (1:10 000) o de 0,01 mg/ml apropiadamente diluida.
La anafilaxia Δ puede presentarse como un síndrome coronario agudo, arritmias, infarto de

miocardio o angina, antes o en ausencia de la inyección de epinefrina. Esto puede ocurrir en
pacientes con arteriopatía coronaria conocida, pacientes en los que la arteriopatía coronaria
subclínica no está enmascarada y pacientes (incluidos niños) con vasoespasmo arterial coronario
transitorio en los que no se pueden detectar anomalías cardiovasculares mediante
electrocardiograma o ecocardiografía después de la recuperación de la anafilaxia.
Plan de Emergencia de Alergia y Anafilaxia Pediátrica
Reproducido con autorización de Pediatrics, vol. 139, página e20164005, Copyright © 2017 de la AAP.
Divulgaciones de contribuyentes
Ronna L Campbell, MD, PhD Consultant/Advisory Boards: Bryn Pharma [Anaphylaxis].
Other Financial
Interest: EB Medicine [Author honorarium, Emergency medicine].
All of the relevant financial relationships
listed have been mitigated. John M Kelso, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible
companies to disclose. Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM Other Financial Interest: Airway Management
Education Center [Health care provider education and resources];First Airway [Health care provider
education and resources].
All of the relevant financial relationships listed have been mitigated. Adrienne
G Randolph, MD, MSc Otro interés financiero: Foro Internacional de Sepsis [Miembro del Consejo]. Todas
las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Anna M Feldweg, MD No hay
relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido.
Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe cumplir con
los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Anafilaxia - Tratamiento de Emergencia - UpToDate

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anafilaxia - Tratamiento de Emergencia - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

4/8/22, 12:34 Anafilaxia: tratamiento de emergencia - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Anafilaxia: tratamiento de emergencia

La anafilaxia es un trastorno potencialmente mortal que no se reconoce ni se trata

Este tema discutirá el tratamiento de la anafilaxia. Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico

● (Consulte "Anafilaxia: diagnóstico agudo" .)

Las recomendaciones para la dosificación y la prescripción de epinefrina para el uso de

La evaluación y el tratamiento oportunos son fundamentales en la anafilaxia, ya que pueden

Los pilares del manejo inicial son los siguientes [ 16-21 ]:

● Eliminación de la causa desencadenante, si es posible (p. ej., detener la infusión de un

● Llame para pedir ayuda (llame a un equipo de reanimación en un entorno hospitalario o

● Inyección intramuscular (IM) de epinefrina en la primera oportunidad, seguida de

● Reanimación de volumen con líquidos IV.

Evaluación y gestión inicial : es necesario instituir simultáneamente una serie de

● La atención debe centrarse primero en las vías respiratorias, la respiración y la circulación,

● La epinefrina debe inyectarse IM en la parte media externa del muslo ( tabla 1y

● Se debe administrar oxígeno suplementario, utilizando inicialmente una máscara sin

● Se deben insertar dos catéteres intravenosos de gran calibre (idealmente de calibre 14 a

● Se requiere una monitorización electrónica continua del estado cardiopulmonar, incluidas

● La intubación debe realizarse de forma urgente si hay estridor o dificultad respiratoria

La solución salina normal es preferible a otras soluciones en la mayoría de las situaciones

● La solución de Ringer lactato (LR) puede contribuir potencialmente a la alcalosis

● La dextrosa se extravasa rápidamente desde la circulación hacia los tejidos intersticiales.

● Las soluciones coloides (p. ej., albúmina o hidroxietilalmidón) no confieren ninguna

Mujeres embarazadas: Consideraciones adicionales — Las precauciones y consideraciones

ejemplo, durante el trabajo de parto y el parto, la colocación de la paciente sobre su lado

La anafilaxia es variable e impredecible. Puede ser leve y resolverse espontáneamente debido a

Dosificación y administración : la epinefrina está disponible comercialmente en diferentes

Inyección intramuscular de epinefrina (preferida) : la inyección intramuscular (IM) es

los entornos y en pacientes de todas las edades ( Tabla 3) [ 37,38 ]. Se recomienda la

La dilución de epinefrina para inyección IM contiene 1 mg/mL. Las ampollas de 1 mg/mL se

En entornos de atención de la salud, donde se prefiere el uso de un autoinyector o donde

● Evaluación de la respuesta a la epinefrina IM : la mayoría de los pacientes responden a

En pacientes que continúan hipotensos después de la epinefrina IM inicial , se deben

● En tales casos, en un adulto o adolescente, esto se logra mediante la administración lenta

Infusión continua de epinefrina intravenosa e indicaciones : los pacientes que no

● Preparación de soluciones para infusión : la epinefrina está disponible comercialmente

• Para pacientes adolescentes/adultos que ya han recibido grandes cantidades de

● Velocidades de infusión iniciales :

• Adultos : comience la infusión de epinefrina IV a 0,1 mcg/kg/minuto (rango: 0,05 a 0,2

Como ejemplo, para un paciente de 80 kg, la dosis inicial es de 8 mcg/minuto (cálculo:

La velocidad de infusión aumenta a la mitad de la velocidad inicial cada pocos minutos

• Lactantes y niños : la dosis para la infusión IV de epinefrina es de 0,1 a 1

Se prefiere la administración de epinefrina a través de una vía central, aunque la inserción de

paciente no tiene un catéter venoso central, la epinefrina se puede administrar temporalmente

Mecanismos de acción de la epinefrina : las acciones farmacológicas de la epinefrina

Las acciones terapéuticas de la epinefrina incluyen las siguientes ( mesa 8) [ 10,12-15,18,45 ]:

● Efectos de los agonistas alfa-1-adrenérgicos : aumento de la vasoconstricción, aumento

● Efectos agonistas beta-1-adrenérgicos : mayor inotropía y mayor cronotropía.

● Efectos agonistas beta-2-adrenérgicos : aumento de la broncodilatación y disminución

En raras ocasiones, la epinefrina puede provocar arritmias ventriculares, angina de pecho,

Situaciones que requieren precaución : no existen contraindicaciones absolutas para el

neurológicas graves de la encefalopatía hipóxico-isquémica debido a la anafilaxia tratada de

● Pacientes con enfermedades cardiovasculares. La pequeña cantidad de estudios que

● Pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (que bloquean el

● Pacientes con ciertas afecciones preexistentes, como cirugía intracraneal reciente,

● Pacientes que reciben medicamentos estimulantes (p. ej., anfetaminas o metilfenidato

Eficacia : la epinefrina es el medicamento mejor estudiado en la anafilaxia, aunque nunca se

● En la serie de muertes descrita anteriormente, solo el 14 % de los 164 pacientes que

Además, se ha investigado prospectivamente la anafilaxia que se produce durante la evaluación

hospitalización [ 68 ]. Aunque no se pudo determinar con precisión el tiempo entre la

● La dosificación para adultos es de 1 a 5 mg en bolo IV lento durante cinco minutos. Puede

● La dosificación pediátrica es de 20 a 30 mcg/kg (máximo 1 mg) en bolo intravenoso lento