SOLICITUD DE SEGURO

PRUEBA DE ASEGURABILIDAD DECLARACIONES HECHAS POR LOS PROPUESTOS ASEGURADOS No. de Certificado:

Por la presente solicito a Pan American Life, S.A. Seguros de Personas la protección de un Plan de Seguro Individual por la cantidad (es), forma (s), o condiciones bajo
las cuales soy o podría llegar a ser elegible bajo el contrato emitido a PANAMEDIC.

PLANES SEGURO DE VIDA PLANES SEGURO MÉDICO PLAN DENTAL

A B C MASTER MUNDIAL ORO MUNDIAL BRONCE C.A. Y SUDAMÉRICA

Max Vit. $1,600,000.00 Max Vit. $500,000.00 Max Vit. $200,000.00 Sí No
$15,000 $30,000 $5,000

Forma de pago Anual Semestral Trimestral Mensual

VALOR PRIMA $:
Seguro de vida Sí No (Opcional para Propuestos Asegurados Principales a partir de los 55 años de edad)

La información a continuación suministrada por el solicitante principal, por él mismo y por cada uno de los miembros de su familia por asegurarse será manejada
confidencialmente y para uso exclusivo de nuestra Compañía. Toda pregunta deberá ser contestada y escrita de puño y letra del solicitante.

I- DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Segundo Nombre Apellidos

Fecha de nacimiento Día/Mes/Año Sexo Estado civil Estatura Peso

M F Mts Lbs

Dirección residencial
Dirección Ciudad País

Teléfono Celular No. de DUI / Pasaporte / Carné Residente Nacionalidad:

Nombre y dirección de su trabajo

Descripción de su ocupación Teléfono Fax

Dirección de su correo electrónico (si posee)

Dirección para el envío de correspondencia Trabajo Residencia

Dirección para el envío de correspondencia

Facturar a nombre de NIT

¿Con que aseguradora? Plan/Suma/Vigencia

Ha tenido o tiene actualmente un seguro de esta naturaleza? Sí No

ELEGIBILIDAD: Son elegibles para participar en PANAMEDIC las personas y sus cónyuges menores de 60 años de edad, y los hijos menores de 25 años de edad, solteros que dependan económicamente del asegurado principal y que
sean estudiantes de tiempo completo.
LIMITACIONES DE RESIDENCIA: PANAMEDIC es un plan diseñado y calculado para personas cuya residencia permanente es la República de El Salvador. No se considerará como asegurado residente, aquellas personas que
permanezcan por más de 90 días fuera de El Salvador. Sin embargo, será cubierto cualquier asegurado Titular y/o Hijo Dependiente elegible que por motivo de estudios resida fuera del territorio de la República de El Salvador. Estos
asegurados (titulares y/o dependientes), deberán de haber gozado previamente de 12 meses de cobertura continua para mantener su cobertura vigente en el exterior. Esta cobertura aplicará únicamente en el período en el que esté
realizando sus estudios.

Versión 2021

01.
 II - INFORMACION DE LOS SOLICITANTES DEPENDIENTES

Nombre y apellido Correo electrónico

Parentesco Peso (Lbs) Estatura (mts) Fecha de nacimiento Día/Mes/Año Sexo Estado civil* Ocupación No. de DUI / Pasaporte / Carné Residente
M F

Nombre y apellido Correo electrónico

Parentesco Peso (Lbs) Estatura (mts) Fecha de nacimiento Día/Mes/Año Sexo Estado civil* Ocupación No. de DUI / Pasaporte / Carné Residente
M F
Nombre y apellido Correo electrónico

Parentesco Peso (Lbs) Estatura (mts) Fecha de nacimiento Día/Mes/Año Sexo Estado civil* Ocupación No. de DUI / Pasaporte / Carné Residente
M F

Nombre y apellido Correo electrónico

Parentesco Peso (Lbs) Estatura (mts) Fecha de nacimiento Día/Mes/Año Sexo Estado civil* Ocupación No. de DUI / Pasaporte / Carné Residente
M F

Nombre y apellido Correo electrónico

Parentesco Peso (Lbs) Estatura (mts) Fecha de nacimiento Día/Mes/Año Sexo Estado civil* Ocupación No. de DUI / Pasaporte / Carné Residente
M F
*S: Soltero(a) C: Casado(a) D: Divorciado(a) V: Viudo(a) U: Unión Libre (Unión de Hecho)

III - INFORMACION DE SEGUROS

Si el solicitante o dependientes han estado asegurados con anterioridad con pólizas de vida y/o gastos médicos indique el nombre de la aseguradora:

Pan American Life S.A., Seguros de Personas Poliza # Otra aseguradora Especifique cuál

Si posee seguro de Vida Individual indicar el número de póliza

IV - ALGUNO DE LOS SOLICITANTES PRACTICA ALGÚN DEPORTE PELIGROSO O DE FORMA PROFESIONAL?

Sí No (en caso afirmativo, indicar quien)

Nombre del Solicitante ¿Qué deporte practica?

V - INFORMACIÓN DE LOS MÉDICOS

¿Alguno de los solicitantes tiene un médico primario o ha consultado a un especialista? Sí No (en caso afirmativo, por favor explicar)

Solicitante Nombre del Médico Especialidad Teléfono

02. Versión 2021

 VI - ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Alguno de los solicitantes alguna vez ha padecido de:

1. ¿Infecciones? Sí No

2. ¿Desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta? Sí No

3. ¿Depresión o desórdenes psiquiátricos, convulsiones, migraña, parálisis u otros desórdenes neurológicos? Sí No

4. ¿Alergias, asma, bronquitis, dificultad respiratoria, tos crónica, tuberculosis u otros signos o síntomas pulmonares o respiratorios? Sí No
5. ¿Síntomas o signos del corazón, arritmia, soplo, circulatorios, problemas de presión arterial, aneurisma, trombosis, venas varicosas, flebitis, fiebre reumática o Sí No
colesterol o triglicéridos elevados?
6. ¿Síntomas o signos del esófago, estómago, intestinos o páncreas, hepatitis, colitis, pólipos, divertículos u otros síntomas o signos del hígado, vesícula, recto, Sí No
ano o sistema digestivo?
7. ¿Síntomas o signos de los riñones o del tracto urinario, infección urinaria, pielonefritis, pus o sangre en la orina, cistitis, piedras, insuficiencia renal o cualquier Sí No
otro trastorno del riñón, ureter, vejiga y/o uretra?
8. ¿Síntomas o signos de la columna vertebral, espalda, ciática, lumbalgia, escoliosis, cervicalgia, artritis, gota otros sintomas o signos de los músculos, huesos o Sí No
articulaciones? Por favor indique si presenta material de fijación, tornillos, placa o prótesis.
9. ¿Tumores benignos o cáncer? Sí No

10. ¿Anemia, leucemia, linfoma, trastornos de sangrado o coagulación, hemofilia, trombofilia, Von Williebrand u otros síntomas o sig nos de la sangre? Sí No

11. ¿Diabetes, azúcar alta o baja, síndrome metabólico, síntomas o signos de tiroides, paratiroides, hipófisis, suprarenales y otros signos o síntomas Sí No
hormonales o endocrinológicos?
12. ¿Síntomas o signos de la próstata, prostatis, hiperplasia prostática, dificultad urinaria, aumento de la frecuencia urinaria en la noche? Sí No

13. ¿Enfermedades de transmisión sexual o algún síntoma o signo del aparato reproductivo incluyendo desórdenes de los testículos, varicocele, hidrocele? Sí No
14. ¿Síntomas o signos de las mamas incluyendo mama fibroquística, calcificaciones, adenomas, quistes, nódulos, síntomas o signos de los ovarios, trompas Sí No
o utero incluyendo miomas, quistes, ovarios poliquisticos, endometriosis, fibroma?
15. ¿Síntomas o signos de la piel incluyendo, acné, psoriasis, vitiligo, queratosis actinica, carcinoma basocelular, escamoso, melanoma o lesiones benignas? Sí No

16. ¿Enfermedades congénitas, herediritarias, genéticas o autoinmune? Sí No

17. ¿VIH o SIDA? Sí No

18. ¿Ha estado bajo observación o seguimiento por algún especialista de la salud? Sí No

19. ¿Síntomas o signos de los pies, juanetes, neuroma de morton, pies planos o alguna otra alteración? Sí No

20. ¿Cualquier otra enfermedad, síntoma, signos, lesión o accidente, hospitalización o cirugía ya sea realizada o pendiente de realizar y que no se mencionó Sí No
anteriormente?

Si alguna de las preguntas anteriores fue contestada “Si”, favor proporcionar los detalles

Pregunta # Solicitante Condición Período

Desde:
Hasta:
Tratamiento y resultados Información del Médico

Pregunta # Solicitante Condición Período

Desde:
Hasta:
Tratamiento y resultados Información del Médico

Pregunta # Solicitante Condición Período

Desde:
Hasta:
Tratamiento y resultados Información del Médico

Pregunta # Solicitante Condición Período

Desde:
Hasta:
Tratamiento y resultados Información del Médico

Pregunta # Solicitante Condición Período

Desde:
Hasta:
Tratamiento y resultados Información del Médico

03. Versión 2021

 VII - EXÁMENES MÉDICOS DE RUTINA
¿Alguno de los solicitantes ha tenido un examen pediátrico, ginecológico general o rutinario?

Sí o No (en caso afirmativo, por favor explicar)

Solicitante Tipo de examen Fecha Resultado (Si fue anormal, favor explicar )
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Normal
Anormal

VIII- CUESTIONARIO DE MATERNIDAD

a. ¿Alguna solicitante ha estado embarazada anteriormente? Sí o No Nombre del Solicitante

En caso afirmativo por favor indique el número de embarazos. Embarazos Parto natural Cesárea Abortos

b. Alguna solicitante se encuentra actualmente embarazada? Sí o No

Nombre del Solicitante por favor indique fecha probable de parto.

c. Alguna solicitante tiene antecedentes de complicaciones del embarazo como por ejemplo, partos prematuros, diabetes gestacional, preclampsia,
complicaciones perinatales? Sí o No (en caso de ser afirmativo, indique los detalles):

IX - MEDICAMENTOS

¿Alguno de los solicitantes está tomando o le han indicado tomar un medicamento de forma continua o por un periodo prolongado?

Sí o No (en caso de ser afirmativo, por favor explicar):

Solicitante Nombre del medicamento Motivo Cantidad y frecuencia Período
Desde:
Hasta:
Desde:
Hasta:
Desde:
Hasta:

X - HÁBITOS
¿Alguno de los solicitantes alguna vez ha fumado cigarrillos, consumido productos de nicotina, alcohol o drogas ilícitas?

Sí o No (en caso de ser afirmativo, por favor explicar):

Solicitante Tipo Cantidad por día Consumo Período
Previo Desde:
Actual Hasta:
Previo Desde:
Actual Hasta:
Previo Desde:
Actual Hasta:

04. Versión 2021

 XI - HISTORIA FAMILIAR
¿Alguno de los solicitantes tiene historia familiar de diabetes, hipertensión, desórdenes del corazón, cáncer, enfermedad congénita o hereditaria o algún otro padecimiento
no mencionado en esta solicitud?

Sí o No (en caso de ser afirmativo, por favor explicar):

Solicitante Familiar Desorden

XII - BENEFICIARIOS
En caso de ser aceptada a mi solicitud, nombro como beneficiarios de mi seguro de vida:
Nombre completo Parentesco Porcentaje

XIII - EXCLUSIONES DEL PLAN DE SEGURO MÉDICO

No se pagará ningún beneficio por los siguientes servicios o atención médica:

1. Tratamientos suministrados al recién nacido antes de salir del hospital excepto en los casos siguientes:
(a) Por enfermedad contraída después del nacimiento;
(b) Por condiciones congénitas anormales; y,
(c) Por parto prematuro.
Hasta el máximo indicado en el cuadro de seguro.
2. Por Condiciones Preexistentes. Una condición preexistente es una enfermedad, lesión, condición o síntoma que existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del
cliente o familiar dependiente asegurado, o antes de un aumento o cambio de beneficios que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad.
Una condición preexistente se define como una enfermedad, lesión condición o síntoma por las cuales el cliente o familiar dependiente asegurado tuvo una advertencia, consulta
o tratamiento médico; recibió servicios o suministros; le hicieron o recomendaron exámenes para diagnóstico; tomó medicinas recetadas o recomendadas; o la presencia de
síntomas los cuales inducirían a una persona prudente, a consultar a un médico para diagnóstico, cuidado o tratamiento.
Para que una condición preexistente sea cubierta, al terminar un período de 12 meses de cobertura continua deberá:
(a) Haber sido declarada a la Compañía en la Solicitud/ Prueba de Asegurabilidad, y
(b) No haber sido excluida para cobertura permanentemente o por un período mayor a los doce (12) meses, por enmienda o anexo a la póliza de seguro.

Según lo indicado en los literales a) y b) que anteceden, de acuerdo al historial de salud declarado en la Solicitud/ Prueba de Asegurabilidad y/o el resultado de la evaluación de
Reportes Historiales Clínicos y/o los resultados de exámenes médicos y de laboratorio requeridos por la Compañía, al cliente principal y/o de alguno de sus dependientes elegibles,
la Compañía se reserva el derecho de aprobar la cobertura con exclusión “temporal” de más de 12 meses o con exclusión permanente”, según la gravedad, cronicidad y recurrencia,
de los diagnósticos de enfermedades preexistentes declaradas u omitidas y descubiertas en los reportes adicionales solicitados.
La omisión de declarar a la Compañía una “enfermedad preexistente crónica y recurrente” dará lugar a la anulación del seguro a su exclusión temporal o permanente según lo
decida la Compañía.

3. Servicios suministrados en un hospital que pertenezca al estado o al Instituto Salvadoreño del Seguro Social, o por cualquier otro servicio o atención médica gratuitos.
4. Gastos médicos por tratamiento de lesiones corporales resultantes de cualquier tipo de conflicto militar incluyendo guerra o act o de guerra, insurrección, terrorismo, agresión
o rebelión, en la que sea una mera víctima casual; participación en un tumulto, acto ilegal, huelga, cometer o intentar cometer un delito, para lo cual deberá de contarse con
previa resolución judicial que determine el o los actos aquí contemplados;
5. Lesión asestada a sí mismo intencionalmente, ya sea en estado de cordura o locura.
6. Lesión ocurrida mientras preste servicio en una unidad, como miembro de las Fuerzas Armadas o de Seguridad Pública.

05. Versión 2021

 XIII - EXCLUSIONES DEL PLAN DE SEGURO MÉDICO (CONTINUACIÓN)

7. Enfermedades, lesiones y/o tratamiento a consecuencia del abuso del alcohol, drogas, toxicomanía, o por el uso impropio de cualquier droga recetada por un médico,
independientemente si el abuso se presentó durante la vigencia de la póliza, conforme a pruebas toxicológicas pertinentes o constancia del médico tratante debidamente firmada
y sellada.
8. Honorarios por reconocimientos médicos o exámenes generales, servicios y suministros que no sean prescritos por un médico o que no sean médicamente necesarios o apropiados
para el tratamiento de una lesión o enfermedad, según sea determinado por la Compañía.
9. Gastos por suministro o tratamiento que excedan el honorario usual o el cargo razonable y acostumbrado más frecuentemente hecho por el proveedor (ver sección definiciones).
10. Exámenes médicos de rutina, costos por la emisión de certificados médicos y certificaciones con fines de empleos o viajes.
11. Exámenes rutinarios de ojos y oídos, incluyendo el costo de anteojos, lentes de contacto y audífonos, o el procedimiento de queratomía radial, queratoplastía, queratoconos o
cualquier corrección de refracción visual; (excepto lo indicado en Condiciones Especiales del Cuadro de Seguro).
12. Cualquier tratamiento dental, incluyendo dentaduras, coronas, incrustaciones, implantes y puentes, ortodoncia y endodoncia, excepto el reemplazo de dientes sanos naturales,
o la colocación en su lugar de la mandíbula fracturada debido a un accidente, efectuados dentro de los 90 días siguientes al mismo.
13. Servicios o suministros para el tratamiento de trastorno funcional de la articulación temporomandibular, o cualquier síndrome míofacial, ya sea médico o de alcance dental.
14. Cuidado o tratamiento de podiatría, pies débiles, planos, inestabilidad o desbalance de los pies, metatarso, juanetes, callos, callosidades o uñas encarnadas; excepto aquellas
que demuestren carácter infeccioso.
15. Zapatos ortopédicos, plantillas ortopédicas, aparatos de soporte para los pies y cualquier otro aparato ortopédico.
16. Servicios o suministros de uso común en una casa tales como: bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, acondicionadores de aire, estuches para la presión arterial,
compra o alquiler de silla de ruedas o cama especial del hospital, camas y almohadas ortopédicas, colchones antialérgicos, bastones, muletas, alquiler de pulmón mecánico o
cualquier equipo mecánico necesario para el tratamiento de parálisis respiratoria.
17. Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales, psiconeurosis, psicosis o desórdenes de personalidad, tanto de origen neurológico como
psicológico, inclusive por el abuso de sustancias químicas, excepto los beneficios regulares de los Gastos Médicos que serán aplicables a los gastos mientras el asegurado se
encuentre hospitalizado y gastos de administración de terapia para tratamiento de convulsiones que sea administrada en un hospital.
18. Ambulancia aérea; excepto en lo indicado en el Cuadro de Seguro.
19. Tratamientos, suministros o servicios de carácter experimental o de investigación, incluyendo la acupuntura y quiropráctica.
20. Cirugía cosmética, plástica, o reconstructiva, excepto la resultante de una lesión sufrida en un accidente, mientras el asegurado estaba cubierto bajo esta póliza, y siempre
que el servicio sea prestado dentro de los seis (6) meses después de ocurrido dicho accidente.
21. Cirugía cosmética, plástica o reconstructiva por irregularidad congénita en un niño, aunque el asegurado principal tenga seguro para dependientes (con excepción de lo
indicado en el Cuadro de Seguro, respecto a irregularidades congénitas).
22. Cuidados o tratamientos de defectos congénitos; con excepción de lo indicado en el Cuadro de Seguro.
23. Pruebas para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimento para el aprendizaje, educación para la salud, orientación matrimonial o medicina holística.
24. Medicinas no recetadas, vitaminas, vacunas, suplementos alimenticios, hiperalimentación, remedios, vendajes, productos cosméticos, champú, cremas y/o jabones
humectantes, hidratantes y emolientes, instrumentos o utensilios, todo lo anterior aunque fueran indicados con fines terapéuticos, (con excepción de lo indicado en el
Cuadro de Seguro relativo a las vacunas).
25. Materiales, aparatos y medicamentos anticonceptivos, aunque fueren recetado con fines terapéuticos.
26. Tratamientos para la infertilidad en ambos sexos, fecundación in vitro o inseminación artificial, cualquier gasto relacionado con maternidad y complicaciones del recién
nacido si el embarazo fue concebido por medios artificiales, impotencia, frigidez, esterilización y su reversión en ambos sexos.
27. Servicios o tratamientos relacionados con el cambio o modificación del sexo, reversiones de procedimientos quirúrgicos anteriores a la fecha de cobertura, que sean electivos,
reducción o agrandamiento de las mamas en ambos sexos, terminación electiva del embarazo.
28. Tratamiento de una enfermedad transmitida sexualmente.
29. Cualquier tratamiento relacionado con la obesidad o programa para el control de peso o dietético, desviación gástrica o procedimientos de reducción gástrica.
30. Viajes, aun cuando sean prescritos por un médico.
31. Cuidados de custodia, mantenimiento preventivo o de rutina.
32. Servicios y tratamiento incurridos por maternidad y sus consecuencias, por hijas dependientes.
33. Servicios proporcionados por un familiar del asegurado, o por cualquier otro familiar que viva con él.
34. Lesión accidental, sufrida escalando una montaña, accidente aéreo (excepto cuando viaje como pasajero), deportes aéreos, acuáticos y de invierno, carreras de caballo,
motocicletas y carros.
35. Gastos incurridos por tratamientos hechos antes de la fecha efectiva de la cobertura, o gastos incurridos por tratamientos hechos después de la fecha de terminación de la
cobertura, como resultado de accidentes o enfermedades ocurridos mientras el seguro se encontraba en vigor.

06. Versión 2021

 XIII - EXCLUSIONES DEL PLAN DE SEGURO MÉDICO (CONTINUACIÓN)

36. Cualquier cargo de honorarios por un asistente de cirujano o por un cirujano de relevo, excepto en lo indicado en la Cláusula A. 2 literal C, Gastos de ayudantía.
37. Inhalación o ingestión voluntaria de cualquier tipo de gas, veneno o sustancia venenosa.
38. Apnea del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa; síndrome atencional, síndrome de deÿciencia de la hormona del crecimiento; hiperkinesis o hiperactivismo.
39. Por ingreso a un hospital para observación o cirugía electiva, por causas que no sean consideradas como una emergencia, cuando el cliente o familiar dependiente asegurado
sea admitida entre las 8:00 a.m. de un Viernes y las 8:00 a.m. del Lunes siguiente, a no ser que una cirugía sea efectuada dentro de las 24 horas de haber sido admitido al hospital.
40. Cualquier Impuesto Extraordinario cargado a los Gasto Médicos cubiertos en cualquier país o estado de un país federado en donde se reciba el tratamiento médico que no sea
razonable o acostumbrado en otros países o estados de países federados de similar jurisdicción, ya sea que el recargo de este impuesto extraordinario este fuera o en adición a
los impuestos que normalmente graban los gastos por servicios médicos de igual o similar naturaleza.
41. Cualquier impuesto o recargo aplicado en cualquier país sobre el envío de una remesa en concepto de pago de gastos médicos incurridos en el extranjero.
42. Melasma y Cloasma.
43. Por epidemias declaradas por el Ministerio de Salud o bien de la entidad homóloga en cualquier otro país donde el Asegurado se encuentre.

PATOLOGÍAS CON PERIODO DE ESPERA EN EL PRIMER AÑO DE COBERTURA (APLICA PARA NUEVOS ASEGURADOS MAYORES DE 50 AÑOS)

a. Patologías de Vesícula Biliar, hígado y Vías Biliares.

b. Patologías de rodilla y hombro agudos y crónicos, excepto traumas por accidente.
c. Patologías del aparato reproductor femenino incluyendo tumores benignos y malignos, histerectomías y salpingo-ovariectomías.
d. Patologías de la columna vertebral.
e. Cáncer.
f. Cirugías por patologías de senos nasales, paranasales y deformidades agudas y crónicas del septum nasal, excepto fractura de huesos nasales por traumas.
g. Cirugías por hernias inguinales y abdominales.
h. Cirugías por cálculos del sistema renal.

Para nuevos asegurados que sean mayores de 50 años de edad, posterior a haber cumplido doce (12) meses de periodo de espera, para los padecimientos antes detallados, estarán
condicionados a que presenten historial médico completo para evaluar su cobertura.

GASTOS DE AYUDANTIA:

Para intervenciones quirúrgicas que requieran ayudantías por un segundo médico cirujano aclaramos que estará sujeta a evaluación y autorización del comité médico
o auditoria médica.

A continuación listamos grupos en los cuales podrían requerirse autorización de ayudantías quirúrgicas:
1. Cirugías por video laparoscopia, abdominales y torácicas.
2. Cirugías cardiovasculares abiertas para Bypass coronarios y/o de grandes vasos arteriales o venosos.
3. Cirugías torácicas abiertas para resección de tumores malignos o benignos de pulmón y pleura.
4. Cirugías de implante de prótesis de cadera y rodilla.
5. Cirugías de cráneo para extirpación de tumores benignos o malignos con equipo de neuronavegacion.
6. Cirugías de columna vertebral a cualquier nivel, para extirpación de tumores malignos o benignos de la medula espinal o deformidades congénitas o adquiridas
con instrumentalización de columna.
7. Cirugías correctivas o de cirugía plástica reconstructivas en pacientes politraumatizados que amerite dos cirujanos en el mismo acto quirúrgico.

PRECERTIFICACION Y 2DA. OPINION MÉDICA EN EL EXTRANJERO:

Cuando el Asegurado requiera tratamiento electivo en los Estados Unidos de América debe seleccionar uno de los centros médicos que participan en nuestra Red “PALIGMED
Essential”, salvo en un caso de emergencia donde el asegurado ya se encuentre en EEUU por motivo de viaje. Los servicios médicos obtenidos en EEUU fuera de la Red de
Proveedores PALIGMED Essential, no tendrán cobertura. Todo tratamiento programado en el exterior debe de ser sometido a pre certificación y Segunda Opinión médica.

07. Versión 2021

 XIV- CONDICIONES DE LA COBERTURA

Yo entiendo y estoy de acuerdo en que:

1. La fecha efectiva de mi cobertura y la de cada uno de mis dependientes elegibles podrá ser previa aprobación de la compañía, el día 1º ó 15 del mes, dependiendo de la fecha
en que presente mi solicitud. La cobertura para nuevos dependientes podrá ser solicitada en cualquier momento, mediante la presentación de la Solicitud de Seguro y la
cobertura será efectiva, previa aprobación de la Compañía, ya sea el 1º ó 15 de mes, según la fecha de la cobertura del asegurado principal.
2. Toda la información que suministramos en esta declaración y cualquier información dada subsecuentemente son manifestaciones verídicas, completas y correctas. Esta
información será tomada como la base para determinar la asegurabilidad bajo el plan que solicitamos. Cualquier declaración o manifestación hecha, ya sea falsa o incompleta,
podría causar la anulación del seguro.
3. La compañía tiene el derecho de requerir información adicional de médicos, hospitales, proveedores de cuidados de salud, con el propósito de poder determinar la
asegurabilidad bajo el plan por el cual estamos declarando, y autorizamos el acceso a cualquier información que pueda ayudar a determinar mi asegurabilidad o la de mis
dependientes elegibles. Una copia de esta declaración podrá servir como prueba de nuestra autorización.
4. Todos los términos y condiciones de las coberturas por las cuales estamos declarando, están especificadas en la póliza de PANAMEDIC. Esta declaración y cualquier otra
información adicional médica que se haya proporcionado en el proceso de evaluación, formarán parte legal del contrato.
5. Para que el beneficio de maternidad sea elegible para reembolso el embarazo debe de ser concebido, nueve (9) meses después de la fecha efectiva de la cobertura. Esta
cobertura aplica únicamente a una asegurada principal o a la cónyuge de un asegurado principal.

XIV- CONDICIONES DE LA COBERTURA (CONTINUACIÓN)

6. Habrá Precertificación Médica de la siguiente forma:

a. Para Todas las admisiones hospitalarias y procedimientos quirúrgicos electivos o programados y de exámenes especiales para diagnóstico, de alto costo y tecnología a
efectuarse dentro o fuera del país, se requerirá una precertificación médica, solicitada a la compañía siete (7) días antes del tratamiento.
De no cumplirse con la precertificación, los gastos elegibles serán limitados a un reembolso del 70%.
b. Las admisiones hospitalarias por emergencias por accidente o enfermedad, deben ser reportadas a la compañía dentro de los dos (2) días laborables siguientes a
dicha admisión.
7. Las tarifas de renovación estarán sujetas a modificación según cambio de edad año por año, siniestralidad, nivel de reclamos, inflación médica y otros.
Mi firma en esta solicitud hace constar por mi y por mis familiares dependientes menores de edad (si los hubiere), a asegurarse en el plan de gastos médicos y a quienes
represento ante Pan American Life, S.A. Seguros de Personas que he revisado cuidadosamente la declaración hecha en esta solicitud y nos obligamos a todo lo acordado
en la misma y estamos de acuerdo respecto a la veracidad de la información suministrada. Entendemos que dicha información servirá de base para la aprobación de un
seguro, y que una omisión o inexactitud respecto a dicha información, puede afectar negativamente la cobertura solicitada.

En caso de ser aceptada mi solicitud, que es la base para la expedición del seguro a mi favor; dejo expresa constancia que todas las respuestas están ceñidas a la verdad
y si se comprobare que no es así, la Compañía se eximirá de toda obligación de indemnizar.

Autorizo a la compañía a compartir información sobre mis antecedentes de salud con mi agente de seguro durante el proceso de evaluación de riesgos y
administración de mi póliza.
BAJO JURAMENTO DECLARO: Que he leído y entendido que la declaración de salud aquí detallada comprenden no solo mi estado de salud si no también el de mis dependientes,
tal como los conozco o debo de conocerlos.

Después de haber leído y comprendido lo anterior, firmo de conformidad.

Ratifico con mi firma la veracidad de la información declarada sobre mi estado de salud y la de mis dependientes en esta solicitud que he completado.

Firma del Asegurado Principal

Fecha Día/Mes/Año

Nombre del Propuesto Asegurado Principal

08. Versión 2021

(ESTE DOCUMENTO DEBE ESTAR FIRMADO POR TODOS LOS PROPUESTOS ASEGURADOS QUE SEAN MAYORES DE 18)
Ratifico con mi firma la veracidad de la información sobre mi estado de salud declarada en esta solicitud que he completado.

Firma del Asegurado Principal

Fecha Día/Mes/Año

Nombre del Propuesto Asegurado Principal

(ESTE DOCUMENTO DEBE ESTAR FIRMADO POR TODOS LOS PROPUESTOS ASEGURADOS QUE SEAN MAYORES DE 18)
Ratifico con mi firma la veracidad de la información sobre mi estado de salud declarada en esta solicitud que he completado.

Firma del Asegurado Principal

Fecha Día/Mes/Año

Nombre del Propuesto Asegurado Principal

Ratifico con mi firma la veracidad de la información sobre mi estado de salud declarada en esta solicitud que he completado.

Firma del Asegurado Principal

Fecha Día/Mes/Año

Nombre del Propuesto Asegurado Principal

Ratifico con mi firma la veracidad de la información sobre mi estado de salud declarada en esta solicitud que he completado.

Firma del Asegurado Principal

Fecha Día/Mes/Año

Nombre del Propuesto Asegurado Principal

Ratifico con mi firma la veracidad de la información sobre mi estado de salud declarada en esta solicitud que he completado.

Firma del Asegurado Principal

Fecha Día/Mes/Año

Nombre del Propuesto Asegurado Principal

09. Versión 2021

 XV- RECONOCIMIENTO DEL AGENTE

Como Agente, acepto completa responsabilidad por entregar a Pan American Life, S.A. Seguros de Personas esta solicitud y todas las primas cobradas, así como por
entregar la póliza al solicitante cuando esta sea emitida.

Firma del Agente Nombre del Agente en letra de molde Código del Agente

Firma del Representante

Fecha Día/Mes/Año

ART.1369. CODIGO DE COMERCIO DE EL SALVADOR. Quien solicite un contrato de seguro está obligado a declarar por escrito al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todos los hechos que tengan importancia
para la apreciación del riesgo, tal como los conozca o los deba conocer en el momento de formular la respectiva solicitud.
ART. 1370. CODIGO DE COMERCIO DE EL SALVADOR. El dolo o culpa grave en las declaraciones a que se refiere el artículo anterior, da al asegurador acción para pedir la rescisión del contrato, dentro de los tres meses siguientes al día
en que haya conocido la inexactitud u omisión dolosa o culposa. Los efectos de la sentencia se retrotraen al momento de la presentación de la demanda. El asegurador tendrá derecho a las primas correspondientes al periodo del seguro
en curso, en el momento que conozca el dolo o culpa y en todo caso a las primas convenidas por el primer año.

10. Versión 2021