Señores

PAN AMERICAN LIFE.

Presente

Asunto: Autorización de pago por transferencia electrónica.

GLADYS MARIANELLA HERNANDZ FLORES

Yo,____________________________________________________
33119H
con número de Póliza_____________ 15271
Certificado_______autorizo a
Pan American Life, para realizar cualquier pago que se genere a mi
favor por el reintegro de reclamos médicos, mediante transferencia
electrónica a mi cuenta según detalle:

Nombre del Banco:

Banco Agricola

Número de Cuenta:
003006455846
Tipo de cuenta:
Corriente Ahorros ✔

Número de DUI:
01539522-4
Número de NIT:
01539522-4

__________________________________
Firma del Asegurado

6 de mayo de 2022
Fecha:_____________________________

Bancos en los cuales se puede realizar transferencias: Banco de América Central, Banco Cuscatlan, Banco
Agrícola, Davivienda.

Entregar esta autorización en la Oficina de Pan American Life, ubicada en Alameda Dr. Manuel
Enrique Araujo y Calle Nueva No. 1, Colonia Escalón, San Salvador, en el área de Recepción o
enviarla por correo electrónico, a la dirección: colectivoysalud.sv@palig.com