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  • Form 2508 - Solicitud para Adicion de Familiares Dependientes

    Cargado por

    MAURICIO ANTONIO SERRANO ALARCÓN
    11 vistas1 página
    Este documento es una solicitud para agregar familiares dependientes a una póliza colectiva de seguros. Solicita información como el nombre y parentesco de cada familiar dependiente, así como las fechas en que se adquirieron y nacieron. También indica que la solicitud debe ser firmada dentro de los 31 días posteriores a la adquisición del dependiente y que si se firma después de ese plazo, se debe completar un formulario adicional.

    Descripción original:

    Título original

    Form 2508 - Solicitud para Adicion de familiares dependientes - copia (002)

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    © © All Rights Reserved

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    Form 2508 - Solicitud para Adicion de Familiares Dependientes

    Cargado por

    MAURICIO ANTONIO SERRANO ALARCÓN
    Este documento es una solicitud para agregar familiares dependientes a una póliza colectiva de seguros. Solicita información como el nombre y parentesco de cada familiar dependiente, así como las fechas en que se adquirieron y nacieron. También indica que la solicitud debe ser firmada dentro de los 31 días posteriores a la adquisición del dependiente y que si se firma después de ese plazo, se debe completar un formulario adicional.

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    de 1

    Sucursal autorizada por el Organo Ejecutivo en el ramo de Economía,

    según acuerdo No. 228 de fecha 3 de Marzo de 1978

    SOLICITUD PARA ADICION DE FAMILIARES DEPENDIENTES

    Póliza Colectiva No. Patrono


    Número del Certificado Empleado
    Fecha en que Fecha de
    Nombre del Familiar Dependiente Parentesco se adquirió Nacimiento
    MES / DIA / AÑO MES / DIA / AÑO

    Fecha: Firma del Empleado

    La solicitud debe ser firmada dentro de los 31 días después de la fecha en que el dependiente se adquiere. Si ésta es
    fechada después de los 31 días, formulario No. 2641* debe completarse (uno para cada familiar dependiente) y
    someterse con esta solicitud.
    * Esto no es necesario cuando el costo total del seguro de los familiares dependientes es pagado por el patrono.
    Los familiares dependientes arriba indicados han sido aprobados para ser asegurados desde

    el Por
    MES / DIA / AÑO PAN-AMERICAN LIFE S.A. SEGUROS DE PERSONAS

    Form. 2508-Spanish

    Sucursal autorizada por el Organo Ejecutivo en el ramo de Economía,


    según acuerdo No. 228 de fecha 3 de Marzo de 1978

    SOLICITUD PARA ADICION DE FAMILIARES DEPENDIENTES


    Póliza Colectiva No. Patrono
    Número del Certificado Empleado
    Fecha en que Fecha de
    Nombre del Familiar Dependiente Parentesco se adquirió Nacimiento

    Fecha: Firma del Empleado


    La solicitud debe ser firmada dentro de los 31 días después de la fecha en que el dependiente se adquiere. Si ésta es
    fechada después de los 31 días, formulario No. 2641* debe completarse (uno para cada familiar dependiente) y
    someterse con esta solicitud.
    * Esto no es necesario cuando el costo total del seguro de los familiares dependientes es pagado por el patrono.

    Los familiares dependientes arriba indicados han sido aprobados para ser asegurados desde

    el Por
    Form. 2508-Spanish PAN-AMERICAN LIFE S.A.SEGUROS DE PERSONAS

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