PARA SER LLENADO POR LA INSTITUCIÓN PÚBLICA

28/Nombre 29/ Clave de la Institución pública ante el ISSEMyM

INSTITUTO DE LA FUNCIÓN REGISTRAL DEL ESTADO DE 28057

MEXICO

30/ Domicilio (Calle, No. Exterior, No. Interior, colonia, localidad y municipio) 31/ Teléfono fijo o móvil

AVENIDA HIDALGO #1, ESQUINA ATENCO, COLONIA LA ROMANA, CENTRO DE

SERVICIOS ADMINISTRATIVOS “VICENTE GUERRERO BICENTENARIO”, C.P 54030, 55 5384 0789
TLALNEPANTLA DE BAZ, EDO DE MEXICO

32/ Puesto funcional de la o del servidor público 33/ Puesto nominal de la o del 34/ Antigüedad 35/ Sueldo mensual
servidor
SECRETARIA “E” 39 AÑOS $12,664.30
SECRETARIA “E”

36/ Horario de trabajo el día del accidente 37/ Dia de descanso previo al accidente

9:00 AM – 18:00 PM 24 DE JULIO DE 2022

38/ Fecha y hora en la que ocurrió el accidente: 39/ Fecha y hora en la que la trabajadora o el trabajador
suspendió sus labores
27 DE JULIO DE 2022 OCURRIÓ 8:30AM
27 DE JULIO 2022 9:30

40/ Circunstancia en la que ocurrió el accidente

En el centro de En una En el trayecto al trabajo En el trayecto al Laborando tiempo

trabajo comisión domicilio extra

41/ Descripción precisa de la forma y el sitio o área de trabajo en que ocurrió el accidente

SOBRE AVENIDA ACUEDUCTO SE ME DOBLO EL PIE POR EL MAL ESTADO DEL PAVIMENTO Y ME CAI, ES
CUANDO TRATO DE LEVANTARME CON MUCHO DOLOR, APOYANDOME SOLO EN UN PIE

42/ Nombre completo de la persona de la institución pública que tomó conocimiento 43/ Fecha y hora de comunicación del mismo
inicial del accidente
27 DE JULIO DE 2022
MAESTRA ERIKA TREJO FLORES

44/ La primera atención médica fue proporcionada por

URGENCIAS DEL ISSEMyM

45/ Autoridades oficiales que tomaron reconocimiento del accidente (anexar copia certificada)

HOSPITAL REGIONAL DE TLALNEPANTLA ISSEMyM

46/ Observaciones 49/ Lugar y fecha

AVENIDA ACUEDUCTO
27 DE JULIO DE 2022

48/ Nombre completo y firma de la jefa o del jefe superior inmediato de la o del 49/ Sello de la dependencia o institución pública
servidor público

Nota: La jefa o el jefe inmediato superior de la o del servidor público será aquel que aparezca en la escritura orgánica de la institución pública o el
área de recursos humanos correspondientes