SAN MIGUEL

E E
S N° 1

DIRECCION PROVINCIAL DE EDUCACION SECUNDARIA

E.E.S. Nº 1 de San Miguel “BRIG. GRAL. JUAN FACUNDO QUIROGA”
Av. Remigio López 2551 (1663) Sta. María, San Miguel - BUENOS AIRES REPÚBLICA ARGENTINA

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellido y Nombre del/la Estudiante: …………………………………………………………………………………..

DNI: …………………………………………………………
Declaración Jurada de Salud:
Temperatura corporal: ………………º
Síntomas (marcar lo que corresponda):
SÍNTOMAS SI NO
Marcada pérdida de OLFATO de manera repentina
Marcada pérdida de GUSTO de manera repentina
TOS
DOLOR DE GARGANTA
DIFICULTAD RESPIRATORIA O FALTA DE AIRE
CEFALEA
MIALGIAS (dolores musculares)
Diarreas/vómitos
Otras condiciones:

En el hogar hay una persona que sea caso sospechoso o confirmado de

COVID 19
En el hogar hay una persona que viajó a zona de ASPO (Aislamiento Social
Preventivo y Obligatorio) en los últimos 14 días?

Declaro que la/el estudiante no tiene ninguna enfermedad crónica por la que requiera ser Dispensado de
la actividad presencial.
La presente Declaración refleja el estado de situación de el/la estudiante con no más de 48 hs. De
efectuarse el evento.

FECHA: …… /……/2021

Firma del Adulto Responsable:…………………………………………………..

Aclaración: …………………………………………………………………………………
DNI: ……………………………………………………………………………………………
Notificar cada 48 hs, de manera obligatoria, si no hay modificación. Caso
contrario………………..

FECHA FIRMA