Revista Clínica Española 221 (2021) 283---296

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

ARTÍCULO ESPECIAL

Consenso de actuación básica durante el ingreso

hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda
J.M. Fernández Rodríguez a , J. Casado b , F. Formiga c , A. González-Franco d ,
J.C. Arévalo e , M. Beltrán f , J.M. Cerqueiro González g , P. Llàcer h , L. Manzano i ,
J.L. Morales-Rull j , J. Pérez Silvestre k y A. Conde-Martel l,∗

a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Carmen y Severo Ochoa, Cangas del Narcea, Asturias, España
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
c
Servicio de Medicina Interna, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
d
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
e
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Zafra, Zafra, Badajoz, España
f
Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Camino, Sanlúcar de Barrameda, Cádiz, España
g
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
h
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Manises, Manises, Valencia, España
i
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Departamento de Medicina y Especialidades Médicas,
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá, IRYCIS, Madrid, España
j
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
k
Servicio de Medicina Interna, Unidad Insuficiencia Cardiaca Paciente Crónico y Edad Avanzada, Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia, Valencia, España
l
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Universidad de Las Palmas, Las Palmas de Gran
Canaria, España

Recibido el 21 de septiembre de 2019; aceptado el 13 de enero de 2020

Disponible en Internet el 2 de marzo de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una entidad clínica con una elevada pre-
Insuficiencia cardiaca valencia en la población de más de 45 años en España. Está asociada a una importante
aguda; morbimortalidad, constituyendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años
Recomendaciones; en nuestro país, de los cuales una cuarta parte fallecen al año del ingreso. En los últimos años
Tratamiento; se ha observado una tendencia al alza en las hospitalizaciones por ICA, que aumentaron un
Protocolo 76,7% en el período de 2003 a 2013. Los reingresos a los 30 días por ICA también aumentaron
(del 17,6 al 22,1%) a un ritmo medio relativo del 1,36% por año, con el consiguiente incremento
en el uso de recursos y en la carga económica para el sistema sanitario. Este documento, ela-
borado por el grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de
Medicina Interna, tiene como objetivo orientar al especialista en los aspectos más importan-
tes del tratamiento y seguimiento de los pacientes con ICA durante el ingreso y el seguimiento
posterior. Las principales recomendaciones recogidas son: 1) en el momento del ingreso, realizar

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: alicia.conde@ulpgc.es (A. Conde-Martel).

https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.01.002
0014-2565/© 2020 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

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 J.M. Fernández Rodríguez, J. Casado, F. Formiga et al.

una evaluación integral, considerando el tratamiento habitual y comorbilidades del paciente,

ya que condicionan en gran medida el pronóstico de la enfermedad; 2) en las primeras horas de
atención hospitalaria, el tratamiento descongestivo es prioritario y se recomienda un abordaje
terapéutico diurético escalonado en función de la respuesta; 3) en el manejo de la fase estable,
considerar el inicio y/o ajustar el tratamiento con fármacos basados en la evidencia, es decir,
sacubitrilo/valsartán o IECA/ARA II, betabloqueantes y antialdosterónicos; 4) en el momento
del alta hospitalaria, utilizar un checklist para optimizar el manejo del paciente hospitalizado
e identificar las opciones más eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta.
© 2020 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Consensus on basic conduct during the hospital admission of patients with acute
Acute heart failure; heart failure
Recommendations;
Abstract Acute heart failure (AHF) is a highly prevalent clinical entity in individuals older
Treatment;
than 45 years in Spain. AHF is associated with significant morbidity and mortality and is the
Protocol
leading cause of hospitalisation for individuals older than 65 years in Spain, a quarter of whom
die within 1 year of the hospitalisation. In recent years, there has been an upwards trend in
hospitalisations for AHF, which increased 76.7% from 2003 to 2013. Readmissions at 30 days
for AHF have also increased (from 17.6% to 22.1%), at a relative mean rate of 1.36% per year,
with the consequent increase in the use of resources and the economic burden for the health-
care system. The aim of this document (developed by the Heart Failure and Atrial Fibrillation
Group of the Spanish Society of Internal Medicine) is to guide specialists on the most impor-
tant aspects of treatment and follow-up for patients with AHF during hospitalisation and the
subsequent follow-up. The main recommendations listed in this document are as follows: (1) At
admission, perform a comprehensive assessment, considering the patient’s standard treatment
and comorbidities, given that these determine the disease prognosis to a considerable measure.
(2) During the first few hours of hospital care, decongestive treatment is a priority, and a staged
diuretic therapeutic approach based on the patient’s response is recommended. (3) To manage
patients in the stable phase, consider starting and/or adjusting evidence-based drug treatment
(e.g., sacubitril/valsartan or angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor
blockers, beta blockers and aldosterone antagonists). (4) At hospital discharge, use a checklist
to optimise the patient’s management and identify the most efficient options for maintaining
continuity of care after discharge.
© 2020 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

Introducción ICA ----un aumento del 76,7%----, afectando especialmente a

En España, la prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC)
está en torno al 6,8% de la población de más de 45 años,
e incide de forma similar en varones y mujeres. Su preva-
lencia aumenta de forma clara y significativa con la edad,
situándose en un 16% en los pacientes de más de 75 años1 .
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) ----en la que los sín-
tomas comienzan o empeoran de forma repentina---- está
asociada a un alto grado de morbimortalidad. Los pacientes
que padecen un episodio de ICA suelen presentar complica-
ciones posteriores que engloban desde daño multiorgánico
hasta la muerte1 .
En España, la ICA es la primera causa de hospitaliza-
ción en mayores de 65 años, representando más de 113.000
ingresos por año, de los cuales una cuarta parte mueren al
año de su ingreso2,3 . En los últimos años (2003-2013) se ha
observado una tendencia al alza en las hospitalizaciones por
pacientes de ≥ 75 años y asociándose con un aumento en las
comorbilidades4 .
En este contexto es importante destacar que el riesgo de
reingreso en pacientes hospitalizados por ICA es elevado,
especialmente los reingresos precoces durante el primer
mes tras el alta (∼13,4%)5 , considerado como el periodo
de mayor vulnerabilidad para el paciente hospitalizado por
ICA2,3 . De hecho, los reingresos hospitalarios a los 30 días
también han aumentado en el período de tiempo de 2003 a
2013 (del 17,6 al 22,1%) y a un ritmo medio relativo de 1,36%
por año6 .
Los reingresos por ICA tienen un importante impacto en
términos tanto de mortalidad como de carga económica para
el sistema sanitario. Los pacientes con IC que reingresan
por empeoramiento de la enfermedad o por otras causas
no cardiovasculares presentan mayores índices de mortali-
dad (12,7% y 13,3%, respectivamente) que los pacientes que

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Consideraciones
Fase congestiva
al ingreso
Figura 1
ingresan por IC por primera vez (9,2%; p < 0,001). Por otra
parte, el coste económico de la enfermedad, estimado en
2.500 millones de euros anuales, se relaciona mayoritaria-
mente con las hospitalizaciones7 , siendo la estancia media
hospitalaria de un paciente que ingresa con ICA de 7-10
días1 .
Metodología
Por todo lo mencionado anteriormente, así como por la cre-
ciente disponibilidad de nuevas evidencias relevantes en
relación al manejo terapéutico de la ICA8 y por la actua-
lización reciente de las guías9,10 , el grupo de Insuficiencia
Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de
Medicina Interna (SEMI) ha desarrollado unas recomendacio-
nes en forma de protocolo con el objetivo de orientar al
especialista en los aspectos prácticos más destacables del
tratamiento y seguimiento de estos pacientes durante un
ingreso hospitalario, así como para homogeneizar y optimi-
zar en la medida de lo posible su manejo a partir de las
evidencias disponibles.
Así pues, el presente documento cubre las cuatro etapas
principales de la hospitalización de un paciente con ICA: el
ingreso, el manejo de las fases congestiva y estable, y el
alta hospitalaria. Las fases se definen de la siguiente forma:
1) consideraciones al ingreso, que se refiere al momento en
que se solicita valoración por Medicina Interna, ya sea en
urgencias o en planta de hospitalización; 2) manejo en fase
congestiva, que va desde el ingreso hasta el inicio del des-
censo de diuréticos; 3) manejo en fase estable, que incluye
desde que se inicia el descenso de diuréticos hasta el día
del alta, y 4) consideraciones al alta, referido al día del alta
(fig. 1).
Para su elaboración, los autores se dividieron en 4 grupos
de trabajo, a los que se asignó la redacción de un capítulo
a partir de la evidencia publicada y la experiencia clínica.
Tras la elaboración de cada capítulo, se realizó un proceso
de edición para conseguir un documento unitario, que se
circuló entre los autores para su revisión y aprobación. El
resultado final consiste en unas recomendaciones que tienen
como objetivo ser prácticas para el manejo del paciente que
ingresa por ICA.
Ingreso del paciente
Consideraciones al ingreso del paciente con ICA
En el momento del ingreso del paciente por un episodio de
IC descompensada es necesario recabar cierta información
considerada básica y recogida en la tabla 1.
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Consideraciones
Fase estable
al alta
Hospitalización por insuficiencia cardiaca
Etapas de la hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Se deben considerar los datos epidemiológicos del
paciente, la presencia o no de un cuidador, si está o no edu-
cado en la enfermedad, signos de alarma, hábitos tóxicos
del paciente y existencia o no de demencia. Dado que la IC
afecta especialmente a las personas mayores, una valora-
ción geriátrica global (VGG) del paciente también ayudará
a su mejor conocimiento y pronóstico11,12 . La VGG mínima,
además de la cognición, debe incorporar la capacidad del
paciente para poder realizar las actividades básicas de la
vida diaria (índice de Barthel), cuyo valor pronóstico se ha
demostrado tanto a los 3 meses como al año de un ingreso
hospitalario por ICA13,14 .
Se debe conocer detalladamente el curso evolutivo de la
enfermedad (ingresos hospitalarios por ICA en el último año,
número de visitas a urgencias en los últimos 3 meses, etc.).
Dado que actualmente las recomendaciones de tratamiento
----y en cierta medida, el pronóstico---- se basan en el tipo de
disfunción ventricular (reducida, intermedia o preservada)9 ,
es importante saber la fecha de la última ecografía en la
que se determinó la fracción de eyección (FE) del ventrículo
izquierdo (FEVI).
La aparición de IC puede asociarse a anomalías estructu-
rales, mecánicas o eléctricas del corazón. Asimismo, la IC
puede deberse a procesos isquémicos, metabólicos, endo-
crinos, inmunitarios, inflamatorios, infecciosos, genéticos y
neoplásicos, entre otros9 . Por ello, se debe recoger la etio-
logía de la IC del paciente. Recientemente se ha puesto de
manifiesto la importancia de la miocardiopatía amiloidótica;
por ello se debe incorporar la valoración de la amiloidosis
como un posible factor etiológico15 .
Conocer las comorbilidades del paciente es básico16 y
especialmente importante en el grupo de pacientes con IC
con FE preservada (FEp), en el que la edad media supera los
80 años, predominan las mujeres, y las comorbilidades con-
dicionan en gran medida el pronóstico de la enfermedad11 .
Con frecuencia estos pacientes cumplen criterios de pacien-
tes crónicos pluripatológicos, condición que justifica la
participación de especialistas de medicina interna en su
atención. Del amplio espectro de comorbilidades en los
pacientes con IC17 , algunas de ellas son propiamente facto-
res etiológicos o condicionantes de la evolución de la IC (dia-
betes mellitus, hipertensión arterial, fibrilación auricular
[FA], enfermedad tiroidea y obesidad). Otras son consecuen-
cia de factores etiológicos comunes, como la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad renal
crónica, o bien asociadas a la edad avanzada (demencia,
anemia) y la obesidad (hipoventilación, síndrome de apnea
del sueño), etc. Teniendo en cuenta que algunas de estas
comorbilidades tienen una expresión semiológica similar a la
IC (EPOC), pueden interferir con su tratamiento (enferme-
dad renal crónica, EPOC) o favorecer las descompensaciones
(hipertiroidismo, anemia, hipertensión o FA mal controlada),
285
 J.M. Fernández Rodríguez, J. Casado, F. Formiga et al.
Tabla 1 Consideraciones al ingreso del paciente con ICA
ACOD: anticoagulantes orales directos; ARA II: antagonista del
receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista de los recep-
tores mineralcorticoides; CPAP: Continuous Positive Airway
Pressure (presión positiva continua en la vía aérea); DPN: disnea
paroxística nocturna; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; ERC: enfermedad renal crónica; FC: frecuencia car-
diaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG:
filtrado glomerular; Hb: hemoglobina; HTA: hipertensión arte-
rial; IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda;
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina;
IMC: índice de masa corporal; IY: ingurgitación yugular; NT-
proBNP: fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B;
NYHA: escala New York Heart Association; PA: presión arterial;
SAHS: síndrome de apneas-hipoapneas durante el sueño; SHO:
síndrome de hipoventilación-obesidad.
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es crucial identificarlas y tratarlas adecuadamente desde el
primer momento del ingreso.
Conocer el tratamiento habitual es esencial para la aten-
ción de cualquier paciente ingresado, si cabe más aún en
el paciente con IC. Con frecuencia estos pacientes presen-
tan un tratamiento previo insuficiente para la IC u otras
comorbilidades y, por otra parte, un exceso injustificado
de psicofármacos, analgésicos o antiinflamatorios9,17 . Ade-
más de estar polimedicados, también puede que estén «mal
medicados». Las medicaciones más importantes que consi-
derar, sobre todo en la IC con FE reducida (FEr), también
aparecen resumidas en la tabla. Además, se deben tener en
cuenta ciertos fármacos por la frecuencia de uso en estos
enfermos, como son la digoxina, los antagonistas del calcio,
los antiagregantes, los anticoagulantes, los hipolipemiantes,
los antiarrítmicos y otros relacionados específicamente con
las comorbilidades9 .
En cuanto a los factores desencadenantes, se deben con-
siderar las infecciones, el incumplimiento terapéutico, las
transgresiones dietéticas, la anemia y los de causa cardio-
vascular (CV) (hipertensión arterial no controlada, arritmias
e isquemia miocárdica), así como los tóxicos y fármacos
tales como el alcohol, antiinflamatorios no esteroideos y
antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y
diltiazem)18,19 .
Como herramienta adicional a la radiografía de tórax,
en los últimos años han adquirido mayor protagonismo el
estudio ecográfico pulmonar y el estudio de la vena cava
inferior, parámetros que contribuyen a cuantificar el grado
de congestión del paciente20 . La medición en plasma de bio-
marcadores como el antígeno carbohidrato Ca125 también
puede contribuir a la identificación del grado de congestión
del paciente y en la titulación del tratamiento diurético21 .
Además, la valoración de péptidos natriuréticos es funda-
mental para descartar IC por su elevado valor predictivo
negativo: son marcadores pronósticos, por lo que deberían
solicitarse en todo ingreso hospitalario9 . También deberán
quedar registrados en la exploración física las constantes
del paciente, parámetros imprescindibles en la valoración
clínica y en la toma de decisiones terapéuticas.
La analítica al ingreso debe incluir un hemograma, una
bioquímica plasmática con función renal (urea, creatinina)
e iones (sodio y potasio), así como una muestra de orina
con sodio y potasio. La función renal y las alteraciones ióni-
cas pueden limitar el uso de fármacos y tener implicaciones
pronósticas9 : un sodio en orina < 50-70 mEq/l tras 2 h de tra-
tamiento diurético intravenoso orienta a una resistencia a
diuréticos22 . Es básico también conocer el pH, la saturación
de oxígeno y la albúmina basal.
Valoración de los signos y síntomas de congestión
mediante el índice EVEREST
Se debe realizar una evaluación exhaustiva de la congestión
en el paciente hospitalizado por IC. Para ello puede ser útil la
información sistemática recogida desde el índice EVEREST23
en la tabla 2.
 Revista Clínica Española 221 (2021) 283---296

Tabla 2 Valoración de los signos y síntomas de congestión mediante el índice EVEREST22

Score Disnea Ortopnea IY Crepitantes Edemas Fatiga
0 No No <6 No No No
1 Ocasional Ocasional 6-9 En bases Leves Ocasional
2 Frecuente Frecuente 10-15 < 50% Moderados Frecuente
3 Continua Continua >15 >50% Severos Continua
IY: ingurgitación yugular.
Un resultado ≥ 1 se asocia con un aumento del 10% del riesgo de reingreso a 6 meses.
Un resultado ≥ 3 se asocia con un aumento del 10% de mortalidad por cualquier causa a 6 meses.

Manejo del paciente con ICA en fase Tabla 3 Manejo del paciente con ICA en fase congestiva
congestiva

Los principales aspectos relacionados con el manejo de los

pacientes con ICA en fase congestiva se presentan en la tabla
3.

Monitorización diaria no invasiva

La monitorización no invasiva de constantes vitales del

paciente ----incluida la oximetría de pulso, la presión arte-
rial, la frecuencia respiratoria (FR) y la diuresis---- es esencial
para evaluar si la ventilación, la perfusión periférica, la oxi-
genación, la frecuencia cardiaca y la presión arterial son
adecuadas9 . El control de la frecuencia cardiaca nos ayuda
a optimizar el tratamiento frenador de frecuencia en pacien-
tes con ritmo sinusal. Además, dado que aquellos con IC y FA
tienen peor pronóstico24 , debemos tener en cuenta la reco-
mendación de las guías actuales de mantener frecuencias
entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm).
Los pacientes deben pesarse diariamente y mantener
el balance de líquidos. La función renal debe monitori-
zarse preferiblemente con una medición diaria de nitrógeno
ureico en sangre (BUN)/urea, creatinina y electrólitos. No
se recomienda el uso rutinario de un catéter urinario para
cuantificación de la diuresis.

Fármacos modificadores de la enfermedad

El tratamiento con fármacos modificadores de la IC debe

continuarse durante el ingreso, excepto en presencia de
inestabilidad hemodinámica (hipotensión sintomática, hipo-
perfusión, bradicardia), hiperkalemia o función renal muy
deteriorada. En estos casos se debe revisar la dosis de otros
AA: antagonistas de la aldosterona; ARA II: inhibidor del receptor
fármacos con efecto sobre la presión arterial o la función
de la angiotensina II; ARM: antagonista de los receptores mine-
renal, de los propios fármacos modificadores de la IC, o
ralcorticoides; ARNI: inhibidor de los receptores de angiotensina
suspenderse temporalmente para reiniciar tras la estabili- y neprilisina; BB: betabloqueantes; BIPAP: sistema de bipre-
zación. Los betabloqueantes pueden continuarse excepto en sión positiva; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea;
caso de shock cardiogénico, ya que su interrupción se aso- ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; FEr: frac-
cia con un aumento significativo de la mortalidad y de la ción de eyección reducida; FGe: filtrado glomerular estimado;
rehospitalización25 . IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda;
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IOT:
intubación orotraqueal; PA: presión arterial; VMNI: ventilación
Soporte respiratorio mecánica no invasiva.
a Valorar bolos/8 h o perfusión continua.
La insuficiencia respiratoria que acompaña a la ICA/EAP
(edema agudo de pulmón) exige monitorizar la satura-
ción de O2 (satO2 ), y en caso de EPOC o síndrome de

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hipoventilación-obesidad (SHO), conocer la PCO2 y el pH9 .
El aporte de un flujo adaptado de O2 es básico en casos
de insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 mmHg o satO2 < 90%).
Dado que el O2 produce vasoconstricción periférica y reduc-
ción del gasto cardiaco, se reduce su uso a situaciones de
hipoxia26 .
Ante un distrés respiratorio (FR > 25 rpm, satO2 < 90%) se
aconseja aplicar de forma precoz técnicas de ventilación no
invasiva (VNI)9 , modelo CPAP (presión positiva continua en
la vía aérea) o Bi-PAP (sistema de bipresión positiva), que
consiguen mejor oxigenación mediante el reclutamiento de
alvéolos colapsados, la reversión de zonas atelectásicas y
la inyección del fluido al espacio intersticial26 . Se reserva
la Bi-PAP para los casos con hipercapnia (PCO2 > 50 mmHg),
acidosis respiratoria o en los que coexistan EPOC o SHO27 .
La VNI reduce el distrés respiratorio y evita intubaciones
orotraqueales (IOT) en pacientes con ICA28 .
La disminución del nivel de conciencia, la acidosis res-
piratoria severa (pH < 7,25) o la incapacidad de garantizar
una oxigenación adecuada a pesar de las medidas previas es
indicación de IOT y ventilación mecánica9 .
Soporte hemodinámico
Se presentan principalmente dos tipos de situaciones: la
emergencia hipertensiva y la ICA que se presenta con hipo-
tensión o incluso shock cardiogénico9 .
La ICA precipitada por emergencia hipertensiva se mani-
fiesta típicamente como EAP. El objetivo terapéutico es una
reducción del 25% de la PA inicial en las primeras 2-4 h, por
lo que se aconseja el uso de vasodilatadores en combinación
con el tratamiento diurético inicial. Deben evitarse o reti-
rarse cuando la presión arterial sistólica (PAS) sea inferior a
90 mmHg. Se recomienda el uso de nitroglicerina en perfu-
sión intravenosa continua iniciado a 10-20 ␮g/min, con una
dosis máxima de 200 ␮g/min9 .
Cuando existe hipotensión se debe valorar el perfil hemo-
dinámico, utilizando como guía la presencia de congestión e
hipoperfusión de forma simultánea. Es obligada la reducción
o retirada de la medicación hipotensora concomitante. En
el paciente con hipoperfusión se ha de considerar si existe
excesiva depleción de volumen, y en ese caso administrar
fluidoterapia para revertirla9 .
Los inotrópicos o vasopresores están recomendados de
inicio en aquellos pacientes con congestión y PAS < 90 mmHg
(perfil húmedo y frío), y si hay refractariedad a otras
medidas también está recomendado en pacientes con
PAS >90 mmHg9 .
Las cifras de PAS sirven para ayudar a escoger el agente
inotrópico o vasopresor. Si PAS < 90 mmHg, se iniciará tra-
tamiento con vasopresores. Por sus efectos secundarios se
limitará su uso hasta conseguir PAS > 90 mmHg, momento
en el que se podrán iniciar los inotrópicos. Se prefiere
el uso de noradrenalina (0,2-0,1 ␮g/kg/min) a dopamina,
a dosis betaadrenérgicas (3-5 ␮g/kg/min) por su perfil de
seguridad9 .
En caso de PAS ≥ 90 mmHg se recomienda el uso de levo-
simendán (0,1-0,2 ␮g/kg/min) durante 24 h o dobutamina
(2-20 ␮g/kg/min), dando preferencia al primero dado que su
mecanismo de acción no es interferido por el posible beta-
bloqueo de base del paciente y tiene una menor capacidad
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arritmogénica y generadora de isquemia miocárdica que los
inotrópicos betamiméticos clásicos9 .
Tratamiento descongestivo: diuréticos
El tratamiento descongestivo es una prioridad inicial,
habiéndose demostrado que el tratamiento precoz con diu-
réticos de asa intravenosos se asocia a menos mortalidad
hospitalaria29 . Tal y como figura en la tabla 3, la dosis inicial
de diurético a administrar se debe basar en si el paciente
está recibiendo terapia con furosemida en domicilio, así
como la dosis de la misma30 .
Es importante en las siguientes 2 a 6 h evaluar la
respuesta diurética obtenida (concretamente, la concen-
tración de Na+ en orina [considerándose adecuado un
valor > 50-70 mEq/l] a las 2 h y la diuresis [considerándose
adecuado un valor > 100-150 ml/h] a las 6 h), utilizando
para ello tanto parámetros clínicos como bioquímicos31 .
Si el paciente no ha experimentado mejoría clínica se
debe duplicar la dosis administrada inicialmente con una
pauta preferiblemente cada 12 h, siendo también aceptable
cada 8 h o incluso perfusión continua (cabe mencionar
que el estudio DOSE-AHF30 no mostró diferencias en el
objetivo primario en función de si los pacientes recibían la
furosemida en bolos o en perfusión continua). En caso de
haber obtenido una mejoría clínica se debe mantener la
dosis inicial con las posibles pautas descritas.
Se continuará valorando la respuesta diurética pasadas
las siguientes 24 h. La persistencia de signos y síntomas con-
gestivos o una diuresis < 3 l/día obligará a intensificar la
pauta diurética. Existen diferentes opciones para ello, reco-
mendándose un abordaje escalonado de las mismas en días
sucesivos: hay evidencia de que los abordajes terapéuticos
escalonados en función de la respuesta descongestiva ofre-
cen beneficios en términos de pérdida hídrica y de peso, sin
compromiso de la función renal32 . Por ello, si persiste con-
gestión y diuresis < 3 l/día, se deben valorar las siguientes
opciones de forma escalonada: a) incremento de dosis de
furosemida (máximo 400-600 mg); b) administrar fármacos
para un bloqueo múltiple de la nefrona (tiazidas, anti-
aldosterónicos o acetazolamida). En la actualidad no hay
recomendaciones específicas de la prioridad del segundo
diurético; se puede tener en cuenta el potasio urinario,
prefiriendo tiazidas cuando se encuentre reducido y antial-
dosterónicos cuando esté elevado. La acetazolamida podría
ser preferible en situaciones de alcalosis metabólica. Los
resultados del estudio CLOROTIC aportarán más datos sobre
los efectos de la adición de una tiazida a furosemida para
mejorar los síntomas congestivos de la IC de forma efectiva y
segura33 ; c) protocolo de suero salino hipertónico (detallado
en la tabla 4), y d) si no hay respuesta, valorar ultrafiltra-
ción.
Si los parámetros clínicos de descongestión son adecua-
dos o bien se consigue una diuresis mayor de 3 l/día, se debe
mantener la terapia establecida hasta conseguir una des-
congestión eficaz para posteriormente reducir de manera
progresiva, siendo ideal que el paciente se encuentre reci-
biendo la dosis mínima eficaz por vía oral al menos 24 h antes
del alta hospitalaria.
 Revista Clínica Española 221 (2021) 283---296

Tabla 4 Protocolo de suero salino hipertónico:

Concentración de la infusión
Suero salino hipertónico al 4,6%
Suero salino hipertónico al 3,5%
Suero salino hipertónico al 2,4%
Suero salino hipertónico al 1,4%
SSH: Suero salino hipertónico.
Furosemida: 250-500 mg/12 h/i.v. en 30 min.
BoiK aspártico: 2 comprimidos cada 8 h.
Restricción hídrica de 1.000 cc diarios.
Función renal e ionograma diario.
150 cc SSH/12 h/i.v. en 30 min. Concentración de Na+ en la infusión según natremia.
Niveles de Na+ en sangre Forma de preparación
< 125 mEq/l Diluir 19 ampollas de NaCl 20% en 1.000 ml de
suero salino 0,9% y administrar 150 ml
de la dilución en 30 min/12 h
126-135 mEq/l Diluir 14 ampollas de NaCl 20% en 1.000 ml de
suero salino 0,9% y administrar 150 ml de la
dilución en 30 min/12 h
136-145 mEq/l Diluir 8 ampollas de NaCl 20% en 1.000 ml de
suero salino 0,9% y administrar 150 ml de la
dilución en 30 min/12 h
> 145 mEq/l Diluir 3 ampollas de NaCl 20% en 1.000 ml de
suero salino 0,9% y administrar 150 ml de la
dilución en 30 min/12 h

Manejo del paciente con ICA en fase estable
Los principales aspectos relacionados con el manejo de los
pacientes con ICA en fase estable se presentan en la tabla
5.
Protocolo de manejo en fase estable
Esta fase constituye un momento ideal para el inicio y/o
ajuste de la medicación, sobre todo de los tratamientos
basados en la evidencia (TBE) en pacientes con IC-FEr. El tra-
tamiento diurético debe reducirse hasta su paso a vía oral y
a la dosis mínima eficaz o retirada.
Inicio o ajuste de fármacos modificadores de la
enfermedad
Las guías recomiendan mantener los fármacos modificado-
res del pronóstico de la IC con FEr durante el ingreso. En
caso de IC-FEr de novo, se recomienda hacer todo lo posi-
ble para instaurar dichos tratamientos, tras la estabilización
hemodinámica inicial9 .
Pautas terapéuticas en IC de novo y en la
continuación del tratamiento establecido en IC
descompensada (en todos los casos con FEr)
Tanto para IC de novo como para continuar con el trata-
miento establecido en IC descompensada se han establecido
los criterios siguientes:
El nuevo informe de la reunión de expertos de la Asocia-
ción de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC) en práctica clínica recomienda consi-
derar el inicio de sacubitrilo/valsartán antes que inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en los
pacientes de novo o descompensados, para reducir el riesgo
de eventos a corto plazo y para simplificar el manejo, evi-
tando así la titulación de IECA para después cambiar a
sacubitrilo/valsartán34 . Los expertos se basan en la evi-
dencia proporcionada por el estudio PIONEER-HF8 , que
demuestra superioridad de sacubitrilo/valsartán frente a
enalapril en reducción de NT-ProBNP y de reingresos a las
8 semanas, con un perfil de seguridad similar8 en pacien-
tes hospitalizados sin uso de inotropos intravenosos en las
últimas 24 h y sin aumento en la dosis de diuréticos intra-
venosos ni de uso de vasodilatadores intravenosos en las 6 h
previas35 . En estos casos, como los pacientes ya tienen alto
riesgo de eventos, no es necesario comprobar los niveles de
NT-proBNP previamente al inicio de sacubitrilo/valsartán9 .
También se ha demostrado beneficio del inicio de
IECA/ARA II (antagonistas de receptores de angiotensina II)
durante el ingreso, con menos reingresos y mortalidad al
año en estudios observacionales36 , aunque no se dispone
de ensayos clínicos aleatorizados que lo demuestren. Para
su inicio, además de la estabilidad hemodinámica, se debe
evaluar la función renal e iones.
Los betabloqueantes deben iniciarse cuando el paciente
esté hemodinámicamente estable, euvolémico y no existan
contraindicaciones. Se ha constatado beneficio del inicio de
betabloqueante antes del alta con menos reingresos y menor
mortalidad, proviniendo la evidencia fundamentalmente de
estudios observacionales. De hecho, se ha demostrado obte-
ner el máximo aumento en supervivencia con la combinación
sacubitrilo/valsartán y betabloqueantes37 .
Respecto a los antagonistas del receptor de la aldos-
terona (ARM), no todos los estudios muestran beneficio
de su inicio intrahospitalario. Distintos autores describen
mayor alivio de congestión, reducción de ingresos por IC,
menor mortalidad CV o reducción de eventos CV tras un
infarto de miocardio37 , mientras otros no constatan bene-
ficio en cuanto a reducción de ingresos o mortalidad38 . Si se
prescriben, debe realizarse una vigilancia estrecha al alta,

289

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 J.M. Fernández Rodríguez, J. Casado, F. Formiga et al.

Tabla 5 Manejo del paciente con ICA en fase estable

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ARA II: inhibidor del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista de los receptores mineral-
corticoides; ARNI: inhibidor de los receptores de angiotensina y neprilisina; BB: betabloqueantes; FC: frecuencia cardiaca; FEr: fracción
de eyección reducida; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; lpm: latidos por minuto; PA:
presión arterial.
a Ningún tratamiento ha demostrado todavía de manera convincente reducir morbimortalidad en pacientes con FEVI > 40%.

especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de fun-
ción renal o hiperpotasemia. En cualquier caso, su inicio en
el ingreso aumenta su utilización a largo plazo.
En el caso de IECA, betabloqueantes y ARM, a medida
que el paciente evoluciona desde FEr a FE intermedia y a FE
preservada, se van atenuando los efectos beneficiosos aquí
señalados.
En cuanto al cambio de fármacos dentro de su misma
clase, aunque la evidencia es escasa, se recomienda utilizar
los fármacos con evidencia demostrada en IC.
En IC con FEVI preservada, hasta la fecha no se ha demos-
trado de modo convincente que ningún tratamiento reduzca
la morbimortalidad9 .
insulina bolo-basal y pauta correctora, retirando los antidia-
béticos orales. El objetivo de glucemia es 140-180 mg/dl39 .
Se ha demostrado eficacia y seguridad de inhibidores de la
dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) (sitagliptina o linagliptina),
aislados o combinados con insulina basal39 . Al alta, se debe
individualizar el objetivo de HbA1c. Evitar saxagliptina, gli-
tazonas y sulfonilureas. En base a la evidencia actual, no se
puede realizar una recomendación específica sobre el uso de
inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)
en pacientes con IC establecida, aunque se puede considerar
su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enferme-
dad CV establecida o con alto riesgo CV, para prevenir o
retrasar el inicio de las hospitalizaciones por IC34 .

Hipertensión arterial
Control de comorbilidades El objetivo de presión arterial es < 140/90 mmHg, y si el tra-
tamiento se tolera bien, preferiblemente < 130/80 mmHg40 .
Diabetes mellitus tipo 2 Utilizar fármacos modificadores de la enfermedad, y si aún
Determinar la HbA1c si no se ha realizado en los 3 meses pre- no se logra el control puede valorarse hidralazina, que junto
vios. Durante el ingreso se debe tratar la hiperglucemia con con dinitrato de isosorbida se han evaluado en ensayos

290

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 Revista Clínica Española 221 (2021) 283---296
Tabla 6 Escala CHA2 DS2 -VASc. Valoración de riesgo cardiovasculara en base a un sistema de puntos43
Factor de riesgo
Insuficiencia cardiaca congestiva/Disfunción ventricular izquierda
Hipertensión
Edad ≥ 75 años
Diabetes mellitus
Ictus/accidente isquémico transitorio/tromboembolismo
Enfermedad vascular
Edad 65-74 años
Sexo femenino
a La ESC recomienda tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular y CHA2 DS2 -VASc superior o igual a 2.(44).
clínicos de IC y FEr, recomendándose su uso en pacientes
que no toleren IECA, ARA II o inhibidores de los recepto-
res de angiotensina y neprilisina (ARNI), o amlodipino y
felodipino, que se han mostrado seguros en pacientes con IC-
FEr1 . Contraindicados en IC con FEr: diltiazem, verapamilo
y moxonidina9 .
Ferropenia y anemia
Se ha demostrado la mejora de síntomas, capacidad de
ejercicio, calidad de vida y reducción de ingresos con la
administración de carboximaltosa férrica intravenosa en
pacientes con IC y FEr (no demostrado en pacientes con FEp),
con ferropenia (ferritina < 100 ng/ml o entre 100 y 300 ng/ml
con índice de saturación de transferrina [IST] < 20%), y con
independencia de la presencia o no de anemia9 . Es impor-
tante investigar la causa de la ferropenia y de la anemia
cuando esté presente.
Fibrilación auricular
La escala CHA2 DS2 -VASc, en base a un sistema de pun-
tos, puede usarse para valorar el riesgo cardioembólico del
paciente. Se detalla en la tabla 6.
Está indicada la anticoagulación si CHA2 DS2 -VASc ≥ 241 .
En FA no valvular es preferible el uso de anticoagulantes
orales directos (ACOD) sobre antagonistas de la vitamina K
(AVK)42 . Control de FC: objetivo de FC entre 60-100 lpm,
y sin mejores resultados con FC < 70 lpm. No se ha demos-
trado reducción de morbimortalidad con betabloqueantes
en pacientes con FA e IC-FEr. Se recomienda controlar la FC
con betabloqueantes con indicación para IC-FEr, y si no es
posible asociar digoxina9 .
EPOC
En relación con el tratamiento del EPOC con ICA durante
la hospitalización, hay que evitar las nebulizaciones de
betamiméticos y usar anticolinérgicos, pudiendo añadirse
corticoides si a) se está convencido que hay un componente
de EPOC o broncoespasmo asociado a la IC, y b) el paciente
tiene nivel de conciencia preservado (ya que si está bajo,
probablemente el paciente presenta hipercapnia y la nebu-
lización con flujo alto, especialmente si es de O2, puede
empeorar su situación ventilatoria). Al alta, como trata-
miento broncodilatador, utilizar preferiblemente fármacos
broncodilatadores de acción larga e iniciar con LAMA (bron-
codilatadores de acción larga anticolinérgicos), aunque se
pueden utilizar LABA (broncodilatadores de acción larga
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Puntuación
1
1
2
1
2
1
1
1
agonista beta-2). Como tratamiento de la IC en el paciente
con EPOC, utilizar betabloqueantes cardioselectivos (biso-
prolol, nebivolol, metoprolol).
Educación
Autocuidados
En la IC crónica, la participación del paciente de forma
activa mediante el autocuidado permite mejorar la evolu-
ción y reducir los reingresos43 . Las guías de práctica clínica
tanto europeas de IC9 como las americanas10 recomiendan
que el paciente reciba educación sobre autocuidados antes
del alta.
Como aspectos clave para la educación, se incluyen la
información sobre la IC, la monitorización del peso y evi-
tar la desnutrición, mantener una dieta con bajo contenido
en sodio, evitar una ingesta de líquidos excesiva y restrin-
girla cuando esté indicada, generalmente en pacientes con
IC grave para aliviar la congestión. Además, abstención de
tabaco y abstención o moderación del consumo de alco-
hol. La realización de ejercicio físico regular ha demostrado
mejorar la calidad de vida y reducir ingresos en pacientes
con IC44 . Se recomienda con independencia de la FEVI9 . Tam-
bién se debe recomendar la inmunización contra la gripe y
neumococo.
Signos de alarma
Otro aspecto importante de la educación es dar a conocer
los signos de alarma, que incluyen el aumento de la dis-
nea, ortopnea, aparición de disnea paroxística nocturna,
dolor torácico, aumento de peso y/o edemas o sensación de
plenitud, de forma que cuando el paciente detecte alguno
de estos síntomas consulte o tome alguna actitud como el
ajuste del tratamiento, aumentando la dosis de diuréticos.
Medicación
El paciente debe comprender las indicaciones y beneficios
de la medicación prescrita, así como reconocer los princi-
pales efectos secundarios, teniendo importancia la revisión
con el paciente de la lista de medicación, evaluar la adhe-
rencia terapéutica y dificultades para lograrlo e informar
sobre los fármacos que debe evitar, como los antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE) o fármacos con alto contenido en
sodio, como el paracetamol efervescente.
 J.M. Fernández Rodríguez, J. Casado, F. Formiga et al.
Tabla 7 Gestión del período de transición post-alta
1. Riesgo de reingreso.
Es esencial identificar los pacientes con mayor riesgo
de reingreso. Se proponen los siguientes ítems
2. Continuidad asistencial
FGe: filtrado glomerular estimado; PAS: presión arterial sistólica.
Gestión del período de transición post-alta
En esta sección se describen tanto las consideraciones en el
momento del alta hospitalaria (resumidos en el checklist del
siguiente subapartado) como las de la gestión del período de
transición post-alta (tabla 7).
Checklist aplicado en el momento del alta
hospitalaria
El uso rutinario de checklists ha sido contrastado en nume-
rosos procesos del ámbito sanitario y fuera de él. Entre las
principales virtudes de este sistema destacan la disminución
del número de errores y la homogenización de un procedi-
miento operado por distintas personas, con el consiguiente
descenso de la variedad interpersonal. La filosofía de este
listado de 10 puntos es ayudar al internista a optimizar el
manejo del paciente hospitalizado por IC y, con ello, reducir
el número de hospitalizaciones precoces. A continuación, se
detallan estos puntos45 :
1. ¿Se han identificado y controlado los factores precipi-
tantes?
2. ¿Se han evaluado las comorbilidades?
3. ¿Está el paciente descongestionado? Para ello pueden
utilizarse los criterios EVEREST23 , signos clásicos de la
IC o ecografía clínica.
4. ¿Se conoce la FEVI? Importante sobre todo en pacientes
con FEVI deprimida (< 40%), subsidiarios de algunos tra-
tamientos distintos a los pacientes con FEVI preservada.
5. Si la FEVI < 40%, ¿se ha optimizado el tratamiento con
sacubitrilo/valsartán, IECA o ARA II, betabloqueantes
y ARM? Estas terapias han demostrado disminución de
mortalidad y reingreso por IC con FEVI deprimida46 .
En un análisis de redes, las combinaciones más efi-
caces para IC con FEr fueron: 1) sacubitrilo/valsartán
+ betabloqueante + ARM, y 2) IECA + betabloqueante
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Identificación de los pacientes de mayor riesgo de
reingreso:
• > 2 ingresos en los últimos 3 meses o > 2 visitas a
urgencias en el último mes
• Mala situación clínica al alta: PAS < 100 mmHg, > 120 mg
de furosemida oral/día, Na+ < 130 mEq/l y/o FGe
< 30 ml/min/1,73 m2
• Aparición de algún síndrome geriátrico en el ingreso:
síndrome confusional, fragilidad, desnutrición o sarcopenia
• Mala situación social o riesgo de mala adherencia
• Establecer el esquema terapéutico del paciente al alta y
lo que se espera en atención primaria: fármacos y dosis al
alta, propuesta de optimización donde se precise y retirada
de la medicación sin evidencia o contraproducente
• Contacto con el sistema sanitario:
Contacto con atención primaria
Gestor de casos
Contacto telefónico proactivo
+ ARM + ivabradina; reduciendo la mortalidad por
cualquier causa (vs. placebo) en un 62 y 59%, respec-
tivamente, y las hospitalizaciones por cualquier causa
en el 42% para las dos combinaciones34 .
6. ¿Se ha revisado el resto de medicación? En pacientes
polimedicados es de especial importancia suprimir los
fármacos de escaso valor intrínseco.
7. ¿Se ha evaluado la función renal e iones? La posolo-
gía de algunos fármacos se ajustará en función del
aclaramiento de creatinina, especialmente la terapia
anticoagulante47 .
8. ¿Se conocen el ritmo cardiaco, la frecuencia, la pre-
sión arterial sistólica y la duración del complejo QRS?
En pacientes con FA, se valorará la anticoagulación si
no existen contraindicaciones mayores.
9. ¿Se ha educado sobre la enfermedad al paciente y/o
cuidador? ¿Se han proporcionado instrucciones? Hace
referencia a la necesidad de materiales educativos
específicos.
10. ¿El paciente tiene programada una cita precoz en aten-
ción primaria o especializada? Debe realizarse siempre
antes del mes tras el alta, a ser posible en los primeros
10 días.
Valoración del riesgo de reingreso
En lo referente a la valoración del riesgo de reingreso, es
esencial identificar a los pacientes con mayor probabilidad
de volver al hospital en aras de establecer un seguimiento
más estrecho y evitar nuevas hospitalizaciones. Esta valora-
ción está basada en cuatro aspectos fundamentales (tabla
7):
• Ingresos o visitas a urgencias en los 3 meses previos al
ingreso actual. Se sabe que el riesgo de reingresar tras una
estancia por IC es más elevado en los pacientes que tie-
nen ingresos o atenciones en urgencias frecuentes en los
meses previos, especialmente en los más ancianos48 . Por
 Revista Clínica Española 221 (2021) 283---296
ello es importante detectar esta población y aprovechar
el internamiento actual para optimizar el tratamiento y
así mejorar el seguimiento, la coordinación con el espe-
cialista de atención primaria y el acceso a una atención
rápida y eficaz.
• Valoración clínica relacionada con la IC y la desconges-
tión. PAS baja, hiponatremia moderada, precisar dosis
elevadas de diuréticos y deterioro de la función renal.
Todos ellos aspectos que tienen demostrada relevancia a
la hora de predecir un peor pronóstico y mayor riesgo de
reingreso48 .
• Presencia de síndromes geriátricos durante la
hospitalización49 . Los cuadros confusionales, la fra-
gilidad, la desnutrición o la sarcopenia no solo aumentan
la estancia hospitalaria sino que también determinan
un mal pronóstico. Su presencia durante la estancia
hospitalaria requerirá un seguimiento más estrecho,
así como la implementación de medidas que puedan
subsanar o al menos atenuar los citados síndromes.
• Factores sociales relacionados con el paciente. En oca-
siones no se tienen en cuenta, pero se describen en el
caso de deprivación de estos como un factor de riesgo
de reingreso50 y que, por tanto, se deben valorar en la
planificación del alta.
Continuidad asistencial
El cambio de paradigma en el manejo de enfermedades cró-
nicas como la IC, con una perspectiva de asistencia integral
y multidisciplinar, implica asumir como uno de los pilares
esenciales la transición de cuidados y el adecuado segui-
miento post-hospitalización. Es decir, en el momento del
alta se debe garantizar la continuidad asistencial poniendo
el foco en dos aspectos (tabla 7):
1. Establecer el esquema terapéutico del paciente, inclu-
yendo los siguientes aspectos:
• Realizar una adecuada conciliación terapéutica, con dosis
y posologías correctamente señaladas para minimizar
errores.
• Indicar qué fármacos precisarían optimización de dosis:
sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, IECA. . .
• Revisar la idoneidad de la indicación, teniendo en cuenta
criterios de prescripción internacionalmente reconocidos,
como las recomendaciones «no hacer» de las socieda-
des científicas51 , los criterios de Beers52 o los criterios
STOPP/START53 .
2. Dejar definido en el informe de alta cómo, quién y de
qué manera se establece el siguiente contacto del paciente
con el sistema sanitario. La variabilidad de cada zona sani-
taria hace inviable plantear una única propuesta. Según las
características locales, se plantean tres opciones:
• Contacto con el equipo de atención primaria: bien por
enfermería, personal médico o ambos; bien en domicilio
o en el centro de salud (según condiciones del paciente),
en los primeros 7 días tras el alta.
• Coordinación según protocolos específicos locales donde
exista la figura del gestor de casos54 .
293
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• Contacto telefónico proactivo por la enfermería de la Uni-
dad/consulta monográfica en las primeras 72 h post-alta.
Perspectiva futura
Con este documento se pretende disminuir la variabilidad y
mejorar la atención al paciente hospitalizado por IC y poten-
ciar una sistemática actualizada de la atención al paciente
con IC según las últimas evidencias disponibles. A pesar de
existir claras recomendaciones de tratamiento con fárma-
cos que aumentan la supervivencia en los pacientes con
IC-FEr, datos recientes de registros del mundo real mues-
tran infrautilización de estos fármacos55 . En el protocolo
que se presenta, aunque se aborda todo el proceso de la
hospitalización, la realización de un checklist al alta tiene
especial relevancia para revisar de forma sistemática los
numerosos aspectos a tener en cuenta, permitiendo mejorar
la prescripción, la educación y el seguimiento del paciente
de acuerdo a sus necesidades. De hecho, la Sociedad Ame-
ricana de Cardiología propone la realización de un checklist
al alta, habiendo demostrado que su aplicación se asoció a
reducción de ingresos56 . También permitiría fomentar una
formación clínica de calidad en una patología muy pre-
valente en los servicios de Medicina Interna y mejorar la
coordinación entre los niveles asistenciales tras el alta. Si
finalmente se lograra integrar en la historia clínica electró-
nica, dicho checklist, además de facilitar su uso, permitiría
explotar los datos y conocer la realidad de los pacientes con
IC en España.
Conclusiones
Ingreso del paciente con ICA
• Es primordial conocer detalladamente el curso de la
enfermedad y realizar una correcta anamnesis y evalua-
ción de signos y síntomas.
• En el momento de evaluar el paciente se deben cono-
cer sus comorbilidades, dado que condicionan en gran
medida el pronóstico de la enfermedad, especialmente
en el grupo de pacientes con IC con FEp.
• Es importante conocer el tratamiento habitual del
paciente con IC: diuréticos, sacubitrilo/valsartán, IECA o
ARA II, betabloqueantes, ARM, ivabradina, y otros tales
como como digoxina, hipolipemiantes, antiarrítmicos o
anticoagulantes.
Manejo de la fase congestiva
• El tratamiento descongestivo es una prioridad en las pri-
meras horas de la atención hospitalaria.
• Se recomienda una pauta de reajuste de diuréticos en fun-
ción de la respuesta en las primeras 24 h de la asistencia
hospitalaria.
• El abordaje terapéutico diurético escalonado en función
de la respuesta descongestiva ofrece beneficios en térmi-
nos de pérdida hídrica y de peso, sin compromiso de la
función renal.
• En la medida de lo posible, se debe mantener el trata-
miento modificador de la enfermedad.
 J.M. Fernández Rodríguez, J. Casado, F. Formiga et al.
Manejo de la fase estable
• Se debe considerar el inicio y/o ajustar el trata-
miento ----especialmente de los fármacos basados en
la evidencia---- en pacientes con IC-FEr; es decir,
sacubitrilo/valsartán (o IECA/ARA II), betabloqueantes y
antialdosterónicos.
• Se deben evaluar y controlar las distintas comorbilida-
des y educar al paciente y/o a los familiares sobre la
enfermedad para lograr su implicación en el autocuidado.
Consideraciones al alta hospitalaria
• Se recomienda considerar la información del checklist
para optimizar el manejo del paciente hospitalizado por
IC y reducir el número de hospitalizaciones precoces.
• Se deben identificar los 4 grupos de pacientes con mayor
riesgo de reingreso.
• Se deben plantear las 3 opciones más eficientes para man-
tener la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria.
Conflicto de intereses
José María Fernández ha recibido ayuda por consultoría y
conferencias de Novartis, Boehringer-Lilly, Pfizer, Daiichi-
Sankyo, y asistencia a congresos de Pfizer, Boehringer-Lilly.
Jesús Casado ha recibido ayuda por consultoría, confe-
rencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para
consultoría de Vifor y Pfizer.
Francesc Formiga ha recibido ayuda por consultoría, con-
ferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para
consultoría de Vifor y Pfizer.
Álvaro González-Franco ha recibido ayudas por consulto-
ría, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Vifor,
Daiichi, Pfizer y Esteve.
José Carlos Arévalo ha recibido ayudas por consultoría,
conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Esteve,
Bayer y Bristol-Myers.
Manuel Beltrán ha recibido ayudas por consultoría, con-
ferencias o asistencia a congresos de Novartis, Astra, Novo
Nordisk, Daichii, Boehringer, Lilly y Sanofi.
José Manuel-Cerqueiro ha recibido ayudas por conferen-
cias de Novartis.
Pau Llacer ha recibido ayudas por consultorías, conferen-
cias o asistencia a congresos de Novartis, Vifor, Boehringer,
Rovi, Ferrer, Esteve, Pfizer, Astra Zeneca, Novo Nordisk.
Luis Manzano ha recibido ayuda por consultoría, confe-
rencias y/o asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para
consultoría de Vifor y Pfizer.
José Luis Morales-Rull ha recibido ayuda por consultoría
o conferencias de Novartis, Orion Pharma, Esteve, Pharma-
nutra.
José Pérez-Silvestre ha recibido ayudas por conferencias,
consultorías y/o asistencia a congresos de Novartis, Rovi,
Pfizer, Boehringer, Bayer, Esteve, Ferrer y Glaxo.
Alicia Conde-Martel ha recibido ayudas por consultorías
o conferencias de Pfizer, Novartis, Bristol Myers y Daiichi-
Sankyo.
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