Universidad Estatal del Sur de Manabí

Creada mediante Ley Publicada en el registro Oficial 261 del 7 de Febrero del 2001

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA .
Anexo 1
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE PRÁCTICA PRE-PROFESIONAL Y PASANTÍA
Datos personales
Nombres y Apellidos  
Nro. Cedula Estado Civil        
Fecha de Nacimiento Edad     
Sexo    Nacionalidad           
e-mail
Dirección Domiciliaria
Provincia Ciudad         Parroquia  
Teléfono Fijo Teléfono Celular        

Datos académicos

Facultad de Ciencias
Carrera
Periodo Académico Actual Nivel que cursa actualmente
N° total de créditos del pensum N° de créditos aprobados

Datos de la práctica pre-profesional

Nombre de la práctica pre-profesional y pasantía

Programa académico, asignatura de 1. 3.

profesionalización 2. 4.
Nombre de la empresa o institución a donde va
a realizar la práctica pre-profesional y pasantía

Dirección de la empresa o institución

Departamento o área en donde va a realizar sus

 
prácticas
Nº de horas a Horario
Fecha de inicio Fecha de culminación Mañana Tarde
realizar
  A A A A M M D D A A A A M M D D

Lugar de realización de la práctica pre-profesional

Provincia Cantón Parroquia

Nombre de tutor académico e-mail

Nombre del tutor de la empresa o institución e-mail

Aprobado por

Nombres y firma Nombres y firma Nombres y firma

Coordinador de la carrera Responsable de la comisión Estudiante

Fecha: ---------------------------------------------------