E – 46-395

Tratamiento de las estenosis

laríngeas y traqueales del adulto
A. Lagier, F. Gorostidi, P. Demez, K. Sandu

Resumen: Las estenosis laríngeas y traqueales son un estrechamiento patológico de la

vía aérea de una o de varias regiones de la laringe (supraglótica, glótica o subglótica)
y/o de la tráquea cervical o torácica. Provocan una disnea ruidosa (estridor) y/o dis-
fonía. El objetivo del tratamiento es evitar una traqueotomía o lograr que el paciente
prescinda de su cánula si ya se realizó una traqueotomía durante el tratamiento. En
este caso, la descanulación es el criterio de éxito terapéutico. El tratamiento suele ser
quirúrgico, por vía endoscópica (dilataciones, incisiones de la estenosis con láser, crico-
tomías endoscópicas) o externa (cricotomías, laringotraqueoplastias con interposición
de injertos cartilaginosos anterior y/o posterior, resecciones cricotraqueales, resecciones
traqueales). En este artículo se describen los principios de estas diferentes técnicas y su
lugar en el tratamiento. Las indicaciones terapéuticas deben tener en cuenta las carac-
terísticas del paciente, asociadas a menudo a enfermedades concurrentes más o menos
graves que pueden impedir una cicatrización sin recidiva de la estenosis. La prevención
de las estenosis laringotraqueales se debe plantear siempre que sea posible.
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Palabras clave: Estenosis laríngea; Estenosis traqueal;

Tratamiento quirúrgico de las estenosis laringotraqueales

Plan ■ Tratamientos de las estenosis glóticas anteriores 14

■ Introducción 1
■

■
Traqueotomía
Tratamientos médicos en las estenosis laríngeas
2
 Introducción
y traqueales 2 Las estenosis laríngeas son un estrechamiento patoló-
Corticoterapia 2 gico de la vía aérea laríngea. Suelen describirse junto a
Mitomicina C 2 las estenosis traqueales en la literatura, por lo que parece
Otros tratamientos médicos 3 justificado comentar estas últimas en este artículo. Se
■ Tratamientos quirúrgicos comunes a las estenosis manifiestan por una disnea y un estridor más o menos
subglóticas y traqueales 3 graves y constituyen un auténtico desafío terapéutico
Vía endoscópica o vía externa 3 cuya finalidad es evitar una traqueotomía o lograr que
Ventilación 3 el paciente prescinda de su traqueotomía cuando ha sido
Técnicas endoscópicas comunes a las estenosis subglóticas necesario realizarla. Por tanto, el objetivo del tratamiento
y traqueales 4 es obtener de forma permanente una vía aérea de cali-
■ Tratamientos quirúrgicos específicos de las estenosis bre suficiente para una respiración normal por las vías
subglóticas 5 naturales, sin traqueotomía, a la vez que se mantiene
Cricotomías endoscópicas 5 una fonación y una deglución funcionales. La estrategia
Laringotraqueoplastias por vía externa 6 quirúrgica depende del tipo y de la localización de la este-
Colocación de tutor 10 nosis y se debe adaptar al contexto de aparición que suele
ser iatrogénico y/o asociarse a enfermedades concurren-
■ Tratamientos quirúrgicos de las estenosis traqueales 11
tes graves. La evaluación anatómica y funcional de las vías
Resección-anastomosis traqueal 11
aerodigestivas, así como la evaluación general del paciente
Colocación de tutor 12
deben ser precisas y completas (cf el artículo de la EMC
■ Tratamiento de las estenosis glóticas «Estenosis laríngeas del adulto»).
posteriores 13 Los principios fundamentales de la cirugía de las
Tratamientos endoscópicos de las estenosis glóticas estenosis laríngeas se basan en los procedimientos de
posteriores 13 ampliación, de uso de tutores y de resección-anastomosis,
Cricotomía posterior por vía externa 14 por vía endoscópica o por vía externa. Todas las cirugías
Resección cricotraqueal parcial ampliada al plano requieren una colaboración estrecha entre el cirujano y el
glótico 14 médico anestesista que comparten la vía aérea. La elección

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 21 > n◦ 1 > mayo 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(20)43669-2
E – 46-395  Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto
“ Punto importante
Los elementos que se deben tener en cuenta para
adaptar el tratamiento de una estenosis son:
• la localización (supraglótica, glótica, subglótica,
traqueal);
• el tipo de estenosis (en la mayoría de los casos,
adquirida en el adulto);
• el aspecto evolutivo o fibrocicatricial de la este-
nosis;
• el grado de estenosis, su altura y su longitud;
• la presencia o no de una traqueotomía y, en su
caso, su localización;
• las patologías locorregionales asociadas: pará-
lisis laríngeas [1] , lesiones traqueales (estenosis,
traqueomalacia), la existencia de trastornos de la
deglución;
• las patologías generales asociadas: estado gene-
ral del paciente y limitaciones quirúrgicas que
provoca.
de la técnica quirúrgica se basa en una evaluación preope-
ratoria rigurosa [2] . Esta elección es fundamental, porque
un fracaso quirúrgico siempre provoca nuevas lesiones
más difíciles de tratar [3, 4] . Existen muchas publicacio-
nes referentes al tratamiento de las estenosis laríngeas,
pero con un bajo nivel de evidencia: la mayoría de ellas
son series de casos y hay pocos estudios prospectivos y/o
aleatorizados y/o multicéntricos.
 Traqueotomía
La traqueotomía permite garantizar la seguridad res-
piratoria del paciente, por lo que puede emplearse para
todas las localizaciones de estenosis capaces de causar una
disnea, en particular las estenosis glóticas posteriores, las
estenosis subglóticas y las estenosis traqueales (en tal caso,
la traqueotomía debe permitir que el extremo de la cánula
sobrepase el límite inferior de la estenosis).
La traqueotomía se realiza en ocasiones antes incluso de
la aparición de la estenosis durante un contexto de intu-
bación prolongada en reanimación y la aparición de una
estenosis se sospecha en estos casos ante las dificultades a
la hora de retirar la traqueotomía.
El objetivo del tratamiento de las estenosis constituidas
es evitar la traqueotomía o poder cerrar la traqueoto-
mía sin comprometer las capacidades respiratorias del
paciente. Es importante tener en cuenta el estado cardio-
pulmonar del paciente.
Toda la dificultad del tratamiento de las estenosis
laringotraqueales reside en el posible fracaso de la des-
canulación. Esto ha llevado a los autores a determinar
los criterios de éxito o de fracaso de la descanulación
y los protocolos de descanulación [5] . La normalidad
del control endoscópico (que asocia una fibroendo-
scopia nasolaríngea y, después, traqueal y subglótica
introduciendo el fibroendoscopio por el orificio de la tra-
queotomía) se puede proponer como uno de los criterios
de descanulación [6] . Esta normalidad es muy poco pro-
bable en el postoperatorio en un contexto de estenosis
laringotraqueal. Sin embargo, el control endoscópico es
indispensable en esta población. La reducción progresiva
del calibre de la cánula y su obstrucción parcial (válvula
fonatoria) y luego completa (tapón) y durante períodos
progresivamente crecientes (por el día, luego por la noche
y después de forma continua) son un método fácil y fiable
para retirar progresivamente la traqueotomía al paciente,
pero estas acciones aumentan las resistencias aéreas (una
2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
cánula cerrada actúa como un cuerpo extraño traqueal
que disminuye la luz útil para la respiración).
Se han propuesto algunos criterios para evaluar la apti-
tud de los pacientes con vistas a la obstrucción de la cánula
(Cuadro 1) [5] . La realización de una poligrafía nocturna,
con el tapón colocado, permitiría aumentar la seguri-
dad del proceso de descanulación. El flujo inspiratorio
máximo (FIM) es un parámetro que puede medirse con
facilidad en la práctica clínica. Se ha propuesto para pre-
decir el éxito de la descanulación después de una cirugía
oncológica: un FIM mayor al umbral de 40 l/min con la
cánula colocada y de 60 l/min sin la cánula es un factor de
buen pronóstico de éxito de la descanulación (sensibilidad
del 90%, especificidad del 95%) [7] .
El momento de la descanulación también debe tener
en cuenta el potencial evolutivo de la luz respiratoria,
en particular respetar el plazo de cicatrización después de
una cirugía de estenosis (2-3 semanas). El cierre del orifi-
cio de traqueotomía puede ser médico (vendajes y cierre
espontáneo) o quirúrgico.
 Tratamientos médicos
en las estenosis laríngeas
y traqueales
Son tratamientos que se proponen en las estenosis aún
evolutivas o como tratamiento adyuvante durante una
cirugía, en particular endoscópica.
Corticoterapia
La corticoterapia es el tratamiento sistémico propuesto
con más frecuencia en las estenosis inflamatorias o en el
edema laringotraqueal [8] .
La corticoterapia también es un tratamiento útil en
inyección intralesional, en ocasiones repetida, a veces
combinada con un procedimiento endoscópico como
una dilatación con balón [9, 10] y otras veces sola con la
posibilidad de inyecciones bajo anestesia local de forma
ambulatoria [11] . Se da prioridad a los corticoides de libera-
ción prolongada. Lo ideal es realizar la inyección en cuatro
puntos si la estenosis es circunferencial [10] .
Mitomicina C
El efecto antimitótico inhibidor de la proliferación
de los fibroblastos e inductor de su apoptosis se ha
demostrado in vitro y constituye el fundamento para la
utilización de la mitomicina C en las estenosis laringo-
traqueales [12] . En caso de estenosis subglótica o traqueal
constituida, el riesgo de recidiva es elevado, en particu-
lar en caso de estenosis circunferencial, de más de 1 cm
de altura, de localización glótica posterior con fijación del
aritenoides, de pérdida de soporte cartilaginoso o de infec-
ción bacteriana. La eficacia de la aplicación de mitomicina
C es menos evidente en estas localizaciones que para las
sinequias de la comisura anterior. La mitomicina sería más
eficaz en las estenosis recientes [13] . En particular, parece
que su aplicación solo es útil en el momento de la dilata-
ción, pero no de forma diferida [14] . Los resultados serían
mejores si se realiza una segunda aplicación de mitomi-
cina C a las 4 semanas del primer tratamiento en caso de
estenosis subglótica [15] .
Las concentraciones descritas en la literatura oscilan de
0,1 a 10 mg/ml, para una duración de contacto (de apli-
cación) de 2-5 minutos, con hasta cuatro aplicaciones por
paciente [16] . En la mayoría de los estudios se observa un
efecto positivo de la mitomicina C, con una tasa menor
de recidiva y, si ésta se produce, un intervalo libre más
largo cuando se aplica mitomicina respecto a los casos en
los que no se aplica [17] .
 Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto  E – 46-395

Cuadro 1.
Criterios necesarios para tapar una cánula en un proceso de descanulación (según [5] ).

Criterios
Cánula
Capacidades respiratorias del paciente
Necesidades de aspiraciones traqueales
Otras consideraciones clínicas
Características
Cánula de diámetro netamente inferior al de la tráquea, sin balón
Respiración cómoda con la oclusión permanente con el dedo durante más de un
minuto, sin depresión ni hiperpresión bajo el dedo
Válvula fonatoria tolerada varias horas al día
Capacidad de expulsar las secreciones traqueales y faríngeas mediante una tos eficaz
Saturación de oxígeno estable
Vigilia y destreza suficientes para que el paciente sea capaz de retirar el tapón por sí
mismo en menos de 30 segundos y de utilizar el timbre de alarma
El equipo de enfermería debe realizar aspiraciones por la cánula de traqueotomía con
más de 4 horas de intervalo
Durante el procedimiento de descanulación, el paciente no debe tener previsión de
anestesia general

No se ha descrito ningún efecto secundario sistémico
hasta el momento. El principal efecto secundario local es
la aparición de depósitos de fibrina, que pueden ser obs-
tructivos [18] . La mitomicina C no se debe aplicar en el
cartílago denudado, en particular después de un injerto
de cartílago costal, porque retrasa su epitelialización.
subglóticas graves (Cotton-Meyer III-IV) o largas (laringo-
traqueales), la literatura muestra una superioridad de los
procedimientos de resección con técnica abierta respecto
a los tratamientos endoscópicos y las laringotraqueo-
plastias con colocación de un injerto cartilaginoso [22] .
La laringotraqueoplastia con injerto cartilaginoso ante-
rior, posterior o doble es el tratamiento de elección
para las estenosis subglóticas moderadas (Cotton-Meyer

“ Punto importante I-II). Sin embargo, cuando la situación lo permite, las

Mitomicina C
• La eficacia de la mitomicina C y sus modalidades
de aplicación (concentración, duración del con-
tacto, momento de la utilización) aún son motivo
de debate.
• El intervalo entre dos aplicaciones debe ser de
al menos cuatro semanas.
• La mitomicina C no se debe aplicar sobre cartí-
lago denudado.
Otros tratamientos médicos
El tratamiento inmunosupresor debe continuarse en el
perioperatorio de la cirugía en los pacientes que presen-
ten una estenosis en el contexto de una enfermedad de
Wegener.
La hidroxicloroquina (hasta 400 mg/día en dos tomas
orales) se ha utilizado con éxito en casos de corticode-
pendencia en dos pacientes con estenosis inflamatorias
descritos por equipos diferentes [19, 20] .
Algunos autores prescriben tratamientos antiácidos
(inhibidores de la bomba de protones [IBP], anti-H2) como
tratamiento adyuvante, aunque sin pruebas objetivas,
para prevenir la inflamación local por un posible reflujo.
La prescripción se prolonga al menos hasta la cicatrización
completa [21] .
vías endoscópicas son menos invasivas y se asocian a
menos morbilidad: requieren un tiempo quirúrgico y
una anestesia general frecuentemente más cortos y no
plantean problemas de cicatrización, en particular en
los pacientes obesos y/o diabéticos [23] . Podría existir
un sesgo de selección en las indicaciones de la ciru-
gía endoscópica, que se reservaría a los pacientes más
complejos [24] , lo que intervendría en los peores resul-
tados de esta vía de acceso. También hay que señalar
que la mayoría de las comparaciones corresponden a
las técnicas endoscópicas mínimamente invasivas (sec-
ción de la estenosis, dilatación con balón, tratamiento
médico adyuvante). En la actualidad, no parece existir
una experiencia lo bastante amplia en lo que respecta a
las laringotraqueoplastias endoscópicas, en particular en
el adulto. Las técnicas que combinan un acceso externo
y endoscópico se describen cada vez más en el niño [25] ,
pero aún no en el adulto, hasta donde conocen los
autores.
Ventilación
Cuando el paciente tenía una traqueotomía antes de
la intervención, la ventilación se realiza por esta vía. En
el adulto, también se puede garantizar la ventilación a
través de un broncoscopio dilatador [26] , por ventilación
jet [10, 27, 28] , o por la alternancia de ventilación/apnea si
la ventilación jet no permite mantener una oxigenación
correcta [9, 10] .

 Tratamientos quirúrgicos “ Punto importante

comunes a las estenosis
subglóticas y traqueales
Se basan en tres modalidades: la ampliación, el uso de
tutores o la resección. La elección depende del estado
general del paciente, de las lesiones asociadas y de las
características de la estenosis.
La utilización de la ventilación jet supone que el
flujo pasivo de espiración es posible. En caso con-
trario, la ausencia de vía de salida para el aire
insuflado provoca un neumotórax por hiperpre-
sión.

Vía endoscópica o vía externa Por consiguiente, está contraindicada en las estenosis
muy graves y se debe interrumpir durante una dilatación.
Esta cuestión se plantea para todas las localizacio- La posibilidad de realizar los procedimientos necesarios
nes y no se ha resuelto. Por ejemplo, para las estenosis con un fibroendoscopio permite el uso de una mascarilla

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 3

E – 46-395  Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto
laríngea a través de la que se introducen los instrumentos,
incluida la fibra del láser de CO2 [29] . En la actualidad, esta
opción es marginal en la literatura.
Según los autores, el uso de la circulación extracorpórea
se ha descrito en la población pediátrica, pero no en el
adulto.
“ Punto importante
Los accesos endoscópicos mínimamente invasivos
(salvo las cricotomías endoscópicas) están indica-
dos en las estenosis endoluminales limitadas (sin
estrechamiento del esqueleto cartilaginoso larin-
gotraqueal).
Técnicas endoscópicas comunes
a las estenosis subglóticas y traqueales
Técnicas endoscópicas mínimamente
invasivas
Son la opción preferida en las estenosis en fase de cons-
titución o con potencial evolutivo (p. ej., tratamiento
precoz de las complicaciones postintubación, episodio
agudo de patologías autoinmunitarias).
Los tratamientos endoscópicos descritos en la literatura
asocian con frecuencia varias modalidades terapéuticas:
dilatación, incisiones con láser, aplicación local de mito-
micina, inyecciones intralesionales de corticoides.
En el 50-60% de los casos, se deben realizar procedi-
mientos reiterados [30] . Sin embargo, la repetición de los
procedimientos no agrava el aspecto clínico ni la repercu-
sión funcional de la estenosis [27] . En alrededor del 10%
de los casos, esta opción no es suficiente y se propone
una cirugía abierta [10] . También se pueden proponer tra-
tamientos endoscópicos complementarios después de una
cirugía abierta en caso de reestenosis o simplemente para
colocar un tutor en la vía aérea y mantener el espacio
ganado con la cirugía.
Los factores de fracaso más importantes de la cirugía
endoscópica son las estenosis traqueales puras y la pre-
sencia de una diabetes que favorezca las recidivas rápidas
de la estenosis [31] . Las técnicas endoscópicas tienen una
tasa de recidiva de la estenosis y, por tanto, un número
de intervenciones reiteradas mayor que el de las técnicas
abiertas.
En los procedimientos con láser, se utiliza con más
frecuencia el de CO2 [10] . Los láseres de YAG, KTP (potasio-
titanil-fosfato) y de talio también pueden ser adecuados.
Los láseres de CO2 de fibra son particularmente útiles en
esta indicación, en particular en pediatría [32] . De forma
general, el láser de CO2 , debido a su absorbancia elevada
y a su baja penetración en profundidad, permite incisio-
nes precisas y exangües, así como la vaporización de los
tejidos estenosantes sin lesiones colaterales a los tejidos
contiguos [33] .
Exposición de las lesiones
Se puede obtener:
• mediante laringoscopia de suspensión con ayuda de
una óptica;
• mediante laringoscopia de suspensión con un separa-
dor de las cuerdas vocales [34] ;
• mediante laringoscopia de suspensión con un sugblo-
tiscopio que se coloca por debajo del plano glótico [28] ;
• mediante broncoscopia.
Recientemente, se ha propuesto la utilización de un
robot con éxito en los niños [35] .
4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Dilataciones
Las dilataciones se pueden realizar al nivel subglótico y
al nivel de la tráquea y es posible efectuarlas con diversos
instrumentos: bujías [10] , broncoscopio dilatador [26] o, con
más frecuencia, con balón. En la mayoría de los estudios
se describe un tratamiento seriado con varias sesiones de
dilatación: entre dos y tres sesiones, tanto en niños como
en adultos. El plazo entre las sesiones de dilatación se
adapta a la evolución de la cicatrización: cada 2-3 semanas
al comienzo y luego después de 2-3 meses. Las dilataciones
son más eficaces en las reestenosis en fase de constitución
que en las estenosis fibrosas constituidas [9, 10, 27] .
El material utilizado más frecuente son los balones de
angioplastia, de dilatación esofágica o de valvuloplastia
cardíaca. El balón suele tener una longitud de 2 cm. El
diámetro del balón mide 12-18 mm en el adulto. Se ha
propuesto un diámetro 1 mm menor del diámetro del eje
respiratorio normal [36] .
“ Punto importante
La fórmula siguiente parece más práctica, pues se
basa en el tamaño ideal del tubo orotraqueal en
función de la talla y del peso:
• diámetro del balón = diámetro externo del tubo
ideal + 1 mm para la laringe;
• diámetro del balón = diámetro externo del tubo
ideal + 2 mm para la tráquea;
El balón se infla hasta 2-10 atmósferas, o 12 cmH2 O [37] .
Se mantiene inflado durante 10-120 segundos [10] o hasta
la desaturación del paciente (SaO2 <90%) [36, 38] y la dilata-
ción se repite 2-3 veces en función de la eficacia [10, 36] y/o
de la aparición de un edema laríngeo relacionado con el
procedimiento [38] . En este caso, la aplicación local de una
torunda con adrenalina (1/25.000) puede permitir reducir
el edema.
Las contraindicaciones de las dilataciones endoscópicas
son:
• estenosis densa, circunferencial y larga (>10 mm en sen-
tido craneocaudal en el adulto);
• estenosis congénitas (raras en el adulto, porque suelen
tratarse en la infancia);
• cartílagos malácicos;
• presencia de infección y/o vías respiratorias hiperreac-
tivas;
• recidiva de la estenosis al grado inicial: se pueden
realizar 2-3 intentos, tras lo que el tratamiento debe
reorientarse a una cirugía por vía externa;
• contraindicación relativa: estenosis que afecte a la por-
ción membranosa de la tráquea o a la unión entre el
cartílago y la membrana traqueal.
Las complicaciones son poco frecuentes, del orden del
2% [10, 27] : una disfonía transitoria no es infrecuente, aun-
que otras lesiones son más raras: lesiones dentarias o
linguales, parálisis laríngea unilateral transitoria, lesión
mucosa del plano glótico, disnea persistente con nece-
sidad de traqueotomía postoperatoria, estenosis glótica
posterior que justifique un tratamiento propio, enfi-
sema subcutáneo e incluso neumomediastino. Este último
puede deberse a una lesión penetrante de la pared traqueal
o a una fractura no controlada del cartílago cricoides.
Dependiendo de la gravedad de la lesión, se puede
proponer una vigilancia para un enfisema mínimo. La
colocación de una prótesis endotraqueal que cubra la zona
lesionada se propone para las lesiones más graves [39] . De
forma excepcional, puede ser necesario un acceso medias-
tínico por toracotomía [39] .

Anterior
Cartílago cricoides
Cricotomía Cricotomía Cricotomía
anterior posterior anterior y posterior
Cricotomía anterior e Cricotomía posterior Cricotomía anterior y
injerto cartilaginoso e injerto posterior e injertos
cartilaginoso cartilaginosos
Incisión de la zona estenótica
Esta técnica está indicada cuando la estenosis no afecta
al cartílago [28] . Se trata de realizar incisiones radiales (2-
6 incisiones) al nivel de la zona de estenosis [10] . Estas
incisiones también se pueden realizar con microinstru-
mentos fríos [10, 27] , pero parece que el láser se asocia a
un plazo de recidiva más largo [10] . Según los autores,
el láser de CO2 se ajusta a 4 W en modo continuo en
ausencia de la función AcuBlade [10] o a 10 W cuando
la función AcuBlade está activada, con una longitud de
1-3 mm y una profundidad de 0,5-1 mm [28] , pero las
potencias menos elevadas (modo ultrapulso, 1-1,5 W,
125 mJ/cm2 ) permiten también incisiones sin carboniza-
ción, lo que permitiría controlar mejor la profundidad, de
modo que se puede evitar lesionar el pericondrio interno
de los cartílagos y disminuir los fenómenos inflamatorios
postoperatorios.
Los procedimientos de incisión endoscópicos se asocian
a una aplicación de mitomicina con o sin una inyección
intralesional de corticoides [10, 27, 28] . En la mayoría de los
casos, también se asocia a una dilatación. Si no se rea-
liza dicha dilatación, parece que la recidiva es más rápida
(alrededor de 9 meses [28] ).
 Tratamientos quirúrgicos
específicos de las estenosis
subglóticas
Cricotomías endoscópicas
Se han descrito en los niños y comienzan a proponerse
en la población adulta. El principal factor limitante de
estas técnicas en el adulto es la presencia de calcificación
de los cartílagos laríngeos, que dificulta su sección con los
microinstrumentos fríos. En este caso, se pueden realizar
con más facilidad con el láser de CO2 . En la Figura 1 se
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto  E – 46-395
Figura 1. Principios de las plastias de
ampliación del cricoides.
Cuadrisección
del cricoides
Cuadrisección del
cricoides e injertos
cartilaginosos
describen los principios de las cricotomías, con indepen-
dencia de su vía de acceso, endoscópica o externa.
En el adulto, sólo se ha descrito la cricotomía poste-
rior endoscópica. Sin embargo, aquí se exponen las otras
técnicas, porque probablemente experimentarán avances
técnicos a corto plazo.
Cricotomía anterior endoscópica
(«endoscopic anterior cricoid split»)
Se trata de una técnica nueva, descrita en niños en 2010
por Mirabile et al [34] . Hasta donde saben los autores, esta
técnica no se ha descrito aún en el adulto. Se puede aplicar
en estenosis que afecten al cartílago cricoides. Consiste en
una sección medial y anterior del cartílago tiroides subgló-
tico, del cricoides y de los primeros anillos traqueales con
los microinstrumentos fríos. La sección engloba el cartí-
lago y el pericondrio externo. Se sigue de una dilación con
balón y de la colocación de un tutor (7 días de intubación
si no se realiza traqueotomía o 30 días con un tubo en T
de Montgomery). Se efectúa un control endoscópico en
el momento de la extubación o de la retirada del tubo
en T y, después, cada dos semanas durante dos meses. A
continuación, son necesarias varias sesiones de dilatación
con balón distanciadas 15 días (4-7 sesiones). Los auto-
res aceptan como indicaciones las estenosis subglóticas
de grado II-IV [34] , pero este punto es controvertido y la
técnica parece difícil de realizar por encima de un grado
II. La tasa de éxito supera el 80% según los autores.
Cricotomía posterior endoscópica
(«endoscopic posterior cricoid split»)
La técnica se ha descrito primero en niños [40, 41] y
después se ha transpuesto al adulto [42] . Un separador
de cuerdas vocales en posición invertida, suspendido
del laringoscopio, permite el acceso a la región de la
placa cricoidea. La mucosa cricoidea posterior se infil-
tra con lidocaína. La cricotirotomía posterior, vertical y
medial, se realiza con láser de CO2 en la mayoría de
5
E – 46-395  Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto
los estudios. La parte posterior del cricoides se vertica-
liza mediante una presión en la región interaritenoidea
con un aspirador laríngeo para mejorar «el ángulo de
disparo». Se ha señalado el interés del aspirador ultra-
sónico para realizar la cricotirotomía y para modelar el
injerto cartilaginoso, en particular en el adulto cuando
el cricoides está calcificado [42] . La región interaritenoi-
dea debe protegerse cuidadosamente. La palpación con un
microinstrumento laríngeo es interesante, porque evalúa
la movilidad del cartílago. Se debe incidir el cricoides pos-
terior exactamente en la línea media hasta ver el rafe entre
las inserciones de los músculos cricoaritenoideos posterio-
res sin lesionar la mucosa retrocricoidea, ni por supuesto
el esófago durante este procedimiento. A continuación, se
mide la altura del cricoides, así como la separación ideal
entre ambas porciones cricoideas, tras lo que se moviliza
un injerto de cartílago costal con las dimensiones medidas
durante la cricotomía. El pericondrio del injerto se con-
serva, pues se colocará en la luz laríngea. Los bordes del
injerto se marcan con una ranura, lo que permite obtener
una estabilidad cuando se coloca el injerto. Si el paciente
tiene una traqueotomía, se le despierta. En caso contra-
rio, se le deja intubado hasta que se pueda observar la
existencia de una fuga alrededor del tubo.
Cricotomía anterior y posterior
(«endoscopic anterior-posterior cricoid
split»)
Esta técnica se ha descrito en el niño en caso de pará-
lisis laríngea bilateral [43] . Según los autores, no existen
publicaciones de la transposición en el adulto hasta el
momento. Al igual que la técnica de cricotomía posterior
endoscópica, la técnica se ha descrito mediante laringo-
scopia de suspensión con colocación de un separador de
las cuerdas vocales en sentido invertido. La mucosa cri-
coidea anterior y posterior se infiltra con lidocaína. La
sección posterior se realiza como se ha descrito en el apar-
tado previo. Después, el separador de cuerdas se recoloca
en el sentido habitual para liberar el arco anterior del
cricoides. Un apoyo manual sobre la cara anterior del cue-
llo al nivel del cricoides también puede ayudar. El arco
anterior del cricoides se secciona a continuación, procu-
rando no lesionar la comisura glótica anterior. Después,
se realiza una dilación con balón. El tutor se coloca al
final del procedimiento: intubación nasotraqueal media
talla superior al tubo correspondiente a la edad y al peso
del niño o tubo en T de Montgomery durante alrede-
dor de dos semanas. Se realiza un control endoscópico
antes de la extubación. Después, se llevan a cabo dilata-
ciones en función de las necesidades. La tasa de éxito de la
intervención (ausencia de traqueotomía) es de alrededor
del 85%.
Laringotraqueoplastias por vía externa
El principio de las diferentes técnicas puede dividirse en
tres tiempos: exposición de las lesiones, resección mínima
y prudente de los tejidos estenosantes si es preciso y
ampliación de la luz.
A pesar del éxito creciente de las técnicas endoscópicas,
las cirugías por vía externa conservan su interés en los
casos de estenosis graves o resistentes a los tratamientos
endoscópicos [44] .
Los factores de fracaso de estas técnicas (corres-
pondiente a un fracaso de la descanulación) son las
reintervenciones quirúrgicas, la diabetes, el reflujo gas-
troesofágico (RGE), las estenosis de grado IV, la necesidad
de un tutor mediante tubo en T o de una traqueotomía
secundaria, una reconstrucción en dos tiempos y un gran
número de dilataciones en el primer año postoperato-
rio [44] .
6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
[45]
Principios
Vía de acceso y exposición de las lesiones
La incisión cutánea es en la mayoría de los casos hori-
zontal, al nivel del borde inferior del cartílago tiroides.
Si se prevé un procedimiento en un tiempo, el orificio
de la traqueotomía se incluye en la incisión y se reseca
durante la cirugía. Si se prevé un procedimiento en dos
tiempos, la incisión debe estar por encima del orificio de
traqueotomía y debe evitarse la comunicación con ésta.
El eje laringotraqueal se expone desde el hueso hioides
hasta el manubrio esternal. La disección se debe limitar
a la línea media para evitar la desvascularización por las
aferencias laterales. Después, el istmo tiroideo se liga y se
rechaza lateralmente.
A continuación, el eje laringotraqueal se incide verti-
calmente en la línea media: cartílago tiroides, membrana
cricotiroidea, más o menos cartílago cricoides (se trata de
la cricotomía anterior o anterior cricoid split), con o sin los
primeros anillos traqueales. Este acceso permite realizar
una evaluación lesional.
Resección de los tejidos estenosantes
Las resecciones deben limitarse a los tejidos estricta-
mente patológicos, como los granulomas. La estrategia
frente a los tejidos fibrosos y los excesos cartilaginosos
es variable según los equipos; a lo sumo, estas resecciones
deben ser submucosas y hay que dejar obligatoriamente
una mucosa intacta y viable alrededor de los injertos
cartilaginosos, porque su epitelialización proviene de
la mucosa contigua. Si existen bridas interaritenoideas,
deben seccionarse (estenosis glótica posterior asociada).
Ampliación
Esta etapa se basa en la sección del cartílago cricoides, la
interposición de tejido para mantener la ampliación y los
procedimientos de colocación de un tutor endoluminal.
Laringotraqueofisura («anterior cricoid
split»)
Descrita por Cotton y Seid en 1980 [46] , su objetivo es
obtener una cicatrización de la diastasis cricoidea man-
tenida con un tubo de intubación que sirve de tutor
endotraqueal durante 7-15 días. Los bordes de la aber-
tura cricoidea se mantienen con dos hilos que pasan a
través de la cicatriz cutánea y se suturan al tórax para
permitir la colocación rápida de una cánula de traqueoto-
mía en caso de extubación accidental y de dificultades de
reintubación.
Laringotraqueofisura con interposición
de cartílago anterior
Cotton describió en 1978 la técnica que utiliza cartí-
lago costal en el niño [47] , pero pocos autores han descrito
su uso en el adulto [21] . La indicación es la presencia de
una estenosis inmediatamente subglótica (<5 mm) o que
afecte al plano glótico, siempre limitada a la laringe [21] .
Se moviliza un injerto cartilaginoso al nivel de la 8.a o
a
9. costilla. Existen variantes que utilizan cartílago de un
ala tiroidea [44] , el hueso hioides [48] o incluso materiales
biorreabsorbibles [49] (Fig. 2).
La laringotraqueofisura se realiza verticalmente,
comenzando por una incisión vertical anterior del cri-
coides y, después, de los 2-4 primeros anillos traqueales,
dependiendo de la extensión de la estenosis. La incisión
se prosigue en sentido superior sobre la parte anterior
de la mitad inferior del cartílago tiroides, evitando así la
incisión de la comisura anterior (laringofisura parcial).
No se reseca ningún tejido estenosante. El injerto costal
se modela en forma de lanzadera o de barco de tamaño
adecuado para el espacio intercartilaginoso anterior,
determinado por la inserción transglótica de un tubo de
tamaño apropiado. Los bordes del injerto se modelan con
un doble refuerzo destinado a impedir la extrusión del
 Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto  E – 46-395

Figura 2. Cirugías de laringotraqueoplastias: distintas posibilidades de interposición.

A. Cartílago costal tallado en forma de lanzadera.
B. Cuerpo del hueso hioides pediculado sobre los músculos infrahioideos.
C. Montaje utilizando las distintas partes del hueso hioides.
D. Colgajo miocartilaginoso de cartílago tiroides.
E. Colgajo mioperióstico de músculo esternocleidomastoideo.
F. Colgajo osteomuscular de músculo esternocleidomastoideo.G. Cartílago epiglótico.

injerto hacia la luz respiratoria. El injerto se mantiene con
puntos de sutura y el pericondrio costal se orienta hacia
la luz respiratoria. Los puntos de sutura no deben quedar
expuestos a la luz laringotraqueal, porque favorecen la
aparición de tejidos de granulación. No es obligatorio
colocar un tutor postoperatorio y en la mayoría de los
casos no está indicado según los autores [50] . Si existía
una traqueotomía antes de la intervención, se reseca en
el mismo tiempo si se opta por un procedimiento en
un tiempo. Se recomienda aplicar adhesivo de fibrina
alrededor del injerto, tras lo que el istmo tiroideo se
sutura con el injerto mediante puntos de colchonero y
el cierre de la musculatura prelaríngea se fija por encima
y por debajo del injerto. Se recomienda dejar un drenaje

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 7

E – 46-395  Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto
para prevenir la aparición de un enfisema subcutáneo en
caso de fugas aéreas.
La complicación más frecuente es el desarrollo de
tejido de granulación en las suturas. Su tratamiento es
endoscópico [50] . Se recomienda una profilaxis antibiótica
perioperatoria.
La realización en un solo tiempo debe reservarse a los
pacientes exentos de patologías asociadas (pulmonares,
cardíacas, estenosis glóticas, RGE grave) y a los pacientes
jóvenes. El cirujano debe tener experiencia, el segmento
estenosado debe corregirse por completo y el injerto carti-
laginoso debe fijarse bien para que no se movilice con los
esfuerzos de tos o las manipulaciones del tubo de intuba-
ción.
Esta reconstrucción, que en la mayoría de los casos se
realiza en dos tiempos con colocación de un tutor pos-
toperatorio mediante endoprótesis laríngea temporal, es
más simple que la resección cricotraqueal, que se efec-
túa la mayoría de las veces en un tiempo y requiere una
sedación de varios días para calibrar la vía aérea sobre la
sonda de intubación colocada. Se reserva a los pacientes
complicados con enfermedades concurrentes respirato-
rias, cardíacas o neurológicas [51] .
Cricotomía posterior medial, o intervención
de Réthi [52]
El principio es la ampliación de la parte posterior de
la laringe por la sección vertical del sello cricoideo y el
mantenimiento de su abertura mediante una prótesis de
dilatación. Es una técnica fiable, incluso en las laringes
muy cicatriciales, porque permite la resección de la fibro-
sis en la misma operación.
La intervención se realiza con la vía aérea asegurada
mediante una traqueotomía.
La incisión cutánea es horizontal, al nivel del borde
inferior del cartílago tiroides. Los colgajos subplatisma-
les se movilizan hasta el nivel del hueso hioides arriba y
hasta la escotadura yugular del esternón abajo. Los múscu-
los infrahioideos se conservan y se rechazan lateralmente.
Se efectúa una tirotomía medial, que se completa con
una cricotomía estrictamente medial, si es preciso. Los
separadores autoestáticos permiten exponer la comisura
posterior y la parte posterior de la subglotis. Mediante un
despegador romo se llevan los aritenoides a la posición de
abducción.
A continuación, se realiza la cricotomía posterior: la
mucosa se incide verticalmente en la línea media, en
toda la longitud de la laringe. Los músculos interarite-
noideos se seccionan o se resecan, respetando la mucosa
de la cara faríngea de la comisura posterior. A continua-
ción, se efectúa la sección del cricoides, de arriba hacia
abajo, comenzando por la cortical anterior. Es indispen-
sable respetar la mucosa faríngea, y la parte posterior de
la cricotomía se realiza mejor con un despegador de tabi-
que. Al final de la cricotomía, debe verse la capa fibrosa
faringoesofágica herniada entre los bordes cartilaginosos.
Se han propuesto algunas variantes para evitar el cierre
del anillo cricoideo. Cotton [53] ha propuesto la interpo-
sición de un injerto cartilaginoso entre los bordes de la
cricotomía, técnica que usan varios autores tanto en los
niños [54] como en los adultos [55] , pero Guerrier desaconse-
jaba esta práctica [52] . Laccourreye et al proponían resecar
una cuña de cartílago al nivel del arco cricoideo, cuya
sutura mantiene la abertura de la placa cricoidea [3] .
A continuación, se coloca la prótesis laríngea para que
actúe de tutor. La mucosa laríngea anterior se cierra con
puntos separados, aproximando las dos láminas tiroideas
después de haber dado el punto de epiglotoplastia. El liga-
mento cricotiroideo también se cierra. El cierre cutáneo se
realiza sin drenaje.
Se prescribe una antibioticoterapia y, en ocasiones, una
corticoterapia durante 7-10 días en el postoperatorio. A
continuación, la prótesis laríngea se mantiene colocada
8 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
durante 30 días. La descanulación se realiza el mismo día
que se retira la prótesis.
Cricotomía anterior y posterior
con colocación de injertos cartilaginosos
anterior y posterior
Esta técnica también se ha descrito por vía externa en
el niño [50] , pero no en el adulto, hasta donde saben los
autores.
Laringoplastia con cuadrisección
del cartílago cricoides [56]
Esta técnica se ha descrito en el niño para las estenosis
muy marcadas [57] . Consiste en una sección de las pare-
des anterior, posterior y laterales del cartílago cricoides y
se puede asociar a una interposición de cartílago costal
anterior y/o posterior. Al igual que la técnica previa, no se
han publicado casos de su uso en adultos.
Resecciones cricotraqueales parciales
con anastomosis tirotraqueal [22] (Fig. 3)
Esta técnica descrita por Pearson et al [58] es muy fia-
ble [22, 58] . Según la mayoría de los autores, constituye el
procedimiento quirúrgico de elección respecto a las larin-
gotraqueoplastias para las estenosis graves, tanto en el
niño [22, 59] como en el adulto [23, 60] . La resección suele rea-
lizarse en una sola etapa, con escisión y cierre del orificio
de traqueotomía, si está presente.
Está contraindicada en caso de estenosis muy próxima
(<5 mm) o que afecte al plano glótico. En el caso de
una estenosis glótica posterior asociada a la estenosis sub-
glótica, se puede proponer una resección cricotraqueal
ampliada al plano glótico (cf «Tratamiento de las estenosis
glóticas posteriores»).
La incisión cutánea es horizontal, al nivel del borde
inferior del cartílago tiroides. Los colgajos subplatismales
se movilizan hasta el nivel del hueso hioides arriba y hasta
la escotadura yugular del esternón abajo. Los músculos
infrahioideos se conservan y se rechazan lateralmente. El
istmo tiroideo se secciona y los lóbulos tiroideos se recha-
zan lateralmente. Los nervios laríngeos recurrentes no se
identifican, porque la disección se realiza en contacto con
la tráquea. El arco anterior del cricoides se expone de
forma bilateral en un plano subpericóndrico, por delante
de las articulaciones cricotiroideas, lo que garantiza la
seguridad de los nervios laríngeos recurrentes que pasan
por detrás de ellas. La incisión traqueal se realiza pri-
mero, en vertical, en el borde inferior de la estenosis o
al nivel del orificio de traqueotomía si este último se debe
resecar durante la cirugía. Esto permite proseguir el pro-
cedimiento de abajo hacia arriba bajo control visual y
garantizar la ventilación en la parte distal de la tráquea.
La incisión se continúa en sentido superior a través de la
mitad inferior del cartílago tiroides delante y pasa lateral-
mente por delante de las articulaciones cricotiroideas. De
este modo, se reseca todo el arco anterior del cricoides.
En la luz subglótica, la incisión mucosa más alta se
realiza detrás, justo debajo del nivel de las articulacio-
nes cricoaritenoideas, y la fibrosis submucosa constitutiva
de la estenosis se reseca por completo, lo que expone la
porción inferior de la placa cricoidea. A continuación, la
pared posterior de la tráquea se separa de la pared anterior
del esófago una distancia correspondiente a la altura de la
placa cricoidea. Esto permitirá recubrir la porción interna
del cartílago cricoides con la mucosa traqueal después de
su movilización superior. Esta separación debe ser mínima
para preservar la vascularización de la mucosa traqueal. El
diámetro de la parte distal de la vía respiratoria siempre es
más grande que el de la región subglótica. En el adulto, la
porción membranosa posterior de la tráquea suele ser bas-
tante elástica para permitir una congruencia adecuada. En
 Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto  E – 46-395
el caso contrario, se puede realizar una plicatura de la por-
ción membranosa de la tráquea. La anastomosis comienza
con los puntos posterolaterales transcartilaginosos, que
se dan a tensión sin anudarlos para aproximar la trá-
quea distal al cricoides posterior, lo que permite la sutura
mucosa posterior sin tensión. Estos puntos se aplican
entre el ángulo posterosuperior del primer anillo traqueal
preservado y el cricoides, y se dan en un plano subperi-
cóndrico para no lesionar el nervio recurrente. La mucosa
subglótica se sutura a continuación a la pared membra-
nosa traqueal con puntos de sutura separados. También
se puede aplicar adhesivo de fibrina para evitar la reten-
ción de secreciones entre la pared membranosa traqueal y
la mucosa residual de la placa cricoidea. A continuación,
se anudan los puntos posterolaterales. La anastomosis se
completa después suturando el anillo traqueal y el car-
tílago tiroides delante. Por último, se dan dos puntos a
cada lado, entre el 3.er anillo traqueal y el cricoides, para
disminuir las tensiones que se ejercen sobre los puntos
Figura 3. Principios de la resección cricotraqueal parcial (A-E).
A. Límites de la resección.
B. Aspecto después de la resección de la estenosis.
C. Aspecto final esperado.
D. Resección de los tejidos estenosantes cricoideos posteriores, únicamente si es necesario, respetando la mucosa.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
posterolaterales, que de lo contrario soportan la mayor
parte de la tensión. Una variante conserva las porciones
laterales del arco cricoideo, amplía su diámetro interno
con una fresa o un bisturí y las utiliza para la sutura cri-
cotraqueal, de modo que las suturas son más sólidas [61] .
El 100% de los casos de adultos descritos por los autores
se han descanulado y han podido reanudar una actividad
deportiva. Se debe señalar que ninguno de estos pacientes
tenía estenosis glótica asociada [22, 58] .
Una variante de la técnica asocia una resección crico-
traqueal y la interposición cartilaginosa para tratar las
estenosis glotosubglototraqueales (más allá del 2.◦ anillo
traqueal) [21] .
Caso particular de las estenosis autoinmunitarias
En estos pacientes, se puede recurrir a la cirugía abierta.
Mejora su estatus funcional, pero tienen más necesidad
de dilataciones a largo plazo que los otros pacientes [62] .
En estos pacientes, es preferible el tratamiento fuera de
9
E – 46-395  Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto

Figura 3. (continuación) Principios de la resección cricotraqueal

parcial (A-E).
E. Técnicas de las suturas entre los dos extremos: colocación en pri-
mer lugar de los puntos cartilaginosos posterolaterales, seguida de la
sutura de la mucosa posterior y, por último, suturas anteriores.

corticoides (triamcinolona, 40 mg/ml) y dilatación con

“ Punto importante balón para evitar una intubación orotraqueal o una tra-
queotomía.

Indicaciones quirúrgicas de las distintas técnicas Colocación de tutor

abiertas para las estenosis laríngeas [51] :
• estenosis subglóticas de bajo grado (grados I,
II y «pequeños» grados III): laringotraqueoplastias
con injerto anterior y posterior;
• estenosis subglóticas de alto grado (grados III
graves y grados IV): resecciones cricotraqueales;
• estenosis glóticas con estenosis subglótica de
alto grado (grados III marcados y grados IV): resec-
ciones cricotraqueales amplias (cf «Tratamiento de
las estenosis glóticas posteriores).
los períodos de exacerbación. En los episodios agudos
con dificultad respiratoria aguda, se ha propuesto el tra-
tamiento endoscópico que asocia la inyección local de
Las cirugías de estenosis subglóticas modernas por vía
abierta se realizan en la mayoría de los casos en un
tiempo, sin traqueotomía y sin colocación de un tutor. Sin
embargo, la presencia de una estenosis glótica o supragló-
tica requiere la mayoría de las veces la colocación de un
tutor para estabilizar el injerto cartilaginoso en la cricoto-
mía posterior o para prevenir la formación de una nueva
cicatriz estenosante en la glotis o, por último, para garan-
tizar la hermeticidad de una reconstrucción compleja en
las reintervenciones quirúrgicas por estenosis laríngeas.
El uso del tutor también se puede proponer como última
solución si hay contraindicaciones quirúrgicas [63] , pero la
aparición de las técnicas endoscópicas ha hecho retroce-
der esta indicación. Si hay contraindicaciones absolutas
para cualquier cirugía específica, se debe sopesar el inte-
rés de colocar un tutor frente a una traqueotomía con una

10 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto  E – 46-395
válvula fonatoria. El objetivo es mantener la vía respirato-
ria abierta tras la cirugía o el traumatismo. La colocación
de endoprótesis para las estenosis laríngeas requiere una
traqueotomía.
El período que se deja colocado el tutor depende de la
complejidad estimada de la estenosis. El promedio es de
2-3 meses, con un intervalo descrito en la literatura de 1-
12 meses. Algunos autores han descrito la utilización de
una endoprótesis de forma definitiva [63] .
El riesgo de obstrucción de la endoprótesis es menor
en el adulto que en el niño, donde un diámetro interno
menor de 8 mm conlleva un riesgo de obstrucción [64] .
Las endoprótesis pueden crear una reacción de cuerpo
extraño, o causar lesiones traumáticas de la mucosa, con
ulceraciones, granulomas y, por último, una recidiva de la
estenosis.
Las endoprótesis de Aboulker, de teflón, tienen una
excelente tolerabilidad tisular, pero su rigidez y su forma
rudimentaria crean puntos de traumatismo en la mucosa
endolaríngea. Las endoprótesis supraestomales de silicona
de Montgomery se toleran mejor [65] .
Los tubos en T de Montgomery son el material más
extendido [63] . Son de silicona flexible, que se tolera bien
en contacto con los tejidos. Su punto débil es la formación
de tejido de granulación en sus extremos, en particular
cuando el extremo superior del tubo en T está en situación
subglótica con un conflicto entre el extremo del tubo y la
forma cónica de la subglotis. Por este motivo, se acon-
seja colocar el extremo superior de las endoprótesis en
posición transglótica. Este extremo puede cerrarse con un
punto para conferirle una forma sagital, lo que mejora su
tolerabilidad [65, 66] . Las técnicas de colocación del tubo en
T se describen en la Figura 4.
Se han desarrollado moldes laríngeos de consistencia
flexible y de forma compleja (LT-Mold), más cercana a la
anatomía de la luz laríngea [66] . Se trata de moldes macizos,
por lo que tienen la ventaja de prevenir la aparición de
broncoaspiraciones. Su tolerabilidad sería superior a la de
los sistemas más rudimentarios.
 Tratamientos quirúrgicos
de las estenosis traqueales
Las traqueoplastias por deslizamiento, que requieren
en la mayoría de los casos un acceso mediastínico, no se
describen aquí.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 4. Técnicas de colocación de los
tubos en T de Montgomery (A, B).
Resección-anastomosis traqueal [67]
El tratamiento de primera elección de las esteno-
sis traqueales endoluminales consiste en la dilatación
endoscópica [68] , procedimiento que no contraindica una
resección-anastomosis subsiguiente [67] . Si se requieren
dilataciones múltiples y el paciente es joven (menor de
45 años), no tiene diabetes tipo 2 ni enfermedades auto-
inmunitarias, presenta una estenosis de al menos 2 cm por
debajo del plano glótico y de menos de 2 cm de longitud,
la técnica de elección es una intervención de resección-
anastomosis traqueal [67, 68] .
Las resecciones traqueales pueden extenderse a lo largo
de 1,5-6 cm de longitud, pero no más de un tercio de la
tráquea en el adulto y de la mitad en un niño. Se puede
aplicar un punto de contención del mentón cuando la
longitud de resección es mayor de 4 cm o en caso de 2.a
cirugía de resección, lo que corresponde al 25% de los
casos.
La tráquea mide 10-11 cm desde el borde inferior del
cartílago cricoides hasta la carina. Está constituida por
18-22 anillos cartilaginosos en herradura. Se trata de una
estructura rígida, carente de elasticidad longitudinal y que
presenta una vascularización segmentaria, lo que provoca
dificultades quirúrgicas. La extensión cervical permite
exponer por vía de cervicotomía la mitad de la longitud
de la tráquea. La disección circunferencial de la tráquea
se limita a la zona de estenosis y a 1-2 cm como máximo
de tráquea sana a ambos lados de ella. La movilización
anterior e inferior puede continuarse más distancia, res-
petando los vasos laterales.
La proximidad de los nervios laríngeos recurrentes y
de los grandes vasos cervicales y del mediastino superior
constituye relaciones anatómicas de riesgo para la ciru-
gía. Por tanto, la disección debe realizarse en contacto
con la tráquea y el posible tejido de cicatrización. Los
nervios laríngeos recurrentes deben quedar alejados de la
disección.
Si existe una traqueotomía, se incluye en la incisión. Si
está demasiado alta, puede resecarse y cerrarse por sepa-
rado.
Los colgajos subplatismales se movilizan hasta el nivel
del hueso hioides arriba y hasta la escotadura yugular
del esternón abajo. Los músculos infrahioideos se con-
servan y se rechazan lateralmente. El istmo tiroideo se
secciona y los lóbulos tiroideos se rechazan lateralmente
(Fig. 5A). La tráquea se moviliza sólo en su cara anterior.
El nivel de la estenosis se identifica por la deformación
11
E – 46-395  Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto
Figura 5. Principios de la resección-anastomosis de la tráquea.
A. Exposición.
B. Incisión en el borde inferior de la estenosis para una resección de abajo hacia arriba y ventilación por el segmento inferior.
C. La sutura comienza por los puntos transcartilaginosos en la parte posterior.
externa de la tráquea o por vía endoscópica (broncosco-
pia peroperatoria con transiluminación de la tráquea). La
disección circunferencial se efectúa directamente al nivel
de la estenosis. Si el cricoides está afectado, la tráquea se
incide primero, bajo el nivel de la estenosis, tras lo que la
disección se dirige hacia arriba para liberar la tráquea del
esófago. Después, el cartílago cricoides se secciona lateral-
mente, siempre delante de las articulaciones cricotiroideas
para preservar los nervios recurrentes.
Después de la resección del segmento estenosado, la
ventilación se coloca en la tráquea distal con un sistema
de ventilación estéril preparado en el campo quirúrgico
(Fig. 5B). Las suturas (transcartilaginosas y submucosas)
se realizan lateralmente sobre dos anillos por encima y
dos anillos por debajo de la zona de resección, alternando
el paso entre el anillo +1/–1 y +2/–2 con el paciente en
posición de flexión cervical (Fig. 5C). Se debe evaluar el
efecto de tensión sobre las suturas. Si hay tensiones dema-
siado fuertes, se realiza un descenso del cartílago tiroides
(laryngeal drop). Una sutura sin tensión y bien vascula-
rizada garantiza las mejores probabilidades de éxito sin
reestenosis ni dehiscencia.
La duración de la hospitalización postoperatoria es de
un promedio de 4 días. La tasa de extubación en el qui-
rófano es del 92%, en el 7% de los casos se requiere
una traqueotomía postoperatoria y una dilatación pos-
toperatoria en las 12 semanas posteriores a la cirugía es
necesaria en algo menos del 20% de los casos, en par-
ticular si se ha realizado una resección cricotraqueal. El
5% de los pacientes requieren varias dilataciones y el 3%
deben reintervenirse para una nueva resección. La tasa
de descanulación es mayor del 90% [69] . La alimentación
se reanuda tras un control de la movilidad cordal y de la
normalidad de la deglución mediante fibroendoscopia y/o
videofluoroscopia [67] . Las principales complicaciones son
la aparición de tejido de granulación en la anastomosis [69] .
Los factores de complicación de la anastomosis son: una
reintervención, la diabetes, las resecciones largas (≥4 cm),
12
las resecciones laringotraqueales, una edad menor o igual
a 17 años y una traqueotomía preoperatoria [70] .
Colocación de tutor
La utilización de endoprótesis al nivel traqueal y bron-
quial forma parte del arsenal terapéutico sintomático de
las obstrucciones tumorales de estas regiones [71] y se
puede emplear en el marco de patologías benignas, como
las estenosis traqueales [71–73] . La utilización prolongada o
definitiva de endoprótesis, que debe evitarse en el niño,
es aceptable en el adulto. Se dirige a los pacientes que no
pueden tolerar una cirugía de resección traqueal debido a
su estado general, en caso de estenosis inoperable por su
longitud o su carácter inflamatorio, o cuando fracasa esta
intervención [73] , así como en las traqueomalacias graves.
Se trata de endoprótesis metálicas autoexpandibles,
recubiertas [74] o no [71] , que se pueden colocar con un
fibroendoscopio, o de endoprótesis de silicona que requie-
ren un broncoscopio rígido [72] .
Las endoprótesis metálicas no recubiertas se consideran
permanentes y no retirables y se utilizan sobre todo para
las estenosis oncológicas. Su principal complicación es la
formación de tejido de granulación. No están indicadas
en las estenosis benignas y/o inflamatorias, sino que se
reservan para las situaciones tumorales paliativas [72] .
Las endoprótesis metálicas recubiertas tienen propie-
dades e indicaciones intermedias. Se pueden retirar sin
complicaciones [74] .
Las endoprótesis de silicona (endoprótesis de Dumon)
derivan de los tubos en T de Montgomery y comparten
su buena tolerabilidad local. Pueden utilizarse como solu-
ción temporal hasta una cirugía, con fines curativos o
paliativos a largo plazo [72] .
Las endoprótesis recubiertas y de silicona también pro-
vocan complicaciones hasta en el 50% de los casos, con
necesidad de su retirada. La migración es la complicación
más frecuente (17,5-32,5%), seguida por la formación de
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
 Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto  E – 46-395
tejido de granulación (6,3-7,5%), la intolerancia subjetiva
(5,0%), la obstrucción por moco (2,5-6,3%) y el edema
laríngeo (2,5%). Todas las complicaciones se pueden tratar
por vía endoscópica y no se ha descrito ninguna morta-
lidad con el uso de las endoprótesis recubiertas. Al final,
en el 90% de los pacientes se retira la endoprótesis sin
complicaciones. La tasa de éxito es del 40,7% [72, 74] .
 Tratamiento
de las estenosis glóticas
posteriores
El tratamiento de las estenosis glóticas posteriores es el
que más se asocia a las broncoaspiraciones postoperato-
rias.
El tratamiento de elección de las estenosis de grado I de
Bogdasarian es la vía endoscópica. Las opciones posibles
para las estenosis a partir de grado II son endoscópicas
o por vía externa. Todas ellas se basan en la resección
del tejido cicatricial y todas las distintas técnicas buscan
prevenir la recidiva de la estenosis.
Tratamientos endoscópicos
de las estenosis glóticas posteriores
Se pueden utilizar las técnicas propuestas clásicamente
en las parálisis laríngeas neurógenas, como las cordoto-
mías, las cordectomías parciales y las aritenoidectomías
totales o parciales, pero no son técnicas específicas de esta
situación. Se describen en el artículo de la EMC «Cirugía
de las parálisis laríngeas». Las intervenciones endoscópi-
cas utilizan el láser para la resección del tejido cicatricial
interaritenoideo. El músculo interaritenoideo también se
reseca en parte. A continuación, pueden efectuarse pro-
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 6. Principios de la cirugía endos-
cópica de las estenosis glóticas posteriores
(A, B) (según [75] ).
Figura 7. Principios de la lateropexia
aritenoidea (según [78] ).
cedimientos complementarios: aritenoidectomía parcial,
resección suplementaria de tejido obstructivo, dilatación
con balón, aplicación de mitomicina y/o movilización de
las articulaciones cricoaritenoideas cuando están fijas o
colocación de un tutor.
Se ha descrito la utilización de un colgajo de mucosa
retrocricoidea trazado con láser y después movilizado al
espacio interaritenoideo. El colgajo se sutura a la vez a
la mucosa cricoidea posterior y lateralmente a la hipofa-
ringe para disminuir las tensiones [75, 76] . Los autores han
descrito un éxito del 100% de los casos en 52 pacientes [76]
(Fig. 6).
La utilización de una laterofijación uni o bilateral de la
apófisis vocal de los aritenoides ha sido objeto de varias
publicaciones del equipo de Rovó [77, 78] , y parece cons-
tituir una buena alternativa a la calibración clásica. La
lateropexia aritenoidea según la técnica endoextralarín-
gea de Lichtenberger se realiza después de la resección
del tejido cicatricial y de la posible movilización de las
articulaciones cricoaritenoideas(Fig. 7). La técnica permite
controlar la abducción real de la apófisis vocal del arite-
noides. La sutura de laterofijación se retira a través de una
pequeña incisión cutánea 4-8 semanas después, cuando se
ha producido la cicatrización de la mucosa laríngea (con-
trol endoscópico). La tasa de mejoría respiratoria es de
casi el 90%, mientras que la movilidad laríngea y la voz
mejoran en casi el 90% después de retirar las suturas [78] .
En raras ocasiones, la estenosis es de tipo I de Bog-
dasarian (o de tipo II de Whited), es decir, con tejido
cicatricial situado entre las apófisis vocales de los aritenoi-
des. Esta situación es de buen pronóstico. La intervención
se realiza por vía endoscópica o, en caso de imposibi-
lidad de exposición laríngea, mediante laringoscopia de
suspensión con un fibroendoscopio con canal de trabajo.
Consiste en una sección de una banda de tejido fibroso
con el láser de CO2 . Después de la sección de la sine-
quia, se comprueba la movilidad de las articulaciones
13
E – 46-395  Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto
cricoaritenoideas por palpación. Si existe una restricción
del movimiento durante esta exploración, se pueden
realizar una movilización de las articulaciones o una
dilatación. El último tiempo de la intervención es una
inyección de corticoide y/o la aplicación de mitomicina
en la cara medial de los aritenoides. El tratamiento posto-
peratorio se basa en los IBP, así como en los corticoides por
vía sistémica e inhalatoria. El pronóstico de esta situación
es bueno en términos de descanulación postoperatoria
(más del 80% de descanulación, con una voz normal en
el 50% de los casos) [79] .
Cricotomía posterior por vía externa
Por último, en esta indicación se puede proponer
la técnica de cricotomía posterior, con resección del
tejido interaritenoideo cicatricial, con o sin interposición
cartilaginosa para mantener el espacio interaritenoideo
después de la resección del tejido cicatricial. Se ha descrito
una tasa del 90% de descanulación tras un solo proce-
dimiento [80] . Hasta donde saben los autores, no se han
publicado los resultados de la técnica de cricotomía pos-
terior e interposición de cartílago por vía endoscópica en
el adulto en esta indicación (Fig. 8).
Resección cricotraqueal parcial
ampliada al plano glótico
La resección cricotraqueal, descrita inicialmente para
las estenosis subglóticas, ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de las estenosis mixtas glótica posterior y
sugblótica, completando el procedimiento con una cri-
cotomía posterior vertical medial e interponiendo un
fragmento de cartílago costal (cf supra: técnica de cri-
cotomía posterior). La mucosa traqueal posterior debe
ascenderse hasta el nivel de la comisura glótica posterior.
También se puede realizar una movilización quirúr-
gica de las articulaciones cricoaritenoideas en el mismo
tiempo [81] .
14
Figura 8. Interés de la cricotomía pos-
terior en las estenosis glóticas posteriores
(A, B).
 Tratamientos
de las estenosis glóticas
anteriores
Las estenosis glóticas anteriores del adulto son casi
siempre cicatriciales y sólo afectan al plano glótico, sin
participación cricoidea en la estenosis. En el adulto sólo
pueden encontrarse casos raros de estenosis congéni-
tas poco graves, pues las graves se han tratado en la
infancia [25, 82] . Por este motivo, es excepcional tener que
recurrir a una cirugía por vía externa en este contexto.
El tratamiento es endoscópico y la sección de la sinequia
es el primer tiempo quirúrgico. Esta sección se realiza en
la mayoría de los casos con láser de CO2 [83–85] . A conti-
nuación, se puede prevenir la recidiva:
• mediante la aplicación de mitomicina C [83–85] ;
• mediante la colocación de una lámina de silicona [85] o
de teflón («quilla laríngea») [83] . Esta lámina se coloca
sagitalmente en la comisura anterior para guiar la cica-
trización. Se mantiene con puntos transcutáneos y se
deja colocada durante cuatro semanas. Al principio,
las dificultades de tolerabilidad requieren aerosoles de
anestésicos tópicos, tras lo que los cuidados locales son
suficientes;
• mediante la utilización de colgajos mucosos o de injer-
tos de mucosa bucal [86] .
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EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
 Tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales del adulto  E – 46-395

P. Demez.
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, CHU de Liège, avenue de l’Hôpital 1, 4000 Liège, Belgique.
K. Sandu.
Unité de chirurgie des voies aériennes, Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, CHU Vaudois (CHUV), rue du
Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suisse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lagier A, Gorostidi F, Demez P, Sandu K. Tratamiento de las estenosis
laríngeas y traqueales del adulto. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2020;21(1):1-17 [Artículo E – 46-395].

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