..................................................................................................................., identificado con DNI Nº .........................................., declaro haber percibido las siguiente remuneración y retención por concepto de Renta de Quinta Categoría en lo que va del año 20..............:
Total ingresos : S/. .......................................
Total retenciones por Renta de quinta: S/. .......................................
......................, ....... de .................................... de …........
............................................ Firma del Colaborador