ENTREVISTA DIAGNOSTICO

NOMBRE__________________________________________________FECHA______________

EDAD__________________ESCOLARIDAD___________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO____________________________ EDO CIVIL_____________________

NÚMERO DE HIJOS______________________________________________________________

VIVE CON_____________________________________________________________________

DIRECCIÓN____________________________________________________________________

TELÉFONO___________________LUGAR DE NACIMIENTO______________________________

FAMILIA ORIGINARIA DE_________________________________________________________

PRESIÓN ARTERIAL_________________________ TALLA_______________PESO____________

ENFERMEDADES EN LA FAMILIA ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ALERGIAS_____________________________________________________________________

ENFERMEDADES CRÓNICAS______________________________________________________

CIRUJIAS PREVIAS______________________________________________________________

COMIDAS AL DÍA _________________CON QUIEN____________________________________

DESAYUNO____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

COMIDA______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

CENA_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

SABOR/COMIDA FAVORITA______________________________________________________

CONSUMO DE LÍQUIDOS_________________________________________________________

ORINA________________________________________________________________________

EXCREMENTO_________________________________________________________________

COMO DUERME/VECES/HORAS AL DÍA/CALIDAD DEL SUEÑO

_____________________________________________________________________________

NIVEL DE ENERGÍA DIARIA_______________________________________________________

CAFÉ________________________________AZUCAR_________________________________

CIGARRO____________________________ALCOHOL________________________________

PAN________________________________CARNE__________________________________

A QUÉ SE DEDICA_____________________________________________________________

SATISFACCIÓN LABORAL/CLIMA LABORAL_________________________________________

SITUACIÓN EMOCIONAL________________________________________________________

EMOCIÓN DOMINANTE_________________________________________________________

TIEMPO LIBRE_________________________________________________________________

SOLO MUJERES

CICLO MENSTRUAL______________________________________________________________

NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES___________________________________________________

ABORTOS_______________________________FLUJO VAGINAL_________________________

SOLO HOMBRES

NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES___________________________________________________

ABORTOS_________________ENFERMEDADES VENEREAS______________________________

DEMANDA____________________________________________________________________

DESDE CUÁNDO________________________________________________________________

TRATAMIENTOSPREVIOS_________________________________________________________

DOLENCIAS O MALESTARES RECURRENTES___________________________________________

OTROS SÍNTOMAS______________________________________________________________

PUNTOS DE ALARMA

PUNTO DE ALARMA INTENSIDAD ESTOMAGO

PULMÓN CORAZÓN
PERICARDIO PASADO INTESTINO GRUESO
PERICARDIO PRESENTE TERMOCALENTADOR
PERICARDIO FUTURO INTESTINO DELGADO
HIGADO VEJIGA
VESICULA BILIAR RIÑÓN
BAZO PANCREAS

PARES_______________________________________________________________________