ERU Ministerlo

del interioo

ANEXO. Formulario: N' 1

SOLICITUD
Con carácter de
Declaración Jurada)
OTORGAMIENTO DE GARANTÍAS
SENOR PERSONALES
DIRECTOR GENERAL DE LA
DIRECCION GENERAL DE
sUBPREFECTO DEL DISTRITO GOBIERNO INTERIOR
DE
PROVINCIA DE
DEPARTAMENTO DE
1. 08JETO DE LA
SOLICITUD
OTORGAMIENTO DE GARANTIAS PERSONALES (DECRETO
sUPREMO N
2. DATOSs DEL
003-2021-IN)
SOLICITANTE
APODERADO O PERSONA (PERSONA INTERESADA) O REPRESENTANTE O
DESIGNADA COM0 APOYO
Presentado por la
persona:
Solicitante
Representante Apoderada
Datos del Solicitante 1Designadacomo Apoyo
ombres
Nacionalidad Apellidos
Edad Ocupaci0.
Documernto de ldentidad
DNI .
Carne de txtranjeria
ermeso
t ermporal de Permaniencia: Pasaporte
Oro
Domiciio para su
ubicacion y notificacion
Direccion
Distrito.
Departamento. .
Provinda
oreo tlectronico que
eletono
utonizo pard tas notiticaciones que
correspondieran

Datos del
Representante / Persona Apoderada / Persona designada cormo
Apoyo:
Nombres
ApellidosS.
Nacionalidad Edad UcupaCion:
Documento de ldentidad

DNI Carné de Extranjeria Pasaporte

Permiso Temporal de Pefrmanencia . Otro.
 nisterio
delinterior
ANEXO: Fomularfo: N1

sOLICITUD
(Con caracter de
Declaración Jurada)
OTORGAMIENTO DE GARANTÍAS
SENOR PERSONALES
)DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIÓN
GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR
sUB PREFECTO DEL DISTRITO DE
PROVINCIA DE
DEPARTAMENTO DE
1. OBJETO DE LA SOLICITUD

OTORGAMIENTO DEGARANTIAS PERSONALES (DECRETO

2.
SUPREMO N" 003-2021-IN)
DATOS DEL SOLICITANTE
APODERADO O (PERSONA INTERESADA) O
PERSONA DESIGNADA REPRESENTANTE O
COMO APOYo
Presentado por la persona:
1 Solicitante
Representante Apoderada (
Dates dei Solicitante: Designada cormo Apoyo
Nombres..
Apellidos
Nacionalidad Edad
Documento de ldentidad: Ocupacion
DNI:
) Carné de Extranjeria:
Pernmiso femporal de
Permanencia: Pasaporte
Domicilho para )Otro:
su ubicación y notificación:
Dirección.
Distrito:.
Provincia
Departamento: Teléfono:-
Correo Electrónico: que autorizo
para las notihcaciones que
correspondieran

Datos del Representante / Persona Apoderada Persona designada como Apoyo:

Nombres Apelidos.
Nacionalidad: Edad -Ocupacion:
Documento de ldentidad:
DN ) Carné de Extranjeria
) Permiso
.

Pasaporte
Temporal de Permanencia: Otro: